Hallux valgus

Hallux valgus
Docteur Stéphane PLAWESKI, Professeur Philippe MERLOZ
Octobre 2004
Pré-requis :
Anatomie descriptive et fonctionnelle du pied.
Résumé :
L’hallux valgus est une déformation de l’avant pied centrée sur le 1er rayon (1er
métatarsien et gros orteil). Il existe une tuméfaction dure ou exostose formée par le
sommet de l’angle entre le 1er métatarsien dévié en dedans et le gros orteil déporté en
dehors. Il y a trois causes principales à l’hallux valgus : une prédisposition congénitale et
féminine ainsi que la longueur excessive du 1er orteil et son conflit avec la chaussure.
L’hallux valgus et ses conséquences douloureuses représentent 90 % de la pathologie de
l’avant pied. Le diagnostic est facile à faire et repose principalement sur l’examen
clinique. Il doit être complété par un examen au podoscope permettant de repérer les
zones d’hyper-appui au niveau de l’avant pied. Le bilan radiographique doit comprendre
des clichés centrés sur les deux pieds de face et de profil en charge ainsi qu’une
incidence de Guntz. Lorsque les douleurs deviennent invalidantes et le chaussage
pénible, le traitement chirurgical doit être envisagé. Le traitement chirurgical d’un hallux
valgus est une intervention simple et peu douloureuse. Il faut intervenir précocement sur
la déformation du 1er rayon et ne pas attendre le désordre des orteils voisins.
Mots-clés :
Hallux Valgus, métatarsalgies statiques, pathologie de l’avant pied.
Références :
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Delagoutte JP : Le pied : pathologie et techniques chirurgicales – Masson éditeur,
Paris
Groulier P. : Du traitement chirurgical de l’hallux valgus et de ses complications :
In Duparc J. (Ed) Cahiers d’enseignement de la SOFCOT – Expansion Scientifique
Française
Regnault B. : Les désaxations du premier orteil : In Le pied, Springer Verlag, Paris
Barouk L.S. (1992) : Notre expérience de l’ostéotomie SCARF des 1er et 5e
métatarsiens – Med Chir. Pied 8 : 67-84
Goldcher A. : Podologie (3e éd.) Masson
Exercices :
1. Introduction
L’hallux valgus est une déformation de l’avant pied centrée sur le 1er rayon (1er métatarsien
et gros orteil). Cette déformation est caractérisée par :
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un gros orteil (hallux) dévié en dehors (valgus supérieur à 12°)
un premier métatarsien déplacé en dedans (varus) (angle M1/M2 > 10°)
On note, par ailleurs, l’existence d’une tuméfaction dure ou exostose formée par le sommet de
l’angle entre le 1er métatarsien dévié en dedans et le gros orteil déporté en dehors. Cette
exostose correspond à la tête du 1er métatarsien.
Le tendon fléchisseur de l’hallux prend la corde de l’arc et pérennise la déformation.
Schéma : Hallux valgus
Ostéologie normale du pied (A) et pathologique de l’hallux valgus (B)
Anatomie pathologique de l’Hallux valgus (C)
(Ph. Merloz)
Selon la position des sésamoïdes, on distingue trois types d’hallux valgus visibles en
incidences de Guntz.
Photo : Hallux valgus
Aspects cliniques en vue dorsale (A) et plantaire (B)
(Ph. Merloz)
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type 1 : dans cette forme, la tête métatarsienne repose sur les sésamoïdes. C’est la
forme la plus bénigne
type 2 : cette forme clinique correspond à des sésamoïdes qui sont subluxés vers
l’extérieur.
type 3 : dans cette forme, la tête métatarsienne ne repose plus sur ses sésamoïdes, ce
qui la prive de leur force propulsive et surcharge les autres rayons du pied.
Une angulation dorsale du 1er métatarsien est parfois associée à la déviation en dedans de ce
dernier. Cela aggrave encore la surcharge des autres rayons du pied (métatarsalgies). Des
fractures de fatigue peuvent aussi apparaître dans ces conditions.
2. Etiologie
Il y a trois causes principales à l’hallux valgus :
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Une prédisposition congénitale. On retrouve dans 1/4 des cas une tendance familiale.
Une prédisposition selon le sexe. Sur 100 cas d’hallux valgus, il y a 95 femmes. Il est
probable qu’il y a dans ces cas, des formes particulières liées à une hyperlaxité
ligamentaire.
La longueur excessive du 1er orteil et son conflit avec la chaussure. C’est le cas
lorsqu’on a une forme dite en pied « égyptien » (longueur du gros orteil supérieure à la
longueur du 2e orteil : 50% des cas) par rapport au pied « grec » ou le 2e orteil est plus
long que le 1er (23% des cas) et au pied carré où le 1er et le 2e orteils ont la même
longueur (27% des cas). La chaussure a tendance à rabattre le gros orteil vers le
second ce d’autant que le 1er orteil est long (phénomène marqué avec la chaussure
féminine à bout pointu).
3. Les conséquences douloureuses
L’hallux valgus et ses conséquences douloureuses représentent 90 % de la pathologie de
l’avant pied. Il existe des conséquences directes et d’autres indirectes.
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Conséquences directes (par conflit avec la chaussure) :
o au niveau de l’exostose : inflammation et bursite
Conséquences indirectes (par perte d’appui du 1er métatarsien et déviation du gros
orteil) :
o Orteils en griffe, surtout le 2e orteil
o Douleurs plantaires par avant pied rond et « coup de vent » externe des orteils.
4. Le diagnostic
Le diagnostic est facile à faire et repose principalement sur l’examen clinique sur un pied en
décharge puis en charge. Il doit être complété par un examen au podoscope permettant de
repérer les zones d’hyper-appui en particulier au niveau de l’avant pied, sous les têtes
métatarsiennes.
Photo : Hallux valgus
Aspects cliniques en vue dorsale (A) et plantaire (B)
(Tous droits réservés)
Le bilan radiographique est aussi indispensable et doit comprendre des clichés centrés sur les
deux avant pieds de face en charge et de profil en charge ainsi qu’une incidence axiale des
sésamoïdes (Guntz).
Schéma : Hallux valgus
Aspect radiologique (incidence de Guntz) et luxation des sésamoïdes
(Tous droits réservés)
Photo : Radiographie du pied face
Forme bilatérale
(P. Merloz)
Sur la radiographie de face l’angle d’ouverture du pied (angle formé par l’axe longitudinal du
1er métatarsien et l’axe longitudinal du 5e métatarsien) est normalement compris entre 20° et
30°. L’angle entre le 1er le 2e métatarsien mesure le métatarsus varus et ne doit pas excéder
10°. Le valgus du gros orteil se mesure par l’angle formé par le 1er métatarsien et la 1ère
phalange du gros orteils. Il est normalement compris entre les 8° et 12° (fig. 4). L’examen
radiographique permet donc de vérifier l’architecture du pied et aussi de repérer la
subluxation externe éventuelle des sésamoïdes. La radiographie de profil en charge permet de
mesurer l’angle au sommet de l’arche interne qui est en théorie compris entre 120° et 125°. La
radiographie de profil permet également de vérifier que les têtes métatarsiennes reposent
correctement sur le sol et que les orteils ne sont pas déformés en griffe.
5. Traitement
Le traitement est avant tout préventif en évitant le port de chaussures à talons hauts et à bouts
pointus qui favorisent la déformation triangulaire de l’avant pied.
Lorsque les douleurs deviennent invalidantes et le chaussage pénible, le traitement chirurgical
doit être envisagé. En effet, la bonne indication correspond à celle qui est posée face à un
patient qui présente une forme douloureuse et qui perturbe fortement le chaussage.
L’indication opératoire est donc plus clinique que radiographique.
5.1. Les principes du traitement chirurgical
Il ne faut pas se contenter d’abraser l’exostose médiale. Il faut s’attaquer à la cause, c’est à
dire réduire l’angle métatarso-phalangien. Pour cela, il faut ramener le 1er métatarsien
parallèlement au second et aligner la phalange du gros orteil dans son prolongement.
5.2. Les techniques de traitement
Celles-ci sont nombreuses mais doivent toujours associer au minimum un geste de libération
du « nœud » externe, une exostosectomie, ainsi qu’une ostéotomie de réaxation de M1
(SCARF ou autre), une ostéotomie de P1 sera proposée en fonction de l’analyse
podométrique radiologique.
Les nombreuses techniques proposées et s’adaptent à chaque cas particulier (SCARF ;
ostéotomie d’ouverture etc…).
La plupart du temps, il est réalisé une ostéotomie au niveau du 1er métatarsien permettant de
corriger le métatarsus varus ainsi qu’une ostéotomie au niveau de la phalange permettant de
réduire la position en valgus du gros orteil.
Schéma : traitement chirurgical de l’Hallux valgus
Ostéotomie d’ouverture de M1 et de fermeture de P1
(Tous droits réservés)
Il faut traiter, chirurgicalement et dans le même temps, le 2e orteil en marteau lorsque celui-ci
existe.
Les suites opératoires sont généralement simples et permettent une réhabilitation complète
avec un avant pied corrigé dans un délai de trois mois.
6. Conclusion
Le traitement chirurgical d’un hallux valgus est une intervention simple et peu douloureuse.
Il faut intervenir précocement sur la déformation du 1er rayon et ne pas attendre le désordre
des orteils voisins. Le pronostic fonctionnel du pied n’en sera pas altéré.