Remerciements Je remercie mon directeur de thèse le Docteur Alain

2 Remerciements
Je remercie mon directeur de thèse le Docteur Alain Spicq pour m’avoir proposée ce sujet
et m’avoir aidée à le réaliser.
Je remercie le Docteur Vincent Renard pour sa disponibilité et l’aide fournie pour la
réalisation de ce travail.
Je remercie le Docteur Julien Lebreton pour son aide méthodologique et ses conseils de
rédaction, ses relectures nombreuses.
Je remercie le Docteur Sandrine Bercier pour ses relectures et son soutien permanent et si
précieux.
Je remercie Anne Marie Forgeas pour m’avoir aidée dans la réception du courrier.
Je remercie les médecins qui ont participé à notre étude.
Je remercie les membres du jury.
A Vincent pour son amour au quotidien, sa patience, son soutien et surtout son optimisme
sans faille.
A ma Maman, mon Papa, mon frère et Kri qui ont toujours su me soutenir et me
remotiver au cours de ces études longues et pas toujours simples.
A Ul pour son anglais irréprochable.
A ma mamie et mon papy qui auraient été fier de moi…
3 Table des matières
Table des matières .................................................................................................................................. 3 INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 5 A. I. L'ARRÊT DE TRAVAIL ................................................................................................................ 5 Définition ................................................................................................................................. 5 II. État des lieux ............................................................................................................................ 5 III. Arrêt de travail de très courte durée (AT-­‐CD) .................................................................... 6 IV. Situation à l’étranger .......................................................................................................... 7 V. Fonctions ................................................................................................................................. 8 B. I. LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE ....................................................................................................... 8 Rôle .......................................................................................................................................... 8 II. Acte médical complexe ............................................................................................................ 9 III. Aide à la décision ................................................................................................................ 9 IV. Évaluation de l'aptitude au travail .................................................................................... 10 C. OBJECTIFS DE L'ÉTUDE ........................................................................................................... 13 MATÉRIEL ET MÉTHODES ...................................................................................................................... 14 A. Type d'étude .......................................................................................................................... 14 B. Population ............................................................................................................................. 14 I. C. I. Critères d'inclusion et échantillonnage ................................................................................. 14 Recueil de données ................................................................................................................ 15 Variable étudiées ................................................................................................................... 15 II. Analyse des données ............................................................................................................. 17 III. Stratégie d’analyses .......................................................................................................... 18 RÉSULTATS ............................................................................................................................................ 21 A. PARTICIPATION ET INCLUSIONS ............................................................................................. 21 Figure 1: Participation et inclusions .............................................................................................. 21 B. ATTITUDES ET PRATIQUES DES MG ....................................................................................... 22 Tableau 1 : Caractéristiques démographiques, attitudes et pratiques vis-­‐à-­‐vis des AT-­‐CD des médecins répondeurs et des médecins participants .................................................................... 22 Tableau 2 : Caractéristiques démographiques, attitudes et pratiques vis-­‐à-­‐vis des AT-­‐CD des médecins participants en fonction de leur implication, de leurs attentes et de leurs difficultés . 23 C. DETERMINANTS DE LA PRESCRIPTION ................................................................................... 25 Tableau 3 – Caractéristiques sociodémographiques des patients ................................................ 25 Tableau 4 – Eléments contextuels des consultations ................................................................... 26 Tableau 5 – Fréquences des éléments médicaux des consultations ............................................. 27 4 D. ENJEUX DE LA PRESCRIPTION ................................................................................................ 28 Tableau 6 – Enjeux de la prescription des AT-­‐CD et ressenti du médecin .................................... 28 Tableau 7 – Enjeux de la prescription et ressenti du médecin associés aux éléments médicaux de la consultation. .............................................................................................................................. 29 DISCUSSION ........................................................................................................................................... 31 A. I. FAITS PRINCIPAUX ET IMPLICATIONS .................................................................................... 31 Attitudes et pratiques des MG .............................................................................................. 31 II. Typologie des AT-­‐CD .............................................................................................................. 31 III. Enjeux des AT-­‐CD .............................................................................................................. 32 B. FORCES ET FAIBLESSES DE L'ÉTUDE ....................................................................................... 33 C. FORCES ET FAIBLESSES EN COMPARAISON A LA LITTÉRATURE ............................................. 35 D. STRATEGIES DE PRESCRIPTION .............................................................................................. 37 E. PERSPECTIVES ........................................................................................................................ 38 CONCLUSION ......................................................................................................................................... 40 BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................................................... 41 ANNEXES ............................................................................................................................................... 46 Annexe 1 : ......................................................................................................................................... 46 Annexe 2 : ......................................................................................................................................... 47 Annexe 3 : ......................................................................................................................................... 48 5 INTRODUCTION
A. L'ARRÊT DE TRAVAIL
I.
Définition
Selon le code de la sécurité sociale, l’arrêt de travail (AT) est défini comme une prescription
médicale. Il est rédigé lorsque le médecin évalue que l’assuré est dans l’incapacité physique
de continuer ou de reprendre le travail (38). L’assuré perçoit des indemnités journalières par
sa caisse d’assurance maladie en cas d'AT de plus de trois jours, sous forme de prestation en
espèce afin de compenser la perte de salaire (39).
II.
État des lieux
Suite à une importante augmentation du nombre d'AT durant l'année 2002, l'ANAES a été
mandatée par la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés
(CNAMTS) afin de réaliser une étude sur la prescription des AT pour maladie. Le but de cette
étude était d'établir des recommandations de bonne pratique et réduire les dépenses liées à ces
AT.
Après un état des lieux de la situation en France, le groupe de travail a insisté sur l'absence de
données de référence dans la littérature scientifique, et établi des propositions pour améliorer
les pratiques. Un certain nombre de déterminants de cette prescription ont pu ainsi être
identifiés, modifiant de fait la vision univoque de l'AT lié à une incapacité physique.
Trois situations ont ainsi été isolées :
- Les AT de courte durée, justifiés médicalement, qui ne posent pas de problème aux
prescripteurs hormis la détermination du nombre de jour.
- Les AT de longue durée ou les prolongations qui relèvent soit de pathologies bien
identifiées, soit de situations complexes faisant intervenir des problèmes sociaux, familiaux,
professionnels ou économiques.
6 - Les AT abusifs qui sont prescrits pour répondre à des dysfonctionnements (tels que les
situations de chômage temporaire, l'attente d’un rendez-vous hospitalier, etc…) ou des
demandes de patients qui semblent injustifiées.
La prescription d'un AT reste un acte médical selon la définition légale. Cependant, loin de
pouvoir s'appuyer sur une base scientifique, elle semble soumise à un processus complexe
d'évaluation de l'aptitude au travail faisant intervenir des contingences sociales, économiques
et psychiques. On s'éloigne donc de la définition de l'AT selon le code de la sécurité sociale
qui ne prend en considération que l'incapacité physique au travail.
III.
Arrêt de travail de très courte durée (AT-CD)
a. Définition
Contrairement à l’AT de longue durée bien défini, d’une durée de plus de six mois (40), le
terme d’AT de courte durée peut être utilisé pour un arrêt de moins de six mois, sans
définition claire. On retiendra pour notre étude, le terme d’AT de très courte durée pour des
AT de moins de quatre jours.
b. Délai de carence
En France, le versement des indemnités journalières par la sécurité sociale commence à partir
du quatrième jour de l’AT (43) à l’expiration du délai de carence. Durant ce délai de carence,
le patient peut être rémunéré par son employeur en fonction des conventions collectives de
son entreprise en contrepartie d'un justificatif médical d'absence pour la majorité d'entre eux.
c. Rédaction
Pour prescrire un AT de plus de trois jours, le médecin est tenu de remplir un avis d’AT
(Cerfa n°10170*04) qui se présente sous la forme d'un triptyque pré-identifié fourni par la
caisse primaire d’assurance maladie dont il dépend. Le médecin doit mentionner les éléments
7 d'ordre médical justifiant l’interruption de l’activité professionnelle (42). Il le remet ensuite au
patient avec une enveloppe « à l’attention du médecin conseil » afin de préserver le secret
médical. L'assuré doit alors transmettre dans un délai de 48 heures les volets 1 et 2 au service
médical de sa caisse d’assurance maladie et le volet 3 à son employeur ou aux Assédic s’il est
au chômage (41). Aucun élément médical n’est reporté sur les deuxième et troisième volets.
La date de début de l’AT doit obligatoirement correspondre à la date de rédaction du
certificat. La date finale de l'arrêt est mentionnée en toutes lettres.
L'AT-CD, n'étant normalement remis qu'à l'employeur, ne nécessite pas l’inscription des
éléments d'ordre médical justifiant l'arrêt. Sa rédaction peut alors s’effectuer aussi bien sur un
formulaire Cerfa qu'un certificat médical. La rédaction d'un AT sur formulaire Cerfa garde un
caractère officiel pour le patient et le médecin bien que formulaire Cerfa et certificat médical
aient la même valeur administrative. Cependant le certificat médical rend impossible
l'établissement d'une prolongation d'arrêt.
IV.
Situation à l’étranger
Dans les pays d'Europe du Nord, la législation est différente de la nôtre et intéressante à
comparer.
En cas d'AT pour maladie, un certificat médical n’est exigé qu’au bout d’un certain délai, ce
dernier variant selon les pays (au quatrième jour d'absence pour la Norvège et le Danemark,
au troisième jour pour l'Allemagne, et seulement au bout du huitième jour pour la Suède et la
Grande Bretagne ; aux Pays-Bas aucun certificat médical n'est exigé en cas d'absence,
simplement une visite médicale de contrôle sera effectuée en cas d'absence prolongée).
Concernant le délai de carence, la France n'est pas la plus avantageuse car elle fixe à trois le
nombre de jours d'AT non indemnisés par l'assurance maladie (comme pour la Grande
Bretagne). Pour le Danemark, l'Allemagne, la Norvège et les Pays Bas, il n'y a pas de délai de
carence et il n'est que d'un jour pour la Suède. Par contre, il est de neuf jours pour la Finlande.
Les pourcentages de salaires versés durant l’AT sont également très variables d’un pays à
l’autre.
8 V.
Fonctions
En cas d'absence au travail moins de quatre jours pour une raison médicale, le patient consulte
le médecin pour obtenir un justificatif médical d'absence pour son employeur, l'avis médical
pouvant parfois passer au second plan. La prescription d'AT-CD semble, dans ce cas, avoir un
rôle purement administratif. Pourtant la prescription d'un AT-CD peut avoir d'autres
fonctions : un moyen de ne pas prescrire de médicament, selon une étude de l'Institut de
Recherche et de Documentation en Économie de la Santé (30), un moyen d'attendre pour
réaliser des examens complémentaires, selon une étude suédoise parue en juillet 2007 (34).
Elle pourrait donc être pour le médecin une alternative à d'autres prescriptions (médicaments,
examens complémentaires) ou considéré comme un acte thérapeutique à lui seul ou encore
parfois au service de la qualité de la relation patient - médecin.
B. LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE
I.
Rôle
Selon le rapport de l'ANAES (1) en 2002, les médecins libéraux prescrivaient 85% des AT,
les plus grands prescripteurs étant les médecins généralistes (MG) avec 75% des AT prescrits.
La prescription d’un AT est un acte courant en médecine de soins primaires. Environ une
consultation de médecine générale sur dix donne lieu à la prescription d’un AT (9) (10) (22).
Selon une enquête réalisée en 2004 dans la région Rhône-Alpes sur 500 MG, environ un tiers
de la prescription d’AT correspondait aux AT de 1 à 3 jours (12).
La réforme de l’Assurance maladie entrée en vigueur en 2006 encourage le parcours de soins
coordonnés au sein duquel le médecin traitant occupe un rôle pivot. Cette réforme censée
lutter contre le nomadisme médical et la pénurie actuelle de médecins renforce le poids
décisionnel du médecin dans l’acte de prescription d’un AT. Un AT initial est prescrit par tout
médecin contrairement à la prolongation qui ne peut être faite que par le médecin initialement
prescripteur ou le médecin traitant. L'AT-CD peut donc être prescrit par tout médecin.
9 II.
Acte médical complexe
L'AT peut être considéré comme une thérapeutique au même titre qu'un médicament. Sa
prescription peut nécessiter la même rigueur, car il contribue au soulagement et à la guérison.
Il peut aussi être à l'origine d'effets secondaires s'il n'est pas prescrit à la « bonne posologie »
(28). Un AT trop long ou trop court mal perçu par le patient, peut être susceptible de retarder
son rétablissement (23). La prescription d’AT est une tâche complexe qui doit permettre une
reconnaissance sociale à un problème médical, mais aussi parfois, donner une justification
médicale à un problème social (7). La difficulté tient au fait que le médecin, dans la
prescription d’AT, est soumis à deux obligations :
•
Déontologiquement il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses
prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à
l’efficacité des soins (44).
•
Légalement il doit, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur,
observer la plus stricte économie de l’assurance maladie compatible avec l’efficacité
du traitement (45).
Ce double objectif est bien illustré dans l’acte de prescription de l’AT. L'AT-CD n'est pas
soumis à cette obligation légale, puisque le versement des indemnités journalières par la
sécurité sociale commence à partir du quatrième jour de l’AT (43) à l’expiration du délai de
carence.
III.
Aide à la décision
Malgré la prévalence de l'acte de prescription d'un AT, le MG n'a reçu aucune formation
spécifique lors de son cursus universitaire afin de faire face aux difficultés rencontrées lors
des consultations donnant lieu à un AT.
Cette difficulté est renforcée par l'absence d’outils et de référentiels de prescription des AT
(aucune recommandation retrouvée dans la littérature d’après le rapport de l’ANAES de 2004
(1)).
10 IV.
Évaluation de l'aptitude au travail
La principale difficulté à laquelle le médecin est confronté, est d'évaluer l'aptitude ou
l'inaptitude au travail. En cas d'état pathologique clairement objectivé, comme par exemple un
traumatisme physique, les suites d’une intervention chirurgicale ou de toute autre pathologie
nécessitant un alitement, l'inaptitude au travail et l'indication de l'AT ne pose pas de
problème, les difficultés reposant principalement sur la détermination de la durée de l'arrêt
(12). Dans certaines situations, le médecin peut être face à une demande d’AT sans signe
physique objectif et d'autres critères non médicaux sont alors pris en compte pour évaluer
l'inaptitude au travail.
d. Éléments liés au patient
1. La pathologie
Elle correspond à l’élément d’ordre médical justifiant l’AT. Dans une étude de la Société
Française de Médecine Générale de 2003 (22), la prescription d’AT était motivée par une
pathologie aiguë dans six cas sur dix et par une pathologie chronique dans un tiers des cas.
Les trois premières pathologies concernées par ordre de fréquence décroissante étaient : les
pathologies psychiatriques ou psychologiques, les pathologies rhumatologiques et les
infections des voies aériennes supérieures. Dans une étude menée en 2010 sur les critères
fonctionnels et contextuels de prescription d’AT en médecine générale (23), grippe, gastroentérites, infections aiguës des voies respiratoires supérieures, sinusites et bronchites sont les
motifs médicaux les plus fréquents des AT-CD.
2. Le travail
L'AT est en lien direct avec l'activité professionnelle du patient. Dans son rapport de l’IGF
(12), Gissler met en évidence que 10,1% des travailleurs français estiment avoir dû s’arrêter
en raison d’une maladie en relation avec leur travail, dont presque la moitié pour des AT
supérieurs à 19 jours. En ce qui concerne particulièrement les pathologies psychologiques, il
11 est difficile de déterminer lequel, du travail ou de la maladie, est à l’origine de l’AT.
L’accident du travail est une entité à part que nous n’aborderons pas dans notre travail.
3. La situation personnelle
Selon une étude norvégienne de 1998 (17) concernant l'influence des problèmes sociaux sur la
prise en charge du patient, l'AT est parfois, loin de sa fonction originelle, la réponse a des
problèmes sociaux ou familiaux inextricables. Les difficultés de garde d’un enfant, la
présence d’une personne âgée et/ou dépendante à domicile, les conflits de couple sont des
données prises en compte par le médecin sans qu’elles transparaissent sur la prescription
d’AT.
e. Éléments liés au médecin
1. Caractéristiques
Peu d’études ont été menées sur le poids décisionnel des caractéristiques du médecin dans la
prescription des AT (10) (33) (35) (36). La durée des AT augmenterait avec l’avancée en âge
du médecin, le taux de prescription d’AT serait plus élevé pour les médecins à forte activité,
et moindre pour les médecins exerçants dans des cabinets de groupe ou exerçants à temps
partiel dans une entreprise.
2. Attitudes
L'hypothèse selon laquelle la prescription d’AT serait soumise à des variables individuelles
comme la personnalité du médecin, sa satisfaction professionnelle, son degré de paternalisme
et son attitude libérale ou non n'a pas été vérifiée (16) (36).
Par ailleurs, nous pouvons supposer que des éléments tels que l'empathie du médecin, son état
de fatigue et sa disponibilité au moment de la consultation, sont des éléments pouvant
influencer la prescription. Néanmoins, le poids de ces critères reste difficile à quantifier en
pratique.
12 3. Décision de prescription
Selon une étude norvégienne publiée en 2000 (29) dont l'objectif était de comparer les avis
des patients et des médecins sur l'évaluation de l'aptitude au travail, l'appréciation du degré
d'inaptitude relevait des éléments médicaux pour les médecins (corrélation entre le nombre de
signes cliniques et l’inaptitude) et davantage des exigences du poste de travail pour les
patients (corrélation positive entre le stress, la pénibilité du poste et la diminution de
l'aptitude).
Une étude américaine sur le rôle du MG dans la prescription d’AT a montré qu’en l’absence
de pathologie cliniquement objectivée, le médecin éprouve dans la majorité des cas le
sentiment d’être manipulé par son patient. Quatre facteurs sont cités comme importants dans
la prise de décision de prescription d'un AT : l’ancienneté de la relation avec le patient, le
moment où il consulte par rapport à l’évolution de la maladie, la personnalité du patient et le
nombre de demandes antérieures d'AT (27).
Le médecin doit donc juger de la capacité du patient à travailler sans outil de mesure valide,
en se basant le plus souvent sur des éléments cliniques objectifs, quand ils sont présents, et
des éléments rapportés tels que le ressenti de la maladie, les contraintes liées au poste de
travail et à sa pénibilité. La relation médecin-patient semble également un critère décisionnel.
Si les éléments médicaux déterminent le caractère justifié ou légitime d'un AT, il apparaît que
des critères non médicaux interviennent dans la prescription d'un AT. Ces éléments médicaux
et non médicaux participent à la décision de prescription de l'AT-CD et sont à l'origine
d'enjeux et de négociation au cours de la consultation, qui peuvent être source de difficultés
pour le prescripteur.
13 C. OBJECTIFS DE L'ÉTUDE
Un programme de recherche-action a été mis en place sur les prescriptions d'AT : étude ATAC
: Arrêt de Travail : Analyse des Comportements. L’objectif de ce programme est d’étudier les
attitudes des médecins face à des demandes explicites ou implicites d’AT qui leur posent
problème.
Une des questions est celle des AT-CD car il n’existe pas à notre connaissance d’étude
spécifique, en mesure de donner des informations descriptives sur la fréquence des problèmes
médicaux et non médicaux liés à ces AT de moins de quatre jours. Par ailleurs, notre
hypothèse est que, contrairement aux AT de durée supérieure à trois jours, ces AT de très
courte durée, justifiés médicalement ou non, ne posent pas de problème majeur au
prescripteur.
Notre objectif principal est donc d'explorer les stratégies de prescription d'AT de un à trois
jours en médecine générale : éléments contextuels, médicaux et décisionnels de prescription.
Les objectifs secondaires de l'étude sont d’explorer l’implication, les attentes et les difficultés
des MG vis-à-vis de cette prescription, et de mieux comprendre les enjeux et le ressenti du
médecin durant la consultation.
14 MATÉRIEL ET MÉTHODES
A. Type d'étude
Il s'agit d'une étude observationnelle, descriptive, transversale sur les déterminants médicaux
et non médicaux de la prescription d'un AT de un à trois jours.
B. Population
Notre population cible était les MG libéraux qui prescrivait les AT-CD. Nous avons réalisé
notre étude auprès d’un panel de MG libéraux du Val de Marne. Notre objectif était d’inclure
un échantillon de 300 AT-CD prescrits.
I.
Critères d'inclusion et échantillonnage
a. Médecins généralistes
•
MG libéraux du Val de Marne.
•
Volontaires acceptant de participer à l’étude et de répondre à un questionnaire sur
leurs attitudes et pratiques vis-à-vis des AT-CD.
•
Sélectionnés par ordre alphabétique, à partir de la première lettre de la liste des 940
MG libéraux du Val de Marne sans orientation.
b. AT-CD
Chaque MG volontaire acceptant de participer, devait inclure de un à trois AT-CD prescrits.
15 C. Recueil de données
Chaque MG a été contacté par téléphone pour :
•
recueillir son accord de participation à l’étude,
•
répondre à un questionnaire sur ses attitudes et pratiques vis-à-vis de la prescription
des AT-CD. Il pouvait choisir de répondre au questionnaire par écrit après envoi
postal.
Chaque MG répondant au questionnaire sur leurs attitudes et pratiques était inclus et recevait
par voie postale, un à trois questionnaires concernant les prescriptions d’AT-CD (nombre
d’AT-CD à inclure déterminé au cours du contact téléphonique). Ces questionnaires étaient à
remplir au décours d'une consultation avec prescription d'AT de 1 à 3 jours. Il était convenu
d'inclure les patients au cours de la semaine suivant la réception du courrier.
Les questionnaires sur les attitudes et pratiques des médecins (annexe 1) et sur les
prescriptions d’AT-CD (annexe 2) ont été construits par le comité de pilotage de l’étude. Ce
comité de pilotage comprenait deux personnes référents du projet ATAC, les co-directeurs de
ce travail dont un chef de clinique du département de médecine générale de la faculté de
Créteil, spécialisés en analyses bio statistiques.
I.
Variable étudiées
a. Données médecins
Caractéristiques démographiques
•
Genre : femme ou homme
•
Expérience : nombre d’année depuis l’installation
•
Secteur géographique : ville du cabinet
•
Type d'exercice : en groupe ou solo
•
Secteur de conventionnement : secteur 1, secteur 2 ou non conventionné
•
Activité : nombre de patient vu par heure
•
Type de consultation : libre, sur rendez-vous ou les deux
•
Secrétariat : présence ou absence
Attitudes et pratiques vis-à-vis des AT-CD
16 •
Implication dans la prescription : Oui / Non
Incluant 3 dimensions :

Identification personnelle : Oui / Non

Valorisation de l'objet : Oui / Non

Capacité d'action : Oui / Non
•
Attentes d’aide à la prescription : Oui / Non
•
Difficultés rencontrées dans la prescription : Oui / Non
b. Données sur les AT-CD prescrits
Caractéristiques démographiques du patient
•
Genre : Femme ou homme
•
Âge
•
Situation familiale : seul ou en couple et avec ou sans enfant
•
Activité professionnelle : régulière, intermittente, formation ou recherche d'emploi
•
Catégorie professionnelle : agriculteurs, artisans/commerçants, cadres/professions
intellectuelles
supérieures/chefs
d'entreprise,
professions
intermédiaires,
employés/ouvriers
•
Ayant déclaré le médecin « médecin traitant » : Oui/Non
Caractéristiques de la consultation
•
Date et heure
•
Nombre de consultations déjà effectuées dans la journée
•
Sur rendez-vous ou libre
•
Motif principal et motifs annexes
•
Diagnostic final retenu
Enjeux et négociation de la prescription
•
Initiative de la prescription : médecin, patient ou accord d'emblée
En cas de demande du patient :

Degré d'insistance estimé par le médecin : échelle analogique de 1 à 10

Degré de légitimité estimé par le médecin : échelle analogique de 1 à
10
En cas d'initiative du médecin :

Raisons d'une telle prescription :

Anticiper la demande du patient

éviter une demande d'arrêt de travail de plus longue durée
17 
Acte au service de la qualité de la relation médecin/malade

Acte thérapeutique

Moyen de ne pas prescrire d'autre traitement ou examen complémentaires

Autres
•
Durée de l'arrêt de travail initialement proposée /finalement prescrite
•
Négociation pour la prescription du nombre de jour : présence ou absence
•
Justificatif utilisé : certificat ou formulaire cerfa
•
Mention du motif d'arrêt de travail : présence ou absence
Ressenti du médecin
•
Satisfaction de la prescription : échelle analogique de 1 à 10
•
Difficulté lors de la consultation : échelle analogique de 1 à 10
II.
Analyse des données
Les données recueillies ont été saisies dans un tableur et une base de données a été générée et
traitée à l'aide du logiciel Excel.
Le recodage de certaines variables a été effectué en fonction des hypothèses et des analyses de
distribution.
a. Pour les médecins
•
Activité horaire correspondant au nombre de patient vu par heure en 4 classes :
[2 et -], [3], [4], [5 et +].
•
Type de consultation en 2 classes : sur rendez-vous uniquement ou non
Une nouvelle variable « difficultés en pratique » a été construite pour chaque médecin :
•
la modalité « oui » était attribuée si un ou plusieurs AT-CD recueillis par le médecin
étaient évalués dans l'intervalle de difficulté [4-10]
•
la modalité « non » était attribuée si tous les AT-CD recueillis par le médecin étaient
évalués dans l'intervalle [1-3]
18 b. Pour les AT-CD
•
Age des patients en 3 classes : moins de 25 ans, 26 à 49 ans et plus de 50 ans
•
Catégorie professionnelle en 4 classes : ouvriers/employés, professions intermédiaires,
chefs d'entreprise/cadres supérieurs et autres regroupant artisans commerçants,
agriculteurs, sans emploi et sans objet.
•
Heure de la consultation en 2 classes : avant 14H et après 14 h.
•
Nombre de consultation déjà effectuées dans la journée en 2 classes : [0-8] et [9 et +]
•
écart entre le nombre de jours proposés et le nombre de jours prescrits : Oui / Non
•
Degré d'insistance estimé par le médecin en 3 classes : faible [1-3], moyen [4-7] et fort
[8-10]
•
Degré de légitimité estimé par le médecin en 3 classes : faible [1-3], moyen [4-7] et
fort [8-10]
•
Satisfaction du médecin de la prescription en 2 classes : [1-7] et [8-10]
•
Difficulté du médecin lors de la consultation en 2 classes : [1-3] et [4-10]
Les résultats de consultation, éléments médicaux pris en charge pendant la consultation par le
médecin, ont été recodés selon la Classification Internationale des Soins Primaires 2e édition
(CISP-2, WONCA), en retenant le diagnostic final ou le motif principal lorsque celui-ci
manquait. Ils ont ensuite été regroupés en 4 classes : infectieux, rhumatologique,
psychologique et autre
Les 4 réponses « autre » à l'item activité professionnelle ont été réattribuées après analyse des
précisions textuelles : 3 en « travail régulier » ("RATP", "mi-temps thérapeutique", "chef
d'entreprise") et 1 en « travail temporaire » ("travail temporaire en complément de retraite").
III.
Stratégie d’analyses
Notre stratégie d'analyse a comporté 4 étapes :
a. Analyse de la représentativité des médecins
L'échantillon des médecins répondeurs a été comparé aux données départementales sur le
genre et le secteur de conventionnement. Parmi les répondeurs, nous avons analysé les
19 caractéristiques des médecins participants et non participants, ainsi que leurs attitudes et
pratiques vis-à-vis des AT-CD.
b. Analyse des attitudes et pratiques des médecins vis-à-vis des AT-CD
Après description de l'échantillon des médecins répondeurs, nous avons analysé leurs
caractéristiques en fonction de leur implication, de leurs attentes et de leurs difficultés.
c. Analyse des déterminants de prescription des AT-CD
Nous avons réalisé une analyse descriptive des éléments décisionnels de prescription,
médicaux et contextuels, de l'échantillon des AT-CD.
d. Analyse des enjeux de la prescription des AT-CD
Après une analyse descriptive de l'échantillon des AT-CD, nous avons analysé les enjeux de
la prescription et le ressenti du médecin en fonction des déterminants de prescription
(éléments décisionnels, médicaux et contextuels), puis en fonction de la proposition initiale et
de la négociation pour la prescription du nombre de jours.
Les analyses descriptives définissaient les paramètres de position et de dispersion des
variables étudiées : fréquences, moyennes et écart-types pour les variables dont la distribution
était approximativement normale, médianes et étendues pour les autres variables
quantitatives. Elles permettaient en outre de s’assurer que les modalités des variables
catégorielles avaient des effectifs « suffisants » pour être envisagées dans les analyses
univariées et multivariées. Si ce n’était pas le cas, les modalités pouvaient être regroupées.
Pour les analyses d'association, les analyses univariées utilisaient le test du Chi2 de Pearson,
ou le test exact de Fischer en cas d'effectif insuffisant, pour les variables catégorielles et le
test de Student pour les variables quantitatives.
Pour chaque analyse multivariée, nous avons retenu les variables explicatives associées à la
variable à expliquer dans les analyses univariées avec un seuil de significativité p < 0,20 pour
20 le modèle initial. Une modélisation par régression logistique a été réalisée. À partir du modèle
initial, l’élimination des variables explicatives reposait sur une stratégie pas à pas
descendante, avec un seuil de significativité p < 0,05. La force de l’association entre la
variable à expliquer et les variables explicatives était estimée par le calcul de l’odds ratio
(OR) et son intervalle de confiance à 95 %.
21 RÉSULTATS
A. PARTICIPATION ET INCLUSIONS
Figure 1: Participation et inclusions
Sur les 428 MG sollicités, 165 MG (38.5%) ont répondu au « questionnaire attitudes et
pratiques» (répondeurs) : 145 ont répondu par téléphone, 20 par écrit.
Sur les 165 MG répondeurs, 103 (62,4%) ont complété et renvoyé au moins un
« questionnaire AT-CD » (participants). Nous avons traité 306 questionnaires patients.
Le nombre moyen de questionnaire par médecin était de 2,9 : 94 MG ont renvoyé 3
questionnaires AT-CD, 6 MG 2 questionnaires AT-CD, 4 MG 1 questionnaire AT-CD et 2
MG plus de 3 questionnaires AT-CD.
Le délai médian de retour (entre date d’envoi et date de retour) était de 19 jours avec un
minimum de 4 jours et un maximum de plus de 3 mois.
22 B. ATTITUDES ET PRATIQUES DES MG
Tableau 1 : Caractéristiques démographiques, attitudes et pratiques vis-à-vis des ATCD des médecins répondeurs et des médecins participants
Caractéristiques des médecins
Femmes (%)
Secteur 1 (%)
Exercice en groupe (%)
Expérience (années)
(moyenne ± écart-type)
Activité horaire (nb
consultations) (moyenne ±
écart-type)
Activité horaire (nb
consultations)
% [2 et -]
% [3]
% [4]
% [5 et +]
Consultation sur RDV (%)
Secrétariat (%)
Implication (%)
Identification personnelle (%)
Valorisation de l’objet (%)
Capacité d’action(%)
Attentes (%)
Difficultés (%)
Répondeurs
(n=165)
MG du 94
(n=940)
Participants
(n=103)
32.1
85.5
51.5
22.5 ± 9.0
32
85
33.0
85.4
56.3*
22.2 ± 9.0
Non
participants
(n=62)
30.7
85.5
43.6*
22.9± 8.9
3.8 ± 1.0
3.9 ± 1.2
3.7 ± 0.7
5.5
33.1
41.1
20.3
50.6
61.2
84.9
55.5
65.0
75.2
25.6
23.5
7.8**
31.4**
35.3**
25.5**
52.4*
66.0
84.5
55.0
64.1
81.9**
28.4
26.5
1.6**
36.1**
50.8**
11.5**
47.5*
53.2
85.5
56.4
66.7
64.0**
21.0
18.3
* p<0.2, ** p<0.05, *** p<0.01, **** p<0.001
L'échantillon des médecins répondeurs et l'échantillon des médecins participants sont
comparables sur le genre et le secteur de conventionnement à la population des MG libéraux
du Val de Marne (6) (24) (26).
La probabilité de participation des médecins répondeurs était plus importante chez ceux
exerçant en groupe et ceux déclarant avoir une capacité d'action importante sur la prescription
des AT-CD.
Une association significative existait entre le genre des médecins et leur expérience, les
femmes ayant un nombre d'année d'expérience moins important (p<0,001).
23 Tableau 2 : Caractéristiques démographiques, attitudes et pratiques vis-à-vis des ATCD des médecins répondeurs en fonction de leur implication, de leurs attentes et de
leurs difficultés
Caractéristiques
des médecins
Impliqués
(n=140)
Femmes (%)
32.9
Non
impliqués
(n=25)
28.0
Secteur 1 (%)
85.7
84.0
88.1
84.4
92.1*
83.1*
Exercice en groupe
(%)
50.7
56.0
59.5
48.4
65.8**
46.8**
Expérience (années)
(moyenne ± écarttype)
Activité horaire (nb
consultations)
(moyenne ± écarttype)
Activité horaire (nb
consultations)
22.7 ±
9.1
21.2 ± 8.4
22.1 ±
8.9
22.6 ±
9.1
23.0 ± 8.6
22.5 ± 9.0
3.9 ±
1.1**
3.5 ±
0,8**
3.7 ± 0.9
3.9 ± 1.1
3.7 ± 1.0
3.9 ± 1.1
% [2 et -]
5.1
8.0
4.8
5.8
7.9*
4.9*
% [3]
31.2
44.0
42.9
29.2
39.5*
30.3*
% [4]
41.3
40.0
38.1
42.5
26.3*
45.9*
% [5 et +]
22.5
8.0
14.3
22.5
26.3*
18.9*
Consultation sur
RDV (%)
52.5
40.0
61.9*
47.1*
60.5*
47.2*
Secrétariat (%)
60.0
68.0
78.6***
55.7***
73.7*
57.3*
Implication (%)
-
-
83.3
86.1
79.0
87.1
Identification
personnelle (%)
63.6****
16.0****
47.4
58.9
41.7**
61.1**
Valorisation de
l’objet (%)
70.6***
37.5***
60.5
66.4
66.7
64.8
Capacité
d’action(%)
81.3****
42.9****
77.1
75.3
69.7
77.6
Attentes (%)
25.0
29.2
-
-
51.4****
17.8****
Difficultés (%)
21.7
33.3
46.3****
15.0****
-
-
* p<0.2, ** p<0.05, *** p<0.01, **** p<0.001
Avec
attentes
(n=42)
33.3
Sans
attente
(n=122)
32.0
Avec
difficultés
(n=38)
42.1*
Sans
difficulté
(n=124)
29.0*
24 Les probabilités de déclarer s'identifier au rôle de prescription des AT-CD, valoriser ce rôle et
avoir une capacité d'action importante étaient plus fortes chez les médecins se déclarant
impliqués dans la prescription des AT-CD.
La probabilité d'avoir des attentes pour la prescription d’AT-CD était plus importante parmi
les médecins ayant un secrétariat.
La probabilité d'avoir des difficultés dans la prescription des AT-CD était plus importante
parmi les médecins exerçant en groupe et ceux déclarant ne pas s'identifier au rôle de
prescription des AT-CD.
Les attentes et les difficultés dans la prescription des AT-CD déclarées des médecins étaient
fortement associées.
25 C. DETERMINANTS DE LA PRESCRIPTION
Tableau 3 – Caractéristiques sociodémographiques des patients
Caractéristiques des patients
Genre
Femme (%)
Homme (%)
Age
Médiane (années)
Espace interquartile [25%-75%] (années)
[18-25] (%)
[26-49] (%)
[50+[ (%)
Valeurs manquantes (%)
Situation familiale
Seul (%)
En couple (%)
Information manquante (%)
Sans enfant (%)
Avec enfant (%)
Information manquante (%)
Profession
Travail régulier (%)
Travail temporaire (%)
Formation, stage, étudiant (%)
Recherche d’emploi (%)
Information manquante (%)
Catégorie professionnelle
Employés, ouvriers (%)
Professions intermédiaires (%)
Cadres supérieurs / professions intellectuelles supérieures
/chefs d’entreprise (%)
Autres (%)
Information manquante (%)
Médecin traitant
Oui (%)
Non (%)
Information manquante (%)
Patients inclus
(n=301)
Population
générale
55
45
60.8
39.2
34
27 – 44
18.9
61.5
15.3
4.3
36.9
59.1
4.0
37.5
37.5
25.0
41.4
58.6
89.0
3.7
6.7
0.3
0.3
48.5
26.2
29.2
13.2
16.6
6.0
2.7
9.1
48.5
83,4
16,3
3.3
78
L’échantillon des patients était comparable sur le genre et le médecin traitant à la population
consultant un médecin généraliste (8) (24) et sur la situation familiale à la population générale
(19). La
moitié des patients étaient employés ou ouvriers suivi par les professions
intermédiaires pourcentage plus important que dans la population générale (20).
26 Tableau 4 – Eléments contextuels des consultations
Caractéristiques de consultation
Consultations étudiées Population générale
(n 301)
Jour de consultation
Lundi (%)
Mardi (%)
Mercredi (%)
Jeudi (%)
Vendredi (%)
Information manquante (%)
Heure de consultation
Avant 14h
Après 14h
Information manquante (%)
Nombre de consultations déjà effectuées
Médiane (consultations)
Espace interquartile [25%-75%] (cs°)
[0-8] (%)
[9+[ (%)
Valeurs manquantes (%)
Nombre de jours proposés
1 (%)
2 (%)
3 (%)
Valeur manquante (%)
Nombre de jours prescrits
1 (%)
2 (%)
3 (%)
Valeur manquante (%)
Écart jours proposés / jours prescrits
Oui (%)
Non (%)
Information manquante (%)
33.5
20.9
11.0
19.6
14.6
0.4
20.2
19.1
18.0
17.5
20.3
39.9
57.8
2.3
44,5
55.5
9
4-15
47.2
48.2
4.6
30.2
34.5
29.6
5.6
27.9
39.5
31.2
1.3
10.0
87.7
2.3
La répartition des consultations pour AT-CD sur la semaine était différente de celle pour tous
motifs confondus de consultation en MG (22) mais comparable sur la journée avec une
prédominance des consultations l’après-midi (13).
Les consultations sur rendez-vous étaient en majorité (59,1%). Le nombre de consultation
déjà effectuées dans la journée au moment de la prescription d'arrêt de travail était en
moyenne de 10,6.
27 Tableau 5 – Fréquences des éléments médicaux des consultations
Résultats de consultation (CISPS2)
Consultations (n = 301)
n
Infections gastro-intestinales
Infections aiguës voies respiratoires supérieures
Symptômes ou plaintes des lombes
Angine
Fatigue faiblesse générale
Sinusite
Laryngite-trachéite
Dépression
Symptômes et plainte du dos
Bursite, tendinite, synovite
Motifs par classe
Infectieux
Rhumatologiques
Psychologiques
Autres
%
51
16,9
35
11,6
23
7,6
18
6,0
14
4,6
14
4,6
10
3,3
9
3,0
7
2,3
7
2,3
Consultations (n = 236)
n
%
139
40
12
45
58.9
16.9
5.1
9.1
Les 10 motifs de consultations principaux représentaient 62,2% des motifs de prescription des
AT de très courte durée.
Pour 95,3% des AT-CD, la rédaction s'effectuait sur un formulaire cerfa d'AT.
Dans 65% des cas, le motif d'AT était inscrit sur le formulaire.
28 D. ENJEUX DE LA PRESCRIPTION
Tableau 6 – Enjeux de la prescription des AT-CD et ressenti du médecin
Enjeux de la prescription
Arrêts de travail
Proposition initiale (n=301)
Demande patient
Oui(%)
56.8
Non(%)
23.2
Information manquante(%)
20.0
Initiative médecin
Oui(%)
42.5
Non(%)
28.9
Information manquante(%)
28.6
Accord d'emblée
Oui (%)
71.1
Non (%)
12.0
Information manquante (%)
16.9
Insistance de la demande du patient (n=200) [échelle de 1 à 10]
Médiane [espace interquartile]
5 [3-7]
Faible [1-3] (%)
32.0
Moyenne [4-7] (%)
48,5
Forte [8-10] (%)
19,5
Légitimité de la demande du patient (n=199) [échelle de 1 à 10]
Médiane [Espace interquartile]
8 [5-9]
Faible [1-3] (%)
17,1
Moyenne [4-7] (%)
32,7
Forte [8-10] (%)
50,2
Objectif de l’initiative médecin (n=151)
Acte thérapeutique (%)
66.2
Anticiper la demande du patient (%)
31,8
Servir la qualité de la relation médecin/malade (%)
23.2
Éviter une demande d'arrêt de travail plus longue (%)
15,2
Éviter de prescrire des traitements ou examens complémentaires(%)
5,2
Négociation
Oui (%)
13,3
Non (%)
85,0
Information manquante (%)
1,7
Ressenti du médecin
Satisfaction (n=301) [échelle de 1 à 10]
Médiane
9
Espace interquartile [25%-75%]
6-10
Faible [1-7] (%)
28,6
Forte [8-10] (%)
71,1
Difficulté (n=301) [échelle de 1 à 10]
Médiane
1
Espace interquartile [25%-75%]
1-3
Faible [1-3] (%)
82,4
Forte [4-10] (%)
17,6
29 Pour 60% des AT-CD négociés pour le nombre de jours, il n’y avait pas eu de différence entre
le nombre de jours d’arrêt de travail proposés initialement et le nombre de jours d’arrêt de
travail finalement prescrits.
Une faible insistance de la part du patient est corrélée avec une légitimité de prescription de
l’AT-CD plus importante évaluée par le médecin (p<0.05).
Il n’a pas été retrouvé d’association significative entre les difficultés rencontrées dans la
prescription des AT-CD déclarées par le médecin et les difficultés en pratique des AT-CD
recueillis par le médecin.
Tableau 7 – Enjeux de la prescription et ressenti du médecin associés aux éléments
médicaux de la consultation.
Enjeux de la prescription Infectieux Rhumatologique Psychologiques Autres
Demande patient (%)
58,1****
71,0****
81,2****
93,1****
Initiative médecin(%)
68,4****
70,9****
33,3****
31,2****
Négociation(%)
13.7
6.25
13.7
15.5
Ressenti du médecin
Faible satisfaction[1-7] (%)
24,4*
21,6*
37,5*
37,5*
Forte difficulté [4-10] (%)
18,5*
11,8*
37,5*
15,3*
* p<0.2 **** p<0.001
Parmi les autres déterminants de prescription d’un AT-CD, éléments contextuels de la
consultation, seule l’heure de consultation était associée à la proposition initiale de l’AT-CD.
La demande du patient était plus fréquente après 14h (p<0.05) et l’initiative du médecin était
majoritairement avant 14h (p<0.2).
Aucune association significative n’a été retrouvée entre les enjeux de la consultation,
proposition initiale et négociation, et les caractéristiques des patients (genre, âge, situation
familiale, profession, catégorie socioprofessionnelle, médecin traitant) ou les autres
caractéristiques de consultations (jour de la consultation, le nombre de consultation déjà
effectuées et le type de consultation sur rendez-vous ou non).
30 Tableau 8 – Ressenti du médecin et enjeux de la prescription associés à la proposition initiale
de l’AT-CD et à la négociation pour le nombre de jours.
Ressenti du médecin
Faible Satisfaction[1-7] (%)
Forte difficulté [4-10] (%)
Enjeux de la prescription
Négociation (%)
Accord d'emblée (%)
* p<0.2 ** p<0.05 **** p<0.001
Demande patient
Oui
Non
(n=171) (n=70)
Initiative médecin
Oui
Non
(n=128)
(n=87)
Négociation
Oui
Non
(n=40)
(n=256)
41,5**** 7.1****
22,2**
10.0**
16,4****
14,8**
43.7****
26.4**
40,0*
45****
26.3*
13.3****
15,0*
-
13,4
-
16.1
-
61,8****
89.2****
8.7*
-
31 DISCUSSION
A. FAITS PRINCIPAUX ET IMPLICATIONS
I.
Attitudes et pratiques des MG
La majorité des MG sont impliqués dans le rôle de prescripteur d’AT-CD et n'ont pas de
difficulté. Les MG ne semblent pas avoir besoin d'aide pour leur pratique, excepté ceux pour
qui la prescription d’AT-CD est source de difficultés.
Les "femmes" MG semblent moins à l'aise que leurs confrères « masculins » dans ce rôle. Le
nombre d'année d'expérience plus faible des femmes MG pourrait être une explication sans
que nos analyses puissent le démontrer.
La capacité d’agir sur la prescription d’AT-CD des MG participants est apparue plus
importante que pour les non participants. Leur participation à l'étude peut être corrélée à un
moyen de réflexion et de motivation sur la prescription de l'AT-CD.
Les MG acceptent leur rôle de prescripteur d’AT-CD et ne le remettent pas en cause. Comme
nous en faisions l’hypothèse, les MG n’ont pas de difficulté majeure dans la prescription des
AT-CD et ont peu d'attente, l’aide à la prescription d’AT-CD n’est donc pas un chantier
prioritaire par rapport aux AT de plus longue durée.
II.
Typologie des AT-CD
Notre étude a permis de mettre en évidence une typologie d’AT-CD. La majorité des AT-CD
sont prescrits pour des patients jeunes, vivant en couple, ayant un travail régulier comme
employés ou ouvriers. Trois classes principales de résultats de consultation sont ressorties:
infectieux, rhumatologiques et psychologiques. Les infections virales aiguës sont le motif
d'AT-CD le plus fréquent. Elles sont suivies par
les affections rhumatologiques et
32 psychologiques, pathologies intermédiaires définies comme des pathologies chroniques
évoluant par crises du sujet jeune actif (5).
Les AT-CD sont prescrits à parts égales pour un, deux ou trois jours d'arrêt. Il existe une « sur
représentation » du lundi avec un tiers des AT-CD prescrits. La grande majorité des MG
consultés était le médecin traitant déclaré par le patient.
Cette typologie d'AT-CD fait ressortir des situations prototypiques à analyser en priorité pour
permettre d'étendre l'étude sur des populations ou des pathologies ciblées.
III.
Enjeux des AT-CD
L'AT-CD semble plus souvent prescrit à la demande du patient que sur proposition du MG.
Cette décision de prescription semble dépendre de la classe du résultat de consultation.
Le motif le plus fréquent lorsque l’AT-CD fait suite à une demande du patient est les
pathologies psychologiques. Cette situation entraîne plus de difficultés ressenties par les MG.
Les pathologies infectieuses et rhumatologiques sont plus fréquemment retrouvées lorsque les
MG proposent l'AT-CD et il est alors défini comme un acte thérapeutique.
L'AT-CD est rarement négocié au cours des consultations tant sur son indication que sa durée
et résulte le plus souvent d’un accord commun de prescription. Lorsqu’il y a négociation,
aucun écart n'est retrouvé entre le nombre de jours proposés et finalement prescrits.
Les MG sont majoritairement très satisfaits de leur prescription d’AT-CD et les prescrivent
avec peu de difficultés. Deux facteurs contribuent à modifier cette constatation : la
proposition d'AT-CD et la négociation. Les MG ressentaient plus de difficultés et une
satisfaction moindre en cas de demande de la part du patient et en cas de négociation. A
l'inverse les MG prescripteurs ressentaient plus de satisfaction et moins de difficulté lorsqu'il
prenait l'initiative de la prescription d'AT-CD et en l'absence de négociation.
Il n’y a pas de lien entre les caractéristiques socio-démographiques des patients et les enjeux
de la prescription d’AT-CD.
La classe des pathologies psychologiques semble poser plus de difficultés. Si une aide est à
apporter aux MG dans cette prescription, il faudrait principalement se centrer sur cette classe
de pathologies. La demande d'AT-CD par le patient est relativement fréquente et
paradoxalement dans les faits peu négociée. Le peu d’enjeux pour les MG autour de la
prescription d’AT-CD semble être la raison.
33 B. FORCES ET FAIBLESSES DE L'ÉTUDE
Cette étude observationnelle a été effectuée de mars à juin 2010 auprès d'un échantillon de
428 MG sélectionné par ordre alphabétique parmi les 940 MG du département du Val de
Marne. Le taux de réponse des MG, supérieur à un tiers, et le taux de participation, proche
d'un quart, sont très satisfaisants pour ce type d'étude, enquête par questionnaire associée à
l'inclusion d'observations. Pour améliorer le taux de réponse, nous avons sensibilisé les MG
en les contactant par téléphone, pour mieux expliquer l'intérêt de notre démarche et échanger
avec chaque MG sur le sujet de l’étude. Ce contact téléphonique a permis d'obtenir les
différentes caractéristiques des MG acceptant de participer à l'étude et de fournir une première
évaluation du ressenti du MG dans la prescription d’AT-CD.
Le choix de sélectionner les MG parmi la liste des MG du Val de Marne par ordre
alphabétique pouvait être critiquable quant à la méthode mais finalement notre échantillon est
représentatif (sur le genre et le secteur) de la population des MG du Val de Marne (6) (24)
(26).
Les MG répondeurs qui acceptaient de participer à l'étude, étaient alors invités à inclure un à
trois de leurs patients pour lesquels un AT-CD était prescrit. Cette inclusion se faisait à l'aide
d'un questionnaire papier qui leur était adressé ensuite par courrier. Sur les 165 MG
répondeurs au questionnaire « attitudes et pratiques », 103 MG (62,4%) ont participé à l’étude
et ont permis d’inclure 306 AT-CD.
Le questionnaire « attitudes et pratiques des MG » nous a permis d'évaluer l'implication au
travers de trois dimensions : la valorisation de l’objet, l'identification personnelle et la
capacité perçue d’action (15) (21). Lors de l'entretien téléphonique, je définissais chaque item
pour plus de clarté. La valorisation de l’objet était définie comme « c’est une question sans
importance » à « c’est une question de vie ou de mort ». L'identification personnelle allait de "
tout le monde peut le faire" à " il n'y a que moi qui puisse le faire", tandis que la capacité
perçue d’action variait de « je n’y peux rien » à « tout dépend de moi ». L’implication
minimale se définissait ainsi : « cette question concerne tout le monde, je la juge sans
importance et mon action dessus est nulle ». L’implication maximale était : « cette question
me concerne précisément, je la juge essentielle et mon action peut être déterminante ».
34 La synchronisation entre l'implication des MG et ces trois représentations, identification
personnelle, capacité d'action et valorisation de l'objet nous permet de mieux caractériser
l'investissement des MG interrogés dans la prescription de l'AT-CD.
L'évaluation des notions : implication, attentes et difficultés de manière dichotomique
(réponses oui/non) a souvent été critiquée par les MG répondeurs car laissant peu de place à la
discussion. Lors de l'établissement de nos questionnaires, cette remarque avait été évoquée
mais cette présentation nous paraissait plus pertinente pour obtenir des réponses exhaustives.
La période de l'étude s'étendait sur le deuxième trimestre de l'année 2010 de mars à juin,
période où les infections virales épidémiques commencent à s'atténuer. Il serait intéressant
d'étendre cette étude sur une période estivale pour confirmer nos résultats.
Plusieurs remarques sont à faire concernant le questionnaire « prescription d'AT-CD ».
Concernant la situation familiale, le fort taux de réponse manquante à l'item « avec ou sans
enfant » n'a pas permis l'analyse des résultats en lien avec la présentation de notre
questionnaire
Notre questionnaire voulait évaluer la négociation sur le nombre de jour prescrit. L’hypothèse
était qu'en cas de négociation, les MG prescriraient moins de jours que le nombre initialement
proposé. Or aucun écart n'est retrouvé entre le nombre de jours proposés et finalement
prescrits en cas de négociation.
Trois explications peuvent être évoquées.
•
La marge de négociation entre un, deux ou trois jours est faible et peut être considérée
comme négative par les MG.
•
La négociation a été évaluée sur la décision de prescription de l'AT-CD et non le
nombre de jours prescrits, or la négociation ne semble pas modifier la prescription ou
la non prescription d'un AT-CD, l'enjeu de la prescription de l'AT-CD est faible pour
les MG.
•
Le questionnaire a manqué de clarté.
L'item « proposition d'AT » voulait connaître de qui du médecin ou de patient initiait la
proposition de l'AT-CD. On attendait une réponse oui/non pour chacun des deux items
(demande du patient ou initiative du médecin) en supposant qu’une réponse à l'affirmative à
l'une incluait une réponse négative pour l'autre, sans prendre en compte la possibilité d'une
décision commune. Un pourcentage non négligeable de questionnaires retrouve des réponses
35 positives pour les deux items. L'analyse de ces réponses montre qu'il ne s'agit pas d'erreurs de
remplissage du questionnaire mais bien de réponse volontaire des MG. Un item
supplémentaire incluant couple médecin/ patient aurait permis d'éviter ce problème.
Le questionnaire « attitudes et pratiques » a montré que seuls 23,5% des MG interrogés
ressentaient des difficultés dans la prescription d'AT-CD et 17.6% lors du questionnaire
« prescription d’AT-CD ». Aucun lien significatif n'a été mis en évidence entre la difficulté
ressentie (questionnaire « attitude et pratiques ») et la difficulté en pratique (questionnaire
« prescription d’AT-CD »). Cela peut être dû à un nombre restreint de questionnaire
« prescription d’AT-CD » (en moyenne 3) proposé à chaque MG participants, une quantité
plus importante par MG serait à envisager pour permettre une étude plus précise. L'évaluation
de la difficulté entre deux questionnaires différents, l'un dichotomique oui/non, l'autre par une
échelle d'évaluation de 1 à 10 peut aussi entraîner un biais dans les résultats obtenus.
C. FORCES ET FAIBLESSES EN COMPARAISON A LA LITTÉRATURE
Les caractéristiques socio-démographiques des patients, à savoir le genre, l'âge, la situation
familiale et la catégorie professionnelle sont les mêmes que dans les études sur les AT de plus
longue durée (12).
Selon une étude sur la typologie des actes en médecine générale effectuée en 2003 (22), la
répartition des actes dans la semaine était de 20,3% le vendredi, 20,2% le lundi, 19,1% le
mardi, 18% le mercredi, 17,5% le jeudi, 14,5% le samedi pour tous actes confondus et plus de
la moitié des consultations se déroulent l’après-midi (13).
Notre étude a révélé qu'un tiers des AT-CD sont prescrits le lundi et pour la majorité après
14h. Le vendredi qui pouvait semblé être un jour plus propice à la prescription des AT d'une
journée n'apparait pas. Ce constat peut être une source de recherche à approfondir
puisqu'aucune étude n'a été réalisée sur la répartition hebdomadaire de la prescription d'AT en
France ou à l'étranger en médecine générale. Un biais lié à l'organisation des MG pourrait
expliquer ce résultat. Le médecin était plus disponible à compléter les questionnaires en début
qu'en fin de semaine. Ce constat peut également expliquer le faible nombre de consultations
36 déjà effectuées dans la journée, le médecin remplissait les questionnaires en début de
consultation, la fatigue de la fin de journée ou de la fin de semaine pouvant le décourager à
compléter à nos questionnaires.
Les dix principaux motifs de consultations, représentant plus de 60% des motifs d'AT-CD et
sont répartis en trois grandes classes : les infections virales aiguës, les affections
rhumatologiques et les affections psychologiques. L'item “fatigue- faiblesse générale”
représente une part importante des motifs d'AT-CD (4,6%). Dans une étude effectuée en 2004
dans la région Rhône Alpes (12), le motif « fatigue et faiblesse généralisée » correspondait à
une forte majorité d'AT initiaux et la durée médiane cumulée pour ce motif était plus courte.
De même que l'étude effectuée en 2010 sur la description des critères fonctionnels et
contextuels de la prescription des arrêts de travail en médecine générale (23), cet item
représentait 2,8% des motifs d'arrêt et pour des durées moyennes de quatre jours. La
définition floue peut regrouper à la fois une plainte somatique et une plainte psychologique,
au croisement des trois motifs précédemment cités. Les classes principales de résultat de
consultation sont en accord avec les résultats des études déjà effectuées sur les AT de plus
longue durée (2) (3) (12) (22) (23).
Dans l’étude de T.Renaud (31), les ouvriers avaient une forte probabilité d’être arrêtés,
venaient ensuite les employés et les cadres. La pénibilité et l’intérêt du travail variaient en
fonction du poste occupé dans l’entreprise avec un investissement personnel d’autant plus
important que le poste était élevé. Cette même étude révélait qu’un niveau d’études
supérieures au baccalauréat réduisait la probabilité d’avoir un AT par deux. Ces données
relatives à la pénibilité et la motivation au travail peuvent expliquer la prépondérance des
employés et ouvriers dans notre étude.
Les patients en recherche d'emploi (reclassé dans « autres ») représentaient un très faible
pourcentage (0,33%), ces patients consultants pour des AT de plus longue durée comme le
montre l'étude de la CNAMTS en 2004 sur les AT de 2 à 4 mois (3).
Selon une étude de la DREES menée en 2004, 76% des consultations de médecine générale
concernent des patients suivis régulièrement par le médecin (24) et selon les chiffres de
l’Assurance maladie, à la mi-2006, huit Français sur dix ont déclaré un médecin traitant à la
Sécurité sociale (8). Dans le cadre du dispositif médecin traitant, il n’y pas de nomadisme
médical pour la prescription d'AT-CD.
37 Dans la littérature, la proposition d'AT résulte en majorité d'une initiative du MG, suivi par le
couple médecin/patient. Le demande du patient reste minoritaire (12) (25). Notre étude
retrouve qu'une majorité des AT-CD est demandée par le patient (56,8%). Cette tendance
semble spécifique aux AT-CD. Le couple médecin/patient serait à explorer dans la
prescription de l'AT-CD pouvant modifier nos résultats obtenus.
Nous avons évalué le degré de légitimité et d'insistance en cas de demande du patient,
considérant la légitimité élevée pour les AT-CD à l'initiative des MG. La moitié des
demandes du patient sont considérées comme illégitime. L'insistance et la légitimité semblent
corrélées. L'étude de B. Fourré sur les critères décisionnels de prescription des AT retrouve
des chiffres similaires (12).
D. STRATEGIES DE PRESCRIPTION
Trois stratégies de consultation émergent : l'une sans difficulté où le médecin reste l'acteur
principal, l'autre source de difficulté où le rôle du patient semble déterminant dans la décision
de prescription et la décision partagée, au croisement des deux.
Les MG semblent avoir moins de difficultés lorsqu’ils initient la prescription. Il s'agit des
situations où les motifs infectieux ou rhumatologiques sont majoritaires, c'est à dire des motifs
médicaux avec des signes physiques objectifs. Le MG conserve sa place d'expert clinique et
considère l'AT-CD comme un acte thérapeutique.
Lorsque le patient demande l'AT-CD, les MG semblent plus en difficultés. Il s'agit des
situations où les pathologies psychologiques sont majoritaires. Le MG perd sa place d'expert
clinique. Dans ces situations difficiles, le médecin peut admettre l'expertise du patient ou bien
accepter la prescription au « bénéfice du doute ». La négociation reste le seul moyen de
d'action.
Il semblerait que la prescription d'AT-CD puisse être dans certains cas le fruit d'une décision
partagée entre MG et patient où le MG conserverait sa place d'expert qui décide et où le
patient apporterait son expertise en lien avec son activité professionnelle.
38 Si à première vue les MG ne semblent pas ressentir de difficultés lors de la prescription d'un
AT-CD, notre travail a permis de mettre en évidence certaines situations complexes. C'est en
étudiant ces situations que l'on pourra apporter une aide aux MG en difficultés et modifier
certaines pratiques.
E. PERSPECTIVES
L’enjeu médical et économique de l’AT-CD est faible pour les MG contrairement aux AT de
plus longue durée. D’un point de vue médical, un AT-CD est prescrit en majorité pour des
pathologies dont l’évolution est bien connue et la crainte de prescrire un AT trop long ou trop
court ne se pose pas. Sur le plan économique, arrêter son patient, un, deux ou trois jours à peu
de répercussions sur son emploi et le délai de carence dédouane le MG de son rôle de garant
de l'économie de la santé. D'autre part l’évaluation de la capacité d’un patient à exercer son
activité professionnelle suppose de connaître son poste de travail et les contraintes associées.
En pratique de médecine générale, il est parfois difficile d’identifier formellement les
obstacles liés à l’environnement professionnel du patient et d'évaluer l'inaptitude au travail, le
patient étant le seul expert à pouvoir juger de son inaptitude en fonction de ses capacités et de
son poste de travail. On peut se poser la question de l’intérêt d’un certificat médical en cas
d'absence de courte durée au travail.
Prévu par la législation de la Sécurité Sociale, le salarié doit avertir dès que possible, et au
plus tard dans les vingt-quatre heures, son employeur du motif et de la durée probable de son
absence. Cet avis doit être confirmé dans un délai maximal de 48 heures à compter du premier
jour de l’indisponibilité, au moyen d’un certificat médical délivré par un MG. Dans les pays
d'Europe du Nord, en cas d'AT pour maladie, aucun certificat médical n'est exigé ou pour des
durées plus longues d'absence. En France, l’absence de demande de certificat médical en cas
d'AT pour maladie de moins de quatre jours est de mise dans certaines entreprises, reposant
sur une relation de confiance entre employé et employeur. L’expertise médicale, permettant la
délivrance de ce certificat, est un moyen de contrôle pour l'employeur afin d'éviter les
situations d'abus et prévenir les absences à répétition non justifiées. Si l’AT-CD n'a pas de
répercussion directe sur l'économie de la santé puisque le délai de carence permet l'absence de
39 versement des indemnités journalières par la sécurité sociale tout au long de sa durée, il
représente un coût pour l'employeur lié à l'absence de productivité du salarié.
Une étude américaine sur le rôle du MG dans la prescription d'AT (27) a montré qu'un des
facteurs cités comme le plus important dans la prise de décision de prescrire un AT
apparaissait le nombre de demandes antérieures d’AT. La demande d'AT-CD à répétition
serait intéressante à prendre en compte, car probablement source de difficultés pour les MG.
L'éviction de la collectivité est obligatoire pour certaines pathologies bien définies, mais pour
la plupart des infections virales aiguës bénignes, elle peut se justifier par la perturbation du
fonctionnement de la collectivité que peut entrainer la maladie. L'AT-CD prescrit en majorité
pour des infections virales aiguës est un enjeu sur les mesures d'hygiène permettant de
s'opposer à la propagation de l'agent infectieux.
L'AT-CD apparaît comme un enjeu dans la santé au travail dont le but est la préservation de la
santé physique des salariés mais également de leur santé mentale. Selon une étude de
recherche-action sur la prévention durable des troubles musculo-squelettiques menée entre
2004-2007 par la direction générale du Travail, l'absentéisme est un des indicateurs perçu
pour tous les acteurs de l'entreprise comme une alerte à la prévention des troubles musculosquelettiques (TMS), sans pour autant avoir la certitude que l'absentéisme est lié à des TMS
(4). L'AT-CD peut être un moyen de rendre compte spécifiquement de l'absentéisme lié aux
TMS ou aux pathologies psychologiques. Il intervient comme un signe d'alerte de pathologies
potentiellement graves dont la prise en charge précoce est primordiale pour pallier le passage
à la chronicité. Une meilleure communication avec les médecins du travail serait susceptible
d’améliorer la connaissance des fonctions occupées par le patient, des capacités requises, et
des conditions de travail. Cependant, une prise de contact systématique semble peu réaliste,
particulièrement pour les AT-CD.
A l'inverse, les situations où le malade refuse ou ne suit pas la prescription d’AT-CD du fait
de difficultés financières pourraient être intéressantes à prendre en compte.
40 CONCLUSION
Le programme de recherche action mis en place sur les prescriptions d'AT : étude ATAC :
Arrêt de Travail : Analyse des Comportements nous a amené à se questionner sur la place des
AT de un à trois jours : éléments contextuels, médicaux et décisionnels de prescription et
d’explorer les attitudes et les pratiques des MG afin de mieux comprendre les enjeux et leur
ressenti dans la prescription d’AT-CD.
Ces AT sont prescrits à de jeunes actifs, dont la majorité sont employés ou ouvriers. Les
motifs principaux d’AT-CD sont les pathologies virales aiguës suivis par les affections
rhumatologiques et psychologiques. La prescription de ces AT-CD semble faire suite à un
accord commun entre les MG et le patient, sans que les MG ne se désinvestissent de leur rôle
de prescripteur. Le peu d'enjeu pour les MG dans cette prescription amène à peu de
négociation avec le patient, mais arrêter un patient, même pour une très courte durée, peut
avoir un retentissement socio-économique et professionnel et doit être pris en compte par les
MG lors de l’acte de prescription d’un AT-CD.
La majorité des MG déclare avoir peu de difficulté lors de la prescription d’un AT-CD. Notre
travail a permis de pointer les situations plus complexes en lien avec le motif de consultation
et la décision de prescription de l’AT-CD, source de difficultés pour les MG. Cette étude peut
être un préambule à des propositions d’amélioration des pratiques, basées sur la prise en
compte des situations complexes pour les MG dans la prescription d’AT-CD.
41 BIBLIOGRAPHIE
1 - Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES). Arrêts maladie : état
des lieux et propositions pour l'amélioration des pratiques. Paris, Septembre 2004. 82 p.
2 - Arrelöv A, Borquist L, Ljungberg D, Svärdsudd K. Do GPs sick-list patients to a lesser
extent than other physician categories ? A population-based study. Fam Pract 2001
Aug;18(4):393-8.
3 - Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS). Description
des populations du régime général en arrêt de travail de 2 à 4 mois. Paris : CNAMTS ;
octobre 2004.
4- Caroly S., Coutarel F., Escriva E., Roquelaure Y., Schweitzer J.M. La prévention durable
des TMS. Quels freins ? Quels leviers d’action ? Recherche-action 2004-2007. Direction
générale du travail, janvier 2008.
5- Clerc P., Lebreton J., Mousques J., Hebbrecht G, de Pourvouville G, Etude Polychrome :
construction d’une typologie des pathologies chroniques en médecine générale, pour une
analyse de la poly-prescription, Pratiques et Organisation des Soins volume 39 n° 1 / janviermars 2008
6 - CNOM. Atlas de la démographie médicale en Ile-de-France. Situation au 1er Janvier 2009.
7 - Department for Work and Pensions. The role of GPs in sickness certification. A guide for
medical registered practitioners. London: DWP, 2000.
8 - Dourgnon P., Guillaume S., Naiditch M., Ordonneau C. Les assurés et le médecin traitant :
premier bilan après la réforme. IRDES, Juillet 2007 n° 124.
42 9 - Dünner S, Decrey H, Burnand B, Pécoud A. Sickness certification in primary care. Soz
Präventivmed 2001;46:389-95.
10 - Englund L, Svardsudd K. Sick-listing habits among general practitioners in a Swedich
ounty. Scand J Prim Health Care 2000;18:81-6.
11 - Feeney A, Head J, Canner R, Marmot M. Socioeconomic and sex differentials in reason
for sickness absence from the Whitehall Study. Occup Environ Med 1998 Feb;55(2):91-8.
12 - Fourré B. Critères décisionnels de la prescription des arrêts de travail : une enquête
transversale en médecine générale. Thèse Med. Université de Lyon 1. 1997. N°
13 - Gallais JL., Actes et fonctions du médecin généraliste dans leurs dimensions médicales et
sociales. SFMG, Juin 1997.
14 - Gissler E, Roquel T, Lejeune D, et al. Les dépenses d’indemnités journalières. Rapport
IGF n°2003-M-049-01, IGAS n°2003 130. Paris : Igas-IGF ; Octobre 2003.
15 - Guimelli, Christian, 1998 « Implication, perception de la situation et représentations
sociales : étude expérimentale », dans Actes du Deuxième Congrès international de
psychologie sociale en langue française, tenu à Turin, du 17 au 19 septembre : 84-85.
16 - Gulbrandsen P, Hofoss D, Nylenna M, Saltyte-Benth J, Aasland OG. General
practitioners‟ relationship to sickness certification. Scand J Prim Health Care. 2007 : 25 : 2026.
17 - Gulbrandsen P, Fugelli P, Sandvik L, Hjortdahl P. Influence of social problems on
management in general practice: multipractice questionnaire survey. Br Med J. 1998 : 317 :
28-32.
18 - Gwenllian WJ, Christian DM, Chris JM, Kate MD : What do GPs feel about sickness
certification ? A systematic search and narrative review. Scandinavin Journal of Primary
Health Care, 2010; 28:67-75.
43 19 - INSEE. Ménage selon la structure familiale, recensement de la population 2008,
http://insee.fr consulté en avril 2011.
20 - INSEE. Répartition de la population de 15 ans ou plus selon la catégorie
socioprofessionnelle, http://insee.fr consulté en avril 2011.
21 - Jacquet-Mias C., 1997 L'implication professionnelle des travailleurs sociaux du secteur
médico-social associatif. Thèse de doctorat en sciences de l'éducation. Toulouse, Université
de Toulouse-Le Mirail.
22 - Kandel O, Boisnault P. Étude sur les typologies d’actes en médecine générale. Paris :
SFMG ; Septembre 2003.
23 - Kellou N., Frappe P., Baral C., Letrilliart L., Prescription des arrêts de travail en
médecine générale : description des critères fonctionnels et contextuels. Exercer 2010;92:6874.
24 - Labarthe G. Les consultations et visites des médecins généralistes. Un essai de typologie,
Direction de la recherche des études de l’évaluation et des statistiques. DREES, juin 2004,
n°315.
25 - Larsen BA, Forde OH, Tellnes G. Physicians’ role in certification for sickleave. English
summary. Tidsskr Nor Laegeforn 1994;114:1442-4.
26 - L’assurance maladie. Démographie et conventionnement par département. 2007.
http://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/statistiques-et-publications/donnees/statistiques/
professionnels-de-sante-liberaux/donnees-geographiques/demographie-des-professionnels-desante.php consulté en avril 2011
27 - Mayhew HE, Nordlund DJ. Absenteeism certification: the physician’s role. J Fam Pract.
1988 : 26(6) : 651-655.
44 28 - Norrmén G, Svärdsudd K, Andersson D. Impact of physicianrelated factors on sickness
certification in primary health care. Scand J Prim Health Care 2006;24:104-9.
29 - Reiso H, Nygard JF, Brage S, Gulbrandsen P, Tellnes G. Work ability assessed by
patients and their GPs in new episodes of sickness certification. Fam Pract. 2000 : 17(2) :
139-144
30 - Renaud T, Grignon M. Sickness and injury leave in France: moral hazard or strain?
IRDES Document de travail n°4. Février 2007. 17 p.
31 - Renaud T., Confrontation de données de l’enquête et de données administratives et
analyse des IJ. Paris. Credes 2000.
32 - Ruiz Moral R., Peralta Mungia, Pérula L., Participation des patients à la décision. Que
font les médecins ? Comment les patients le ressentent ? Revue exercer 95 (suppl 2)
2010 :80S.
33 - Rutle O, ForsenL. Inter-doctor variation in general practice [abstract]. rapport n°8 ed.
Oslo : National institute of public health; 1984.
34 - Swartling M, Peterson S, Wahlström R. Views on sick-listing practice among Swedish
General Practitioners - a phenomenographic study. BMC Fam Pract. 2007 : 30 : 8-44.
35 - Tellnes G, Bruusgaard D, Sandvik L. Occupational factor in sickness certification. Scand
J rim Health Care 1990;8(1):37-44.
36 - Tellnes G, Sandvik L, Moum T. Inter-doctor variation in sickness certification. Scand J
Prim Health Care 1990;8:45-52.
37 - Article L 122-28-8 du Code du travail
38 - Article L 321-1 du code de la sécurité sociale
45 39 - Article L323 du code de la sécurité sociale
40 - Article L 324-1 du code de la sécurité sociale
41 - Article R 321-2 du code de la sécurité sociale
42 - Article L 162-4-1 du code de la sécurité sociale
43 - Article D613-19 du code de la sécurité sociale
44 - Article 8 du code de déontologie médicale
45 - Article 162-2 du code de la sécurité sociale
46 ANNEXES
Annexe 1 :
Questionnaire attitudes et pratiques des MG dans la prescription d’AT-CD
A) Identification
A1 ) Nom : ..................
A2 ) Prénom : ...........................
A3 ) Sexe :
F
H
A4) Année d'installation : ........
A5) Ville du cabinet : ...............................................................
A6) Cabinet 1
de groupe 2
individuel
A7) Secteur 1
1
2
non conventionné
A8) Activité : nombre de patient par heure : I__I__I
A9) Consultation : 1
Libre
sur rendez-vous
A10) Secrétariat 1
Non
Oui
Les 2
B) Arrêt de travail < ou = à 3 jours
B1) Implication :
Pensez vous qu'il s'agit de votre rôle de prescrire les arrêts de travail< ou = 3 jours?
oui
non
Vous identifiez vous à ce rôle ?
oui
Ce rôle vous semble-t-il important ?
oui
Votre capacité d'action vous semble-t-elle importante?
oui
non
non
non
B2) Attentes :
Seriez-vous intéressé par des recommandations concernant ce sujet?
Une aide à la prescription ?
oui
non
B3) Difficultés
Rencontrez-vous des difficultés dans la prescription d'arrêt de travail de moins de 3 jours?
oui
non
47 Annexe 2 :
Séverine BROLI, interne en médecine générale
Faculté de médecine de Créteil
[email protected]
Madame, Monsieur,
Suite à notre entretien téléphonique concernant mon sujet de thèse sur les arrêts de
travail de courte durée, je vous adresse trois questionnaires à remplir au décours
d'une consultation avec prescription d'arrêt de travail de 1 à 3 jours. Il vous
convient d'inclure 3 patients (3 questionnaires ci joint) au cours de la semaine
suivant la réception de ce courrier. Les 3 questionnaires remplis sont à renvoyer à
l'aide de l'enveloppe réponse ci jointe.
L'objectif de cette étude est de recueillir les motifs d'arrêt de travail de courte
durée. L'hypothèse est que ces arrêts sont prescrits pour des pathologies aiguës, de
faible gravité, pour une durée d'une journée. Ils résultent d'une négociation
médecin/patient et ont pour but principal de justifier leur absence vis à vis de
l'employeur.
Ce premier recueil de données permettra de classifier ces différents motifs.
Cette étude est financée par le département de médecine générale de la faculté de
Créteil et entre dans le cadre dans un projet global de recherche sur les arrêts de
travail( projet ATAC).
Les données récoltées seront analysées de façon strictement anonyme et vous
serons communiquées ultérieurement.
En vous remerciant par avance de votre participation.
Je vous prie, Madame, Monsieur, d'agréer mes salutations les plus sincères.
48 Annexe 3 :
Questionnaire prescription d’AT-CD
A) SITUATION
A1 Date de la consultation : I__I__I I__I__I 2009 Heure : I__I__I h
A2 Nombre de consultations déjà effectuées dans la journée : I__I__I
A3 Le patient est reçu:
Sur rendez vous
PATIENT
A4 Sexe :
F
Sans rendez vous
M
A5 Age : |__|__| ans
A6 Situation familiale :
seul(e)
sans enfant à charge
en couple
avec enfant(s) à charge
information manquante
information manquante
A7 Profession :
Travail régulier (exemple : CDI)
Travail temporaire ou intermittent (exemple : CDD )
Formation, stage, étudiant
Recherche d'emploi
Autre situation, préciser :.........................................................
A8 Catégorie de la profession :
Agriculteurs
Artisans, commerçants,
Cadres, professions intellectuelles supérieures, chefs d'entreprise
Professions intermédiaires
Employés, Ouvriers
Sans objet
A9 Médecin traitant du patient
Oui
Non
MOTIF DE CONSULTATION
A10 Motif principal de consultation : ................................................................
A11 Motif (s) annexe (s) : ....................................................................................
.....................................................................................................................
A12 Diagnostic final retenu : ..................................................................................
.....................................................................................................................
B) ARRÊT DE TRAVAIL
B1 La proposition d'arrêt de travail résulte :
B1-1 D'une demande du patient
Oui
non
B1-2 D'une initiative du médecin
Oui
non
B1-3 Y a t-il eu accord d'emblée
Oui
non
49 DEMANDE DU PATIENT
Pour les items suivants, répondre en plaçant un trait vertical sur la ligne, au
niveau correspondant à ce que vous ressentez :
B2 En cas de demande provenant du patient, estimer le degré d'insistance :
Nulle ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___Forte
B3 En cas de demande du patient, estimer le degré de légitimité de la demande
Nulle ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___Forte
INITIATIVE DU MEDECIN
B4 En cas d'initiative du médecin, la proposition d'arrêt de travail :
Permet d'anticiper la demande du patient
Permet d'éviter une demande d'arrêt de travail de plus longue durée
Est un acte au service de la qualité de la relation médecin/malade
Est un acte thérapeutique
Est un moyen de ne pas prescrire d'autre traitement ou examen complémentaires
Autres, préciser : ..................................................................
DUREE
B5 Nombre(s) de jour proposé(s) initialement :
1 jour
2 jours
3 jours
Pas de proposition
B6 Nombre(s) de jour d'arrêt de travail prescrit(s) :
1 jour
2 jours
3 jours
B7 Y a t il eu négociation sur la durée de l'arrêt de travail ?
Oui
Non
JUSTIFICATIF
B8 L'arrêt de travail est rédigé sur :
Un avis d'arrêt de travail (cerfa)
Un certificat (manuscrit, informatisé)
B9 Le motif d'absence apparaît-il sur le formulaire ?
Oui
Non
Pourquoi ? :...................................................................................................
C) ECHELLE DE SATISFACTION
Pour les items suivants, répondre en plaçant un trait vertical sur la ligne, au
niveau correspondant à ce que vous ressentez :
C1 Evaluer si vous êtes satisfait de la prescription de cet arrêt de travail
Pas du tout ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___Totalement
C2 Evaluer si la prescription d'un arrêt de travail était difficile au cours de cette consultation :
Pas du tout ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Totalement