Impact de la modification des critères de diagnostic de la

INT J TUBERC LUNG DIS 18(7):843–846
© 2014 Koole et al.
COMMUNICATION BRÈVE
Impact de la modification des critères de diagnostic de la tuberculose à
frottis positif : une étude de cohorte au Malawi
†
†
‡
§
†
O. Koole,* L. Munthali, B. Mhango, J. Mpunga, J. R. Glynn,* A. C. Crampin*
*London School of Hygiene & Tropical Medicine, London, UK; †Karonga Prevention Study, Chilumba, ‡Ministry of Health,
Karonga, §National TB Control Programme, Lilongwe, Malawi
________________________________________________________________________________RÉSUMÉ
Nous avons estimé l’impact des directives révisées de l’Organisation Mondiale de la Santé et du Malawi sur la mesure du
fardeau de la tuberculose (TB) et des résultats du traitement. Celles-ci reclassent les patients avec un seul frottis positif,
même « faible », comme cas de TB pulmonaire à frottis positif. Dans une étude de cohorte rétrospective en zone rurale du
Malawi, sur 1670 épisodes à frottis positifs, 567 (34%) étaient basés sur un seul frottis positif (dont 176 avec un frottis
pauvre). Les taux de mortalité et la proportion de ceux qui ont démarré un traitement étaient similaires chez les patients avec
deux frottis positifs ou un seul frottis abondant. Ceux qui avaient un frottis unique et pauvre avaient une mortalité plus élevée et une moindre proportion de mise en œuvre du traitement. Cette reclassification va sensiblement accroitre le fardeau,
mais elle devrait améliorer l’accès au traitement.
MOTS CLES : tuberculose ; microscopie ; VIH
EN 2007, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
a publié de nouvelles directives destinées aux contextes
de prévalence élevée du virus de l'immunodéficience
humaine (VIH) afin d’accroître la sensibilité du diagnostic de la tuberculose (TB) et de réduire le délai
pour les patients VIH positifs.1 Un seul frottis positif
serait alors suffisant pour classer le patient comme
étant un cas à frottis positif si le patient est VIH positif
connu ou suspecté.
En 2009, l’OMS a recommandé d’abaisser le seuil
de définition de positivité du frottis à un seul bacille
acido-alcoolo résistant (BAAR) par frottis dans des
contextes pourvus de systèmes d’assurance de qualité
externes bien fonctionnels, incluant donc les frottis
jusque-là considérés comme pauvres (<10 BAAR par
100 champs sous microscope de haute puissance).2
En 2012, le Programme National Tuberculose
(PNT) du Malawi a adopté ces approches, considérant
comme des cas à frottis positif les patients avec au
moins un échantillon de crachats à frottis positif (incluant les frottis uniques pauvres). Pour minimiser la
charge de travail, deux échantillons de crachats sont
maintenant recueillis au lieu de trois auparavant. Le
dépistage du VIH, avec option de refus, destiné aux
patients susceptibles d’être tuberculeux, a également
été introduit.3
L’impact probable de ces modifications de politique
sur les taux mesurés de TB et le devenir des cas ayant
un frottis positif unique sont inconnus. Nous avons
analysé la fréquence des frottis positifs uniques et le
devenir de ces patients au cours des 15 années précédant les modifications des directives dans le District de
Karonga, au Malawi, où l’incidence de la TB à frottis
positif est actuellement de ~80 par 100.000 adultes
chaque année et la prévalence du VIH, de ~8%.4,5
MÉTHODES
Une étude de cohorte rétrospective a été réalisée auprès
de patients en cours d’investigation de TB pulmonaire
de 1998 à 2012 dans le cadre de l’étude de prévention
du Karonga, dans le Nord du Malawi : les détails sont
exposés ailleurs.4 Le personnel du projet recueille les
crachats des personnes atteintes de toux chronique à
l’hôpital et dans les centres de santé périphériques. En
conformité avec les directives du PNT, les frottis sont
traités dans le laboratoire du projet par microscopie en
fluorescence et confirmation par coloration de ZiehlNeelsen pour les cas positifs. Le laboratoire participe à
un système de contrôle de qualité externe bien fonctionnel fourni par le service national de contrôle de
qualité externe du Royaume-Uni. Les patients consentants bénéficient de conseil et du test VIH. Ils sont
ensuite suivis chaque année après achèvement du traitement.
Dans un objectif de recherche, nous avons tenté
d’obtenir au moins trois échantillons de crachats par
patient lors du diagnostic. Dans l’étude actuelle, nous
avons analysé les données en nous basant sur les deux
premiers frottis réalisés sur une période de 7 jours que
nous avons définie comme un épisode de dépistage.
Nous avons distingué les frottis uniques pauvres et les
frottis uniques non pauvres. Nous présentons les
nombres de ces patients et leur devenir, stratifiés en
fonction du statut VIH.
Les études ont été approuvées par le comité
d’éthique national du Malawi, à Lilongwe, Malawi,
Auteur pour correspondance : Olivier Koole, Department of Infectious Disease Epidemiology, London School of Hygiene &
Tropical Medicine, Keppel Street, London WC1 E7HT, UK. Tel: (+44) 020 7929 2896. Fax: (+44) 020 7929 2896. e-mail: [email protected]
[Traduction de l’article : « Single or scanty sputum smears diagnostic of smear-positive tuberculosis: a cohort study in Malawi » Int
J Tuberc Lung Dis 2014; 18(7): 843–846. http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.13.0811]
2
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
ainsi que par le comité d’éthique de la London School
of Hygiene & Tropical Medicine (Londres, RoyaumeUni).
RÉSULTATS
Entre janvier 1998 et décembre 2012, 35.560 frottis
recueillis au cours de 11.785 épisodes de dépistage
(chez 9179 individus) ont été examinés : 1150 ont
fourni un seul échantillon, 570 en ont fourni deux et
10.065 en ont fourni trois et plus. Parmi eux, 2426
(21%) ont débuté un traitement antituberculeux.
Dans l’ensemble, en incluant les trois premiers frottis, 1386 (12%) épisodes ont été positifs, dont 331
(24%) ont été positifs sur un seul frottis. En incluant
seulement les deux premiers frottis, 1335 (11%) épisodes ont été positifs, dont 567 (42%) sur un seul frottis, et 176 avec un frottis pauvre. Si les deux premiers
frottis avaient été examinés en microscopie à fluorescence seulement, les résultats auraient été similaires,
avec 1441 (12%) épisodes à frottis positif, dont 527
(37%) positifs sur seulement un frottis et 168 avec un
frottis pauvre.
Le Tableau 1 compare les caractéristiques des patients dans les trois groupes (frottis unique non-pauvre,
frottis unique pauvre, >1 positif). L’âge et la proportion
de patients ayant eu une TB antérieure étaient similaires dans tous les groupes. Il y avait une proportion
plus élevée de femmes parmi les patients ayant eu un
seul frottis positif, ce qui pourrait être expliqué par la
proportion plus élevée de VIH-positifs ou de statut
inconnu dans ce groupe (69% contre 56% parmi les
patients avec >1 frottis positif) (P < 0,001 pour les
deux comparaisons).
Au total, 91 (16%) des 567 patients ayant eu un
seul frottis positif sont décédés dans l’année qui a suivi, comparés à 101/768 (13%) patients avec >1 frottis
positif (P = 0,1 ; Tableau 2). La mortalité a été plus
élevée chez ceux qui avaient seulement un frottis
unique pauvre (35/176 ; 20%) que chez ceux qui
avaient un frottis unique non pauvre (56/391 ; 14% ; P
= 0,1). La mortalité parmi les patients avec un frottis
positif unique a été plus élevée chez les patients avec
un statut VIH inconnu (41/102 ; 40%) et positif
(45/289 ; 16%) que chez les patients VIH négatifs
(5/176 ; 3%).
La proportion de patients débutant leur traitement
dans l’année était similaire chez ceux qui avaient un
frottis unique non pauvre (89%) et ceux qui avaient >1
frottis positif (90%), mais plus faible chez ceux qui
avaient un frottis unique pauvre (79% ; P < 0,001). Les
proportions étaient similaires parmi les patients VIH
positifs (274/289 ; 95%) et négatifs (166/176 ; 94%),
mais plus faibles chez ceux dont le statut VIH était
inconnu (47/102 ; 46%). Seulement 2% de ceux ayant
eu un frottis unique pauvre ont débuté le traitement
antituberculeux à cause d’un frottis positif ultérieur ou
un résultat de culture positif; les autres ont été traités
sur des critères cliniques. Sur 348 patients avec des
frottis uniques non pauvres, 217 (62%) ont eu une
culture positive à Mycobacterium tuberculosis comparés à 43% (59/139) de ceux qui avaient des frottis
uniques pauvres et 63% (434/691) de ceux qui ont eu
>1 frottis positif.
Parmi les patients ayant eu des frottis uniques positifs et ne débutant pas le traitement antituberculeux,
43% (34/80) ont eu des cultures qui se sont révélées
positives par la suite; la majorité (69%) n’a pas eu de
test VIH. Parmi les patients qui n’ont pas débuté leur
traitement antituberculeux, 35% (28/80) sont décédés
(après une médiane de 6 jours, écart interquartile 3–
13), dont 17 qui avaient une culture positive.
DISCUSSION
Dans cette étude, les épisodes de dépistage de frottis
uniques non pauvres et pauvres ont été fréquents, surtout si l’on examinait seulement deux échantillons de
crachats. Des résultats similaires ont été trouvés au
Bangladesh.6 Reclasser les patients qui ont un frottis
positif pauvre et unique va considérablement augmenter le nombre de patients à frottis positif. Les proportions ayant démarré leur traitement antituberculeux
parmi les patients avec des frottis positifs uniques et >1
frottis positif étaient similaires, ce qui est en accord
avec d’autres études dans lesquelles environ 85% des
patients à frottis positif ont débuté leur traitement
antituberculeux.7 Cependant, les patients ayant eu des
Tableau 1 Population de l’étude et caractéristiques de départ des patients présumés tuberculeux, considérant les résultats qui auraient été obtenus si seuls les deux premiers frottis avaient été examinés
Episodes
Sexe
Masculin
Féminin
Age, années, médiane [IIQ]
Antécédents de traitement
antituberculeux
Oui
Non
Statut VIH
Positif
Negatif
Inconnu
Nombre total d’épisodes de dépistage (n = 11 785)
Un seul frottis non
Un seul frottis positif
pauvre
Un seul frottis pauvre
(n = 567, 4,8%)
(n = 176, 1,5%)
(n = 391, 3,3%)
n (%)
n (%)
n (%)
>1 frottis positif
(n = 768, 6,5%)
n (%)
258 (45,5)
309 (54,5)
35,3 [28,3–46,3]
180 (46,0)
211 (54,0)
34,9 [27,8–44,7]
78 (44,3)
98 (55,7)
37,5 [28,9–49,7]
432 (56,3)
336 (43,7)
35,8 [28,5–45,4]
53 (9,3)
514 (90,7)
39 (10,0)
352 (90,0)
14 (7,9)
162 (92,1)
73 (9,5)
695 (90,5)
289 (51,0)
176 (31,0)
102 (18,0)
200 (51,2)
133 (34,0)
58 (14,8)
89 (50,6)
43 (24,4)
44 (25,0)
305 (39,7)
340 (44,3)
123 (16,0)
IIQ = intervalle interquartile ; VIH = virus de l'immunodéficience humaine.
29 (14,5)
190 (95,0)
7 [5–10]
108 (56,8)
187 (98,4)
3 (1,6)
0 (0,0)
117 (61,6)
140 (73,7)
27 (14,2)
4 (2,1)
11 (5,8)
8 (4,2)
10 (5,0)
5 (50,0)
2 (20,0)
8 (80,0)
56 (14,3)
348 (89,0)
7 [6–10]
192 (55,2)
344 (98,9)
4 (1,1)
0 (0,0)
217 (62,4)
263 (75,6)
41 (11,8)
7 (2,0)
19 (5,4)
18 (5,2)
43 (11,0)
23 (53,5)
15 (34,9)
28 (65,1)
1 (14,3)
6 (85,7)
7 (5,3)
2 (28,6)
109 (86,5)
3 (2,4)
3 (2,4)
6 (4,7)
5 (4,0)
125 (99,2)
1 (0,8)
0 (0,0)
79 (62,7)
64 (50,8)
7 [6–11]
126 (94,7)
4 (3,0)
12 (46,1)
14 (53,9)
26 (44,8)
16 (61,5)
14 (43,8)
11 (34,4)
0 (0,0)
2 (6,2)
5 (15,6)
32 (100,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
21 (65,6)
20 (62,5)
7 [5–10]
32 (55,2)
23 (39,7)
Statut VIH inconnu
(n = 58)
n (%)
13 (35,1)
24 (64,9)
37 (21,0)
11 (29,7)
107 (77,0)
22 (15,8)
3 (2,2)
1 (0,7)
6 (4,3)
133 (95,7)
0 (0,0)
6 (4,3)
59 (42,5)
52 (37,4)
9 [7–13]
139 (79,0)
35 (19,9)
0 (0,0)
5 (100,0)
5 (5,6)
0 (0,0)
62 (73,8)
16 (19,0)
2 (2,4)
1 (1,2)
3 (3,6)
81 (96,4)
0 (0,0)
3 (3,6)
40 (47,6)
38 (45,2)
8 [7–12]
84 (94,4)
16 (18,0)
0 (0,0)
3 (100,0)
3 (7,0)
0 (0,0)
37 (92,5)
1 (2,5)
1 (2,5)
0 (0,0)
1 (2,5)
37 (92,5)
0 (0,0)
3 (7,5)
10 (25,0)
9 (22,5)
11 [8–16]
40 (93,0)
1 (2,3)
13 (44,8)
16 (55,2)
29 (65,9)
11 (37,9)
8 (53,4)
5 (33,3)
0 (0,0)
0 (0,0)
2 (13,3)
15 (100,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
9 (60,0)
5 (33,3)
9 [5–14]
15 (34,1)
18 (40,9)
Patients avec un seul frottis pauvre
Total
VIH positif
VIH négatif Statut VIH inconnu
(n = 176)
(n = 89)
(n = 43)
(n = 44)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
27 (35,1)
50 (64,9)
77 (10,0)
50 (64,9)
525 (76,0)
74 (10,7)
25 (3,6)
40 (5,8)
27 (3,9)
―
―
―
434 (62,8)
335 (48,5)
8 [6–10]
691 (90,0)
101 (13,2)
>1 frottis positif
(n = 768)
n (%)
* Les patients débutant le traitement avant le résultat d’un frottis positif ultérieur ou d’une culture positive ont été considérés comme démarrant le traitement sur des critères/suspicions cliniques.
VIH = virus de l'immunodéficience humaine ; IIQ = intervalle interquartile.
Décès dans l’année
Début du traitement antituberculeux
dans l’année
Début du traitement retardé, jours,
médian [IIQ]
Dans la semaine du frottis
(même épisode de dépistage)
Motif du traitement antituberculeux
Suspicion ou critères cliniques
Episode de frottis positif ultérieur
Résultat de culture positif
Résultats de culture positifs
Devenir
Traitement terminé
Décès
Echec
Perdu de vue
Transfert
N’a pas débuté le traitement dans
l’année
Résultats de culture positifs
Devenir
Décès
Inconnu
Patients avec un seul frottis non pauvre
Total
VIH positif
VIH négatif
(n = 391)
(n = 200)
(n = 133)
n (%)
n (%)
n (%)
Un seul frottis positif
(n = 567)
Tableau 2 Devenir à un an des patients ayant eu un seul frottis positif et de ceux ayant eu plus d’un frottis positif
Devenir des patients avec un seul frottis positif 3
4
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
frottis uniques pauvres ont été moins susceptibles de
débuter le traitement et ont eu une mortalité plus élevée. La mortalité élevée et les plus faibles proportions
de patients débutant le traitement parmi ceux de statut
VIH inconnu reflètent probablement un décès précoce
ou un abandon avant que le test VIH ait pu être réalisé.
En raison de la prévalence élevée du VIH parmi les
patients TB (56% en 2006) dans ce contexte,8 la majorité des patients de statut VIH inconnu étaient probablement VIH positifs. Des tests rapides, réalisables sur
place, tels que le test Xpert® MTB/RIF (Cepheid,
Sunnyvale, CA, Etats-Unis) pourraient réduire ces
pertes précoces.9
Selon les directives actuelles de l’OMS et du Malawi, les 567 patients présumés tuberculeux auraient dû
été testés pour le VIH à moins qu’ils ne l’aient refusé,
ce qui aurait permis à 22% de patients TB supplémentaires de connaître leur statut VIH. En se basant sur les
critères révisés de TB à frottis positif, les 567 patients
(+16%) auraient probablement débuté leur traitement
antituberculeux plus tôt. De plus, les patients tuberculeux VIH positifs sont éligibles à un traitement antirétroviral,10 ce qui devrait diminuer encore davantage la
mortalité.11
Ces modifications augmentent la sensibilité du diagnostic de la TB et sont susceptibles de réduire le délai
de traitement et la mortalité dans un groupe de patients
dont le pronostic était auparavant médiocre. L’impact
sur le taux de déclaration de la TB sera substantiel; il
sera important de tenir compte de cette modification de
la classification quand on analysera les tendances de la
TB dans le temps.
Remerciements
Cette étude a été financée par le Wellcome Trust.
Conflit d’intérêt : pas de conflit déclaré.
Ceci est un article Open Access distribué sous les termes
du Creative Commons Attribution License, qui permet une
utilisation, distribution et reproduction sans aucune restriction
sous n’importe quelle forme, à condition de mentionner
l’auteur original et la source.
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