Protocole - Société Française de Cardiologie

Protocole
Anticoagulation après Remplacement Valvulaire
Aortique par bioprothèse (ARVA)
Groupe de Travail Valvulopathies
de la Société Française de Cardiologie
Investigateurs principaux :
Pr Bernard Iung – Hôpital Bichat - Paris
Pr Jean-François Obadia – Hôpital Cardiologique - Lyon
Comité Scientifique :
Pr Christophe Acar – Hôpital Pitié Salpétière-Paris
Dr Alain Berrrebi – HEGP- Paris
Dr Bertrand Cormier – Institut Jacques Cartier -Massy
Pr Alain Leguerrier – Hôpital Pontchaillou - Rennes
Pr Michel Marchand – Hôpital Trousseau - Tours
Pr Pierre-Louis Michel – Hôpital Tenon - Paris
Promoteur :
Société Française de Cardiologie – 5 rue des Colonnes du Trône – 75012 Paris
Epidémiologiste/Statisticien : Pr Jean Ferrières (CHU Toulouse)
Informaticien :
Benoit Pace, Société Française de Cardiologie
Coordination logistique : - Geneviève Mulak (coordinatrice des Observatoires de la SFC)
- Elodie Drouet et les ARCs dédiés (ARC – URC-Est )
Liste des centres investigateurs : (voir liste en Annexe 1)
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TABLES DES MATIERES
1 – JUSTIFICATION DE L’ETUDE …………….………………………………………………………….………. Page 4
2 – OBJECTIFS DE L’ETUDE ……………………………………………………………………………………... Page 7
3 – POPULATION ETUDIEE …………………………………………………………………………….……….... Page 8
4 – PLAN EXPERIMENTAL ET DEROULEMENT DE L’ETUDE…………………………………….………….…. Page 9
5 – ANALYSE STATISTIQUE ………………………………………………………..……………………….……. Page 11
6 – ASPECTS REGLEMENTAIRES ET JURIDIQUES………………..……………………………………..……… Page 12
7 – RAPPORT ET PUBLICATIONS …………………….………………..…………………………………....…… Page 13
8 – REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES …………….………………..………………………..………………… Page 14
ANNEXE 1 : LISTE DES CENTRES INVESTIGATEURS……………..……………………………….…………… Page 15
ANNEXE 2 : QUESTIONNAIRE DESTINE AU CENTRE INVESTGATEUR ………………………..…………….. Page 16
ANNEXE 3 : FORMULAIRE DE RECUEIL DES DONNEES DU PATIENT…….……………………….…….……. Page 17
ANNEXE 4 : FORMULAIRE D’INFORMATION AUX PATIENTS …………………………………….…………..… Page 22
ANNEXE 5 : CONSENTEMENT DE PARTICIPATION ……………..……………………………..………..……… Page 23
ANNEXE 6 : FORMULAIRE D’INFORMATION POUR LA FAMILLE DU PATIENT …………………………….… Page 24
ANNEXE 7 : CONSENTEMENT DE PARTICIPATION POUR LA FAMILLE DU PATIENT……………..………… Page 25
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RESUME DU PROJET
Justification
Le remplacement valvulaire aortique par bioprothèse est une
intervention fréquente en raison de la prédominance du
rétrécissement aortique calcifié, qui est la valvulopathie la plus
fréquente, et du vieillissement de la population.
Les recommandations internationales conseillent un traitement
anticoagulant durant les 3 mois post-opératoires, mais le rapport
bénéfice-risque de l’anticoagulation post-opératoire est contesté en
raison du faible niveau de preuve des études disponibles et de
leurs conclusions parfois discordantes.
Des questionnaires adressés à des praticiens ont mis en évidence
des discordances fréquente entre les pratiques et les
recommandations.
En revanche, il n’existe pas d’analyse des modalités effectives de
l’anticoagulation post-opératoire après un remplacement valvulaire
aortique par bioprothèse.
Type d’étude
Nombre prévu de patients
Etude observationnelle française, multicentrique, prospective
600 patients recrutés en 3 mois
Principaux critères d’inclusion
Tous les patients consécutifs ayant eu un remplacement valvulaire
aortique par bioprothèse et ayant accepté de participer à l’étude.
Patients âgés de 18 ans et plus
Evaluer les modalités de l’anticoagulation post-opératoire effective
après remplacement valvulaire aortique par bioprothèse et les
comparer aux recommandations.
Concordance entre les recommandations de la Société
Européenne de Cardiologie et les pratiques effectives.
Objectif principal
Critère de jugement principal
Objectifs secondaires
Evaluer durant les 6 mois suivant le remplacement valvulaire
aortique :
- les complications thrombo-emboliques,
- les complications hémorragiques,
- la mortalité globale.
Résultats attendus et
implications potentielles
Concordance entre les pratiques et les recommandations
concernant les modalités du traitement anticoagulant après
remplacement valvulaire aortique par bioprothèse.
Impact de l’anticoagulation post-opératoire sur les événements
cardiaques 6 mois après l’intervention.
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1. Justification de l’étude
La chirurgie de remplacement valvulaire aortique (RVA) est fréquemment pratiquée dans les pays
occidentaux en raison de la fréquence du rétrécissement aortique calcifié. Les bioprothèses sont les
plus utilisées car le rétrécissement aortique atteint préférentiellement des patients âgés et les
bioprothèses permettent d’éviter un traitement anticoagulant au long cours. En revanche l'indication
d'un traitement anticoagulant durant la période post-opératoire est controversée. Bien que les deux
recommandations internationales sur la prise en charge des valvulopathies conseillent un traitement
anticoagulant post-opératoire, son rapport bénéfice-risque est contesté en raison du faible niveau de
preuve des études disponibles et de leurs conclusions parfois discordantes.
Des études basées sur des questionnaires adressées à des praticiens ont montré que les pratiques
de beaucoup d’entre eux sont discordantes avec les recommandations. En revanche, il n’existe pas
d’analyse des modalités effectives de l’anticoagulation post-opératoire chez les patients ayant eu un
RVA par bioprothèse.
Ceci justifie la conduite d’une étude prospective multicentrique évaluant les modalités de
l'anticoagulation post-opératoire des bioprothèses aortiques dans des centres médico-chirurgicaux
français.
1.1. Rationnel
Le rétrécissement aortique calcifié est la valvulopathie la plus fréquente dans les pays occidentaux,
représentant 50 % des valvulopathies natives prises en charge en Europe (1). Le traitement de
référence est la chirurgie de RVA par une prothèse valvulaire. Le RVA utilise souvent une bioprothèse
car la prévalence du rétrécissement aortique calcifié augmente nettement avec l'âge et les
bioprothèses sont privilégiées en raison de leur durabilité et de l'absence de nécessité d'un traitement
anticoagulant par antivitamine K (AVK) au long cours (1-3). Même si l'âge du patient n'est qu'un des
critères déterminant le choix de la prothèse, les recommandations internationales favorisent le choix
d'une bioprothèse après 65-70 ans (4,5).
L'indication d'un traitement anticoagulant est discutée durant la période post-opératoire précoce, c'està-dire les 3 mois suivant le RVA. Le traitement anticoagulant peut se justifier par le risque embolique
au contact de la collerette de la bioprothèse lorsqu’elle n’est pas encore recouverte par l’endothélium
du tissu adjacent, ainsi que par la constatation d’un risque embolique accru durant la période postopératoire précoce. La discussion de la nécessité d'un traitement anticoagulant post-opératoire a un
impact plus limité en ce qui concerne les bioprothèses mitrales dans la mesure où le traitement
anticoagulant est souvent indiqué en raison d'une fibrillation atriale, qui est particulièrement fréquente
en post-opératoire chez les patients présentant une valvulopathie mitrale. D'autre part, le nombre de
bioprothèses mitrales implantées est beaucoup plus faible que celui des bioprothèses aortiques. En
revanche, l'indication d'un traitement anticoagulant post-opératoire revêt une importance particulière
dans le cas des bioprothèses aortiques pour les raisons suivantes :
•
il s'agit d'un cas de figure fréquent,
•
les autres pathologies nécessitant un traitement anticoagulant, en particulier la fibrillation
atriale, sont rares parmi les valvulopathies aortiques,
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•
les accidents emboliques après RVA sont le plus souvent cérébraux,
•
l'instauration d'un traitement anticoagulant post-opératoire précoce pose le problème du
choix d'une héparine non fractionnée (HNF) ou d'une héparine de bas-poids moléculaire
(HBPM) avant que les AVK ne soient efficaces,
•
l'indication d'un traitement associé par aspirine est également discutée, soit à titre
systématique, soit en cas d'athérosclérose associée,
•
l'efficacité du traitement anticoagulant est plus instable en période post-opératoire,
•
le risque hémorragique lié au traitement anticoagulant post-opératoire est important de
par la fréquence et la gravité des complications,
•
l'indication d'un traitement anticoagulant en période post-opératoire comporte le risque
que ce traitement soit poursuivi de façon inappropriée au-delà de la période postopératoire.
1.2. Recommandations actuelles
Selon les deux recommandations internationales concernant la prise en charge des valvulopathies, un
traitement anticoagulant efficace par AVK est indiqué durant les 3 mois suivant un RVA par
bioprothèse :
•
Recommandation de classe IIa, niveau d'évidence C, dans les recommandations de
l’American College of Cardiology / American Heart Association de 2006, confirmées dans
la mise à jour de 2008. Un traitement associé par aspirine est également recommandé à
titre systématique (recommandation de classe I, niveau d'évidence C) (4).
•
Recommandation non gradée les recommandations de l'European Society of Cardiology
(Société Européenne de Cardiologie) de 2007. L'association d'aspirine n'est
recommandée qu'en cas d'athérosclérose associée (recommandation de classe IIa,
niveau d'évidence C) (5).
En revanche, les recommandations de l'American College of Chest Physicians de 2008 concernant
les traitements anti-thrombotiques en cardiologie ne conseillent qu'un traitement par aspirine durant
les 3 mois suivant un RVA par bioprothèse (recommandation de grade 1B), le traitement AVK étant
réservé aux patients ayant un risque thrombo-embolique accru, en particulier en cas d'antécédent
thrombo-embolique ou de fibrillation atriale (6). Les recommandations de l'European Association for
Cardio-Thoracic Surgery publiées en 2008 contestent la nécessité d'un traitement anticoagulant postopératoire pour les bioprothèses et privilégient également un traitement par aspirine (7).
Une enquête récente a mis en évidence une différence importante entre les pratiques et les
recommandations. Le registre ACTION (Anti Coagulation Treatment Influence ON postoperative
patients) a évalué le traitement anticoagulant post-opératoire après RVA utilisant une prothèse SaintJude Epic dans 48 centres de 13 pays (10 pays européens, le Canada, l'Inde et Israël) (8). Il ne s'agit
pas d'un registre colligeant les modalités d'anticoagulation de chaque patient mais les protocoles en
vigueur dans chaque centre. Dans ce registre, l'association AVK-aspirine était utilisée chez 20 % des
patients après un RVA isolé et 39 % des patients après un RVA associé à un pontage coronaire. Les
AVK seuls étaient utilisés chez 43 % des patients après un RVA isolé et 24 % des patients après un
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RVA associé à un pontage coronaire. L'aspirine seule était utilisée chez 33 % des patients après un
RVA isolé et 37 % des patients après un RVA associé à un pontage coronaire. Aucun traitement antithrombotique n’était utilisé chez 4 % des patients après un RVA isolé. Ainsi, l’utilisation des AVK ne
concernait au total que 63 % des patients ayant une RVA, isolé ou associé à un pontage coronaire.
Un questionnaire adressé à 97 chirurgiens cardiaques au Royaume-Uni a montré que 53 % d’entre
eux n’avaient jamais recours à une anticoagulation post-opératoire après RVA par bioprothèse (9).
1.3. Données de la littérature
Les différences entre les recommandations et les pratiques doivent être rapportées au faible niveau
de preuve des études existantes. Une revue récente de la littérature a identifié 28 études ayant
analysé le traitement anti-thrombotique après remplacement valvulaire par bioprothèse (10). La
grande majorité des études comparatives sont rétrospectives et seules deux études prospectives ont
comparé les AVK avec les anti-agrégants plaquettaires (11,12) : une seule étude était randomisée
mais comparait un antiagrégant plaquettaire non commercialisé en France (triflusal) avec le traitement
AVK (11) et l'autre étude comparant AVK et aspirine n'était pas randomisée (12).
L'évaluation du rapport bénéfice-risque des différents traitements utilisés dans ces études est
particulièrement difficile en raison de la multiplicité des facteurs de confusion. Plusieurs études ont
concerné des bioprothèses aortiques et mitrales mais n'ont pas analysé les résultats du traitement en
fonction du siège de la prothèse. La pertinence des comparaisons est également limitée en raison de
l'hétérogénéité des caractéristiques des patients et des différences de traitement (anticoagulant seul
ou en association avec des antiagrégants, différences d'INR cible…).
Même les études ayant analysé spécifiquement les RVA par bioprothèse ne conduisent pas à des
résultats concordants.
Deux études ont conclu en faveur d’une anticoagulation péri-opératoire après RVA. Dans l'étude de
Heras et al. comportant 424 RVA par bioprothèse, dont 34 % recevant des AVK, la fréquence des
accidents thrombo-emboliques était particulièrement élevée durant les 10 premiers jours postopératoires (41 pour 100 années-patient) et 90 % étaient survenus chez des patients ne recevant pas
de traitement anticoagulant (13). L'absence d'un traitement anticoagulant post-opératoire était un
facteur indépendant de survenue d'accident thrombo-embolique en analyse multivariée alors que les
anti-agrégants plaquettaires n'avaient pas d'effet protecteur.
L'étude d'Orszulak et al. a porté sur 561 patients opérés d'un RVA par bioprothèse de CarpentierEdwards (14). Elle a identifié la période des 14 premiers jours post-opératoires comme à haut risque
thrombo-embolique (1,8 % durant cette période) et tous les accidents emboliques étaient survenus
chez des patients ne recevant pas de traitement anticoagulant.
En revanche, les autres études n’ont pas apporté d’argument en faveur d’une anticoagulation postopératoire.
La seule étude prospective, mais non randomisée, ayant comparé l’aspirine et les AVK après RVA par
bioprothèse chez 249 patients n’a pas mis en évidence de différence d’incidence des accidents
vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques durant les 3 premiers mois post-opératoires (2,4 % sous
aspirine et 4,6 % sous AVK, p=0,30) ni à 1 an (12).
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L’étude de Moinuddeen et al. a comparé la présence ou l’absence d’anticoagulation chez 185 patients
et n’a pas mis en évidence de différence de fréquence d’AVC ischémiques dans les 3 mois suivant un
RVA par bioprothèse (2,8 % sous AVK et 2,6 % sans AVK) (15).
Dans une série de 378 patients opérés d'un RVA par bioprothèse de Carpentier-Edwards, la
fréquence des AVC ischémiques 3 mois après l’intervention ne différait pas selon que les patients
avaient reçu un traitement post-opératoire par aspirine (0,8 pour 100 années-patient), AVK (2,9 pour
100 années-patient) ou n’avaient eu aucun traitement antithrombotique (1,5 pour 100 années-patient)
(16).
L'étude de Sundt et al. a concerné 1151 patients opérés d'un RVA par bioprothèse, dont 54 % ont
reçu un traitement anticoagulant par héparine puis AVK (17). Dans cette série, le traitement
anticoagulant n'était pas associé une diminution de survenue des AVC ischémiques : 2,4 % sous AVK
pour 1,9 % sans AVK à 90 jours en excluant les accidents per-opératoires. Le seul facteur de risque
d’AVC en analyse multivariée était l'hypertension artérielle.
Dans une série récente de 288 patients opérés d’un RVA sans pontage coronaire, la fréquence des
AVC ischémiques à 3 mois ne différait pas entre les patients traités par aspirine (0,8 %) et ceux
n’ayant pas reçu d’aspirine (1,3 %, p=0,88), tous les patients étant par ailleurs traités par HBPM
durant les 14 premiers jours post-opératoires, sans relais par les AVK (18).
La seule étude prospective randomisée a comparé le triflusal, anti-agrégant plaquettaire non
commercialisé en France, avec les AVK chez 193 patients dont 181 avec un RVA par bioprothèse. Il
n’existait pas de différence sur un critère composite de décès, d’accident embolique ou d’hémorragie
sévère 3 mois après RVA (8,8 % sous triflusal et 11 % sous AVK, p=0,57) (11).
Les discordances entre ces différentes études peuvent être rapportées à de nombreux biais dans la
mesure où la plupart sont rétrospectives. En particulier, il peut s’agir de biais d’indication du traitement
anticoagulant avec une prescription préférentielle chez les patients à risque thrombo-embolique accru.
Il peut également exister des biais de confusion car le risque thrombo-embolique est très variable d’un
patient à l’autre. En effet, de nombreux facteurs peuvent influencer le risque thrombo-embolique.
Outre la fibrillation atriale qui est une indication non discutée de traitement anticoagulant, le risque
thrombo-embolique post-opératoire est accru par les antécédents thrombo-emboliques, l’âge, la
dysfonction ventriculaire gauche (13,14,16). En outre, les AVC post-opératoires sont plus fréquents
chez les patients présentant une athérosclérose associée (19).
2. Objectifs de l’étude
•
Objectif principal
Evaluer les modalités de l’anticoagulation post-opératoire effective après RVA par bioprothèse
chez des patients pris en charge consécutivement dans des centres médico-chirurgicaux
français et les comparer aux recommandations de la Société Européenne de Cardiologie.
Les pratiques d’anticoagulation post-opératoire n’ont jusqu’alors été évaluées qu’à partir
d’enquêtes réalisées auprès des praticiens mais n’ont pas analysé les modalités effectives
d’anticoagulation de chaque patient.
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•
Critère de jugement principal
Concordance entre les recommandations concernant la prise en charge des valvulopathies
publiées en 2007 par la Société Européenne de Cardiologie (5), endossées par la Société
Française de Cardiologie, et les pratiques effectives.
•
Objectifs secondaires
Evaluer durant les 6 mois suivant le remplacement valvulaire aortique :
-
les complications thrombo-emboliques,
-
les complications hémorragiques,
-
la mortalité globale.
3. Population étudiée
3.1. Critères d’inclusion
•
Age ≥ 18 ans
•
Seront inclus tous les patients opérés d’un mono-remplacement valvulaire aortique par
bioprothèse durant la période de l‘étude :
•
o
avec ou sans armature,
o
avec ou sans pontage coronaire associé,
o
avec ou sans geste sur l’aorte ascendante
o
qu’il s’agisse d’une première intervention ou d’une réintervention.
Patients ayant accepté de participer à l’étude
3.2. Critères de non-inclusion
•
Remplacement valvulaire aortique par homogreffe ou autogreffe.
•
Geste chirurgical sur une autre valve (conservateur ou remplacement prothétique).
•
Fibrillation auriculaire permanente
•
Traitement anticoagulant par antivitamines K au long cours.
3.3. Source de recrutement
Tous les patients consécutifs ayant accepté de participer à l’étude et ayant eu un remplacement
valvulaire aortique par bioprothèse dans un des centres médico-chirurgicaux mentionnés dans
l’Annexe 1.
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4. Plan expérimental et déroulement de l’étude
4.1. Type d’étude
Il s’agit d’une étude observationnelle prospective multicentrique conduite dans 22 centres médicochirurgicaux français.
4.2. Durée de l’étude
La durée d’inclusion sera 3 mois, entre novembre 2010 et janvier 2011.
La durée de suivi étant de 6 mois, le suivi sera effectué entre mai 2011 et juillet 2011.
Le déroulement total de l’étude s’étendra, de novembre 2010 à décembre 2011.
4.3. Nombre de patients attendus
Dans la mesure où il s’agit d’une étude observationnelle dont l’objectif principal est d’analyser les
pratiques, il n’a pas été effectué de calcul du nombre de sujets nécessaire.
Une estimation préliminaire conduit à une prévision d’inclusion d’environ 600 patients sur une période
de 3 mois dans 22 centres médico-chirurgicaux.
4.4. Organisation
4.4.1. Evaluation des pratiques par centre
Un questionnaire sera adressé à chaque centre participant pour connaître ses pratiques usuelles (en
annexe 2) :
•
l’existence d’un protocole standardisé d’anticoagulation des bioprothèses aortiques en postopératoire,
•
les modalités de traitement antithrombotique post-opératoire (aspirine, HNF, HBPM, AVK) :
utilisation ou non, si oui date d’introduction, voie d’administration, durée.
4.4.2. Inclusion des patients
L’étude consistera à inclure les patients consécutifs ayant accepté de participer à l’étude, qui
répondent aux critères d’inclusion, c'est-à-dire les patients consécutifs opérés d’un RVA par
bioprothèse durant la période d’inclusion de 3 mois. Les patients seront inclus immédiatement après la
réalisation du remplacement valvulaire aortique.
Les données seront saisies directement, par le référent de chaque centre, sur la base de données de
la Société Française de Cardiologie accessible par Internet sur un site sécurisé (avec identifiant et mot
de passe).
Données recueillies :
- Données démographiques : nom, prénoms, adresse, téléphone, date de naissance, mairie de
naissance, nom et coordonnées du médecin traitant. Ces données seront sur une base séparée de la
base de données médicales et détruites à la fin de l’étude.
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- Données médicales :
-Les caractéristiques pré-opératoires : Antécédents de chirurgie cardiaque et coronaire,
traitements, facteurs de risques, comorbidités, échocardiographie préopératoire et coronarographie
et les modalités de l’intervention seront recueillies.
- Intervention : date et type de valve, modalités de l’intervention
- Durant la période post-opératoire intra-hospitalière seront colligés :
•
les antithrombotiques utilisés (aspirine, héparine non HNF, HBPM, AVK),
•
les dates d’introduction et d’arrêt,
•
la durée totale prévue pour chaque traitement anti-thrombotique après la période hospitalière
le cas échéant.
•
Les éventuelles complications survenant durant l’hospitalisation seront recueillies, en
particulier les complications thrombo-emboliques et hémorragiques.
•
Examens réalisés
•
Dates de sortie
Un médecin référent sera désigné dans chaque centre. Il sera responsable de l’inclusion des patients
et de la collecte des données dans chaque centre.
4.4.3. Suivi
La durée de suivi sera de 6 mois. Cette durée est justifiée par le fait que la plupart des complications
thrombo-emboliques et hémorragiques post-opératoires surviennent durant les 3 premiers mois postopératoires. Par ailleurs, la durée d’anticoagulation post-opératoire par les AVK est de 3 mois dans
toutes les recommandations. Un suivi de 6 mois permet donc d’évaluer les complications postopératoires et de déterminer si les traitements AVK, lorsqu’ils ont été prescrits, ont été arrêtés
conformément aux recommandations.
Le suivi sera assuré par les Attachés de Recherche Clinique de la Société Française de Cardiologie :
-
par courrier ou/et appel téléphonique aux médecins (cardiologue, médecin traitant),
-
par courrier à la mairie du lieu de naissance,
-
par courrier ou/et appel téléphonique au patient lui-même.
Il ne sera pas nécessaire de revoir le patient en consultation dans le centre ayant inclus le patient.
Les données recueillies seront : traitement, événements et échocardiographie à 6 mois
4.4.4. Aspects liés à la sécurité
•
Critères d’arrêt prématurés
Il s’agit d’une étude observationnelle qui ne modifie en rien la prise en charge des patients, il n’y a
donc aucun critère d’arrêt spécifique.
•
Gestion des effets indésirables des traitements
S’agissant d’une étude observationnelle, les éventuels effets indésirables des médicaments prescrits
pour le traitement des patients concernés relèvent de la pharmacovigilance post autorisation de mise
sur le marché.
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•
Gestion des données générées
Mise en place du protocole principal : Comité scientifique
Recrutement des centres et des médecins : Comité scientifique et ARCs dédiés de la SFC
Gestion des Assistants de recherche clinique (ARC): par la Société Française de Cardiologie
Analyse statistique de l’étude principale : Pr Jean Ferrières et Vincent Bataille.
5. Analyse statistique
5.1. Stratégies de la saisie et de l’analyse des données
La saisie des données sera réalisée par les référents dans chaque centre sur la base informatique
dédiée accessible sur le site sécurisé de la SFC par identifiant et mot de passe personnels. Il n’y aura
pas de financement d’attaché de recherche clinique dans cette étude au niveau des centres
hospitaliers. Les représentants du groupe des Jeunes Cardiologues en Formation ont manifesté leur
souhait d’être impliqués étroitement dans la collecte des données de cette étude.
Après vérification de la base informatique de données, celle-ci sera gelée (protection des cellules du
fichier afin de ne pouvoir être modifiées). Les analyses se feront une fois ces étapes passées dans le
respect des obligations de la CNIL en la matière.
Les données d’identification du patient seront séparées des données médicales dans le respect des
obligations de la CNIL en la matière.
5.2. Critères d’évaluation
L’objectif principal est d’évaluer le pourcentage de patients recevant :
•
une anticoagulation efficace par HNF ou HBPM puis AVK pour une durée prévue de 3 mois
(correspondant aux recommandations),
•
une anticoagulation par HNF ou HBPM, avec un objectif préventif ou curatif, sans relais par
AVK,
•
aucune anticoagulation,
•
un traitement antiagrégant plaquettaire par aspirine, temporaire ou définitif,
•
aucun traitement antithrombotique.
L’objectif secondaire est d’évaluer l’incidence des complications thrombo-emboliques et
hémorragiques et la mortalité dans les 6 mois suivant un RVA par bioprothèse.
5.2. Tests statistiques
•
Analyse descriptive
Les variables quantitatives seront exprimées par leur moyenne, leur écart-type, leurs valeurs minimum
et maximum. Les variables qualitatives seront exprimées en pourcentages avec leur écart-type.
Chaque valeur de risque relatif est associée à son intervalle de confiance à 95%.
Les modalités effectives du traitement antithrombotique seront analysées en fonction des
caractéristiques des patients (antécédents thrombo-emboliques, athérosclérose associée, fibrillation
atriale, pontage coronaire associé, complications post-opératoires…) et comparées :
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•
aux recommandations de la Société Européenne de Cardiologie,
•
au protocole en vigueur dans chaque service le cas échéant.
L’incidence des complications thrombo-emboliques et hémorragiques et la mortalité dans les 6 mois
sera analysée de façon standardisée conformément aux recommandations sur l’analyse de la morbimortalité après chirurgie valvulaire (20).
Les facteurs prédictifs de ces complications seront recherchés par des analyses analyses uni- et
multivariées selon un modèle de Cox prenant en compte les caractéristiques des patients et les
modalités du traitement anticoagulant post-opératoire.
5.3. Organisation de l’analyse des données
La base de données sera localisée à la Maison du Cœur, sous la responsabilité de la Commission des
Registres de la Société Française de Cardiologie.
L’analyse statistique sera effectuée par la Société Française de Cardiologie en collaboration avec le
service d’Epidémiologie, Biostatistiques, et Recherche Clinique de l’Hôpital Bichat.
Chaque centre pourra avoir accès à ses propres données.
6- Aspects règlementaires et juridiques
6.1. Relatifs à la loi sur la protection des personnes participants à la recherche
biomédicale.
Le texte pris en référence est la loi 88-1138 du 20 décembre 1988 dite Huriet-Sérusclat modifiée par
la loi 2004-806 du 9 août 2004. L’article 1 de cette dernière précise que les dispositions du texte
destinées à organiser la protection des personnes dans les recherches biomédicales ne s’appliquent
pas « aux recherches dans lesquelles les actes sont pratiqués, et les produits utilisés, de manière
habituelle, sans aucune procédure supplémentaire ou inhabituelle de diagnostic ou de surveillance ».
Ceci est exactement le cas de la présente étude. Il s’agit d’un type d’évaluation scientifique dénommé
« essai non interventionnel » tant par les professionnels du domaine que par la directive 2001/20/CE
relative à l’application des bonnes pratiques cliniques de médicaments. Par conséquent, la présente
étude n’entre pas dans le cadre juridique de la loi Huriet-Sérusclat.
6.2. Relatifs à l’information et au consentement des patients
Les patients présentant les critères prévus par le protocole sont situés dans les conditions habituelles
de l’exercice médical. Ils vont donc recevoir l’information relative à la pathologie et aux mesures
diagnostiques et thérapeutiques qu’elle impose, et consentir dans la plupart des cas aux mesures
proposées par les équipes médicales les prenant en charge.
Parallèlement, la proposition de participer à l’étude fera l’objet d’informations spécifiques liées
1- au consentement de figurer dans un fichier des données à caractère personnel dans les
conditions prévues par la loi 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée par la loi 2004-801 du 6 août
2004.
2- A leur droit d’accès et de rectification des données individuelles les concernant
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Le projet fera l’objet d’une déclaration à la Commission Nationale Informatique et Liberté (CNIL).
La base de données est hébergée par la Société Française de Cardiologie. Les conditions de sécurité
respectent les obligations de la CNIL en la matière.
Le traitement des données informatiques doit faire l’objet d’une déclaration à la CCTIRS (Comité
consultatif sur le traitement de l'information en matière de recherche dans le domaine de la santé). Le
projet sera soumis au comité d’éthique de la Société Française de Cardiologie.
6.3. Monitoring et contrôle de qualité
Les données seront consignées sur les fiches mentionnées en annexe 2, ou saisies directement dans
la base de données, avec la collaboration des techniciens d’étude cliniques et sous la responsabilité
du médecin référent. Par ailleurs, la concordance des données de la base et des fiches sources sera
validée par les assistants de recherche clinique de la SFC.
6.4. Archivage
Le protocole, les consentements, les courriers et les documents de l’étude seront conservés par le
médecin référent de l’étude dans chaque centre participant, pendant 15 ans, conformément au Guide
des Bonnes Pratiques Cliniques. Les fiches seront conservées au siège de la Société Française de
Cardiologie.
6.5. Amendements au protocole
Toute modification substantielle du protocole fera objet d’un amendement qui sera soumis au Comité
exécutif de l’étude avant d’être adressé à tous les investigateurs.
Les données recueillies dans cette enquête restent propriété intellectuelle de la Société Française de
Cardiologie et des investigateurs. Ils pourront avoir accès aux bases de données et participer aux
travaux de publications. Les sponsors industriels auront la possibilité de demander des analyses avec
l’autorisation du comité scientifiques. Les modalités de publication seront décidées par le comité
scientifique.
7 – Rapport et publications
Les résultats de cette recherche seront publiés sous forme d’articles soumis pour publication à des
revues internationales avec comité de lecture. L’ensemble des publications sera adressé pour avis au
Comité Scientifique de l’étude.
La Société Française de Cardiologie ainsi que l’ensemble des sources de financement seront
remerciés dans les publications issues de l’étude.
Les publications et les présentations dans les congrès, émanant des registres de la Société Française
de Cardiologie doivent signaler qu'il s'agit d'un registre dont la Société Française de Cardiologie est le
promoteur et mentionner dans les remerciements
les structures de la Société Française de
Cardiologie ayant participé au registre : structure des registres (G. Mulak), structure de monitoring
ARC (URC-EST, AP-HP, UPMC-Paris 06, E. Drouet, T. Simon), structure informatique (B. Pace).
SFC-Registre/ARVA protocole v3 20100304
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8. Références bibliographiques
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valvular heart diseases: a population-based study. Lancet 2006;368:1005-11
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A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. (Writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of
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Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133[6 suppl.]:593S-629S
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management in cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34: 73-92
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valve replacement. Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:578-85
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Aramendi JI, Mestres CA, Leon JM, Campos V, Munoz G, Navas C. Triflusal versus oral
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Gherli T, Colli A, Fragnito C, et al. Comparing warfarin with aspirin after biological aortic valve
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Heras M, Chesebro JH, Fuster V, et al. High risk of thromboemboli early after bioprosthetic
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Orszulak TA, Schaff HV, Mullany CJ, et al. Risk of thromboembolism with the aortic CarpentierEdwards bioprosthesis. Ann Thorac Surg 1995;59:462-8
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Moinuddeen K, Quin J, Shaw R, et al. Anticoagulation is unnecessary after biological aortic
valve replacement. Circulation 1998;98(suppl):II95-8
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Blair KL, Hatton AC, white WD, et al. Comparison of anticoagulation regimens after CarpentierEdwards aortic or mitral valve replacement. Circulation 1994;90(5Pt.2):II214-9
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Sundt TJ, Zehr KJ, Dearani JA ,et al. Is early anticoagulation with warfarin necessary after
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cardiac valve interventions. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:732-8
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ANNEXE 1
Liste des centres investigateurs
-
Amiens CHU
-
Angers CHU
-
Besançon CHU
-
Bordeaux CHU
-
Bordeaux Clinique Saint Augustin
-
Caen CHU
-
Clermont-Ferrand CHU
-
Lille CHU
-
Lyon CHU
-
Marseille CHU
-
Nancy CHU
-
Nantes CHU
-
Paris et Ile de France
o
Bichat
o
HEGP
o
Henri Mondor
o
Pitié-Salpétrière
o
Institut Jacques Cartier
o
ParlyII- Le Chesnay
-
Rennes CHU
-
Rouen CHU
-
Tours CHU
-
Toulouse CHU
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