A COMPLETER OBLIGATOIREMENT

LETTRE DE MISSION ALLOCATION TEMPORAIRE D’INVALIDITE
Arrêté du 4 aout 2004.
Décret 87-602 du 30 juillet 1987.
Date
Nom et adresse de la collectivité.
Objet : Attribution d’une allocation temporaire d’invalidité
Docteur,
Je vous remercie de bien vouloir recevoir pour expertise le (date)
M ou MME
; né le ………………………..
Fonction …………………………………………………………
Qui sollicite l’octroi d’une allocation temporaire d’activité suite à sa maladie professionnelle ou
accident de service du …………………
(joindre expertises ou procès-verbaux des précédentes
commissions)
Pour permettre à la commission de réforme de statuer sur ce dossier, je vous prie de procéder à
l’expertise de Monsieur ou Madame……………………… et de définir les points suivants:
- Date de consolidation ou de guérison
- Taux d’invalidité permanente partielle
- Aptitude ou inaptitude de l’agent à reprendre ses fonctions sur son poste.
- justification des arrêts et des soins comme étant la conséquence directe de la maladie
professionnelle et/ou de l’état antérieur (le cas échéant)
- Et de compléter le tableau ci-joint.
Vous trouverez en pièces jointes les documents administratifs et médicaux pouvant vous être utiles
dans votre expertise.
Je vous remercie de bien vouloir nous transmettre les conclusions administratives et la note
d’honoraire, ainsi que sous pli confidentiel cacheté, l’intégralité de votre expertise accompagné
du tableau ci-joint.
Signature de l’autorité territoriale
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Accident
Date
Imputabilité au
service
Nature des séquelles libellées conformément au barème (1)
Date de
consolidation
lien (2)
Oui/Non
Taux IPP
imputable (1)
Taux préexistant (3)
Maladie d’origine professionnelle (art. L461.2 du code de la sécurité sociale) ou reconnue d’origine professionnelle (art. L461.1 alinéa 3)
Date de
constatation
Numéro
du
tableau
Désignation de la
maladie (4)
Conditions
du tableau
remplies
Oui/Non (5)
Lien (6)
avec
travaux
Oui/Non
nature des séquelles libellées
conformément au barème (1)
Date de
consolidation
Lien (2)
Oui/Non
Taux
préexistant
(3)
Taux IPP
imputable
(1)
Maladie reconnue d’origine professionnelle (art. L461.1 alinéa 4 du code de la sécurité sociale)
Date de
constatation
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Désignation de la maladie
Lien (7)
avec travaux
Oui/Non
Séquelles libellées conformément au barème (1)
Date de
consolidation
Lien (2)
Oui/Non
Taux IPP
imputable (1)
Taux préexistant (3)
Se référer au barème indicatif d’invalidité par le décret n° 2001-99 du 31 janvier 2001 (JO du 4 février 2001), sous réserve de l'application de l'art. 1.
Lien médical direct et certain entre les séquelles et l'accident et/ou la maladie.
Il s’agit du taux relatif aux infirmités non imputables au service mais ayant un lien médical ou fonctionnel d’aggravation avec les séquelles du(des) accident(s) de service ou maladies d’origine professionnelle.
Le libellé de la maladie doit être conforme au tableau.
Préciser si les conditions administratives et médicales énumérées dans le tableau sont remplies. Sinon compléter la case sur le lien.
Si une au moins des conditions administratives et médicales ne sont pas remplies, la maladie doit être directement causée par le travail habituel de l'agent.
La maladie doit être essentiellement et directement causée par le travail habituel de l'agent.
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