Les diurétiques : leur utilisation et leurs complications fréquentes

Les diurétiques
Leur utilisation et
leurs complications fréquentes
André Gougoux, M.D. est professeur titulaire de médecine et de physiologie à la Faculté de médecine de l’Université de
Montréal et néphrologue à l’Hôpital Notre-Dame (CHUM).
Article tiré de la conférence
L’utilisation et les complications fréquentes des diurétiques donnée le 9 novembre 2012 dans le cadre des 21es Journées
annuelles du département de médecine de l’Université de Montréal.
Le cas de Monsieur Tremblay
Monsieur Tremblay, 65 ans, est un insuffisant cardiaque dont vous traitez l’œdème avec un
comprimé de 40 mg de furosémide le matin. Il présente aussi une insuffisance rénale
modérée (40 % de la fonction rénale normale) et des arthralgies chroniques traitées avec
les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Il consomme régulièrement des aliments
riches en sel et boit souvent parce qu’il a toujours soif.
D
Que pouvez-vous faire de plus pour ce patient dont l’œdème ne diminue pas?
epuis qu’ils sont disponibles sous
forme orale à la fin des années 1950,
les diurétiques demeurent des médicaments
très souvent prescrits pour traiter l’œdème
généralisé1 et l’hypertension artérielle2,3. Il
faut cependant comprendre le mécanisme
d’action des principaux diurétiques et connaître les effets secondaires fréquents que
peut causer leur emploi.
L’utilisation clinique des
diurétiques
On prescrit les diurétiques surtout dans le
traitement de l’œdème généralisé et celui
de l’hypertension artérielle (Encadré 1).
L’œdème apparaît cliniquement lorsque la
rétention de liquide dans le compartiment
extracellulaire dépasse trois ou quatre
litres. On l’observe avec l’insuffisance
cardiaque, la cirrhose hépatique avec
ascite, le syndrome néphrotique et l’insuffisance rénale aiguë ou chronique. On
donne les diurétiques, surtout le furosémide, pour diminuer à sa valeur normale le volume augmenté du liquide
extracellulaire. En l’absence d’œdème, on
ne doit pas les utiliser simplement pour
diminuer artificiellement et dangereusement le poids corporel.
Les thiazides
Les thiazides demeurent depuis plus de
50 ans très utiles dans le traitement de
l’hypertension artérielle. Efficaces, peu
coûteux et potentialisant l’effet d’autres
antihypertenseurs, ils présentent très peu
d’effets secondaires lorsque prescrits à
petites doses, par exemple 12,5 ou 25 mg
par jour d’hydrochlorothiazide.
L’ingestion de sel
Avec la prescription d’un diurétique, il
faut toujours restreindre modérément
l’ingestion de sel (et d’eau) en évitant la
salière et les aliments riches en sel.
D’abord, puisque l’œdème reflète toujours un bilan sodique positif, un apport
réduit en sodium doit accompagner l’excrétion rénale de sodium augmentée par
le diurétique. De plus, la restriction
sodique est une partie importante du
traitement antihypertenseur4.
Les classes de diurétiques
Il y a trois principales classes de diurétiques (Encadré 2). En inhibant la réabsorption de sodium (et d’eau) par les différents segments du néphron, ils augmentent l’excrétion urinaire de sodium et
le volume urinaire5,6.
Clinicien plus • juin 2013 33
Les diurétiques
Encadré 1
Utilisation clinique des diurétiques
1. Œdème généralisé : furosémide
élimination rapide et de leur courte
durée d’action, il est avantageux de les
prescrire deux fois par jour, par exemple à 8 et à 16 heures.
• Insuffisance cardiaque
• Cirrhose hépatique
• Syndrome néphrotique
• Insuffisance rénale aiguë ou chronique
2. Hypertension artérielle : thiazides
Encadré 2
Classes de diurétiques
1. Anse de Henle : furosémide
2. Tubule distal : hydrochlorothiazide,
indapamide
3. Tubule collecteur : diurétiques épargnant
le potassium (spironolactone, triamtérène,
amiloride)
Encadré 3
Effets secondaires des diurétiques
1. Contraction de volume (et insuffisance
rénale aiguë)
2. Complications électrolytiques
• Hyponatrémie
• Hypokaliémie
• Hyperkaliémie
• Hypomagnésémie
• Alcalose métabolique
3. Hyperuricémie
Les diurétiques de l’anse
Les diurétiques de l’anse, comme le
furosémide, sont les plus puissants diurétiques parce qu’ils inhibent une fraction
importante du sodium filtré par les reins.
Ils peuvent par conséquent produire une
contraction importante du volume du
liquide extracellulaire. À cause de leur
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Les thiazides
Les thiazides, comme l’hydrochlorothiazide et l’indapamide, sont des diurétiques moins puissants agissant sur le
tubule distal. Parce qu’ils inhibent la
dilution urinaire et l’excrétion d’eau
libre, ils peuvent produire une hyponatrémie. Les thiazides diminuent la calciurie et la production de nouveaux calculs dans l’hypercalciurie idiopathique.
Les diurétiques épargnant
le potassium
Les diurétiques épargnant le potassium
sont de faibles diurétiques diminuant la
réabsorption de sodium et la sécrétion
de potassium dans le tubule collecteur.
Le spironolactone et l’éplérénone sont
des antagonistes de l’aldostérone utiles
dans le traitement de l’insuffisance cardiaque7 et de la cirrhose hépatique. Le
triamtérène et l’amiloride sont des
cations organiques bloquant les canaux
sodiques. On utilise le plus souvent ces
diurétiques épargnant le potassium avec
les diurétiques de l’anse ou avec les thiazides pour prévenir l’hypokaliémie. Il
est cependant très dangereux de les
employer en présence d’une insuffisance rénale grave (moins de 25 % de la
fonction rénale normale).
L’utilisation d’autres diurétiques est beaucoup plus rare : l’acétazolamide pour
alcaliniser l’urine et pour prévenir à haute
altitude le mal aigu des montagnes, le mannitol, un diurétique osmotique pour traiter
l’œdème cérébral, et les récents aquarétiques
inhibant les récepteurs de la vasopressine8.
Les effets secondaires des
diurétiques
Comme les complications électrolytiques
(Encadré 3) sont la conséquence de l’emploi des diurétiques et qu’elles surviennent habituellement durant les premières
semaines de traitement, il est utile de vérifier les électrolytes plasmatiques au début
du traitement.
La déshydratation
La contraction de volume, ou déshydratation, est observée avec une trop grande
dose des puissants diurétiques de l’anse,
comme le furosémide. L’hypovolémie
peut alors produire une insuffisance rénale
aiguë, surtout en présence d’inhibiteurs de
l’enzyme de conversion ou d’antagonistes
des récepteurs de l’angiotensine.
L’hyponatrémie et l’hypokaliémie
L’hyponatrémie survient avec les thiazides
si l’ingestion de liquide est exagérée.
L’hypokaliémie est très fréquente avec
les diurétiques de l’anse ou avec les thiazides9, surtout en présence d’une ingestion exagérée de sodium. En fait ces
diurétiques sont de loin la cause la plus
fréquente d’hypokaliémie. En augmentant
l’arrivée de sodium dans le tubule collecteur, ils accélèrent la sécrétion de
potassium et son excrétion dans l’urine.
Diminuer modérément l’ingestion de sel
est la façon la plus simple de prévenir
l’hypokaliémie. On peut aussi, en l’absence d’insuffisance rénale grave, ajouter
des suppléments potassiques et/ou des
diurétiques épargnant le potassium.
L’hyperkaliémie
L’hyperkaliémie est une complication
potentiellement mortelle à cause des arythmies cardiaques, comme la fibrillation ven-
Les diurétiques
triculaire ou l’arrêt cardiaque. On observe
cette complication si l’insuffisance rénale
est grave, surtout si on associe aux diurétiques épargnant le potassium d’autres
médicaments augmentant la kaliémie.
L’hypomagnésémie
L’hypomagnésémie, qui peut entraîner
des arythmies cardiaques, survient avec
les diurétiques de l’anse puisque la
majorité du magnésium est réabsorbée par
l’anse de Henle.
L’alcalose métabolique avec
contraction de volume
L’alcalose métabolique avec contraction
de volume est observée le plus souvent
avec les diurétiques de l’anse.
Enfin, presque tous les diurétiques, sauf
l’indapamide, peuvent produire une hyperuricémie, qui peut précipiter une crise de
goutte aiguë. Les diurétiques sont de loin
la cause la plus fréquente d’hyperuricémie.
L’approche de la résistance
aux diurétiques
On peut tenter plusieurs manœuvres afin de
surmonter la résistance aux diurétiques10
(Encadré 4) :
• Vérifier la compliance, assez souvent
absente;
• Diminuer l’ingestion d’eau et de sel
d’une façon modérée, ce qui aide à
réduire les bilans positifs d’eau et de sel;
• Augmenter la dose du diurétique en
présence d’insuffisance rénale puisque
l’effet d’un diurétique est proportionnel
à la fonction rénale;
• Mieux traiter la maladie sousjacente,
comme l’insuffisance cardiaque, ou la
glomérulopathie causant le syndrome
néphrotique;
• Cesser les AINS, qui diminuent la
synthèse de prostaglandines et la
diurèse;
• Favoriser le repos au lit en diminuant
la pression hydrostatique pour aider à
mobiliser un œdème réfractaire au
traitement;
• Combiner les diurétiques inhibant la
réabsorption de sodium par les différents segments du néphron : cela est
plus efficace qu’un seul diurétique
(par exemple, l’ajout d’un thiazide à
un diurétique de l’anse augmente la
diurèse);
• Administrer par voie intraveineuse le
diurétique pour augmenter son efficacité, l’absorption orale du diurétique étant incomplète;
• Administrer de l’albumine par voie
intraveineuse, ce qui augmente temporairement le volume plasmatique et
l’effet du diurétique.
Encadré 4
Approche de la résistance aux
diurétiques
• Vérifier la compliance
• Diminuer l’ingestion d’eau et de sel
• Augmenter la dose en cas d’insuffisance
rénale
• Mieux traiter la maladie sous-jacente
• Cesser les AINS
• Prendre du repos au lit
• Combiner les diurétiques
• Administrer le diurétique par voie
intraveineuse
• Administrer l’albumine par voie intraveineuse
Points importants à retenir au
sujet des diurétiques
1. Avec la prescription d’un diurétique,
l’ingestion de sel doit être modérément
restreinte. On augmente alors l’efficacité du
diurétique et on réduit les pertes urinaires
de potassium avec les thiazides ou les
diurétiques de l’anse.
2. Les thiazides sont très utiles dans le
traitement de l’hypertension artérielle.
3. Les diurétiques épargnant le potassium
deviennent très dangereux s’ils sont prescrits
en présence d’insuffisance rénale grave.
4. En présence d’insuffisance rénale, la dose du
diurétique doit être augmentée.
Références :
1. Brater DC. Diuretic therapy. N Engl J Med 1998; 339(6):387-95.
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