BULLETIN D`ADHESION 2015/2016 DANSE COUNTRY TEULAT

BULLETIN D’ADHESION 2015/2016
FICHE CONFIDENTIELLE à retourner dûment complétée à
DANSE COUNTRY TEULAT
CANTEPERLIC 81500 TEULAT

06.37.19.21.31
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[email protected]
Nouvel adhérent : 
Renseignements
Nom
Renouvellement d’adhésion : 
Adhérent 1
Adhérent 2
Adhérent 3
Prénom
Date de naissance
Adresse
Ville
E-mail
@
Téléphone
Sélectionner (mettre une croix) le ou les cours souhaité(s)
Débutant
2ème année
LUNDI
19h30 à 20h30
20h30 à 21h30
MERCREDI
19h30 à 20h30
20h30 à 21h30
3ème année
4ème année




NB : afin de servir le plus grand nombre d'adhérents, les horaires peuvent être réajustés en cours de session
Type d’adhérent
Adulte
Adulte + 1 enfant
Couple
Couple + 1 enfant
Enfant supplémentaire
Enfant (de 8 à 14 ans)
Licence FNSMR (assurance
individuelle accidents)
par adhérent
Cotisation
Trimestrielle
30.00€
40.00€
50.00€
60.00€
5.00€
15.00€
Votre
choix
1er Trim.
2ème Trim.
3ème Trim.
x
x
x
x
x
x
x
12.00€
personne(s)
TOTAL GENERAL
€
€
€
Déclare autoriser l’enfant à adhérer à l’activité de la danse country pour la session 2015/2016
SIGNATURE DU RESPONSABLE
Cette adhésion groupée ou non devra être accompagnée des certificats médicaux et des photos de tous les adhérents.
DROIT A L’IMAGE
J’autorise l’association Danse Country Teulat à publier les photos et vidéos sur lesquelles je pourrais apparaître.
ENGAGEMENTS
Certifie avoir pris connaissance du Règlement Intérieur de l’association et m’engage à me rendre disponible dans la
mesure du possible pour les manifestations organisées par l’association.
REGLEMENT
A l’inscription en 3 chèques remis au trésorier et à encaisser les 10 octobre 2015, 10 janvier 2016 et 10 avril 2016.
Demande d’adhésion faite le………………………………………………………………2015
SIGNATURE