DECLARATION AU GREFFE DU TRIBUNAL D
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DECLARATION AU GREFFE DU TRIBUNAL D
Nous sommes là pour vous aider n° 13485*01 Demande d’une copie d’un extrait conservé au répertoire civil (Articles1057 à 1061 du code de procédure civile) Votre identité : Madame Mademoiselle Monsieur Maître Votre nom de famille : __________________________________________________________________________ Votre nom d’usage (exemple : nom d’épouse) : __________________________________________________ Vos prénoms : __________________________________________________________________________________ Votre adresse : _________________________________________________________________________________ Code postal : I__I__I__I__I__I Commune : _______________________________________________________ Votre numéro de téléphone ou de télécopie, le cas échéant : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Votre demande : Vous demandez la copie de l’extrait du répertoire civil correspondant à la mention R.C n° I__I__I__I__I__I__I__I__I inscrite le I__I__I__I__I__I__I__I__I en marge de l’acte de naissance de : Madame Mademoiselle Monsieur Son nom de famille : ____________________________________________________________________________ Son nom d’usage (exemple : nom d’épouse) : ____________________________________________________ Ses prénom(s) : _________________________________________________________________________________ Ses date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I__I à __________________________________________ Son pays de naissance : ________________________________________________________________________ Le : Votre signature : Le document demandé vous sera adressé par lettre simple à l’adresse que vous avez mentionnée ci-dessus. La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires de ce formulaire.