Bulletin d`inscription
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Bulletin d`inscription
Organisme de formation enregistré sous le n° 11755008275. Cet enregistrement ne vaut pas agrément de l’Etat Kinésithérapie et traitement fonctionnel des malpositions et malformations des pieds des nourrissons Vendredi 13 juin Samedi 14 juin 2014 Holiday Inn Paris Montparnasse Pasteur 10 rue Gager Gabillot 75015 Paris Bulletin d’inscription * mentions obligatoires NOM* ..................................................................................................... Prénom* ........................................................................................ Adresse professionnelle* .................................................................................................................................................................................................................................. Code postal* ..................................................................................... Ville* ................................................................................................ Téléphone * ....................................................................................................................................................................................................... Email* ................................................................................................................................................................................................................... N° ADELI* ........................................................................................................................................... (dans le cadre d’une inscription DPC) INSCRIPTION HORS DPC Cette inscription ne permet pas de valider votre DPC Je m’inscris pour la journée PBVE 13-14/06/2014 ...................................400€ Conditions d’annulation d’une inscription : Toute annulation doit être formulée par écrit ou par courriel. En cas d’annulation avant le 30/05/2014 un remboursement partiel sera engagé. Une retenue de 25 euros pour frais dossier sera effectuée. En cas d’annulation après le 30/05/2014 ou d’absence les 30 et 31/05/2014, vous ne pourrez percevoir aucun remboursement. INSCRIPTION DPC Masseurs-kinésithérapeutes libéraux et Médecins libéraux ATTENTION : Les inscriptions en DPC seront closes le 30/05/2014. Toute inscription reçue après cette date ne sera prise en compte. Je m’inscris pour suivre ce programme DPC* n°36461400004 Session des 13-14/06/2014....................................................................................400€ (Ce coût est pris en charge par l’OGDPC. Je fournis un chèque de caution à l’ordre d’ARB d’un montant de 400 €, celui-ci me sera rendu accompagné de l’attestation de participation une fois le programme totalement réalisé) Je certifie m’être inscrit pour ce programme sur www.mondpc.fr et avoir vérifié que je disposais d’un montant suffisant sur mon forfait pour y participer au programme. Conditions d’annulation d’une inscription DPC : Toute annulation doit être formulée par écrit ou par courriel. En cas d’annulation après le 30/05/2014 ou en cas d’absence lors de la formation l’intégralité des frais de formation sera encaissée. Date et Signature Je retourne ce bulletin dûment rempli accompagné de mon chèque à l’ordre de « ARB » par courrier à : ARB « Formation » CHU Robert DEBRE 48 boulevard Sérurier 75019 PARIS A réception de votre inscription, ARB Formation vous fera parvenir par mail une convention de formation dont vous devrez nous faire parvenir un exemplaire signé qui permettra la validation de votre inscription. Pour tous renseignements complémentaires, merci de formuler vos demandes par mail à [email protected]