demande de prestations parentales solicitud de

IMPORTANT : Le travailleur doit conserver cette feuille pour ses dossiers
DEM AN DE DE P R ESTATI ON S P AR ENTALES
SOLICITUD DE PRESTACIONES PATERNALES
Service de comptabilité et de fiscalité de la Fédération de l’UPA de la
Montérégie
Servicio de la contabilidad y fiscalidad de la Federación de la UPA de la Montérégie
LE TRAVAILLEUR PEUT COMPLÉTER UNE DEMANDE SI TOUTES LES CONDITIONS SUIVANTES SONT
REMPLIES :
(EL TRABAJADOR PUEDE COMPLETAR UNA DEMANDA SOLAMENTE SI CUMPLE CON LAS CONDICIONES SIGUIENTES )




Lorsque le travailleur quittera le Canada, le bébé doit avoir moins de 11 mois.
(Cuando el trabajador se vaya de Canadá, el bebe debe tener menos de 11 meses.)
Le travailleur doit avoir accumulé 600 heures de travail avant son départ du Canada.
(El trabajador debe haber acumulado 600 horas de trabajo antes de su partida de Canadá.)
Le travailleur doit avoir sa carte de numéro d’assurance valide et qu’il ait quitté le Canada avant l’échéance.
(Tener su tarjeta de numero de seguranza vigente y haya partido de Canadá antes de su vencimiento.)
Le travailleur s’engage à s’occuper de son enfant et ne doit pas travailler lorsqu’il recevra ses prestations
parentales.
(El trabajador se compromete a ocuparse de su bebé y de no trabajar por el tiempo que recibirá sus prestaciones paternales.)
COMMENT PRÉSENTER UNE DEMANDE
(COMO PRESENTAR UNA DEMANDA)

Le travailleur doit aviser son employeur et doit communiquer avec le Service de comptabilité et de fiscalité de la
Fédération de l’UPA de la Montérégie dès son arrivée au Canada ou dès qu’il sait que sa femme est
enceinte afin que nous puissions lui envoyer les documents prévus à cet effet.
(El trabajador debe avisar a su empleador y debe comunicarse con el Servicio de contabilidad y de fiscalidad de la Federación de la UPA de
la Montérégie a su llegada a Canadá o desde el m omento que él sabe que su mujer está embarazada para que nosotros podamos
enviarle sus documentos.)

Le travailleur doit remplir le formulaire «datos personales» (p.1-2) et signer tous les formulaires où il y un
(x) aux pages 3-4-5-6-7-8-9. Veuillez vous assurer qu’un chèque «annulé» soit joint afin qu’il puisse
recevoir ses prestations par dépôt direct.
(El trabajador debe llenar el formulario «datos personales» (p.1-2) y firm ar todos las hojas donde haya una (x ) a las paginas
3-4-5-6-7-8-9. Sírvase adjuntar un cheque suyo con la palabra «anulado»)

Certains documents sont demandés, veuillez vous référer à la page «Aide Mémoire» afin de vous assurez
que l’envoi soit complet. Complétez les informations demandées et envoyez-nous les documents le plus tôt
possible.
(Algunos documentos deben ser adjuntados a la demanda, por favor, sírvase leer la hoja « Ayuda M em oria» para asegurarse que el
envío sea completo. Marque y complete la información pedida.)
IMPORTANTE: El trabajador debe quedarse con esta hoja
IMPORTANTE: El trabajador debe quedarse con esta hoja
COMMENT INFORMER SERVICE CANADA DE SON RETOUR AU TRAVAIL
COMO INFORMAR A «SERVICIO CANADA» DE SU REGRESO AL TRABAJO
 Veuillez prendre note qu’il est très important que le travailleur annule ses prestations parentales aussitôt
de retour au Canada pour le travail. Nous joignons la procédure à suivre, page 10 «Avis de retour au
travail». Le travailleur devra la garder jusqu'à son retour au Canada, la remplir et l’envoyer par télécopieur à
Service Canada dès les premiers jours de travail au Canada.
(Es muy importante que el 1er día de llegada a Canadá sea anulada la prestación paternal. Le adjuntamos el procedimiento en la
hoja 10 «Aviso de regreso al trabajo». El trabajador debe quedarse con esta hoja hasta su regreso a Canadá. A su retorno, debe llenarlo y
enviarlo por fax à Service Canadá
POUR NOUS JOINDRE
(PARA CONTACTARNOS)
Par téléphone (Por teléfono) :
Ligne directe sans frais (Seulement au Canada) : 1 877 591-5115
(Línea directa gratuita (Solo Canadá)
Ligne directe pour les appels locaux, du Mexique ou du Guatemala : (450) 454-1480 poste 6226 ou 6232
(Línea para llamadas en Canadá, México o Guatemala)
Télécopieur (Seulement au Canada): 1 866 835-2586
(Fax Solamente en Canadá)
Télécopieur (de Guatemala, Mexico et Honduras à Canada): 1 (613) 317-1946
(Fax (de Guatemala, México y Honduras a Canadá))
Adresse (Dirección):
Service de comptabilité et de fiscalité
Fédération de l’UPA de la Montérégie
6, rue du Moulin
Saint-Rémi, Québec, J0L 2L0
IMPORTANT : Le travailleur doit conserver cette feuille pour ses dossiers
REMPLIR AIDE MÉMOIRE
(COMPLETAR AYUDA MEMORIA)
NOM COMPLET DU TRAVAILLEUR :
(NOMBRE COMPLETO DEL TRABAJADOR)
QUELLE EST LA DATE DE NAISSANCE DE L’ENFANT?
(CUAL ES LA FECHA DE NACIMIENTO DEL NINO(A))
QUELLE EST LA DATE DE DÉPART PRÉVUE DU CANADA?
(CUAL ES LA FECHA DE SALIDA APROXIMADA?)
DES FRAIS DE 80 $ NON REMBOURSABLES SONT DEMANDÉS POUR L’ADMINISTRATION DES DOCUMENTS
RELATIFS À LA DEMANDE DE PRESTATIONS PARENTALES
LA ADMINISTRACION DE DOCUMENTOS RELATIVOS A LA DEMANDA DE PRESTACIONES PATERNALES TIENE UN COSTO DE 80$ DOLARES
CANADIENSES NO REEMBOLSABLES (IMPUESTOS INCLUIDOS):
UN CHÈQUE DE 80$ LIBELLÉ À L’ORDRE DE LA FÉDÉRATION DE L’UPA DE LA MONTÉRÉGIE EST-ILINCLUS AVEC LA
DEMANDE?
HA INCLUIDO CON LA DEMANDA UN CHÈQUE DE 80$ GIRADO A NOMBRE DE LA FÉDÉRATION DE L’UPA DE LA MONTÉRÉGIE?
NON (No)
OUI (Si)
*TRÈS IMPORTANT*
PRÉ-REQUIS : LE TRAVAILLEUR DOIT AVOIR ACCUMULÉ 600 HEURES DE TRAVAIL AFIN D’ÊTRE ÉLIGIBLE AU PROGRAMME
*MUY IMPORTANTE*
REQUISITO: EL TRABAJADOR DEBE HABER ACUMULADO 600 HORAS DE TRABAJO COMO MINIMO PARA PODER HACER SU DEMANDA.
ENTREPRISE ACTUELLE
EMPRESA ACTUAL
NOM DE L’EMPLOYEUR :
(NOMBRE DEL EMPLEADOR)
VEUILLEZ INSCRIRE LE NOM, NUMÉRO DE TÉLÉPHONE DE LA PERSONNE À CONTACTER CHEZ L’EMPLOYEUR ACTUEL:
(NOMBRE Y NÚMERO DE TELEFONO DE LA PERSONA ENCARGADA)
NOM :
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE : (
(NÚMERO DE TÉLÉFONO)
NUMÉRO DU TÉLÉCOPIEUR : (
(NOMBRE)
)
Poste :
(Extensión)
)
(NÚMERO DE FAX)
TRANSFERT D’ENTREPRISE
TRANSFERENCIA DE EMPRESA
L’EMPLOYÉ A-T-IL OU SERA-T-IL TRANFÉRÉ?
(EL TRABAJADOR HA SIDO TRANSFERIDO)
OUI (Si)
NON (No)
SI OUI, POUR QUELLE ENTREPRISE?
(SI ES SI, DE CUAL EMPRESA)
VEUILLEZ INSCRIRE LE NOM, NUMÉRO DE TÉLÉPHONE DE LA PERSONNE À CONTACTER CHEZ LE NOUVEL EMPLOYEUR :
(NOMBRE Y NÚMERO DE TELEFONO DE LA PERSONA ENCARGADA)
NOM :
(NOMBRE)
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE : (
(NÚMERO DE TÉLÉFONO)
NUMÉRO DU TÉLÉCOPIEUR: (
(NÚMERO DE FAX)
)
Poste :
(Extensión)
)
AIDE MÉMOIRE
(AYUDA MEMORIA)
DANS LES SECTIONS 1-2-3 CI-DESSOUS, VEUILLEZ COCHER LES DOCUMENTS QUI SONT INCLUS
DANS L’ENVOI
A CONTINUACION, MARCAR LOS DOCUMENTOS QUE ESTAN INCLUIDOS EN EL ENVIO.
SECTION 1 : SIGNATURES REQUISES PAR LE TRAVAILLEUR OÙ IL Y A UN (X) DANS LES FORMULAIRES SUIVANTS :
SECCION 1: FIRMAR DONDE HAY UNA (X) EN CADA UNO DE LOS SIGUIENTES FORMULARIOS:
o
FORMULAIRE «DONNES PERSONNELLES» À COMPLÉTER ET SIGNER (P.1-2) * IMPORTANT
FORMULARIOS «DATOS PERSONALES» A LLENAR Y FIRMAR (P.1-2) *IMPORTANTE
o
MISE EN GARDE (P.3)
ATENCION (P3)
o
AUTORISATION RELATIVE À LA COMMUNICATION DE RENSEIGNEMENTS(P.4)
AUTORIZACION A L’UPA PARA LA COMUNICACION DE DATOS (P.4)
o
FORMULAIRE DE DEMANDE DE PRESTATIONS D’ASSURANCE-EMPLOI(P.5)
FORMULARIO DE PRESTACIONES A LA PERSONA DESEMPLEADA (P.5)
o
PRESTATIONS DE MATERNITÉ ET/OU PARENTALES ANNEXE 3 (P.6)
FORMULARIO DE PRESTACIONES MATERNALES Y/O PATERNALES. ANNEXE 3 (P.6)
o
QUESTIONNAIRE SUR LES PETITES SEMAINES(P.7)
CUESTIONARIO SOBRE LAS PEQUENAS SEMANAS. (P.7)
o
DEMANDE D’ANTIDATATION D’UNE DEMANDE DE PRESTATIONS(P.8)
DEMANDA RETROACTIVA DE PEDIDO DE PRESTACIONES. (P.8)
o
INSCRIPTION POUR LE DÉPÔT DIRECT(P.9)
INSCRIPCION PARA EL DEPÓSITO DIRECTO (P.9)
SECTION 2 : COPIES OBLIGATOIRES À JOINDRE AVEC LA DEMANDE :
SECCION 2 : COPIAS OBLIGATORIAS A ADJUNTAR A LA DEMANDA:
o
CERTIFICAT DE NAISSANCE DE L’ENFANT
CERTIFICADO O ACTA DE NACIMIENTO DEL BEBÉ
o
PERMIS DE TRAVAIL
PERMISO DE TRABAJO
o
PASSEPORT
PASAPORTE
o
CARTE D’ASSURANCE SOCIALE
TARJETA DE SEGURO SOCIAL
o
CHÈQUE EN BLANC ANNULÉ OU SPECIMENT DU CHÈQUE
CHEQUE ANULADO O ESPECIMENT DE CHEQUE
SECTION 3 : DOCUMENTS À NOUS FOURNIR PAR TÉLÉCOPIEUR À LA FIN DE L’EMPLOI POUR CHAQUE ENTREPRISE
OÙ VOUS AVEZ TRAVAILLÉ:
SECCION 3: DOCUMENTOS A PROPORSIONAR POR FAX AL FINAL DEL LA TEMPORADA DE TRABAJO POR CADA FINCA QUE HAYA ESTADO
o
RELEVÉ D’EMPLOI
RECORD DE EMPLEO
o
REGISTRE DES SALAIRES : DÉTAIL DU NOMBRE D’HEURES TRAVAILLÉES ET DU SALAIRE BRUT
POUR CHAQUE SEMAINE TRAVAILLÉE DURANT LE SÉJOUR AU CANADA
REGISTRO DE SALARIOS: DETALLE DEL NÚMERO DE HORAS TRABAJADAS Y DEL SALARIO
BRUTO GANADO EN CADA SEMANA DE TRABAJO EN CANADA.
1
DONNÉES PERSONNELLES
(Complétez les informations en lettres moulées)
DATOS PERSONALES
(Complete toda la información requerida con letra de molde)
Nom de famille (Apellidos) :
________
Prénom (Nombre) :
Numéro d’assurance sociale (Número de seguro social):
Date de naissance (Fecha de nacimiento): _________/__________/___________
Mois (Més)
Année (Año)
Jour (Día)
Numéro de téléphone dans votre pays d’origine:
(Número de teléfono en su país de origen)
______________________________________
Adresse dans votre pays d’origine
(Dirección en su país de origen)
Numéro et nom de la rue (Nombre de la calle y número):
Village (Colonia) :
Ville ((Ciudad):
Code postal (Código postal):
Pays (País):
Informations sur la mère ou le père qui ne demande pas les prestations parentales
(Nombre y Apellido de su pareja)
Prénom (Nombre):______________________ Nom de famille (Apellidos):
Informations sur la naissance de l’enfant
Información sobre los datos del nacimiento
L’enfant est-il né? (¿Ya nació el bebe?)
OUI (Si)
NON (No)
Si oui, indiquez la date de naissance : __________/___________/___________
(Si afirmativo, indique la fecha de nacimiento) Jour (Día)
Mois (Més)
Année (Año)
Si non, indiquez la date prévue de l’accouchement : _________/_________/___________
(Si no, indique la fecha aproximada del nacimiento del bebé)
Jour (Día) Mois (Més)
Année (Año)
Informations sur l’emploi
Información sobre su empleo
Nom de l’entreprise pour laquelle vous travaillez?
(Nombre de la finca por la que trabaja)
Veuillez inscrire l’adresse de l’entreprise :
(Escriba la dirección de la finca)
Numéro et nom de la rue :
Nombre de la calle y número
Ville (Ciudad) :
Province (Provincia) :
Code postal(Código postal) :
Numéro de téléphone où vous vivez au Canada : (
(Número de teléfono de su casa donde vive en Canadá)
)___________________________________________ __
2
DONNÉES PERSONNELLES
DATOS PERSONALES
Combien gagnez-vous de l’heure?
(Cuánto gana por hora)
Combien d’heures travaillez-vous par semaine (en moyenne)?
(Cuántas horas trabaja por semana (más o menos)
Quel est votre date de retour prévue dans votre pays?
_____/ ________/
_____
(Cuál es la fecha aproximada de salida de Canadá)
Jour (Día) Mois (Més)
Année (Año)
Retournerez-vous au travail au Canada?
OUI (Si)
NON (N0)
(Regresara a trabajar a Canadá)
Si oui, veuillez indiquer votre date de retour prévue au travail, afin que Service Canada puisse annuler vos
prestations parentales dans les meilleurs délais:
(Si conoce la fecha exacta de su regreso al trabajo en Canadá, sírvase indicar)
_____/ ________/
_____
Jour (Día) Mois (Més) Année (Año)
Formulaire «Retour au travail» (Formulario «Regreso al trabajo»)

Si le travailleur revient au Canada et que ses prestations parentales ne sont pas terminées, il doit aviser, dès
son arrivée au Canada à « Service Canada » afin de faire cesser immédiatement ses prestations parentales.
(Si el trabajador está recibiendo su benéfico paternal y regresa a trabajar a Canadá debe avisar inmediatamente a “Servicio Canadá”
para que su benéfico se cancelado.)

Si le travailleur ne le fait pas, il devra rembourser tous les montants qui lui auront été versés en trop dans
son compte de banque.
(Si no lo hace, el trabajador recibirá un aviso de deuda de “Servicio Canadá” donde tendrá que devolver el dinero que le hayan
depositado demás en su cuenta bancaria.)
 Pour se faire, le travailleur doit compléter, dès son arrivée au Canada, le formulaire page #10 « Avis de
retour au travail» en indiquant son prénom, son nom, son numéro d’assurance sociale et la date d’arrivée
au Canada. Le travailleur doit signer, dater et envoyer le formulaire complété à Service Canada par
télécopieur au numéro 1 613 545-8934.
(Para hacerlo, el trabajador debe completar, la hoja #10 : «Aviso de retorno al trabajo» escribiendo su nombre, apellido, número de
seguro social y la fecha de llegada. El trabajador debe firmar, poner la fecha y enviar el formulario a “Servicio Canada” por fax al
número: 1 613 545-8934.)
3
*MISE EN GARDE* *ATENCION*
 Si le travailleur a reçu des prestations parentales pour l’année d’imposition et qu’il ne produit pas ses
déclarations d’impôt sur le revenu avant le 30 avril, il n’aura pas droit à ses crédits d’impôt personnels.
(Si el trabajador ha recibido prestación paternal por el año fiscal y no ha hecho su declaración de impuestos antes del 30 de abril, no
tendrá derecho a sus créditos de impuestos personales.)
 Par conséquent, le travailleur devra payer des impôts supplémentaires élevés sur tous ses revenus et le
travailleur devra payer un impôt pour les non-résidents de l’ordre de 25% du montant des prestations
parentales reçues.
(En consecuencia, el trabajador deberá pagar elevados impuestos suplementarios sobre todos sus ingresos. Además pagara un
impuesto de 25% del dinero de su beneficio paternal recibido.)
Demande de prestations parentales
(Solicitud para la prestación de paternidad)
 J’autorise mon employeur à déduire le montant de 80$ de ma paie pour la demande de prestation parentale.
(Autorizo a mi empleador a descontar la cantidad de 80$ de mi pago para la solicitud de prestación paternal.)
 J’accepte que le Service de comptabilité et de fiscalité de la Fédération de l’UPA de la Montérégie complète ma
demande de prestations parentales au prix de 80$ non remboursables (incluant les taxes de vente).
(Escojo el Servicio de contabilidad y de fiscalidad de la Federación de la UPA de la Montérégie para completar mi solicitud para la
prestación de paternidad, al precio de $80 dólares canadienses no reembolsables (impuestos incluidos).
 La demande de prestation parentale sera produite selon les renseignements fournis par le travailleur agricole
de sorte que l’omission et / où la non-divulgation de renseignements pourrait modifier la demande du
travailleur concerné.
(La solicitud de prestación de paternidad se hará conforme a los datos recibidos del trabajador agrícola, la omisión o la no divulgación de
información podría modificar la solicitud de prestaciones de paternidad del trabajador agrícola.)
Nom du travailleur (Nombre del trabajador) :
___________
Signature du travailleur (Firma del trabajador) :(X)
___________
4
AUTORISATION RELATIVE À LA COMMUNICATION DE RENSEIGNEMENTS
(AUTORISACION RELATIVA A LA COMUNICACION DE LA INFORMACION EN REPRESENTACION DE MI PERSONA)
Compléter l’information avec lettre carré
(Complete la información con letra de molde)
Prénom (Nombre):
Nom de famille (Apellido(s):
Numéro d’assurance sociale (Número de seguro social): _______/_______/_______
 Par le fait que je communique seulement en espagnol, j’autorise les employé(e)s du DRHC à
divulguer, au Service de comptabilité et de fiscalité de la Fédération de l’UPA de la Montérégie,
les renseignements personnels qui se trouvent dans mon dossier au sujet de ma demande de
prestations parentales.
Por el hecho de hablar solamente en español, autorizo a los empleados de la DRHC a divulgar, al Servicio de
contabilidad y de fiscalidad de la Federación de la UPA de la Montérégie, la información sobre mi persona que se
encuentra en mi expediente de prestaciones de paternidad.
Je désire que Service Canada envoie toute ma correspondance concernant à cette demande au :
Deseo que Service Canada mande todo documento de esta demanda a la dirección postal indicada:
Service de comptabilité et de fiscalité
Fédération de l’UPA de la Montérégie
6, rue Du Moulin
Saint-Rémi (Qc) J0L 2L0
Téléphone : 450 454-1480
Télécopieur :1 866 835-2586
Nom des représentants / Nombre de los représentantes :
Giovani Olivares, poste 6226
Lluvia Amaro, poste 6232
André Leduc, poste 6302
Ginette Laverdière, poste 6250
Robert Joyal, poste 6265
Signature du demandant : (X)
(Firma del solicitante)
Date : _______/_______/_______
(Fecha)
10
TÉLÉCOPIE /FAX
(AVIS DE RETOUR AU TRAVAIL)
AVISO DE REGRESO AL TRABAJO
Nombre de page (Número de hoja): 1
À l’attention (a la atención de): Service Canada
Le travailleur qui a reçu des prestations parentales doit aviser Service Canada de la date de son arrivée au Canada et du
salaire gagné pour la (1) première semaine de travail.
(Los trabajadores que recibieron las prestaciones paternales tienen que informar a «Service Canada» su fecha de regreso al trabajo y los ingresos ganados en
la (1) primera semana de trabajo.)
«SERVICE CANADA»
NUMERO DU TELECOPIEUR (NUMERO DE FAX):
1 613 545-8934
Veuillez compléter la PARTIE 1 dès votre arrivée au Canada et envoyer les informations par télécopieur à
Service Canada.
Llenar la PARTE 1 a su llegada a Canadá y enviar por fax a «Service Canada»
PART 1: INFORMATION SUR LE TRAVAILLEUR (INFORMACION DEL TRABAJADOR)
Signez et indiquez la date au bas du formulaire (Firme y anote la fecha en la parte inferior de la hoja)
Prénom (Nombre):
Nom de famille (Apellido(s):
Numéro d’assurance sociale (Número de seguro social «tarjeta blanca»): _______/_______/_______
Premier jour d’arrivée (Día de llegada): _______/_______/_______
Nom de l’entreprise où vous travaillez (Nombre de la finca donde trabaja):
Numéro de téléphone de l’entreprise (Número de teléfono de la finca) :(
)
Lorsque la première semaine de travail est complétée
Veuillez remplir PARTIE 2 et l’envoyer à nouveau par télécopieur à Service Canada
Llenar la PARTE 2 y enviarla por fax a «Service Canada» una semana después de su llegada
PART 2: Informations sur la première semaine de travail complétée
INFORMACION SOBRE LA PRIMER SEMANA DE TRABAJO COMPLETADA)
Nombre d’heures travaillées la première semaine (Horas trabajadas la primera semana):
Rémunération gagnée la première semaine (Salario ganado la primera semana) :
Signature de l’employé:(X)
(Firma del empleado)
Date
(Fecha)
Avis de confidentialité
/
/
L’information transmise avec ce bordereau est de nature privilégiée et confidentielle. Elle est destinée à l’usage exclusif du destinataire identifié ci-dessus. Si vous n’êtes pas le
destinataire visé, vous êtes par la présente avisés qu’il est strictement interdit d’utiliser cette information, de la copier, de la distribuer ou de la diffuser. Si cette communication vous
a été transmise par erreur, veuillez la détruire et nous en aviser immédiatement par téléphone, à frais virés au besoin.