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Formulaire d’offre de service ou d’aide pour les réfugiés
 Utilisez ce formulaire si vous pouvez offrir de l’aide pour des réfugiés LGBT qui contactent Helem
Montréal. Remplissez les sections qui s’appliquent aux services que vous pouvez offrir.
SVP ECRIRE EN MAJUSCULES. Les champs en caractères gras sont obligatoires. Tous les
renseignements fournis resteront confidentiels.
Date : __________________________________
Nom de famille: __________________________________
Pays d’origine: ____________________________
Prénom: ________________________________
Citoyen canadien: OUI__________ NON____________
Comprenez-vous l’arabe? OUI______ NON_______
Parlez-vous l’arabe? OUI________ NON________
Si oui, quels dialectes : _______________________________________________________________________
Je préfère qu’on s’adresse à moi en utilisant:  le féminin (elle)  le masculin (il)
 Autre : ________
@
Courriel:
Téléphone : Cellulaire ( _______ ) _____________________
Autre ( ______ ) _______________________
Quartier où vous habitez : ____________________________________________________________________
Pourquoi souhaitez-vous vous impliquer : _____________________________________________________
Section 1 : Traduction
 Je peux offrir mon aide pour faire de la traduction.
De l’arabe au français : par écrit: Oui _____
Non ______
à l’oral*: Oui _____
Non ______
Du français à l’arabe : par écrit: Oui _____
Non ______
à l’oral*: Oui _____
Non ______
De l’arabe à l’anglais : par écrit: Oui _____
Non ______
à l’oral*: Oui _____
Non ______
De l’anglais à l’arabe:
Non ______
à l’oral*: Oui _____
Non ______
par écrit: Oui _____
* À l’oral signifie accompagner les réfugiés et servir d’interprète
Je suis disponible pour accompagner/traduire (cocher tout ce qui s’applique):
Les lundis AM : _____
les lundis PM : _____
Les lundis en soirée : _____
Les mardis AM : _____
les mardis PM : _____
Les mardis en soirée : _____
Les mercredis AM : _____
les mercredis PM : _____
Les mercredis en soirée : _____
Les jeudis AM : _____
les jeudis PM : _____
Les jeudis en soirée : _____
Les vendredis AM : _____
les vendredis PM : _____
Les vendredis en soirée : _____
Les samedis AM : _____
les samedis PM : _____
Les samedis en soirée : _____
Les dimanches AM : _____
les dimanches PM : _____
Les dimanches en soirée : _____
Je peux offrir ________ heures de bénévolat par semaine ou ________ heures de bénévolat par mois.
Section 2 : Hébergement
 Je peux offrir mon aide pour l’hébergement.
 Je peux accompagner les réfugiés lors de la visite d’appartements.
 Je peux héberger des réfugiés avec moi.
Combien de chambres votre demeure compte-t-elle, incluant la vôtre: ____ chambres & _____ disponibles
Combien de personnes pouvez-vous accueillir à la fois : ________
Pour combien de temps : _________________________________
Offert gratuitement : _________
Chambre meublée : ________
Pour location à ________$ /mois
semi-meublée : ________
non meublée : ________
Restrictions/informations à nous communiquer : _________________________________________
 Je peux offrir un appartement (non habité en ce moment).
1 ½ _______
2 ½ _______
3 ½ _______
4 ½ _______
5 ½ _______ Autre _______
Situé dans le quartier : ______________________________________________________________
Offert gratuitement : _________
Pour location à ________$ /mois
Nombre de mois où le logement serait disponible : ________________________________________
Logement meublé : ________
semi-meublé : ________
non meublé : ________
Autres informations pertinentes ? _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Section 3 : Accompagnement, organisation d’activités
 Je peux offrir mon aide pour accompagner des réfugiés à une rencontre de Helem.
 Je peux offrir mon aide pour faire visiter Montréal aux réfugiés.
Où les feriez-vous visiter : ____________________________________________________________
 Je peux offrir mon aide pour organiser des activités en groupe pour les réfugiés.
Quelles activités proposeriez-vous : ____________________________________________________
Je peux offrir ________ heures de bénévolat par semaine ou ________ heures de bénévolat par mois.
Section 4 : Éducation
 Je peux offrir mon aide pour faire de l’éducation/donner des ateliers/témoignages sur ces sujets :
 les réalités trans
 les réalités lesbiennes chez les arabes
 Être FTM
 les réalités LGBT chez les arabes
 Être MTF
 le processus de demande d’asile au Québec
 Santé sexuelle
 la langue arabe (cours d’arabe)
 l’homosexualité et la religion chrétienne
 la langue française (cours de français)
 l’homosexualité et la religion musulmane
 la langue anglaise (cours d’anglais)
 le coming out
 les droits des LGBT au Québec
 l’histoire du mouvement LGBT
 le marché du travail, CV, entrevues, etc.
 autres : ___________________________________________________________________________
Pour quelles raisons êtes-vous qualifié-e à donner ces ateliers/témoignages? _______________________
___________________________________________________________________________________________
Êtes-vous membre d’un organisme communautaire (lequel) : _______________________________________
Représentez-vous cet organisme? ________________________________________________________
Voulez-vous ajouter autre chose qui pourrait être important pour nous de savoir ?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
 Cochez cette case si vous désirez être ajouté-e au bulletin d’information général de Helem Montréal.
Merci!
Vous recevrez un courriel pour confirmer la réception de ce formulaire.
Par la suite, Helem Montréal communiquera avec vous seulement dans l’éventualité où il
y a un besoin qui correspond à vos offres et disponibilités à aider.
Nous vous remercions d’avance de votre générosité et de votre soutien. Vous êtes un
élément essentiel de la solution et sans votre aide, nous ne pourrions pas soutenir les
réfugiés comme nous le faisons.
HELEM Montréal | 514-806-LGBT (5428) – [email protected] – www.montrealhelem.net
Comptoir St-André, boîte postale 32108, H2L-4Y5, Montréal, Qc, Canada
RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION
KtH : __________________
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Notes : _____________________________________________________________________________________
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