Formulaire demande place en crèche

Préfecture de la région Champagne-Ardenne
SGAR de Champagne-Ardenne - Plate-forme régionale d’appui interministériel à la GRH
DEMANDE DE PLACE EN CRÈCHE
Candidat (informations personnelles)
Nom :
Prénom :
Adresse :
Tél :
E-mail :
Nom de l'administration :
Dossier suivi par :
Nom :
Prénom :
Tél :
E-mail :
Portable :
Date :
Visa responsable administratif :
Nom de la crèche souhaitée : .........................................................................................................................................................
Date d'entrée souhaitée : ............................................................
Nombre de points
selon le BAREME DGAFP
1. Ressources
Revenu fiscal de référence (N-2)
Choisir 20, 10 ou 5 points selon le
barème (joint en annexe)
Nombre de parts fiscales
OU
20 points
Prise en compte du revenu fiscal de référence actualisé à la
date de la demande de place en crèche suite à un événement
le justifiant (perte d'emploi, décès, divorce, séparation,
mariage ou PACS, arrivée d'enfant, personne à charge...)
10 points
5 points
TOTAL DE POINTS RESSOURCES =
Justificatifs
fournis
2. Critères d'urgence
Nombre de points
Mutation : date de prise de poste dans le département
.............................................
compter 10 points si date < à 6 mois
Evénement (décès/séparation...) justifiant un changement de
mode de garde
Date : ....................................................
compter 10 points si date < à 6 mois
TOTAL DE POINTS CRITERES D'URGENCE =
Justificatifs
fournis
3. Composition familiale
Nombre de points
Famille monoparentale (personne seule, parent isolé, veuf,
divorcé avec enfant à charge attaché ou non fiscalement)
si oui compter 10 points
si oui compter 10 points
Enfant handicapé présent dans la famille
si oui compter 10 points
Parent demandeur handicapé (80%)
si oui compter 5 points
Frère ou sœur fréquentant déjà la crèche
si oui compter 2 points
Enfant(s) à charge (si moins de 6 ans)
TOTAL DE POINTS COMPOSITION FAMILIALE =
1/2
Justificatifs
fournis
4. Bonifications
Nombre de points
Refus précédent de la préfecture de région
si oui compter 5 points par refus
(plafond de 15 points)
Parent dont les horaires effectifs de service sont en dehors de 7H / 19 H
Horaires atypiques
si oui compter 5 points pour 1 parent
ou 10 points pour couple
si oui compter 5 points
Ministère d'appartenance non soutenu par un dispositif de réservation
TOTAL DE POINTS BONIFICATIONS =
Barème de classement* du dossier
Total des points : 1 + 2 + 3 + 4
*En cas d’égalité du barème de classement pour une même date d’entrée en crèche, le choix se fera au vu du quotient familial le plus faible (ressources nettes
des personnes qui vivent au foyer avant abattements fiscaux et charges fiscalement déductibles + les prestations familiales du mois précédant la demande /
le nombre de parts fiscales)
-----------------------------------------------------Annexe : Barème DGAFP
applicable aux prestations interministérielles d'action sociale
Revenu fiscal de référence (en euros)
Parts fiscales
Jusqu'à
De
A
A partir de
1.25
27 000
27 001
35 999
36 000
1.5
27 524
27 525
36 523
36 524
1.75
28 048
28 049
37 046
37 048
2
28 571
28 573
37 570
37 571
2.25
29 095
29 096
38 094
38 095
2.5
29 619
29 620
38 618
38 619
2.75
30 143
30 144
39 141
39 143
3
30 666
30 668
39 665
39 666
3.25
31 190
31 191
40 189
40 190
3.5
31 714
31 715
40 713
40 714
3.75
32 238
32 239
41 236
41 238
4
32 761
32 763
41 760
41 761
Par 0.25 part
supplémentaire
524
524
524
524
Points
20
10
5
2/2