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Réanimation (2010) 19, 493—497
MISE AU POINT
Approche interventionnelle neurovasculaire des
accidents vasculaires cérébraux
Endovascular approach to treat acute ischemic stroke
M. Mazighi
Unité Inserm 698, recherche clinique en athérothrombose, service de neurologie, centre d’accueil et de traitement de l’attaque
cérébrale, groupe hospitalier Bichat—Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France
Reçu le 4 mai 2010 ; accepté le 8 mai 2010
Disponible sur Internet le 2 juin 2010
MOTS CLÉS
Infarctus cérébral ;
Thrombolyse ;
Activateur tissulaire
du plasminogène ;
Thrombectomie ;
Thrombolyse
combinée
KEYWORDS
Brain infarction;
Thrombolysis;
Résumé La thrombolyse intraveineuse (IV) avec l’altéplase est le seul traitement de référence
à la phase aiguë de l’infarctus cérébral, qui permet de guérir le patient dans 40 % des cas au prix
d’un risque hémorragique de 6 %. Ce traitement a l’autorisation de mise sur le marché dans les
trois heures suivant le début des symptômes, mais l’efficacité de la thrombolyse IV reste limitée
en cas d’occlusion d’une artère intracrânienne de large calibre comme la carotide interne ou
l’artère cérébrale moyenne. Dans ces situations, l’approche endovasculaire améliore les taux
de recanalisation et le pronostic clinique. Pour les occlusions symptomatiques du tronc basilaire, les données récentes ne sont pas en faveur d’une approche endovasculaire de première
intention, mais plutôt en cas d’échec de la thrombolyse IV. En cas de contre-indication aux fibrinolytiques, seules les techniques de revascularisation mécaniques endovasculaires ne faisant
pas appel à des molécules altérant l’hémostase peuvent être considérées. Les cas rapportés sur
le succès de revascularisation mécanique après échec de la thrombolyse viennent corroborer
ces espoirs. Les procédures de thrombolyse combinée (IV + endovasculaire) sont également prometteuses mais restent actuellement en cours d’évaluation. Comme il n’existe actuellement
aucune étude comparant une thérapeutique endovasculaire seule contre le traitement de référence (la thrombolyse IV), les indications d’une approche interventionnelle seront discutées au
cas par cas sur la base d’une imagerie artérielle intracrânienne.
© 2010 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits
réservés.
Summary Intravenous (IV) thrombolysis with alteplase is the unique recommended therapy
for acute ischemic strokes. IV alteplase is associated with a favorable outcome rate of 40 %
and an intracranial bleeding risk of 6 %. Although, IV thrombolysis is recommended within
3 hours of symptom onset, its efficacy is limited in the setting of large intracranial artery
occlusion, such as: internal carotid or the middle cerebral arteries. In this subset of patients, the
Adresse e-mail : [email protected].
1624-0693/$ – see front matter © 2010 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.reaurg.2010.05.007
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Plasminogen tissular
activator;
Thrombectomy;
Combined
thrombolysis
M. Mazighi
endovascular approach increases recanalization rates as well as favorable outcomes. On the
opposite, in symptomatic basilar artery occlusions, recent data do not favor intra-arterial
approach as a first-line therapy, but in the situation of IV thrombolysis failure. Combined thrombolysis (IV + endovascular) approach shows interesting potential, but is still under investigation.
In case of contraindication for thrombolysis, only mechanical revascularization techniques can
be considered. Several series reporting the success of mechanical revascularization procedures
after IV thrombolysis failure are promising. Due to the absence of randomized study evaluating
endovascular therapy alone versus the gold standard (IV thrombolysis) in acute stroke patients,
intra-arterial therapy indications will be considered on a case-by-case approach based on the
results of intracranial arteries imaging.
© 2010 Société de réanimation de langue française. Published by Elsevier Masson SAS. All rights
reserved.
Quinze ans après la démonstration de son efficacité
dans les trois premières heures de l’infarctus cérébral
(IC), la thrombolyse avec l’activateur tissulaire du plasminogène (t-PA, altéplase, Actilyse® ) par voie intraveineuse
(IV) reste le seul traitement approuvé en phase aiguë de
l’ischémie cérébrale. Le t-PA IV peut être administré dans
les trois heures suivant les premiers symptômes, mais en
2007, moins de 1500 patients ont pu être traités par tPA. Pour 150 000 nouveaux accidents vasculaires cérébraux
(AVC) qui surviennent chaque année, le nombre de thrombolyses représente à peine 1 % des patients traités [1]. L’AVC
reste la première cause de handicap dans le monde, et avec
un peu plus de 40 000 décès, la troisième cause de mortalité
[2]. C’est également la deuxième cause de démence après
la maladie d’Alzheimer. Devant ce constat, quelle est la
place d’autres approches thérapeutiques comme l’approche
endovasculaire à la phase aiguë de l’IC ?
La thrombolyse intraveineuse, traitement de
référence de l’infarctus cérébral
L’efficacité du t-PA à la phase aiguë de l’IC a été démontrée en 1995 [3], et son utilisation dans les trois premières
heures de l’IC fut approuvée aux États-Unis dès 1996, mais
ce n’est qu’en 2002 que l’agence européenne du médicament accorda l’autorisation de mise sur le marché (AMM)
en Europe. La thrombolyse IV par t-PA permet de guérir 40 % des patients à trois mois (contre 25 % de guérison
sans thrombolyse). Ce bénéfice montré dans l’étude National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA
Stroke Study (Ninds) a été obtenu au prix d’un risque
hémorragique de 6 % (versus 0,6 % dans le groupe placebo) sans impact sur la mortalité (17 % dans le groupe
traité et 20 % dans le groupe placebo) [3]. En 2008, les
résultats de l’étude European Cooperative Acute Stroke
Study (ECASS III) [4] ont montré que la fenêtre thérapeutique pouvait désormais être élargie à quatre heures et
30 minutes. La méta-analyse des essais sur la thrombolyse
(Cochrane Library) (en prenant les patients inclus dans les
trois heures) [5], a montré que l’administration de t-PA
diminuait de 45 % la mort ou la dépendance (OR : 0,55
[0,42—0,73]) et évitait 140 (77—203) décès ou dépendances
pour 1000 patients traités. Toutefois, l’une des grandes
limites de ces essais positifs a été l’absence de données
sur l’état de perméabilité l’artère qui alimente le territoire en ischémie. C’est un élément fondamental car le
pronostic clinique est directement lié à la recanalisation
artérielle [6].
L’enjeu de la recanalisation artérielle
L’efficacité de la thrombolyse IV avec l’altéplase varie en
fonction de la localisation de l’occlusion artérielle. Le monitoring par angiographie conventionnelle, des patients avec
une occlusion artérielle intracrânienne et traités par t-PA IV,
a montré qu’à 60 minutes après le début de la perfusion du
t-PA, la recanalisation artérielle pouvait être obtenue chez :
• 8,7 % des patients avec une occlusion de la carotide
interne (ACI) ;
• 35,1 % des patients avec une occlusion proximale de
l’artère cérébrale moyenne (ACM) ;
• 65,9 % des patients avec une occlusion distale de l’ACM.
En résumé, la recanalisation décroît dramatiquement
plus l’occlusion est proximale. Les patients avec une occlusion de la carotide et/ou de l’ACM proximale sont donc des
« mauvais répondeurs » au t-PA IV.
Par ailleurs, le délai entre l’installation des symptômes
et la recanalisation est un point crucial [7]. En effet, une
recanalisation spontanée est un phénomène bien connu
après occlusion d’une artère intracrânienne. Les patients
avec une occlusion de la carotide recanaliseront spontanément leur artère dans la plupart des cas : 40 % des
patients à 24 heures, 60 % des patients à une semaine et
plus de 90 % des patients auront recanalisé leur artère
à trois semaines. L’enjeu n’est donc pas seulement la
recanalisation de l’artère, mais que cette recanalisation
soit aussi précoce que possible. En effet, l’évolution clinique est favorable, si la recanalisation a été obtenue
dans les 300 minutes après le début des symptômes [7].
Dans l’étude Revascularisation using Combined intravenous
Alteplase and Neurointerventional ALgorythm for acute
Ischemic StrokE (Recanalise) [6], les patients recanalisés
moins de trois heures et 30 minutes après leurs premiers
symptômes ont eu une évolution favorable à trois mois
dans 93 % des cas (risque relatif ajusté [RR] : 2,2 ; intervalle
de confiance [IC] à 95 % : 1,24—3,88 ; p = 0,007), alors que
toute demi-heure perdue dans l’obtention de la recanali-
Approche interventionnelle neurovasculaire des accidents vasculaires cérébraux
sation a été suivie de 20 % d’évolution favorable en moins
[6].
Les phénomènes de réocclusion artérielle
Pour de nombreuses équipes, le patient pris en charge pour
un IC qui récupère représente une situation de contreindication relative à la thrombolyse IV. Il s’agit d’une
situation qui n’est pas si rare, car un certain nombre de
patients vont fluctuer les premières heures qui suivent
l’installation des symptômes. Dans une proportion non négligeable, certains patients s’aggraveront ultérieurement et
seront alors hors délais pour une thrombolyse IV. Les phénomènes de réocclusion expliquent cette réaggravation
clinique ultérieure. Parmi les patients thrombolysés avec
le t-PA IV, 34 % présenteront une réocclusion dans un délai
de 120 minutes après le début du traitement [8]. En cas
d’aggravation neurologique après t-PA IV, l’absence de recanalisation est observée dans 50 % des cas et une réocclusion
dans 32 % des cas [9]. Ces données viennent renforcer
l’importance de la connaissance du statut de l’artère, pour
évaluer l’efficacité d’une thérapeutique à la phase aiguë de
l’IC.
L’approche endovasculaire
L’administration in situ d’un thrombolytique est la seule
technique de revascularisation endovasculaire à avoir montré son efficacité contre placebo à la phase aiguë de l’IC.
Son efficacité a été évaluée uniquement dans les occlusions symptomatiques de l’ACM jusqu’à six heures après
le début des symptômes. La thrombolyse par voie intraartérielle (IA) a été comparée contre placebo dans l’étude
PROlyse in Acute Cerebral Thromboembolism (Proact)-II.
Dans cette étude, 180 patients ont été randomisés (deux
tiers sous r-pro-urokinase [r-Pro-UK] et un tiers sous placebo), et un bénéfice absolu de 15 %, en termes de guérison
à trois mois, a été observé en faveur du groupe thrombolyse IA (25 % sous placebo et 40 % sous r-Pro-UK). Une
augmentation significative du taux de recanalisation (68 %
versus 18 % dans le groupe témoin) a été documentée au
prix d’un taux d’hémorragie intracrânienne de 10 %. Ces
résultats ont été rapportés dans les infarctus de l’ACM,
mais il n’y a pas d’étude randomisée pour les autres localisations d’occlusion artérielle. Les résultats de Proact-II
suggèrent que la fenêtre thérapeutique peut être allongée jusqu’à six heures pour les infarctus avec occlusion de
l’ACM, même si le thrombolytique utilisé dans cette étude
(r-Pro-UK) n’est actuellement plus disponible sur le marché.
Il n’y a pas d’essais randomisés comparant la thrombolyse IV à la thrombolyse IA, mais des données rétrospectives
[10] existent sur la comparaison des deux approches (thrombolyses IV et IA). Deux équipes suisses, l’une traitant
tous les patients avec une occlusion de l’ACM (signe de
l’artère hyperdense sur le scanner) par thrombolyse IV et
l’autre équipe les mêmes patients par voie IA, ont comparé
leurs résultats en termes de recanalisation, évolution clinique favorable et mortalité. Les résultats de cette étude
ont montré que malgré un retard à l’administration du
thrombolytique (156 ± 21 minutes versus 244 ± 63 minutes ;
495
p < 0,0001), lié au temps de cathétérisme, l’évolution a
été meilleure dans le groupe traitement IA (respectivement, 23 % versus 53 % pour l’évolution clinique favorable
et 23 % versus 4,7 % pour la mortalité ; p = 0,003). Malgré
ces données favorables à la thrombolyse IA, l’approche
endovasculaire n’est actuellement pas recommandée et
n’est considérée qu’au cas par cas ou dans le cadre d’une
recherche clinique.
Les approches combinées
La combinaison des deux approches (thrombolyses IV et
IA) permet d’utiliser les avantages de ces deux techniques, rapidité et facilité d’administration du t-PA IV
ainsi que l’efficacité de l’abord endovasculaire sur la recanalisation, que ce soit par thrombectomie ou par t-PA
IA. L’étude Interventional Management of Stroke (IMS)1
[11], a testé l’efficacité et la tolérance de la combinaison des deux techniques : une dose moindre de t-PA
IV (0,6 mg/kg sur 30 minutes) suivie d’une thrombolyse IA
(0,3 mg/kg, avec dose maximale de 22 mg sur deux heures)
en cas d’occlusion artérielle persistante documentée en
angiographie. Le taux de recanalisation a été de 55 %,
avec un taux de transformation hémorragiques de 9,9 et
42 % des patients étaient indépendants à trois mois. Plus
récemment, l’étude Recanalise [6] a évalué une approche
combinée de thrombolyse IV associée à un geste endovasculaire. Cette thrombolyse combinée a été réalisée
avec l’administration de t-PA IV (0,6 mg/kg), suivie par
une thrombolyse IA de t-PA (0,3 mg/kg), et, si nécessaire,
d’une thrombectomie. Dans cette étude monocentrique,
160 patients avec une occlusion artérielle intracrânienne
documentée à l’imagerie ont été inclus (107 patients
traités par thrombolyse IV seule et 53 par thrombolyse
combinée). Les résultats montrent que, non seulement
l’approche combinée « thrombolyse IV—endovasculaire »
augmente considérablement le taux de recanalisation (87 %
versus 52 % ; IC à 95 % : 1,49 [1,21—1,84] ; p = 0,0002), mais
confirme aussi que la recanalisation est étroitement associée à une meilleure évolution clinique à trois mois. Cette
approche combinée « thrombolyse IV—endovasculaire » n’a
pas été associée à un excès de morbimortalité (17 % dans
les deux groupes pour la mortalité ; 11 % versus 9 % pour
les hémorragies symptomatiques, respectivement pour la
thrombolyse IV et l’approche combinée). Les résultats de
ces études pilotes demandent maintenant à être confirmés par une étude randomisée (essai IMS 3 actuellement en
cours).
La thrombectomie
D’autres techniques endovasculaires n’utilisent pas de
fibrinolytiques. C’est le cas de la revascularisation mécanique, qui suscite ainsi des perspectives prometteuses en
termes d’efficacité et de tolérance. En effet, les dispositifs de thrombectomie n’utilisent pas de molécules altérant
l’hémostase et permettent d’extraire les caillots rapidement. La thrombectomie est une extraction mécanique du
thrombus qui a été testée dans plusieurs études pilotes évaluant ces dispositifs. Certains dispositifs ont été conçus pour
l’extraction de corps étrangers (« lasso » pour récupérer des
496
endoprothèses vasculaires telles que des coils) et leur efficacité pour extraire des thrombus a été documentée [12,13].
La recanalisation avec l’utilisation de stent est également
une option qui permet de capturer le caillot (stent non
largué) ou d’impacter le thrombus contre la paroi (stent
déployé) [14].
Depuis 2005, plusieurs dispositifs ont été développés
spécifiquement pour extraire des thrombus. Parmi eux, le
dispositif Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia (Merci) est probablement celui qui a été le plus étudié.
Le système Merci est constitué d’un guide flexible en nitinol
ayant une forme en spirale contenu dans un microcathéter.
En pratique, ce dispositif est placé en aval du thrombus, puis le microcathéter est retiré, permettant ainsi de
déployer le guide en nitinol, de capturer le thrombus dans
la spirale et d’extraire l’ensemble sous une pression négative (pour faciliter l’extraction en créant une inversion
du flux sanguin). Les études Merci et Multi-Merci [15,16]
ont rapporté l’utilisation de ce dispositif chez des patients
admis pour un IC consécutif à une occlusion d’une artère
de large calibre et traités dans les huit heures après le
début des symptômes. Le taux de revascularisation a été
de 53,5 % et une évolution favorable (score de Rankin ≤ 2) à
90 jours a été observée dans 25 % des patients [17]. Dans les
études Merci et Multi-Merci, la sélection des patients a été
basée uniquement sur le statut de l’artère (occluse ou non).
Or, il existe un consensus pour que l’élargissement de la
fenêtre thérapeutique, hors des délais recommandés (plus
de trois heures après le début des symptômes), passe par
une sélection des patients basée sur l’imagerie cérébrale
et en particulier l’IRM multimodale (diffusion et perfusion)
[18,19]. Il possible que pour les patients traités près de
huit heures après le début des symptômes, la probabilité de
revasculariser du parenchyme cérébral viable ait été faible.
Les différentes études sur les dispositifs de thrombectomie ont rapporté des taux élevés de recanalisation, mais
la démonstration que l’approche « mécanique » se traduise
par une amélioration clinique n’a pas encore été faite. Les
résultats sur le plan clinique avec la plupart des dispositifs de thrombectomie ne sont pas satisfaisant ; cela pose
le problème de la sélection de la population cible et du
profil de risque de ces dispositifs. Ces systèmes peuvent
provoquer des lésions artérielles (spasme, dissection, rupture artérielle) ou de fragmentation de caillots à l’origine
d’emboles distaux. Leur évaluation par rapport au traitement de référence est donc nécessaire afin de déterminer
le bénéfice potentiel attendu et les risques encourus.
Le cas particulier des occlusions du tronc
basilaire
La mortalité des patients avec une occlusion du tronc basilaire (TB) reste à ce jour très élevée et atteint 80 % [20,21].
L’occlusion du TB est souvent une situation clinique qui pose
des problèmes diagnostiques et thérapeutiques. La prise en
charge thérapeutique est régulièrement compassionnelle,
où l’indication d’un traitement endovasculaire est retenue
en raison de la mortalité élevée associée à l’occlusion du TB.
Alors que pour l’occlusion de l’ACM, la fenêtre horaire pour
un traitement endovasculaire est de six heures sur la base
des résultats de l’étude Proact-II, la situation est toute autre
M. Mazighi
pour l’occlusion du TB, où il n’y a pas de fenêtre horaire en
dehors de celle de la thrombolyse IV.
En 2009, le registre prospectif international, Basilar
Artery International Cooperation Study (Basics), a apporté
des données sur la prise en charge thérapeutique des
patients avec une occlusion du TB. Dans Basics, 592 patients
ont été inclus consécutivement avec un tableau clinique et
radiologique d’occlusion symptomatique du TB. La sévérité
de l’état clinique a été dichotomisé entre « sévère » (coma,
locked-in, tétraplégie) ou « léger à modéré ». Les patients
ont été répartis en trois groupes thérapeutiques (antithrombotique, antiplaquettaire ou anticoagulant ; thrombolyse
IV ; approche endovasculaire comprenant thrombolyse IA,
thrombectomie ou stenting ou la combinaison de ces différentes techniques). Sur les 592 patients inclus, 183 ont
eu un traitement antithrombotique, 121 une thrombolyse IV
et 288 un traitement endovasculaire. Au total, 402 (68 %)
patients ont eu une évolution défavorable. Il n’y a pas
eu de supériorité statistiquement significative en faveur
d’une stratégie thérapeutique. En cas de déficit « léger
à modéré » (n = 245), le groupe « antithrombotique » a eu
le même risque d’évolution défavorable que le groupe
« thrombolyse IV » (RR = 0,94 ; IC à 95 % : 0,60—1,45) ou
que le groupe « approche endovasculaire » (RR = 1,29 ; IC
à 95 % : 0,97—1,72). Mais les patients traités par voie
endovasculaire ont un pronostic plus mauvais que ceux
traités par une thrombolyse IV (RR = 1,49 ; IC à 95 % :
1,00—2,23). Pour les patients « sévères » (n = 347), le risque
de mauvais pronostic a été plus faible, par rapport
au traitement antithrombotique, avec la thrombolyse IV
(RR = 0,88 ; IC à 95 % : 0,76—1,01) ou l’approche endovasculaire (RR = 0,94 ; IC à 95 % : 0,86—1,02). En revanche,
le risque de mauvais pronostic a été similaire entre les
groupes « thrombolyse IV » et « approche endovasculaire »
(RR = 1,06 ; IC à 95 % : 0,91—1,22). Il faut toutefois noter,
que les patients dans le groupe « approche endovasculaire »
étaient le plus souvent sévères, et traités plus tardivement
et que les patients du groupe « thrombolyse IV », qui ont
été le plus souvent traités dans les trois heures. Enfin,
les hémorragies intracrâniennes symptomatiques ont été
plus fréquentes dans le groupe « approche endovasculaire »
(14 % ; IC à 95 % : 10—18 %) par rapport à la thrombolyse IV (6 % ; IC à 95 % : 3—11 %), alors que moins de 1 %
d’hémorragies ont été observées dans le groupe antithrombotique.
Il convient de rappeler, que ces résultats sont ceux d’un
registre avec toutes les limites méthodologiques qui en
découlent (par exemple, grande hétérogénéité des patients
inclus). Ces données rappellent l’importance d’études
randomisées évaluant l’approche endovasculaire au traitement de référence (la thrombolyse IV) notamment dans
l’occlusion du TB.
Sur la base des données du registre Basics, il n’apparaît
pas justifié de proposer une approche endovasculaire systématique et de première intention en cas d’occlusion
symptomatique du TB. Une autre donnée importante apportée par le registre Basics a été le pronostic en fonction
de l’heure de début du traitement. Pour les patients traités après neuf heures du début des symptômes, tous ont
eu un mauvais pronostic. Ces données suggèrent qu’il
n’y a pas lieu de traiter au-delà de neuf heures après
l’installation des symptômes, en dehors d’une image-
Approche interventionnelle neurovasculaire des accidents vasculaires cérébraux
rie cérébrale montrant du parenchyme cérébral encore
viable.
En pratique, quand envisager une approche
endovasculaire ?
La thrombolyse IV est le seul traitement recommandé dans
les trois heures, mais l’inefficacité relative de cette thérapeutique en cas d’ACI ou de l’ACM doit faire envisager une
approche endovasculaire complémentaire dans ces situations spécifiques. L’approche endovasculaire est donc une
option thérapeutique dans les situations cliniques particulière où la thrombolyse IV est reconnue inefficace. Par
exemple, dans les occlusions en tandem de la carotide
interne extracrânienne et de l’ACM (comme dans les dissections artérielles chez les sujets jeunes), il est possible
de rouvrir la carotide occluse en extracrânien à l’aide d’un
stent avant de recanaliser l’ACM par thrombolyse IA et/ou
thrombectomie [22].
Entre trois et six heures après le début des symptômes
ou en cas de contre-indication à la thrombolyse, l’approche
endovasculaire, même si elle n’a pas l’AMM, doit être envisagée. Pour l’occlusion du TB, il est licite de commencer
par une thrombolyse IV et de compléter par une approche
endovasculaire en cas d’échec de la thrombolyse IV. Ces
alternatives endovasculaires, même si elles sont utilisées
en pratique courante, souffrent de l’absence de comparaison au traitement de référence (la thrombolyse IV). Les
procédures endovasculaires qui utilisent différents systèmes
d’extraction de caillot suscitent de grands espoirs pour le
futur, mais restent en cours d’évaluation et ne sont pas
encore reconnus à la phase aiguë de l’IC.
Conflit d’intérêt
Aucun.
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