docDossier d`inscription au concours INFIRMIER
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Dossier d`inscription au concours INFIRMIER
FICHE D’INSCRIPTION N° dossier : 7/8/6/6/__/__/__/__/ DÉPARTEMENT DES YVELINES ÉPREUVES D’ADMISSION DANS LES INSTITUTS DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS (DOSSIER A RETOURNER A L’IFSI DE MEULAN – LES MUREAUX, CHIMM, 1 RUE BAPTISTE MARCET 78130 LES MUREAUX) NOM USUEL ............................................................................................................................................... PRÉNOM(S) ............................................................................................................................................... NOM DE JEUNE FILLE ............................................................................................................................................... DATE DE NAISSANCE ................................... ADRESSE ............................................................................................................................................... NATIONALITÉ ................................. SEXE F M ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Code postal .................... TÉLÉPHONE FIXE Ville ........................................................................................... Cadre réservé à l’I.F.S.I. - Lettre + curriculum vitae .............. - Photocopie carte d’identité ........... (recto-verso en cours de validité) - Inscription classe terminale ......... - Copie titres et diplômes ................ - Certificats de travail ...................... - Droit d’inscription concours .......... 80 € à l’ordre du Trésor Public (chèque) - 4 enveloppes timbrées .................. - 1 photo d’identité .......................... ......................................... TÉLÉPHONE PORTABLE ........................................................ TITRE D’INSCRIPTION (Cocher la case correspondante) : CANDIDAT INSCRIT EN CLASSE DE TERMINALE - série : ............................ TITULAIRE DU BAC ou EQUIVELENCE - série : ............................................. date : .................... CANDIDAT INSCRIT AU JURY DES VALIDATION DES ACQUIS PROFESSIONNELS VALIDATION DES ACQUIS PROFESSIONNELS - date : ................................. TITULAIRE DU DIPLOME D’ACCES AUX ETUDES UNIVERSITAIRES (DAEU) En remplissant ce dossier, vous vous inscrivez pour L’I.F.S.I. DE MEULAN - LES MUREAUX Photo AIDE - SOIGNANT(E) + DE 3 ANS AUXILIAIRE DE PUÉRICULTURE + DE 3 ANS AIDE MÉDICO-PSYCHOLOGIQUE + DE 3 ANS DIPLÔME ÉTRANGER D’INFIRMIER DANS LE CAS OU VOUS SERIEZ SUR LISTE COMPLEMENTAIRE, indiquez ci-dessous, dans l’ordre de vos préférences, les I.F.S.I. que vous choisiriez : POISSY / SAINT GERMAIN EN LAYE ….. - LA VERRIÈRE ….. - VERSAILLES ….. - RAMBOUILLET ….. VOUS ÊTES-VOUS INSCRIT(E) DANS UNE AUTRE ÉCOLE ? : MANTES-LA-JOLIE - ASSISTANCE PUBLIQUE – AUTRES ....................................................................................................................................... AVEZ-VOUS SUIVI UNE PRÉPARATION AU CONCOURS ? OUI NON Je m’engage à ne pas modifier mon choix après le dépôt du dossier et j’accepte sans réserve le règlement qui régit les épreuves d’admission. Je soussigné(e) atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés sur ce document. A ........................................................... le .................................................................. Signature CURSUS SCOLAIRE ET/OU PROFESSIONNEL Nom :........................................................................................................ Prénom :................................................................................................... Date et lieu de naissance : ...................................................................... Nationalité : ............................................................................................. Diplômes (universitaires et/ou professionnels) : .................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. Autres formations suivies : ..................................................................... .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. Activités professionnelles antérieures : ................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. Votre situation actuelle : ........................................................................ .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. _____________________________________________________________________ Liste des documents à joindre à votre dossier : Lettre + curriculum vitae Photocopie carte d’identité (recto-verso en cours de validité) Inscription classe terminale Copie titres et diplômes Certificats de travail Droit d’inscription concours de 80 € à l’ordre du Trésor Public (chèque) 4 enveloppes timbrées 1 photo d’identité ___________________________________________________________________________ PÔLE DE FORMATION - Institut de Formation en Soins Infirmiers SITE DE BECHEVILLE 1, RUE BAPTISTE MARCET 78130 LES MUREAUX TEL : 01.30.91.84.66 - FAX : 01.30.91.84.64 SITE INTERNET : WWW.CHIMM.FR
