bulletin d`inscription - Cyclotouristes Grenoblois

Réservé
BULLETIN D’ENGAGEMENT INDIVIDUEL
48ème BRA –11 et 12 juillet 2015
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
/
/
N° licence FFCT : …………………………
Sexe : M  F 
Adresse :…………………………………………………………………………
Tel : ………………………………
Code postal : …………… Localité: ……………………………….. Mail : …….…………………….………………...
Nom du club (en toutes lettres) :……………………………………………………………………………………………
N° fédéral du club FFCT : ………………………………….. Ligue : …………………………Codep…….……………
……………
Fédérations et clubs pour étrangers : ……………………………………………………………………….……………….
Handisport  Tandem 
Option choisie :
B.R.A et B.R.A+ - 1 jour
B.A.C et B.A.C+ - 2 jours
Heures de départ :
GILET DE SECURITE
ET ECLAIRAGE
OBLIGATOIRE
DANS LES TUNNELS
Samedi
6 h 30 à 11 h
B.A.C / BAC+
Super B.A.C
Super B.R.A – 1 jour
Super B.A.C – 2 jours
entre Belledonne et Grandes Rousses
« le col de la croix de fer »
Dimanche
3 h ou 4 h B.R.A / BRA+
2 h 45 super BRA
Dimanche 5 h 30
contrôle d’ éclairage
+ gilet de sécurité
B.R.A / BRA+
Dimanche 6 h 30 à 9 h
entre Belledonne et
Grandes Rousses
« le col de la croix de fer »
+ gilet de sécurité
MONTANT INSCRIPTION
B.R.A ou B.A.C
Conjoint adhérent FFCT
Plateau repas pour le BAC dimanche 12 juillet au col de la croix de fer
Plateau repas pour le BRA dimanche 12 juillet à St Michel de Maurienne
Majoration si réception inscription après le 4 juillet pour BRA et BAC
Majoration si inscription sur place à Vizille les 10-11-12 pour BRA et BAC
Rando escapade entre Belledonne et Grandes Rousses : le col de la croix de fer
Licencié
Autres
FFCT
12 €
18 €
8€
18 €
11 €
Obligatoire
6€
9€
8€
10 €
PRESTATIONS FACULTATIVES
Chambre au lycée de VIZILLE vendredi 10 juillet Chambre au lycée de VIZILLE samedi 11 juillet Chambre au lycée de VIZILLE dimanche 12 juillet Demi-pension à St Michel de Mne (collège & le Marintan) samedi 11 juillet Demi-pension à VALLOIRE & VALMEINIER 1500 samedi ( draps fournis )
Petit déjeuner samedi 11 juillet à VIZILLE (permanence) de 6 h à 9 h
Petit déjeuner dimanche 12 juillet à VIZILLE (permanence) de 2 h à 6 h
Repas vendredi soir 10 juillet à VIZILLE (permanence ) de 19 h à 21 h
16 € x …
16 € x …
16 € x …
46 € x ...
46 € x …
6€ x…
6€x…
15 € x …
Repas samedi soir 11 juillet à VIZILLE (permanence ) de 18 h à 21 h
Repas dimanche soir 12 juillet à VIZILLE (permanence ) de 17 h à 21 h
Transport des bagages ( B.A.C ) samedi 11 juillet vers vos hôtels et gîtes ou
centres d’hébergements à : La Grave , Villar d’Arène, Valloire, Valmeinier, St
Michel de Maurienne, St Julien Montdenis.(retour des bagages le 12/07 à 14 h)
apporter vos sacs de couchage ( sauf le Marintan draps fournis)
Total
15 € x …
15 € x …
7€x…
Total à régler
…….. €
Règlement :
par chèque bancaire à l’ordre des « CYCLOTOURISTES GRENOBLOIS – BRA 2015 »
par carte bancaire via le site Internet de la FFCT : www.ffct.org
étrangers : carte bancaire (via le site FFCT) ou virement bancaire (Identification internationale : Société Générale Grenoble
Foch 00994, IBAN : FR76 30003 01001 00037285877 22 BIC-ADRESSE SWIFT : SOGEFRPP).
Personne à prévenir en cas d’accident ( Nom et téléphone ) : ……………………………………………………
Inscription à adresser aux CYCLOTOURISTES GRENOBLOIS – BP 181 – 38004 GRENOBLE Cedex 1.
Tel : 06.08.07.05.80 - http://www.cyclotourisme-grenoble-ctg.fr
Pour tous renseignements, confirmation d’engagement, prestations, etc. merci de joindre 1 enveloppe timbrée à votre adresse.
Je soussigné(e), déclare accepter, dans son intégralité, le règlement du Brevet des Cimes Françaises à télécharger
sur le site www.ffct.org, rubrique « cyclomontagnardes ».
Fait à …………………………………….. Le ……………………………………2015
Signature :