Je vous pris d`agréer mes sincères salutations

COUPE QUÉBEC
Endroit
Complexe sportif de Gatineau
850, boul. de la Gappe
Gatineau, QC J8T 7T7
Dimanche, le 16 mars 2014
À compter de 9 heures
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
IMPORTANT : Remplir lisiblement tous les champs pertinents du formulaire.
Nom
Prénom
M 
Sexe
F 
Téléphone
Date de naissance (aaaa/mm/jj)
Jaune 
Ceinture
Dojo
Poids (kumite seulement)
Orange 
Verte 
KARATÉ CAMA
Bleue/Mauve 
Instructeur-chef
Brune 
kg
Noire 
GERMAIN BISSON
Courriel
NOTE : La catégorie d’âge 18-34 ans se divise en 3 sections : 1. Ceintures jaune à bleue/mauve, 2.
RÉCRÉATIF (brune et noire), et 3. ÉLITE (brune et noire).
Les athlètes ayant participé aux sélections lors de la saison 2011-2012 et 2013-2014 ne peuvent s’inscrire
dans la division RÉCRÉATIF. Karaté Québec se réserve un droit de regard sur les inscriptions pour assurer
une participation équitable des participants.
Pour la COUPE QUÉBEC, le sur-classement est permis mais les participants doivent choisir une seule
épreuve en kata et une épreuve en combat sauf pour ceux participant au Kumite Open.
Les athlètes provenant de l’extérieur du Québec et qui font partie de leur équipe provinciale ou nationale ou
qui participent activement aux compétitions de sélections de leurs équipes provinciales ou nationales devraient
s’inscrire dans la division ÉLITE.
KATA
COMBAT - KUMITE
Kata (6-7 ans)

Combat-foulard (6-7 ans)

Kata (8-9 ans)

Combat-foulard (8-9 ans)

Kata (10-11 ans)

Kumite (10-11 ans)

Kata (12-13 ans)

Kumite (12-13 ans)

Kata (14-15 ans)

Kumite (14-15 ans)

Kata (16-17 ans)

Kumite (16-17 ans)

Kata (18-34, Jaune à bleue/mauve)

Kumite (18-34, Jaune à bleue/mauve)
Kata (18-34, RÉCRÉATIF : Brune et noire)

Kumite (18-34, RÉCRÉATIF : Brune et noire) 
Kata (18-34, ÉLITE : Brune et noire)

Kumite (18-34, ÉLITE : Brune et noire)

Kata (MAÎTRE : 35 ans et +)

Kumite (MAÎTRE : 35 ans et +)

Kumite (18+ OPEN : brune et noire)


Tarifs et nombre d’épreuves
1 ou 2 épreuve(s)  : 50 $
e
3 épreuve (Open) : 60 $ 
MONTANT TOTAL :
$
En participant aux activités de Karaté Québec, j’accepte que des photos ou images vidéo prises lors de
diverses activités puissent éventuellement servir pour des activités promotionnelles, le site Internet et l’Internet
en général et dans des documents audiovisuels. De plus, je permets à Karaté Québec de présenter des
montages à la télévision.
Inscription et paiement

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Les inscriptions et le paiement doivent être reçus, au plus tard, le mardi 4 mars 2014.
Aucune inscription ne sera acceptée après cette date.
Les chèques doivent être libellés à l'ordre du CLUB DE COMPÉTITION MAB inc.
Signature:
Date :
(parent ou tuteur, si mineur)