Formulaire Cerfa

SERVICE DES SPORTS DE LA REGION POITOU-CHARENTES
Dossier de demande de subvention
Pour le
DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION :
CLUBS SPORTIFS D'ENVERGURE NATIONALE
NOM DU CLUB :
Fédération d’affiliation :
Veuillez cocher la case correspondant à votre situation :
Première demande
Renouvellement d'une demande
Le Conseil Régional vous invite à exprimer votre demande d’aide financière au moyen de ce
dossier CERFA, traduisant sa volonté de simplification.
Date limite de dépôt du dossier de demande de subvention :
31 décembre de la saison concernée
Destinataire :
Conseil Régional Poitou-Charentes:
Service des sports
15, rue de l'Ancienne Comédie - CS 70575 - 86 021 POITIERS CEDEX
INFORMATIONS
PRATIQUES
 Qu’est-ce que le dossier de demande de subvention ?
Ce dossier doit être utilisé par toute association sollicitant une subvention auprès du Conseil Régional.
Il concerne le financement d’actions spécifiques ou la mise en place de missions d’intérêt général.
Il ne concerne pas les financements imputables sur la section d’investissements.
Fiche n° 1.1 et 1.2 : Présentation de votre association :
Pour recevoir la subvention, vous devez disposer d’un numéro SIRET, d’un code APE et d’un numéro
de récépissé en préfecture, qui constituera un identifiant dans vos relations avec les services
administratifs1.
Si vous n’en avez pas, il vous faut dès maintenant en faire la demande à la direction régionale de
l’INSEE.
Cette démarche est gratuite (télécharger la lettre type sur le site du Conseil Régional
www.poitoucharentes.fr ou sur simple demande à [email protected]).
Fiche n° 2 : Budget prévisionnel de votre association :
Vous devez obligatoirement remplir cette fiche. Attention à la trame du fichier, celle-ci ne doit pas
être modifiée.
Fiche n° 4 : Attestation sur l’honneur :
Cette fiche permet au représentant légal de l’association, ou à son mandataire (dans ce cas merci de
faire suivre le pouvoir du président au signataire) de signer la demande de subvention et d’en préciser
le montant.
Cette fiche est obligatoire, votre demande sera prise en compte uniquement si cette fiche est
complétée et signée.
Fiche n° 5.1 et 5.2 : Communication et Missions d’intérêt général pour une Région « solidaire ».
Fiche n° 5.5 :
Vous devez remplir une fiche de ce type pour chaque équipe éligible à une subvention.
Fiche n° 5.6 : Vie de la structure.
PIECE A JOINDRE A VOTRE DOSSIER :
- Une lettre d’accompagnement à votre dossier de demande subvention.
- Vos statuts régulièrement déclarés, en un seul exemplaire (Dans le cas où ils auraient changé
par rapport à ceux transmis à la région).
- Projet de développement ou projet associatif de votre structure.
- La liste des personnes chargées de l’administration de l’association, dans le cas où elle
n’aurait pas encore été transmise (composition du conseil, du bureau, …).
- Un relevé d’identité bancaire.
- Si le présent dossier n’est pas signé par le représentant légal de l’association, le pouvoir donné
par ce dernier au signataire.
- Le compte de résultat de la saison écoulée et le bilan financier de la structure, approuvés en
Assemblée Générale.
- Le dernier rapport d’activité approuvé.
- Le projet associatif du club.
1 : NB : Le N° SIRET est indispensable pour recevoir la subvention ; le récépissé en préfecture est indispensable pour formuler une demande
de subvention.
2 : Règlement n° 99-01 du 16 février 1999 du Comité de la réglementation comptable relatif aux modalités d'établissement des comptes
annuels des associations et fondations homologué par l'arrêté du 8 avril 1999 (J.O n°103 du 4 mai 1999 page 6647).
3 : Obligation prévue par l’article 10 de la loi n° 2000-321 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec l’administration.
1-1. PRESENTATION DE VOTRE ASSOCIATION
Identification de l’association
Nom de votre
association : ..............................................................................................................................................
.....................
...................................................................................................................................................................
Sigle : ........................................................................................................................................................
...........
Numéro de récépissé en préfecture : ……………………………………………………..…….
………………………………………………………….
Objet : ……..
………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse de son siège social :
……………….............................................................................................................................................
Code postal : ..................................................... Commune :…………………………………………………
Téléphone : ......................................................... Télécopie :………………………………………………..
Courriel : ………………….......................................................................................................................
Adresse site internet : ………....................................................................................................................
Numéro SIRET : ......................................................................... Code APE :……………………………..
(si vous ne disposez pas de ces numéros, voir page 2 « Informations pratiques »)
Adresse de correspondance, si différente : ….........................................................................................
Code postal : ..................................................... Commune : ……….......................................................
Identification du responsable de l’association (le représentant légal : le président ou autre
personne désignée par les statuts)
Nom : .................................................................. Prénom : ......................................................................
Fonction : ..................................................................................................................................................
Téléphone : ......................................................... Courriel : .....................................................................
Identification de la personne chargée du dossier de subvention
Nom : .................................................................. Prénom : ......................................................................
Fonction : .................................................................................................................................................
Téléphone : ......................................................... Courriel : .....................................................................
Identités et adresses des structures associatives relevant du secteur marchand avec
lesquelles vous êtes lié :
…………………………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………………………………………………
1-2. PRESENTATION DE VOTRE ASSOCIATION
1) Renseignements administratifs et juridiques
Date de publication de la création au Journal Officiel : ..............................................................
Votre association dispose-t-elle d’agrément(s) administratif(s)?
Si oui, vous préciserez le(s)quel(s) :
Type d’agrément :
-------------------------------------------------------------------------
oui
attribué par :
----------------------------------------------------------------------------------------
non
en date du :
----------------------------------------------------------------
Votre association est-elle reconnue d’utilité publique ?
oui
non
Date de publication au Journal Officiel : ....................................................................................
Votre association dispose-t-elle d’un commissaire aux comptes ?
oui
non
2) Renseignements concernant les ressources humaines
Nombre d'adhérents de l'association : …………………………………………………………...
(à jour de la cotisation statutaire au 31 décembre de l’année écoulée)
Moyens humains de l’association : ……………………………………………………………….
Bénévole : personne contribuant régulièrement à l’activité de votre association, de manière non rémunérée.
Nombre de bénévoles : …………
Nombre total de salariés : ……….
Nombre de salariés (en équivalent temps plein travaillé / ETPT4) :………
Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus élevés : .............................................Euros.
Les ETPT correspondent aux effectifs physiques pondérés par la quotité de travail des agents. A titre
d’exemple, un agent titulaire dont la quotité de travail est de 80 % sur toute l’année correspond à 0,8 ETPT, un
agent en CDD de 3 mois, travaillant à 80 % correspond à 0,8 * 3/12 ETPT.
4
2. BUDGET PREVISIONNEL DE L’ASSOCIATION
Dans le cas où l’exercice de l’association est différent de l’année civile, il vous appartient de préciser les dates de début et de
fin d’exercice. Dans tous les cas cette fiche est à remplir obligatoirement.
Exercice 20
date de fin :
date de début :
CHARGES
60 - Achat
Achats d'études et de prestations de service
Achats non stockés de matières et fournitures
Fournitures non stockables (eau, énergie)
Fourniture d'entretien et de petit équipement
Autres fournitures
61 - Services extérieurs
Sous traitance générale
Locations -Entretien et réparation
Assurance
Documentation
Divers
62 - Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires et honoraires
Publicité, publication
Déplacements
missions
Frais postaux et de télécommunications
Services bancaires, autres Divers
63 - Impôts et taxes
Impôts et taxes sur rémunération
Autres impôts et taxes
MONTANT(2)
PRODUITS (1)
MONTANT(2)
70 - Vente de produits finis, prestations de
services, marchandises
Prestation de services
Vente de marchandises
Produits des activités annexes
74- Subventions d’exploitation
Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s)
Région(s):
Département(s):
Commune(s):
Intercommunalité :
Organismes sociaux (à détailler):
Fonds européens :
CNASEA (emplois aidés) :
Partenariats privés :
- Mécénats :
- Sponsoring :
Autres recettes (précisez)
64- Charges de personnel
Rémunération des personnels,
Charges sociales
Autres charges de personnel
75 - Autres produits de gestion courante
Dont cotisations
65- Autres charges de gestion courante
76 - Produits financiers
66- Charges financières
67- Charges exceptionnelles
68- Dotation aux amortissements
(provisions pour renouvellement)
TOTAL CHARGES PREVISIONNELLES
86- Emplois des contributions volontaires
en nature
Secours en nature
Mise à disposition gratuite de biens et
prestations
Personnel bénévole
77 - Produits exceptionnels
78 – Reprises amortissements/provisions
79 - transfert de charges
TOTAL DES CHARGES
TOTAL DES PRODUITS
TOTAL DES PRODUIS PREVISIONNELS
87 - Contributions volontaires en
nature
Bénévolat
Prestations en nature
Dons en nature
(1) L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres
financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera
susceptible d’être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées .
(2) Ne pas indiquer les centimes d’euros.
4. ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou
renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n’est
pas le représentant légal de l’association, merci de joindre le pouvoir lui permettant
d’engager celle-ci.
Je soussigné(e), ....................................................................................... ( Nom et prénom)
représentant(e) légal(e) de l’association,
- certifie que l’association est régulièrement déclarée,
- certifie que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et
fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ;
- certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de
l’ensemble des demandes de subventions introduites auprès d’autres financeurs publics
ainsi que l’approbation du budget par les instances statutaires ;
- demande une subvention de : ……………………€.
- précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée (1) :
au compte bancaire ou postal de l’association :
Nom du titulaire du compte : ......................................................................................................
Banque ou
centre :......................................................................................................................
Domiciliation : ............................................................................................................................
.
Code Banque/Etablissement
Code guichet
Numéro de compte
Clé RIB / RIP
Fait, le...................... à ..........................................................................
Signature
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Des informations sur l’obtention d’une garantie ou d’une avance sur fonds de roulement d’un établissement de crédit sont
disponibles sur le site <<http://www.associations.gouv.fr>>, rubrique « Le financement des associations » "
Attention
Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du
code pénal.
Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux
libertés s’exerce auprès du service ou de l’Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.
5-1 COMMUNICATION
Afin de valoriser le partenariat, veuillez décrire comment vous pouvez mettre en œuvre des
actions de communications lors de votre action.
COORDONNEES DE LA PERSONNE RESSOURCE « COMMUNICATION » :
NOM : ……………………………………………………………... TEL : ……………………….
SUPPORTS VISUELS AUX COULEURS DU PARTENAIRE MIS EN PLACE SUR LE(S)
SITE(S) DE L’ACTION ET SUR LE SITE INTERNET DE VOTRE STRUCTURE :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
PARTENARIATS OU APPOSITIONS POSSIBLES (affiches, presse, radio, télévision...)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
AUTRES TYPES DE COMMUNICATION ENVISAGÉS :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
En tout état de cause, le bénéficiaire s’engage à faire mention de la participation financière de la
Région et fera figurer le logo-type (téléchargeable sur le site www.cr-poitoucharentes.fr) sur tous les
documents d'information et de communication relatifs à l’action.
Un mois avant la date de l’action, le bénéficiaire s’engage à prendre l'attache des services de la
Région pour organiser leur participation à cette occasion (présence d’un représentant, validation des
cartons d'invitation, etc…).
A …………………………………………. Le……………………………………………………..
Le (la) Président(e) de l’organisme,
5-2. MISSIONS D’INTERET GENERAL POUR UNE
REGION « SOLIDAIRE »
Intitulé de l’action : …………………………………………………………………………………………………………………………
Afin de construire ensemble une région solidaire, le bénéficiaire s’engage à respecter la
réglementation en vigueur et notamment en ce qui concerne l’emploi, les handicapés, la
sécurité… et à s'associer aux priorités que la Région développera, à savoir : l'accès de tous
au sport, le soutien à la pratique sportive des publics scolaires. A cette fin, veuillez choisir
et décrire brièvement comment vous pourriez mettre en œuvre lors de votre saison
une action décisive en faveur :
 De l’accès au spectacle sportif :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 De la découverte de la pratique sportive :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Des populations (quartiers défavorisés/zones rurales/handicapés/ publics scolaires
en zone d’Education prioritaire/demandeurs d’emploi) afin de combattre l’exclusion
sociale :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Du développement durable et de la préservation de l’environnement (lutte contre le
bruit, tri et gestion des déchets, démarche Haute Qualité environnementale…) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Des publics scolaires :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 De l’accès des femmes et des enfants à la pratique sportive :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2 – Accès pour tous
L’organisateur se propose à mettre à disposition de la Région …… entrées gratuites par
rencontre à domicile et dans le cadre de l’action susnommée destinées aux publics
prioritaires.
A………………………………, le ………………………..
Le (la) Président(e) de l’organisme,
5-3. FICHE DESCRIPTIVE EQUIPE
(Merci de fournir une fiche 5.3 spécifique pour chaque équipe éligible à une subvention)
Saison sportive : 20……/ 20……
Catégorie : …………………………………………………………………………………………...
Niveau de compétition : ………………………………………………………………………
Nombre de match prévu à domicile dans la saison : _ _ _ _ _
Durée prévue de la saison : (Date de début / date fin du championnat)
Du _ _ / _ _ / _ _ _ _ au _ _ / _ _ / _ _ _ _.
1) BUDGET PREVISIONNEL DE L’EQUIPE :
CHARGES
60 - Achat
Achats d'études et de prestations de service
Achats non stockés de matières et fournitures
Fournitures non stockables (eau, énergie)
Fourniture d'entretien et de petit équipement
Autres fournitures
61 - Services extérieurs
Sous traitance générale
Locations -Entretien et réparation
Assurance
Documentation
Divers
62 - Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires et honoraires
Publicité, publication
Déplacements
missions
Frais postaux et de télécommunications
Services bancaires, autres Divers
63 - Impôts et taxes
Impôts et taxes sur rémunération
Autres impôts et taxes
MONTANT(2)
PRODUITS (1)
MONTANT(2)
70 - Vente de produits finis, prestations de
services, marchandises
Prestation de services
Vente de marchandises
Produits des activités annexes
74- Subventions d’exploitation
Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s)
Région(s):
Département(s):
Commune(s):
Intercommunalité :
Organismes sociaux (à détailler):
Fonds européens :
CNASEA (emplois aidés) :
Partenariats privés :
- Mécénats :
- Sponsoring :
Autres recettes (précisez)
64- Charges de personnel
Rémunération des personnels,
Charges sociales
Autres charges de personnel
75 - Autres produits de gestion courante
Dont cotisations
65- Autres charges de gestion courante
76 - Produits financiers
66- Charges financières
67- Charges exceptionnelles
68- Dotation aux amortissements
(provisions pour renouvellement)
TOTAL CHARGES PREVISIONNELLES
86- Emplois des contributions volontaires
en nature
Secours en nature
Mise à disposition gratuite de biens et
prestations
Personnel bénévole
77 - Produits exceptionnels
78 – Reprises amortissements/provisions
79 - transfert de charges
TOTAL DES CHARGES
TOTAL DES PRODUITS
TOTAL DES PRODUIS PREVISIONNELS
87 - Contributions volontaires en
nature
Bénévolat
Prestations en nature
Dons en nature
(1) L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent déclaration sur
l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d’être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres
services et collectivités sollicitées.
5.5
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Réglementation URSSAF
Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou
renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Cette attestation
doit être impérativement signée par le Président de l'association
Je soussigné(e), ....................................................................................... ( Nom et prénom)
Président(e) de l’association, …...............................................................................................,
certifie avoir pris connaissance du document URSSAF « L'association sportive et la
protection sociale » mis en ligne sur le site internet de la Région Poitou-Charentes,
certifie que l’association est en règle au regard du code de la sécurité sociale.
Je m'engage en finalité par la présente à veiller au respect des différentes règles
administratives et fiscales afférentes à la gestion d'une association
Fait, le...................... à ..........................................................................
Signature
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Attention
Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du
code pénal.
Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et
aux libertés s’exerce auprès du service ou de l’Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.
5-6. VIE DE LA STRUCTURE
1) ENCADREMENT : (Pour les équipes faisant l’objet d’une demande de subvention)
EQUIPES
FONCTION
DIPLOME
TYPE DE
CONTRAT
STATUT
REMUNERATION
DEFRAIEMENT
(CDI,CDD)
(OUI ou NON)
(OUI ou NON)
2) SALARIES :
- Nombre de salariés total (Joueurs inclus) :………………………………
Merci de nous indiquer le nombre de salarié par secteur :
- Joueurs, compétiteurs :………………………………………………………………………………
- Salarié(s) administratif :………………………………………………………………………………
- Salarié(s) marketing / communication :……………………………………………………………..
- Salarié(s) encadrement :……………………………………………………………………………..
- Salarié(s) formation :………………………………………………………………………………….
- Autres salarié(s), précisez : …………………………………………………………………………
3) REPARTITION DES LICENCIES :
- Nombre total de licenciés : ….............................
- Nombre de femmes licenciées : …………………
- Nombre d’hommes licenciés : …………………...
- Nombre de licenciés de moins de 18 ans : …............................
Nombre de spectateurs à domicile lors de la saison précédente : ..…............
6) ELEMENTS COMPLEMENTAIRES : « EFFECTIF DE L’EQUIPE ELITE »:
Seuls les compétiteurs potentiels pour l’équipe élite doivent être pris en compte.
NOM PRENOM
DATE
D'ARRIVEE AU
CLUB
LIEU DE
RESIDENCE
NATIONALITE
CLUB
FORMATEUR
I.K.
CONTRAT
NATURE AIDE (Cochez la ou les rubriques correspondantes)
CONTRAT F.
PRIMES
APPART.
VEHICULE
AUTRES
Précisez:
Précisez:
Précisez:
Précisez:
Précisez:
Précisez:
Précisez:
Précisez:
Précisez:
Précisez:
Précisez:
Précisez:
Précisez:
Précisez:
Précisez:
Précisez:
Précisez:
Précisez:
Précisez:
« I.K. » : indemnités kilométriques (frais de déplacement)
« CONTRAT F. » : Contrat fédéral.
« PRIMES » : Selon le respect des règles en vigueur.
« APPART. » : Tout avantage lié à l’obtention ou à la location d’un logement.
« CLUB FORMATEUR » : Club ayant accueilli le joueur durant sa période de formation : entre U15 (- de 15 ans) et U19 (- de 19 ans).
Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à l'instruction du dossier. Le destinataire des données est la Direction « Vivre Ensemble » de la Région Poitou-Charentes.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir
communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à : Région Poitou-Charentes – service « Sport » - 15 rue de l'Ancienne Comédie – BP 575 – 86021 POITIERS Cedex.