Articulations sacro-iliaques : apport de la TDM et de l`IRM pour l
Transcription
Articulations sacro-iliaques : apport de la TDM et de l`IRM pour l
Articulations sacro-iliaques : apport de la TDM et de l’IRM pour l’imagerie diagnostique et interventionnelle F.THÉVENIN, A.FEYDY, D.RICHARME, R.CAMPAGNA, H.GUERINI, A.CHEVROT, J-L.DRAPÉ JFR 2008 Paris France Plan • Rappel anatomique • Technique TDM/IRM • Étiologie : – – – – Cliquez sur les flèches pour un accès direct Mécanique (Ostéose iliaque condensante / Arthrose) Arthrite (Inflammatoire +++/Infectieuse) Fracture de fatigue / disjonction Tumeurs • Conclusion • Que retenir? • Imagerie interventionnelle Rappel anatomique • Di-arthrodie avec – portion ligamentaire située uniquement en arrière et en haut – portion articulaire ayant une forme de croissant située en avant en haut, et en bas. Elle est entourée d’une capsule synoviale. Ses surfaces sont recouvertes d’un cartilage plus épais sur le versant sacré Surface ligamentaire Surface articulaire sacrée Vue iliaque Vue sacrée Articulations sacro-iliaques : Anatomie • En haut, orientation oblique, en avant et en dehors dans le plan transverse Portion articulaire (synoviale) en avant Portion ligamentaire en arrière Ligaments sacroiliaques interosseux Articulations sacro-iliaques : Anatomie • Orientation oblique, en avant et en dehors dans le plan transverse en haut Portion articulaire (synoviale) en avant Portion ligamentaire en arrière Articulations sacro-iliaques : Anatomie • En bas orientation sagittale dans le plan transverse Portion articulaire seule Articulations sacro-iliaques accessoires • Articulation accessoire entre le versant médial de l’épine iliaque postérosupérieure et une surface articulaire rudimentaire située latéralement par rapport au 2ème trou sacré • 13% en TDM AJR Ehara et al. 150 (4): 857. (1988) 2èmes trous sacrés Autre forme plus haut située Articulations sacro-iliaques accessoires • Peuvent être le siège d’atteinte inflammatoire, dégénérative, etc… Coupe axiale oblique 2èmes trous sacrés • Ici, atteinte dégénérative avec douleur élective à la palpation Vue postr 3D rendu de volume Anatomie : points importants • Femme : surface + plate = mvt + important pendant la grossesse (+ hyperlaxité ligtr liée aux hormones) • Homme : + de crête et dépression = - de mvt • Aspect variable en fonction de l’âge – < 30ans régulier, symétrique, 2 à 5mm – > 30ans +/- asymétrique, irrégulier Retour au plan TDM : technique • Étude centrée sur le sacrum (prenant également la symphyse pubienne) • Reconstruction en 1 mm avec incrément < 1mm (= chevauchement ++): – Filtre osseux – Filtre mou (analyse des parties molles++) • Reformatage coronale et axiale oblique TDM : reformatage • Axiale = parallèle au plateau supr de S1 Reformatage axiale TDM TDM : reformatage • Coronale = perpendiculaire au plateau supr de S1 Reformatage coronale TDM Aspect TDM normal • Interligne articulaire régulier et sinueux de 2-3 mm d ’épaisseur • Ligne dense sous chondrale < 5 mm sur le versant iliaque et < 3 mm sur le versant sacré IRM : technique • STIR +++ plan axial et coronal (idem TDM) • T1 plan axial et / ou coronale • (+/- gadolinium si infection) Axial STIR Coronal STIR Coronal T1 Ostéose iliaque condensante • Nette prédominance féminine (entre 20-50 ans), multipare • Asymptomatique / Douleur locorégionale, parfois • Bilan biologique normal • Découverte radiologique fortuite souvent Ostéose iliaque condensante Cliché de bassin de face aggrandi Ostéocondensation iliaque triangulaire en regard du tiers moyen de l’interligne Ostéose iliaque condensante • Pathogénie mal connue : – Mécanique : stress mécanique durant la grossesse couplées avec une vascularisation augmentée – Idiopathique le plus souvent : affection lombaire ou coxofémorale à l’origine de la découverte radiographique fortuite • Pourrait régresser spontanément surtout après la ménopause Ostéose iliaque condensante : TDM • Condensation iliaque homogène avec limite externe régulière et nette, > 5 mm (80 %) • Intégrité des interlignes • Condensation sacrée possible mais moins importante que la condensation iliaque Coupe coronale oblique Coupe axiale oblique Ostéose iliaque condensante : TDM • Condensation iliaque homogène avec limite externe régulière et nette, > 5 mm (80 %) • Intégrité des interlignes • Condensation sacrée possible mais moins importante que la condensation iliaque Coupe coronale oblique Coupe axiale oblique Ostéose iliaque condensante : TDM • Condensation iliaque homogène avec limite externe régulière et nette, > 5 mm (80 %) • Intégrité des interlignes • Condensation sacrée possible mais moins importante que la condensation iliaque Coupe axiale oblique Ostéose iliaque condensante : IRM Aspect en hyposignal T1 et T2 des berges iliaques et parfois sacrés ( les séquelles de sacro-iliite sont le plus souvent en hypersignal T1 en rapport avec une lésion regraissante) Coronal T1 Axial STIR Coronal STIR Remaniements dégénératifs : arthrose • Atteinte antérieure (zone de contrainte mécanique maximale) • Bilatérale • Ostéocondensation sous-chondrale focale • Érosion rare mais possible • Ostéophytes • Atteinte de la symphyse TDM Coupe axiale Remaniements dégénératifs : arthrose • Atteinte antérieure (zone de contrainte mécanique maximale) • Bilatérale • Ostéocondensation sous-chondrale focale • Érosion rare mais possible • Ostéophytes • Atteinte de la symphyse TDM Coupes axiales Pas d’atteinte inférieure Remaniements dégénératifs : arthrose • Atteinte antérieure (zone de contrainte mécanique maximale) • Bilatérale • Ostéocondensation sous-chondrale focale • Érosion rare mais possible • Ostéophytes • Atteinte de la symphyse TDM Coupe axiale Ossification capsulo-ligamentaire • Non spécifique, antéro-supérieure • Serait plus fréquente en cas d’hyperostose squelettique idiopathique diffuse (25%) Sacro-iliite inflammatoire ou rhumatismale • Distribution aléatoire : inférieure (≠mécanique) • Bilatérale mais au début atteinte asymétrique (SPA) • Atteinte asymétrique parfois prolongée : – Autres spondylarthropathie – Rhumatisme psoriasique – Sd Fiessinger-Leroy-Reiter SPA atteinte bilatérale inférieure Sacro-iliite inflammatoire • TDM >> RX dans les formes débutantes • TDM >> IRM pour les petites érosions Sacro-iliite inflammatoire : TDM • Érosions, condensations sous-chondral floues (retardées par rapport à l’IRM) TDM coupe axiale supérieure TDM coupe axiale inférieure Sacro-iliite inflammatoire : TDM • Stade plus évolué pouvant aboutir à un pseudoélargissement de l’interligne TDM coupe axiale supérieure TDM coupe axiale inférieure Sacro-iliite inflammatoire : IRM • Intérêt : détection précoce des anomalies inflammatoires de la moelle osseuse juxtaarticulaire (stade pré-érosif) Coronal STIR Coronal T1 Axial STIR Même patient TDM coupes coronales Coronal STIR TDM coupe coronale • Aspect d’ankylose : sclérose médullaire traversant l’interligne TDM coupe axiale supérieure Coronal T1 Coronal STIR Sacro-iliite inflammatoire : IRM • Stade plus avancé avec atteinte inflammatoire plus étendue Sacro-iliite inflammatoire : IRM • Détection lésions inflammatoires rachis ou SI – STIR et T1FS GADO sont très reproductibles – Pas de différence significative – STIR détecte plus de lésions/plus étendues • Injection Gadolinium non nécessaire K.HERMANN et al. The journal of Rheumatology 2005;32:10,2056-2060 T1 FAT SAT GADOLINIUM STIR Pas de différence significative K.HERMANN et al. The journal of Rheumatology 2005;32:10,2056-2060 Sacro-iliite inflammatoire : IRM Axial STIR • Pensez à regarder le rachis pour vous aider Arthrite zygapophysaire concomitante Coronal T1 Axial STIR Coronal STIR Recommandations SPA : diagnostic • Si sacro-iliite à la radio pas besoin d’autre examen • Si radio normal ou douteuse IRM • Si rachialgies inflammatoires, IRM si radio normale • Si enthésopathie associée : radio, écho et IRM sont utiles Recommandations SPA : suivi • Seul les radiographies sont recommandées pour prédire l’évolution structurale ou fonctionnelle de la maladie • Pas d’IRM dans le suivi systématique ou réponse au traitement Sacro-iliite infectieuse • Unilatérale – À évoquer systématiquement en cas d’atteinte sacro-iliaque unilatérale majeure et/ou abcès • Facteurs favorisants – Lésions traumatiques – Drogues IV – Infections gynécologiques • Analyse attentive des images en fenêtre osseuse et fenêtre molle +++ Sacro-iliite infectieuse • Parties molles à examiner en 1er: IRM • Rechercher Tuméfaction, Œdème, microabcès • Atteintes érosives et abcès vrai apparaissent tardivement Sacro-iliite infectieuse Atteinte inflammatoire des parties molles en avant de l’interligne Axiale STIR Axiale T1 Sacro-iliite infectieuse Pas d’anomalie de l’interligne visible au début des atteintes infectieuses. Notez l’infiltration des parties molles! Sacro-iliite infectieuse Pas d’anomalie osseuse visible au début des atteintes infectieuses Sacro-iliite infectieuse (même patient) Axiale STIR Axiale T1 gado fat sat Axiale T1 Coupe axiale TDM avec injection TUBERCULOSE À un stade évoluée les abcès tuberculeux peuvent être gigantesque Axiales STIR coronale T1 gado fat sat Axiales T1 gado fat sat Fracture de contrainte • Fracture de fatigue – Os normalement minéralisé soumis à des contraintes excessives répétées qui isolément sont insuffisantes à engendrer une fracture classique • Fracture par insuffisance osseuse – Os fragilisé soumis à des contraintes normales ou traumatismes insignifiant Retour au plan Fracture de contrainte : terrain • Fracture de fatigue – Coureurs de fond et recrues militaires – Adolescentes, pratiquant la course intensive aménorrhée concomitante • Fracture par insuffisance osseuse – Radiothérapie – Prothèse de hanche • Cas particulier fin de grossesse et postpartum Fracture de contrainte • Clinique : lombalgies basses, pseudosciatalgies tronquées, fessalgies, d’horaire mécanique • Guérison : Sacrum 30 mois • Lésions multiples et associées touchant soit le versant sacré soit l’os iliaque Séméiologie TDM • 1 Fines solutions de continuités corticales antérieurs Séméiologie TDM • 2 Résorption osseuse des berges Séméiologie TDM • 3 Puis bande de condensation = impaction trabéculaire Autres éléments à rechercher • Gaz dans le foyer de fracture • Autres fractures associés • Absence de masse des parties molles Fracture de contrainte : IRM • «H» scintigraphique IRM ET TDM • En cas de doute le TDM peut confirmer l’hypothèse soulever par l’IRM Fracture de contrainte : IRM Anomalie de signal IRM du sacrum de type «oedème» Sans trait visible Unilatéral TDM Avec trait visible Bilatéral Stop • Parfois fracture sur le versant iliaque Retour au plan Traumatique : disjonction sacro-iliaque • Mécanisme de cisaillement vertical (le + svt) • S’accompagne d’une disjonction pubienne ou une fracture ilio- et ischiopubienne • Exceptionnellement atteinte postérieure isolée : Patient de 25 ans; AVP scooter, disjonction sacro-iliaque sans lésion de l’arc antérieur associée à une fracture bilatérale des apophyses transverses de L5 Tumeurs • Les tumeurs osseuses primitives ne franchissent qu’exceptionnellement l’interligne sacro-iliaque Axiale oblique STIR Axiale oblique TDM Coronale oblique TDM Sarcome d’ewing envahissant l’aileron sacré g et l’os iliaque g en respectant l’interligne sacro-iliaque (F27) Tumeurs Coupe coronale TDM : exemple de tumeur à cellules Conclusion • Mécanique – Atteinte symétrique du tiers moyen antérieur – 0 Postérieur et inférieur • Inflammatoire – Tiers postérieur et quart inférieur • Si douteux et pubis normal (inflammatoire) Conclusion • En cas de fessalgies • Adulte jeune : IRM – IRM à la recherche de signe d’activité évoquant une sacro-iliite – Si besoin compléter l’examen par un scanner pour affirmer la fracture de « fatigue » • Patient âgé : TDM Que retenir? • Étudier attentivement les parties molles périarticulaire à la recherche de microabcès orientant vers une origine infectieuse de SII • Aidez-vous du rachis sus-jacent ou de la symphyse pubienne (SII / arthrose) • Toujours penser à la fracture de contrainte! Retour au plan Imagerie interventionnelle • Diagnostic – Test anesthésique – Biopsie sacro-iliaque • Sacro-iliite infectieuse ou inflammatoire • Thérapeutique – Infiltration d’anti-inflammatoires • Ces examens peuvent être effectués sous contrôle scopique ou sous TDM Imagerie interventionnelle • Infiltration sacro-iliaque sous scopie – Patient en procubitus – Asepsie – Aiguille 21 G (IM) – On vise au pied de la sacroiliaque, l’interligne postérieur qui a tendance à être plus médial que la partie ventrale – Opacification avec pdc iodé – Stéroïdes et/ou xylocaïne 0,5% Imagerie interventionnelle sous TDM • Infiltration, sous contrôle scanner (même indication que sous scopie) Coupes axiales après injection de produit de contraste opacifiant la portion articulaire de l’interligne sacro-iliaque gauche (patient en procubitus) Imagerie interventionnelle sous TDM • Infiltration, sous contrôle scanner (même indication que sous scopie) Vue 3D antérieure Après opacification Vue 3D postérieure (même patient) C’est la portion inférieure de l’interligne sacro-iliaque qu’il faut viser (cf rappel anatomique) Imagerie interventionnelle sous scopie • Biopsie sacro-iliaque par voie transfessière, trans-iliaque Imagerie interventionnelle sous TDM • Biopsie, voie postérieure, contrôle scanner – Patient en procubitus – Asepsie – Anesthésie locale – Trocard et aiguille à biopsie osseuse Imagerie interventionnelle sous TDM • Voie postérieure, ponction sous contrôle scanner de l’abcès du muscle pyramidal (même patient) Traitement de fracture de contrainte • Sacro-plastie Images du Docteur Theumann, Lausanne, Suisse Retour au plan