Complications de la transplantation rénale

Progrès en Urologie (1996), 6,
Chapitre VI
Complications de la transplantation rénale
LES COMPLICATIONS MEDICALES
Résumé
La nécrose tubulaire aiguë est la cause la plus fré quente de non reprise immédiate de la fonction du gref fon (20 à 40 %). L'incidence des crises de rejet est de
30 à 50 % au cours de la première année. Le rejet chro nique est la cause la plus fréquente de l'altération de la
fonction du greffon rénal au long cours.
Parmi les complications infectieuses, les complications
pulmonaires, en particulier dues au CMV sont les plus
fréquentes. La tuberculose doit toujours rester présen te à l'esprit. Les infections pulmonaires à pneumocys tis carinii surviennent au delà du 2è mois après la
transplantation. Les infections urinaires sont relative ment fréquentes en post transplantation.
Les complications cardiovasculaires après transplan tation rénale sont dominées par l'infarctus du myocar de, l'hypertension artérielle qui doit toujours faire sus pecter une sténose de l'artère du greffon.
Les complications digestives sont liées à la présence
d'ulcères gastro-duodénaux.
Les tumeurs malignes sont plus fréquentes chez les
greffés que dans la population générale. Les tumeurs
les plus fréquemment observées sur des tumeurs cuta nées. Les tumeurs urologiques sont cependant fré quentes
La transplantation chez l'homme est un facteur d'amé lioration de la fertilité et de la puissance sexuelle.
Cependant après greffe 25 % des greffés garderont des
troubles de l'érection.
Les cycles redeviennent réguliers chez 75 % des
femmes de moins de 50 ans. Il y a un risque plus élevé
de grossesse extra utérine et de fausse couche sponta née. Les enfants naissent souvent prématurés et hypo trophiques. Il est recommandé de n'autoriser ces
femmes à mettre en route une grossesse qu'après un
délai de 2 ans après la transplantation et seulement si
la fonction rénale est normale. Une contraception uti lisant des progestatifs purs est souhaitable.
Introduction
Les complications observées dans les suites des transplantations rénales - et plus particulièrement ses com-
plications médicales ou chirurgicales - font toute la
particularité des suites de transplantation et justifient
en elles-mêmes l’existence d’équipes médico-chirurgicales entraînées au suivi de ces patients.
Bien que ce rapport concerne pour l’essentiel les
aspects chirurgicaux de la transplantation rénale, il est
difficile de passer sous silence la responsabilité considérable que porte la nécessaire immunosuppression
dans la survenue ou la gestion des complications posttransplantation.
Si avant le début des années 80, l’immunosuppression
se limitait à l’associati on d’Azat hioprine et de
Stéroïdes à fortes doses, la diminution de ces derniers
a permis une baisse considérable des complications
osseuses et infectieuses à pyogène.
Cette amélioration a cependant pour revers l’apparition
de complications liées à l’utilisation des globulines
anti-lymphocytaires sous forme d’infections virales ou
de tumeurs intéressant pour la plupart le système lymphoïde.
Au début des années 80 est apparue la Ciclosporine
dont la néphrotoxicité n’a pas été sans problème chez
les patients présentant une nécrose tubulaire aiguë.
Le milieu des années 1990 voit l’apparition de nouveaux immunosuppresseurs très prometteurs tels que le
FK506 ou les dérivés de l’Acide Mycophénolique dont
on connaît encore mal, en transplantation rénale, les
effets secondaires à moyen et long termes.
Seul, l’avenir permettra de dire si l’immunosuppression idéale - si tant est qu’elle existe - comportera une
ou deux drogues utilisées à relativement fortes doses
ou la multiplication de plusieurs agents immunosuppresseurs utilisés à des doses faibles pour cumuler leur
effet sans avoir les effets secondaires propres à chaque
médicament.
1. Complications précoces
a) Nécrose tubulaire aiguë
Il s'agit de la cause la plus fréquente de non reprise
immédiate de la fonction rénale. Il peut s'agir, selon des
stades de gravité croissants, d'une reprise de diurèse
non efficace nécessitant la poursuite de l'hémodialyse
après la greffe ou d'une anurie compl èt e. Dans
quelques cas plus rares, la fonction initiale du greffon
771
a repris mais c'est après quelques heures qu'elle se
dégradera pouvant conduire à l'oligurie voire à l'anurie
[182, 184, 191].
La nécrose tubulaire aiguë est observée avec une incidence variable selon les équipes. Certains groupes,
appliquant un protocole de remplissage avec compensation de la diurèse initiale volume à volume et sous
réserve d'une sélection rigoureuse des donneurs, ont
des taux de nécrose tubulaire aiguë en post-transplantation inférieurs à 10%. Cependant, les taux généralement rapportés dans la littérature se situent plus volontiers aux alentours de 30 à 50%. Parmi les facteurs
favorisants certains sont inhérents au donneur et comprennent notamment des épisodes d'hypotension, voire
de collapsus prolongé, un âge important, l'utilisation de
drogues vasopressives et notamment d'Adrénaline et
surtout une diurèse faible au cours des heures ayant
précédé le prélèvement.
D'autres facteurs sont inhérents au greffon lui-même et
notamment à sa durée de conservation en ischémie
froide à une éventuelle ischémie chaude lors du prélèvement ou lors des anastomoses. La durée d'ischémie
froide, augmente le taux de NTA: avec une ischémie de
24h, le taux de NTA est de 21% et la survie du greffon
à 1 an de 82%, si l'ischémie est supérieure à 24 h le
taux de NTA est de 33%, la survie du greffon à un an
est de 78% (p< 0,01).
Figure 1. Aspect en échographie doppler du spectre d’une
artère d’un greffon rénal. Le spectre observé à gauche est nor mal et correspond à une hémodynamique intra-rénale satis faisante. Les deux spectres centraux sont caractérisés par la
disparition totale du flux diastolique et par un indice de
Pourcelot à 1. Cet aspect peut être observé en cas de rejet aigu
ou de nécrose tubulaire aiguë. Les deux spectres de gauche
montrent l’existence de flux négatif en diastole, témoignant
d’un reflux artériel diastolique. Ils peuvent correspondre à
une évolution des flux précédemment décrits comme elle peut
s’observer lors de la survenue d’une crise de rejet chez un
patient déjà en nécrose tubulaire aiguë.
rique d'observer des indices de résistance élevés aux
alentours de 0,9, comme on peut en observer au cours
du rejet aigü, que le contexte clinique permet généralement de différencier (Figure 1).
La récupération de la fonction du greffon, dont le diagnostic est facile sur la reprise de la diurèse, est précédée d'une amélioration des flux diastoliques intraparenchymateux.
Il semble que l'utilisation des nouveaux liquides de
conservation tel l'UW, en réduisant de manière importante les résistances vasculaires intra-parenchymateuses,
diminuent l'incidence de la nécrose tubulaire aiguë.
Lorsqu'une biopsie rénale est effectuée, on retrouve
une nécrose des cellules tubulaires sans infiltrat cellulaire et sans anomalie vasculaire.
Certains facteurs dépendent du receveur et il en est
ainsi d'un bas débit artériel au moment du déclampage,
qu'il s'agisse d'un remplissage insuffisant, d'une pression artérielle systolique inférieure à 140 mmHg ou
d'un bas débit en relation avec des lésions athéromateuses importantes des vaisseaux iliaques.
Il est habituel en cas de nécrose tubulaire aiguë anurique de ne pas débuter la Ciclosporine lorsque le protocole immunosuppresseur doit en contenir et de réduire les doses d'Azathioprine, qui n'étant pas dialysable
s'accumule et conduit à des leucopénies secondaires
souvent sévères.
L'évolution de la nécrose tubulaire aiguë se fait généralement spontanément vers la reprise de la fonction
rénale dans un délai extrêmement variable, pouvant
aller de quelques jours jusqu'à trois semaines.
La prévention de la nécrose tubulaire aiguë repose
essentiellement sur la bonne qualité de réanimation des
donneurs, chez lesquels une diurèse supérieure à 300
cc/heure doit être maintenue, sur l'utilisation d'un liquide de conservation type UW et enfin sur une bonne
préparation du receveur avec un remplissage volémique permettant, par le biais de l'augmentation des
débits plus que de la pression, des conditions hémodynamiques favorable à la reprise de fonction du greffon,
l'utilisation des inhibiteurs calciques semble aussi intéressante [139, 157]
Jusqu'à l'introduct ion en pratique quotidienne de
l'échographie doppler, le diagnostic de nécrose tubulaire aiguë était difficile et reposait souvent sur la pratique
non dénuée de risque de biopsie précoce du greffon. En
effet, la réalisation de scintigraphie rénale n'était guère
répandue et la pratique d'angiographie non sans risque
sur un rein déjà non fonctionnel.
A la fin des années 80, l'introduction en pratique courante de l'échographie doppler [66], puis de l'échographie doppler couleur a permis de s'assurer, malgré l'absence de diurèse, de la bonne perfusion du greffon.
Il est habituel en cas de nécrose tubulaire aiguë anu-
Si le rein fonctionne le premier jour, la survie du greffon à un an est de 80%, s'il ne fonctionne pas au premier jour elle est de 65%. Si la créatininémie est inférieure à 150 µmol/l à 8 jours la survie du greffon est de
+30%, comparée à un rein dont la créatinine est supérieure à 300 µmol/l [140].
772
Ceci explique que l'on considère que la NTA est délétère pour la survie à long terme du rein : CECKA sur une
série de 19525 transplantations rénales a montré que
lorsque le rein n'a pas repris une fonction spontanée, sa
survie à un an est diminuée de 20% [47]. Le risque de
perte du greffon est augmenté de 2,9 en cas de NTA
[95].
La survie du greffon diminue avec la durée de la NTA
tandis que le taux de rejet aigu augmente. Si on compare les malades sans NTA, avec une NTA de 7 jours,
supérieure à 8 jours et des reins qui n'ont jamais fonctionné, la survie à 5 ans est respectivement de 89, 84,
50 et 0% et le taux de rejet aigu est respectivement de
33, 35 et 45% [146, 207, 219].
L'influence à long terme sur le devenir du greffon des
épisodes de nécrose tubulaire aiguë a fait l'objet de
nombreuses discussions. Il semble qu'en elle-même
elle ne soit pas délétère à long terme lorsqu'elle est une
complication isolée. Mais elle aggrave les conséquences du rejet quand il s'y associe, le risque relatif est
alors multiplié par 4 [209]. Des biopsies systématiques
à J+7 retrouvent les rejets chez 48% des malades en
nécroses tubulaires aiguës. Le taux de rejet est plus
élevé chez les malades en NTA car elle augmente l'immunogénicité du greffon (augmentation de l'expression
des molécules de classe I et II, augmentation des cellules dendritiques, de certaines cytokines, gamma interféron, de certains facteurs de croissance, IGF, beta. Il
faut donc traiter conjointement l'agression de l'ischémie
et l'agression immunologique) [106, 196].
Lorsque survient sur un rein en nécrose tubulaire aiguë
une complication chirurgicale, ou plus encore immunologique, la conjonction de deux facteurs péjoratifs peut
conduire à l'apparition de lésions définitives [33, 184].
Le taux de NTA qui est de 35% en cas de première
transplantation est plus élevé (47%) en cas de deuxième transplantation [188, 189].
Ces résultats montrent donc qu'il faut réduire le pourcentage de nécrose tubulaire aigue en améliorant la
réanimation des donneurs, la conservation rénale, en
réduisant l'ischémie et en assurant aux receveurs une
bonne hémodynamique.
b) Rejet
C'est une complication fréquente. La revue de la littérature fait apparaître la survenue d'au moins une crise
de rejet chez 30 à 50% des greffés au cours de la première année.
La survenue d'une crise de rejet témoigne généralement
d'une immunosuppression insuffisante au moment où
elle survient et conduit à la renforcer dans l'immédiat et
à moyen terme. C'est dire que, si la crise de rejet permet une récupération d'une fonction normale dans plus
de 80% des cas, elle sera responsable, de la survenue
d'un certain nombre de complications iatrogènes,
notamment infectieuses et, chez un certain nombre de
patients, néoplasiques.
De manière schématique, trois types de rejet peuvent
être décrits :
• le rejet hyperaigu survient dans les quelques minutes
ou heures suivant le déclampage. Il est généralement diagnostiqué par l'absence de reprise de fonction du greffon
associée à, lorsqu'il survient en per-opératoire, un aspect
cyanotique et mou à sa palpation (soft blue kidney). Ce
type d'accident immunologique précoce est devenu
exceptionnel depuis la pratique systématique de crossmatchs en pré-transplantation. Il semble s'a gir d'un rejet
médié par des anticorps existant avant la transplantation.
• Le rejet aigu accéléré est une forme de rejet intermédiaire entre le rejet hyperaigü et le rejet aigü classique.
Il est généralement considéré comme lié à une réponse
cellulaire suivant un contact préalable avec les antigènes du donneur.
Hi stol ogiquement, les lésions sont extrêmement
sévères avec notamment des aspects de vascularite
nécrosante.
Malgré le renforcement du traitement immunosuppresseur, il est généralement difficile à contrôler et participe largement à la perte précoce de greffons rénaux.
• Le rejet aigu survient dans les premières semaines ou
mois suivant la transplantation, son diagnostic doit être
précoce car de la rapidité du traitement dépendra largement son issue. Plusieurs critères permettent de faire
son diagnostic, ils sont :
* cliniques, comprenant une sensibilité du greffon, une
augmentation de son volume et de la fièvre associés à
une diminution de la diurèse. Il est important de noter
que l'introduction de la Ciclosporine dans les protocoles
immunosuppresseurs au cours des années 1980 en a
modifié la symptomatologie clinique en faisant souvent
disparaître la fièvre et le syndrome inflammatoire,
* biologiques, par une dégradation de la fonction rénale notée sur l'augmentation de la créatinine plasmatique
et de l'urée sanguine,
* l'échographie doppler a été largement utilisée au
cours des dernières années pour aider à ce diagnostic.
Il est habituel de réaliser de manière systématique cet
examen au 5ème et au 15ème jour après la greffe et de
le répéter dès qu'une crise de rejet est suspectée. Elle se
manifeste sur le spectre doppler par une diminution,
voire une disparition complète des flux diastoliques,
témoignant de l'oedème intra-parenchymateux. Une
fois le rejet traité, ces signes disparaissent avec réapparition des flux diastoliques.
Dans les formes les plus sévères, le flux distolique peut
même s'inverser.
773
* histologiques : la biopsie rénale à l'aiguille, voire la
cytoponction à l'aiguille fine, ont été largement utilisées dans le diagnostic du rejet. Si la première donne
des résultats fiables et reste "l'étalon or" pour le diagnostic de rejet, la cytoaspiration n'a, par contre, pas
rempli ses promesses.
en post-transplantation, malgré l'ablation précoce de la
sonde et les précautions d'aseptie prises lors de sa mise
en place. Elles sont d'un traitement facile en dehors des
cas particuliers posés par les germes hospitaliers multirésistants.
• la majorité des complications infectieuses précoces
au cours du premier mois sont pulmonaires. Il peut
s'agir de pneumopathie banale pour laquelle le traitement initial comprendra généralement l'association
d'une Quinolone et d'une Bêta-lactamine et dont la guérison est généralement rapide.
L'histologie a une importance considérable pour différencier crise de rejet de toxicité de la Ciclosporine ou,
dans certains cas, de la récidive d'une pathologie glomérulaire initiale sur le greffon.
Le problème de la morbidité de la biopsie des transplants rénaux mérite d’être abordé. Cette technique
diagnostique indispensable en transpl antation est
contre-indiquée en cas d’infection urinaire, d’hypertension sévère non contrôlée ou de dilatation franche
de la voie excrétrice. Elle n’est en effet pas dénuée de
complications, et dans une série de 360 biopsies de
transplants rénaux réalisées sous contrôle échographique, ROBERT relève une morbidité de 10,3% avec
sept complications majeures dont seulement une seule
a conduit à la transplantectomie [181]. La prévention
de ces complications repose sur le respect des contreindications et sa réalisation systématique sous contrôle
échographique avec un «bioptygun» et des aiguilles
fines.
Cependant, la pneumopathie la plus fréquente au cours
de cette période est généralement due au cytomégalovirus. Elle s'intègre dans le cadre soit d'une réactivation
du cytomégalovirus, soit d'une primo-infection selon
que le receveur était immunisé ou non avant sa transplantation. Le diagnostic en est évoqué, outre sur des
aspects de pneumopathie bilatérale, sur l'association à
une fièvre essentiellement matinale avec leucopénie et
souvent un syndrome hépatique cytolytique non négligeable.
Il sera confirmé par l’existence d’une virémie et d’une
virurie positives.
Les infections à cytomégalovirus, qui étaient responsables jusqu'à il y a quelques années d'une morbidité et
mortalité importante en transplantation rénale, sont
traitées dans l'immense majorité des cas avec succès
par le Ganciclovir®. Mais le rôle de infection à cytomégalovirus a été évoqué comme facteur de risque de
la survenue d’épisodes de rejet. Dans une étude prospective, portant sur 242 transplantations rénales, C.
POUTEIL-NOBLE confirme cette hypothèse et retrouve là
un argument pour traiter systématiquement des infections à cytomégalovirus et diminuer l’incidence du
rejet [174].
Le traitement du rejet aigu est variable selon les
équipes. Il comprend dans la plupart d'entre-elles un
renforcement de la corticothérapie, généralement par
trois bolus d'un gramme de Methyl-Pednisolone associés à une augmentation de la corticothérapie pendant
au moins un mois.
Dans nombre d'équipes, à ce renforcement de la corticothérapie, est volontiers associée la prescription pendant une durée de 8 à 10 jours de globulines anti-lymphocytaires, soit polyclonales, soit monoclonales.
Les infections pulmonaires à pneumocystis carinii surviennent généralement au-delà du 2ème mois après la
transplantation. Il en est de même des infections neuroméningées extrêmement fréquentes chez les transplantés.
Quelle que soit la thérapeutique employée, celle-ci permet dans 90% des cas d'obtenir en quelques jours une
amélioration de la fonction rénale et dans la plupart des
cas son retour à son niveau de base.
c) Complications infectieuses
2. Complications secondaires et tardives
Seules seront envisagées ici les complications infectieuses survenant au cours des premières semaines suivant la greffe à une époque où le patient est considéré
en phase post-opératoire.
a) Complications cardio-vasculaires
• Bien qu'elle soit moins fréquente chez les patients
transplantés que chez les patients hémodialysés - probablement par le biais d'une sélection particulière des
patients candidats à la transplantation - la pathologie
cardio-vasculaire est responsable d'une mortalité équivalente à celle des complications infectieuses [176].
• il peut s'agir d'infections locales directement liées au
geste opératoire et parfois à partir d'une contamination
venant du greffon lui-même. C'est dire l'importance
des prélèvements à visée bactériologique au moment
même de la transplantation pouvant comprendre outre
le liquide de conservation, la graisse péri-rénale, un
fragment d'artère, de veine et d'uretère.
Qu'il s'agisse de décès par infarctus du myocarde ou
par complications vasculaires cérébrales, plusieurs
aspects, plus ou moins spécifiques à la population des
transplantés, y concourent dont notamment l'hyperten-
• les infections urinaires sont relativement fréquentes
774
sion artérielle, l'apparition des lésions d'athérome due
au traitement immunosuppresseur ou l'existence d'anomalies du bilan lipidique.
- Parmi les complications cardio-vasculaires observées
chez les malades greffés, l'hypertension artérielle pose
des problèmes diagnostiques et thérapeutiques dont la
solution sera chirurgicale dans un certain nombre de cas.
Il est habituel de considérer qu'environ deux tiers des
patients transplantés sont hypertendus, la majorité
d'entre-eux l'étant déjà en hémodialyse.
D'une manière générale, l'hypertension artérielle des
patients transplantés est sévère et relativement résistante au traitement médical qui utilise volontiers des associations thérapeutiques. Cette résistance au traitement
médical et l'impossibilité, dans certains cas, de pouvoir
découvrir une cause chirurgicalement curable à l'hypertensi on artérielle, rendent nécessaire une bonne
connaissance de ses mécanismes.
D'une manière schématique, trois cas de figure peuvent
être envisagés [9].
Il apparaît fondamental de s'assurer de l'absence de
sténose de l'artère du greffon, éventuellement curable
par chirurgie percutanée ou par chirurgie à ciel ouvert.
Ses signes cliniques sont peu spécifiques, comprenant
un souffle systolo-diastolique. L'écho-doppler artériel
est peu fiable pour son diagnostic, il apparaît souhaitable, chaque fois qu'il existe une suspicion en faveur
de ce diagnostic et ce d'autant que l'hypertension artérielle est mal contrôlée par le traitement médical, de
réaliser une angiographie de l'artère du greffon. Celleci permettra de faire le diagnostic et précédera parfois
un geste de dilatation artérielle par voie endo-luminale
ou l'intervention chirurgicale, nous y reviendrons.
Il n'est pas inutile à ce propos de rappeler que l'utilisation des drogues anti-hypertensives appartenant à la
famille des inhibiteurs de l'enzyme de conversion ne
doit être proposée qu'avec la plus extrême prudence
chez un patient transplanté. Car leur efficacité extrême
par le biais de la vasodilatation de l'artère efférente glomérulaire peut conduire, à des insuffisances rénales
aiguës oligo-anuriques, voire anuriques.
Lorsque le patient était hypertendu en dialyse, le
reste en post-transplantation et que le traitement médical de cette hypertension artérielle est difficile, la responsabilité éventuelle des reins propres par le biais
d'une hypersécrétion de rénine doit être envisagée. Il est
rare que des dosages de rénine dans la veine rénale des
reins natifs soient effectués et c'est après avoir éliminé
une cause prenant son origine au niveau du greffon que
la décision de bi-néphrectomie sera prise. Cette indication est rarement nécessaire, elle sera généralement réalisée par une double voie postérieure verticale et volontiers en un seul temps opératoire. Le résultat sur l'hy-
pertension artérielle n'est généralement pas immédiat et
c'est seulement au bout d'une dizaine à une quinzaine de
jours que le traitement médical pourra être diminué,
voire arrêté avec une normalisation tensionnelle.
Lorsque l'h ypertension artérielle survient chez un
patient, auparavant normotendu ou lorsqu'e lle s'aggrave
de manière importante et a fortiori, si de manière concomitante, apparaît une dégradation de la fonction rénale,
c'est au sein du greffon qu'il faut rechercher la cause de
cette hypertension. Toutes les pathologies réduisant le
flux sanguin rénal par le biais d'une augmentation des
résistances artérielles peuvent être responsables de l'apparition d'une hypertension chez le transplanté. Il en est
ainsi, de la récidive d'une maladie initiale, du rejet chronique et probablement des hypertensions attribuées à l'e ffet vaso-constricteur intra-rénal de la Ciclosporine.
- Les thromboses des veines surales sont fréquentes
(25%) si l'on fait des phlébographies systématiques,
d'où l'intérêt d'un lever précoce. Les phlébites cliniques
sont beaucoup plus rares. Ces thromboses ne semblent
pas avoir une influence directe sur le devenir du transplant, à moins qu'il ne s'agisse de thrombose obstructive de la veine iliaque [32].
b) Complications digestives : il s'agit souvent de complications chirurgicales.
Sur une série de 614 transplantations rénales réalisées
en quatre ans, nous avions relevé 9,6% d’ulcères gastro-duodénaux, 1,3% de complications pancréatiques,
4,4% de complications intestinales, la plupart coliques
[18, 31].
• L’analyse de la littérature incite à proposer une protection gastro-duodénale aux patients ayant des antécédents d’ulcères gastro-duodénaux du fait de la gravité
des complications hémorragiques ou des perforations
chez le transplanté [73].
• L’existence d’une diverticulose colique semble devoir
être dépistée de manière systématique en pré-transplantation chez tout sujet candidat à la greffe âgé de
plus de 50 ans, sans pour autant que leur découverte
conduise à une sanction chirurgicale préventive.
Il est important de noter cependant que dans cette série
18% des malades qui avaient des diverticules coliques
les ont compliqués après la greffe. Sur l’ensemble de
cette série, la mortalité des patients ayant présenté une
complication digestive est de 7%. Ainsi la fréquence
des perforations colique est de 1 %. Il s'agit essentiellement de perforation de diverticules. Leur mortalité
est de 60% par infection, essentiellement dues au retard
diagnostique (plus de 24h). Il faut y penser devant des
signes souvent frustes car leur diagnostic précoce est
très important : elles sont indolores dans 35% des cas,
apyrétiques dans 60% des cas, sans contracture dans
65% des cas, sans pneumopéritoine dans 45% des cas
775
[127]. Le traitement consiste en l'extériorisation du
colon perforé, une antibiothérapie à large spectre et une
diminution de l'immunosuppression [54, 126].
- les colectasies (syndrome d'Ogilvie) ont un risque de
perforation important, elles nécessitent une décompression par colonoscopie.
- les ischémies coliques sont plus rares. Parmi les facteurs favorisants il faut signaler l'utilisation de l'artère
hypogastrique lors de la greffe [112].
- l'incidence de l'appendicite est faible (0,2%). Son diagnostic est difficile car il se traduit par des douleurs au
niveau du transplant, que l'on peut confondre avec une
symptomatologie due au greffon [218].
Les péritonites sont rares (4%), leurs causes sont des
perforat ions gastroduodénales, jéjuno-iléales, les
signes sont frustes. Il faut opérer ces malades en urgence, les drainer, ne pas faire d'anastomose. En cas de
doute le diagnostic est posé par lavage péritonéal ou par
coelioscopie [173].
Les complications hépatiques
La survenue d’anomalies du bilan hépatique après
transplantation rénale est fréquente.
Si l’étiologie peut en être parfois évidente, notamment
lorsque ces anomalies s’intègrent dans une pathologie
systémique, par exemple infectieuse, il n’en est pas toujours ainsi.
C’est sur l’analyse des caractéristiques des anomalies
du bilan biologique, soit plutôt cytolytique ou cholestatique, sur celle des antécédents du patient, d’une prise
médicamenteuse et enfin sur la modification éventuelle
de sérologies de virus hépatotropes que le diagnostic
sera évoqué.
La gravité, l’évolutivité et les modifications thérapeutiques éventuellement nécessaires seront décidées sur
les données de la biopsie hépatique, le plus souvent réalisée par voie trans-jugulaire.
hépatites cytolytiques :
* cytolyses aiguës :
la survenue d’une cytolyse aiguë dans les premiers
mois suivant la transplantation fait d’abord évoquer
une infection virale. L’infection à cytomégalovirus est
la plus fréquente, mais des infections à EBV, adénovirus ou HSV peuvent être responsables.
Les virus de l’hépatite B ou C peuvent aussi être responsables et il peut s’agir soit de primo-infection dont
la certitude sera établie par la notion d'une sérologie
antérieure négative, soit de réinfection ou de réactivation virale. Le dosage de l’ADN du virus B permettra
alors généralement d’affirmer le diagnostic.
Dans le cadre des cytolyses aiguës post-greffes, il
importe de rechercher une cytolyse médicamenteuse,
généralement liée à la prescription d’antibiotiques.
* cytolyses chroniques :
il s’agit généralement de pathologies virales, avant tout
à virus B, mais de plus en plus souvent actuellement à
virus C du fait de la généralisation de la vaccination
contre l’hépatite B. Il faut insister sur la gravité potentielle des co-infections B et C. Chez l’immunodéprimé,
la sérologie anti-HCV peut être négative et c’est en
PCR que le trait viral sera retrouvé. Le traitement des
hépatites C du greffé est difficile, la présence du greffon contre-indiquant les thérapeutiques immuno-stimulatrices utilisant l’Interféron.
Les traitements médicamenteux peuvent aussi en être
responsables et l’enquête devra être soigneuse [172].
hépatites cholestatiques :
elles sont essentiellement d’origine médicamenteuse.
La survenue d’hépatites cholestatiques dues à la prescription d’Azathioprine peut être extrêmement précoce
et le diagnostic en sera généralement porté sur l’absence de signe d’infection virale évolutive et sur les données de la biopsie hépatique montrant l’existence d’une
péliose. Celle-ci est le plus souvent réversible, bien que
lentement, à l’arrêt du traitement.
La péliose peut être isolée ou associée à une hypertrophie nodulaire régénérative, excepti onnellement
régressive malgré l’arrêt du traitement , pouvant
conduire à l’apparition d’une hypertension portale et à
ses complications.
La Ciclosporine a été aussi accusée d’être responsable
d’hépatites cholestatiques, mais il ne semble pas exister de lésion histologique spécifique de sa toxicité
hépatique.
La survenue d’une hépatite cholestatique chez un transplanté doit enfin faire évoquer l’existence d’une pathologie néoplasique hépatique, qu’il s’agisse d’un adénocarcinome chez un patient porteur d’une hépatite B ou
C chronique, d’un lymphome ou de la métastase d’une
tumeur dont il faudra rechercher le siège.
Enfin, dans le cadre de la pathologie hépatique du
transplanté, il ne faut pas méconnaître la possibilité de
survenue de complications biliaires, généralement cholestatiques et parfois fébriles dans le cadre d’une
angiocholite ou du retentissement hépatique d’une
insuffisance cardiaque droite ou globale.
Les pancréatites
Elles sont relativement fréquentes, 2 à 5% et se traduisent par une douleur abdominale, une hyper-amylasémie. Elles doivent être traitées par aspiration digestive
et nutrition parentérale [222].
776
Les infections tardives
La tuberculose doit toujours rester présente à l'esprit.
Elle survient généralement au-delà du premier mois
après la transplantation et plutôt entre le 3ème et le
6ème, au moment où l'immunosuppression est maximale. Cependant, dans certains cas, une tuberculose, passée inaperçue lors du bilan pré-greffe, peut se réactiver
très précocement et poser alors des problèmes diagnostiques d'une part, mais aussi thérapeutiques difficiles.
c) Complications de l'immunosuppression
• les complications osseuses sont généralement secondaires à l'utilisation de la corticothérapie chez des
insuffisants rénaux chroniques présentant une hyperparathyroïdie secondaire ou tertiaire. Il s'agit, outre de
l'ostéoporose précoce, de nécroses des têtes fémorales
qui étaient extrêmement fréquentes à l'époque où de
fortes doses de corticoïdes étaient utilisées. Depuis l'introduction des globulines anti-lymphocytaires au début
des années 80, l'i ncidence de ces compli cati ons
osseuses a diminué de 18 à 5% dans la plupart des
groupes. Il n'en reste pas moins vrai qu'un certain
nombre de patients, ayant présenté plusieurs crises de
rejet traitées par des bolus de Methyl-Prednisolone,
présenteront au cours de leur évolution ce type de complications, généralement traitées par la mise en place de
prothèses de hanche.
• Le diabète-cortico induit : la corticothérapie est
volontiers responsable d'une résistance périphérique à
l'insuline, avec apparition d'un diabète cortico-induit.
Celui-ci paraît fréquent chez les patients âgés dont les
possibilités d'insulino-sécrétion sont diminuées. Le diagnostic est porté sur la surveillance de la glycémie à
jeun le matin et le traitement réalisé par l'insulinothérapie. Dans nombre de cas, la diminution de la corticothérapie permettra, à distance de la transplantation la
suppression de l'insuline.
• Les tumeurs malignes : la complication majeure de
l'immunosuppression à moyen et long termes reste
dominée par le risque d'apparition de lésions tumorales
malignes. Celles-ci sont 100 fois plus fréquentes chez
le greffé que dans la population normale [103, 168)]
La responsabilité plus particulière de telle ou telle
drogue immunosuppressive est difficile à mettre en évidence et, malgré de nombreuses publications sur le
sujet, il semble que ce soit la dose totale d'immunosuppresseurs qui soit à prendre en compte dans la survenue
de tumeurs chez le transplanté. Le risque à 1 an qui était
de 0,31% avant la ciclosporine est de 0,85% après
ciclosporine, mais à terme ce risque est identique que le
malade ait ou non de la ciclosporine : 7% [103].
L'analyse rétrospective de la survenue des tumeurs
depuis l'introduction de nouveaux immunosuppresseurs
au début des années 80 a dans notre expérience permis
de mettre en évidence une modification du type de
Figure 2. Aspect tomodensitométrique d’un lymphome céré bral. On notera le caractère peu spécifique de cette lésion et
l’existence d’un oedème péri-tumoral.
tumeurs rencontrées, avec une augmentation du pourcentage des lymphomes et leur plus grande précocité.
Les tumeurs les plus fréquentes observées sont des
tumeurs cutanées.
Il est généralement considéré qu'après un délai de 10 à
15 ans après la transplantation, 50% des transplantés
sont porteurs d'une tumeur cutanée. Il est intéressant de
noter que les cancers spino-cellulaires sont plus fréquents que les cancers baso-cellulaires alors que c'est
l'inverse dans la population générale. La survenue de
ces tumeurs est plus fréquente chez les populations
exposées au soleil. Il peut s'agir aussi de maladie de
Bowen et plus rarement de mélanomes. Dans un tiers
des cancers spino-cellulaires du transplanté, il a pû être
mis en évidence le génome du papilloma-virus.
L'évolution de ces tumeurs cutanées est variable selon
leur histologie, les cancers baso-cellulaires ayant une
évolution plus longtemps locale que générale lorsqu'on
les compare aux cancers spino-cellulaires, ainsi, ces
derniers sont-ils responsables de deux tiers des décès
par tumeur cutanée chez le transplanté.
• En dehors des cancers cutanées, les lymphomes non
hodgkiniens de type B représentent 30% des tumeurs
777
non cutanées chez les transplantés. Cette fréquence est
de 3% dans la population générale [180]. Il s'agit, dans
environ 85%, de lymphomes de type B et dans 15% de
lymphomes de type T. Leur localisation cérébrale préférentielle doit être notée (Figure 2).
Les caractères histologiques, immunochimiques et évolutifs de ces tumeurs ont été largement étudiés. Il
semble qu'il faille différencier les proliférations lymphoïdes, observées chez le transplanté et isolées sous le
terme de "désordre lymphoïde post-transplantation"
dont l'évolution est favorable et régressive avec une
simple diminution de l'immunosuppression, des lymphomes polymorphiques nécessitant un traitement spécifique, pour lesquels l'utilisation d'anticorps monoclonaux a été rapportée comme extrêmement efficace et
des lymphomes monomorphiques monoclonaux dont
l'évolution est souvent rapidement défavorable.
• Parmi les autres tumeurs, il faut relever la fréquence
particulière des sarcomes de Kaposi, représentant environ 3% des tumeurs de novo chez les transplantés.
Le pronostic des sarcomes de Kaposi à localisation
purement cutanée est relativement favorable, leur évolution se faisant vers la guérison dans la majorité des
cas après diminution de l'immunosuppression et éventuellement radiothérapie locale.
Il en est différemment des sarcomes de Kaposi à localisation viscérale ou ganglionnaire dont l'évolution est
constamment défavorable lorsque l'immunosuppression est maintenue.
Il faut isoler une forme particulière de sarcome de
Kaposi observée parfois chez les patients transplantés
porteurs de complications infectieuses sévères et dont
l'évolution sera alors favorable après guérison de la
pathologie infectieuse.
d) Le rejet chronique est la cause la plus fréquente de
détérioration de la fonction du greffon rénal au long
cours. Il est généralement considéré comme secondaire
à des mécanismes immunologiques et non immunologiques qui agressent le rein, que ce soient des lésions
d'ischémie reperfusion, de nécrose tubulaire aigue, de
rejet, d'infection à CMV, d'hyperlipémie, ou d'hyperfiltration. Son diagnostic est posé au delà du 6ème mois
après la transplantation, il est évoqué sur une dégradation progressive de la fonction rénale et est confirmé
par la biopsie rénale montrant une fibrose interstitielle
et une vasculopathie : cette vasculopathie est caractéristique, marquée par un athérome et une prolifération
musculaire, les cellules musculaires lisses prolifèrent,
migrent et remodèlent les vaisseaux. Cette prolifération
musculaire lisse fait suite à une atteinte des cellules
endothéliales et de la membrane basale. Des substances
comme l'Elafin qui agissent en protégeant la membrane
basale des vaisseaux semble réduire ces lésions artérielles. Dans ce mécanisme il faut insister sur les rôles
divergeants des facteurs de croissante : EGF, PDGF, et
des angiopeptines qui controlent cette croissance. Il
n'existe que peu de possibilités thérapeutiques en
dehors, d'une réaugmentation de la corticothérapie à
des doses de l'ordre de 1/3 à 1/2 mg/kg/jour, sans pour
cela que ce traitement soit très efficace.
e) Conséquences androgynécologiques
La transplantation chez l’homme semble être un
facteur d’amélioration de la fertilité et de la puissance
sexuelle.
* L'érection
Si après la greffe la libido, la puissance sexuelle et l’orgasme semblent améliorés, 25% des greffés garderont
pourtant des troubles de l’érection [2, 38, 193]. Il y a
moins de difficultés maritales chez les greffés que chez
les dialysés, les rapports sont plus fréquents chez les
greffés [86, 104].
L'amélioration de l'érection dépend de l 'age. Les
malades qui récupèrent une puissance sexuelle ont
moins de 40 ans, les autres ont plus de 40 ans [160].
Deux explications sont possibles :
- l'amélioration du statut hormomal, le taux de testostérone augmente, celui de la prolactine diminue [55].
- l'amélioration psychologique.
La transplantation peut aussi aggraver l'impuissance
par utilisation de l'artère iliaque interne : le risque d'impuissance est multiplié par 6 après retransplantation, il
est de 10% après une première transplantation et de
65%, après une deuxième transplantation [85, 161].
50% des malades transplantés une seule fois ont des
érections nocturnes aucun des malades retransplantés
avec anastomose sur l'artère iliaque interne. Il est donc
souhaitable de ne pas utiliser l'artère iliaque interne
pour faire une deuxième greffe si cette dernière a déjà
été utilisée pour la première transplantation [41].
La prise en charge thérapeutique des troubles de l'érection chez le greffé est mal codifiée. Nous utilisons
essentiellement des traitements locaux : injections
intracaverneuses en insistant sur les précautions d'asepsie, et le Vacuum.
Les prothèses d'érection peuvent être utilisées : nous ne
l'avons jamais fait. Kabalin a mis 6 prothèses d'érection
: 2 chez des greffés rénaux, 4 chez des greffés cardiaques, sans complication ni infection [115].
Des réparations vasculaire sont possibles : BILLET a
opéré un malade impuissant après utilisation des 2
artères iliaques internes pour greffe, il a interposé un
greffon saphène entre l'artère iliaque commune et le
moignon de l'artère iliaque interne avec succès [35].
L'implication des urologues en transplantation est l'oc778
casion d'améliorer la prise en charge de ces hommes
greffés, ce qui devrait concourir à améliorer leur qualité de vie.
* La reproduction
HOLDSWORTH retrouve une amélioration de la qualité
du spermogramme chez 50% des transplantés [105]. A
ce sujet, il faut insister sur l’intérêt à ne pas léser la voie
séminale au cours de la transplantation : certaines stérilités peuvent être dues à une atteinte du déférent au
cours de l'intervention, HANDELSMAN a décrit une azoospermie par lésion des 2 canaux déférents au cours de 2
transplantations rénales successives.
Chez la femme, la grossesse est possible après la
transplantation, puisque c’est grâce à la récupération de
la fonction rénale normale qu’est restaurée la fécondité. Les cycles redeviennent réguliers chez 75% des
femmes de moins de 50 ans [190]. Le risque de grossesse extra-utérine est de 1%, celui de fausse couche
spontanée de 16%, plus de la moitié des enfants naîtront prématurés et hypotrophiques. Parmi les facteurs
responsables de l’hypotrophie foetale, sont relevées de
manières significative l’existence d’une hypertension
artérielle ou d’une créatinine plasmatique supérieure à
150 µmol/l [6, 7].
Par ailleurs, la grossesse n’est pas sans risque pour la
mère du fait du risque élevé d’éclampsie et de perte du
greffon par rejet au troisième trimestre de la grossesse
ou au décours immédiat de l’accouchement. Il est
recommandé de n’autoriser les femmes greffées à
mettre en route une grossesse qu’après un délai de deux
ans après la greffe et seulement s’il n’existe ni hypertension artérielle ni altération de la fonction rénale ni
protéinurie [6, 97]. Lorsqu'une contraception est nécessaire il est souhaitable d'utiliser un progestatif pur.
l'utérus n'a pourtant pas posé de problème et le pancréas
n'a pas souffert de cette proximité. Après l'accouchement une des malades a perdu son pancréas de rejet et
les reins sont restés fonctionnels [210].
CARMONA a rapporté une grossesse menée avec succès
chez une malade greffée d'un rein pancréas drainé dans
la vessie, les dosages hormonaux urinaires n'étaient plus
possibles, probablement par dégradation enzymatique
des hormones [46].
L'indication des césariennes chez la femme transplantée
est donc obstétricale [59, 60].
Quelle que soit la transplantation : rénale, cardiaque,
hépatique, lorsque le greffon a une bonne fonction, il
semble qu'il n'y ait pas de risque pour la mère, par
contre il existe un risque pour l'enfant de prématurité et
d'hypotrophie.
Enfin si l'on étudie les transplantés rénaux qui ont survécu plus de 10 ans, 50% des malades sont hypertendus, 30% ont fait un cancer, 15% un infarctus du myocarde, 6% un accident vasculaire cérébral, sans compter
les interventions chirurgicales : prothèse de hanche,
hyperparathyroïdie [80, 222]
____________________
SUMMARY
Acute tubular necrosis is the commonest cause of failure to
immediately restore graft function (20 to 40%). The incidence of
episodes of rejection is 30 to 50% during the first year. Chronic
rejection is the commonest cause of long-term deterioration of
graft function.
The commonest infectious complications are pulmonary infec tions, particularly due to CMV. The risk of tuberculosis must
always be kept in mind. Pneumocystis carinii lung infections
occur beyond the 2nd month after transplantation. Urinary tract
infections are relatively frequent after transplantation.
Au début de la grossesse la fonction rénale s'améliore,
la créatininémie diminue de 20%, la clairance de la
créatinine augmente dans 53% des cas et au décours de
l'accouchement la clairance redeviendra normale [75,
205].
The cardiovascular complications after renal transplantation are
dominated by myocardial infarction, and hypertension which
should always raise the suspiction of renal artery stenosis.
Au cours du 3è trimestre de la grossesse l'échographie
du transplant, montre dans 60% des cas une stase rénale, d'autant plus importante que le rein fonctionne bien
[138]. En cas d'obstacle une néphrostomie percutanée
peut être nécessaire.
Malignant tumours are more frequent in transplant recipients
than in the general population. The tumours most frequently
observed are skin tumours. However, urological tumours are also
frequent.
Si l'on compare des femmes greffées, enceintes ou non,
la créatininémie à 3 ans est de 140 µmol/l dans le premier groupe et de 154 µmol/l dans le deuxième. La
grossesse ne fait pas courir de risque néphrologique si
la fonction rénale préalable est satisfaisante [204, 215].
Gastrointestinal complications are related to the presence of pep tic ulcer.
In men, transplantation is a factor of improvement of fertility and
sexual potency. However, 25% of patients have persistent erecti le dysfunction after transplantation.
Des cas de grossesse après transplantation combinée
rein - foie ou après transplantation rein pancréas ont été
rapportées [197].
The menstrual periods become regular in 75% of women under
the age of 50 years. There is a higher risk of ectopic pregnancy
and spontaneous abortion. Children are often born prematurely
or small for dates. It is recommended to only allow these women
to become pregnant more than 2 years after transplantation and
only when renal function is normal. Contraception using pure
progestogens is recommended.
Des césariennes ont été nécessaires, la croissance de
____________________
779
LES COMPLICATIONS CHIRURGICALES
Résumé
Il peut s'agir de complications précoces comme les fis tules urinaires (1 à 5% des cas).
Les complications vasculaires précoces sont principa lement de thromboses artérielles survenant dans 0,5 à
1% des cas, elles sont plus fréquentes en cas de greffe
pédiatrique.
Il faut être très agressif en cas de thrombose sur rein
greffé, une thrombectomie peut parfois sauver le rein.
Les complications pariétales sont fréquentes chez les
obèses.
La rupture du greffon est une complication rare pour
laquelle une conservation peut être tentée avec un filet
de vicryl.
Les complications tardives sont dominées par les sté noses de l'uretère et de l'artère rénale. Le traitement
endoscopique ou percutané est le traitement de premiè re intention. Mais les traitements à ciel ouvert donnent
de très bons résultats.
Le diagnostic de sténose de l’artère repose sur l'arté riographie et le doppler. Si la sténose est significative
(plus de 70%), le traitement consiste à effectuer une
réparation par voie endoluminale ou par chirurgie
incisionnelle. Les anévrysmes mycotiques nécessitent
une intervention en urgence car leur rupture peut être
brutale.
Figure 3. Aspect urographique d’une fistule anastomotique
sur une réimplantation urétéro-vésicale type Lich-Gregoir.
Les sténoses de l'uretère sont retrouvées chez 6% des
malades greffés. Elles seront traitées, si elles sont pré coces, par dilatation.
Les reflux sont susceptibles de donner des pyéloné phrites du greffon.
Introduction
Le risque de complications chirurgicales persiste après
transplantation rénale même si elles sont beaucoup
moins fréquentes. Il peut s'agir :
- de complications précoces : fistules urinaires, thromboses vasculaires, hématome, rupture du greffon
- ou de complications plus tardives qui surviennent le
plus souvent pendant la première année, sténoses de
l'artère rénale, sténose de l'uretère, lymphocèle, reflux
vésico-urétéraux et calculs urinaires.
1. Complications précoces
a) Complications urinaires
Les fistules.
les fistules urinaires sont la complication précoce la
Figure 4. Aspect tomodensitométrique d’une fistule vésicale
après réimplantation urétéro-vésicale par voie intra-vésicale
type Leadbetter Politano.
plus fréquente (1 à 5% des transplantations), elles peuvent siéger sur l'uretère, la vessie, rarement sur un calice [23, 30, 164, 206].
Urétérales, elles sont le plus souvent dues à une nécrose
de sa partie basse ou à une déhiscence de l'anastomose,
d'où l'importance d'utiliser un uretère court et de garder
sa graisse péri urétérale [27, 187] (Figures 3 et 4).
780
Vésicales, elles sont dues à une déhiscence de la fermeture vésicale.
Calicielles, elles sont dues à une nécrose parenchymateuse due le plus souvent à la ligature d'une artère polaire [107].
Leur diagnostic repose sur un écoulement d'urine par le
redon comme le montre la biochimie du liquide ou l'ingestion de bleu ou sur une collection péri rénale en
échographie. Le scanner avec injection et clichés tardifsou la ponction transpyélique, mettent en évidence la
fuite de produit de contraste.
Ces fistules peuvent être en partie prévenues par la
mise en place d'endoprothèse prophylactique.
NICOL utilise des JJ chez 358 transplantés rénaux, il
note 2,6% de complications urologiques, 3 fistules dont
2 vont guérir spontanément [162]. A Bicêtre nous
avons la même expérience : 200 malades ont bénéficié
de la mise en place d'une endoprothèse, le taux de fistule et de sténose urinaire est passé à 1%.
L'étude expérimentale chez des rats, d'anastomose avec
ou sans endoprothèse montre qu'à 200 jours sans endoprothèse tous les rats ont des lésions de glumérulosclérose, alors qu'avec endoprothèse seuls 33% auront de
telles lésions. La créatininémie à 6 jours est plus basse
quand les rats ont une JJ.
Figure 5. Aspect angiographique d’une thrombose artérielle
d’un rein transplanté en fosse iliaque droite.
certains font une néphrectomie polaire [94, 175],
d'autres les traitent par assèchement, néphrostomie,
sonde vésicale et double J comme les fistules urétérales.
La mise en place d'une sonde diminue les échecs techniques, diminue le taux d'hydronéphrose et diminuerait
le taux de glomérulosclérose [113].
b) Complications vasculaires
Le traitement des fistules est classiquement chirurgical
à ciel ouvert, cependant des essais de traitement percutané ont été rapportés.
Leur fréquence est de 0,5 à 1%, elles surviennent souvent précocement, plusieurs facteurs associés les expliquent,
Lors du traitement à ciel ouvert : l'u retère est recoupé et
réparé en faisant une anastomose urétéro-urétérale ou une
anastomose urétéro-vésicale. Si l'uretère est trop court, ce
qui est rare, une ureteropyélostomie ou une vessie
psoïque peuvent être réalisées [213]. Lorsque la réparation est difficile on peut s'a ider d'une épiploplastie [141].
- une rupture de l'intima ou une malfaçon technique.
Le traitement percutané est plus difficile, CAMPBELL a
traité 40% de ses fistules urinaires en plaçant par voie
percutanée une néphrostomie et une JJ : il a eu 36% de
succès [34, 44]. Cependant avec une véritable mise à
sec par drainage haut et bas : néphrostomie, sonde vésicale et double J, ROMERO TENORIO a obtenu 80% de
succès [183]. A Bicêtre nous avons traité 7 fistules par
mise à sec complète avec 7 succès [24]. Ce type de traitement n'est probablement possible que si la diurèse
entretenue n'est pas excessive.
Les fistules vésicales, après avoir été diagnostiquées
par urétrocystographie ascendante et mictionelle, sont
elles aussi traitées par aspiration vésicale.
Pour les rares fistules calicielles dues à un infarctus
localisé par ligature d'une artère polaire par exemple,
Les thromboses artérielles.
- des résistances vasculaires trop élevées.
- un hématocrite supérieur à 30%.
- une exceptionnelle embolie
Cette complication est plus fréquente en cas de greffe
pédiatrique [212], ou un échec précoce sur deux est du
à une thrombose. Il est recommandé d'utiliser, chez les
enfants, des héparines de bas poids moléculaire pour
les prévenir [81, 173] (Figure 5).
Il faut être agressif en cas de thrombose sur rein greffé
car pour des raisons encore inconnues le rein greffé qui
n'a pourtant plus de vascularisation par le cercle exorénal, mais peut être par voie veineuse rétrograde, semble
supporter une seconde ischémie chaude [82, 136] : une
thrombectomie réalisée dans les 12 premières heures
peut sauver un rein sur deux. OKIYE rapporte une
observation de thrombose d'une artère segmentaire
traitée par embolectomie, héparinisation qui va récupérer 3 mois après une nécrose tubulaire aiguë prolongée
[162] Les auteurs ont l'expérience de deux thrombo781
lyses avec un succès rapide et une perte d'un transplant
en quelques mois. Ces thrombectomies sont particulièrement indiquées en cas de thrombose apparaissant
après la dilatation d'une sténose [221].
Les thromboses veineuses sont rares.
Elles peuvent être associées à une thrombophlébite de
l'axe iliaque qu'il faut traiter comme une thrombose
veineuse habituelle par thrombectomie.
Il peut s'agir d'une thrombose de la veine rénale souvent le témoin d'un thrombus extensif des veines lobulaires, l'artériographie montre une artère perméable sur
quelques cm et l'absence de flux intrarénal, une thrombo-aspiration peut être tentée, quelques succès, dont un
à la Pitié, ont été notés [120].
Ces thromboses peuvent s'accompagner de rupture du
greffon, une néphrectomie est alors nécessaire.
Figure 6. Aspect tomodensitométrique d’un hématome de loge
à J1 post-transplantation.
c) Autres
les complications pariétales, il s'agit souvent de collections aseptiques sous cutanées, particulièrement fréquentes chez les obèses. Les abcès de paroi sont rares,
leur réputation de bénignité doit être tempérée par le
risque de fusée vers la profondeur et leur cicatrisation
lente. Leur traitement doit être préventif par une hémostase parfaite des plans superficiels et le respect d'une
aseptie rigoureuse en post-opératoire.
Les abcès de loge de transplantation sont une complication redoutable, leur évolution est souvent torpide et
le diagnostic est fait tardivement, soit sur la présence
d'un épanchement à l'échographie, ou sur l'extériorisation par la cicatrice de pus. Ces abcès sont souvent dus
à une contamination lors du prélèvement. Il est donc
important de cultiver le liquide de conservation pour
retrouver le germe en cause. Leur survenue chez un
patient porteur d'anastomoses vasculaires dont la cicatrisation n'est pas terminée, conduisait dans le passé à
la transplantectomie. Maintenant et notamment lorsque
le germe est isolé et paraît sensible aux antibiotiques, la
réintervention avec toilette soigneuse de la loge de
transplantation et mise en place d'un système d'irrigation-lavage ou mise à plat, a pu permettre la conservation du greffon avec de bons résultats. Cependant en
cas de contamination de la loge il existe un risque de
rupture anastomotique et d'anévrysme mycotique
(1,5%) [200].
Figure 7. Aspect macroscopique, sur une coupe dans le plan
frontal, d’un rein transplanté, la rupture siège au niveau de la
jonction tiers supérieur tiers inférieur de la convexité.
Les hématomes.
Leur diagnostic repose sur la découverte en échographie d'une collection échogène périrénale qui, si elle
s'accompagne d'une déglobulisation importante nécessite une reprise chirurgicale (Figure 6).
La rupture du greffon.
C'est une complication beaucoup plus rare avec les
techniques actuelles de "crossmatchs" et les traitements
anti-rejet [1, 192].
Le tableau clinique associe douleur, oligurie, hypotension avec chute de l'hémoglobine. Le diagnostic est
posé devant l'existence d'un hématome péri-rénal et la
perte de l'écho linéaire de la capsule en échographie.
782
tés rénales par urographie ou par ponction transpyélique [164] (Figure 8).
Une épreuve en hyperdiurèse [148], par scintigraphie
selon la technique de O'REILLY [110] peut être nécessaire pour objectiver le retentissement de cet obstacle.
KASHI propose un index, rapport entre la surface du
parenchyme divisé par la surface des cavités, pour
affirmer l'obstacle. Si cet index est faible 5 : il y a un
obstacle, si cet index est élevé 25 : il n'y a pas d'obstacle [11].
Leur siège est urétérovésical dans 80% des cas. Le taux
de sténose de l'uretère augmente avec le temps : 4,6%
à 1 an, 9,7% à 5 ans [123, 124]. Elles apparaissent en
règle en 3 mois, mais dans 12% des cas elles apparaissent dans les 10 années qui suivent. Certaines seraient
liées à des phénomènes de rejet chronique [118, 123].
Les syndromes de jonction sont beaucoup plus rares et
dus le plus souvent à une inversion de position du rein
[102].
Figure 8. Aspect de sténose urétérale siégeant au niveau de la
réimplantation urétéro-vésicale type Lich-Gregoir.
L'histologie montre souvent des signes de rejet [1].
La néphrectomie est le traitement de base, mais une
réparation doit être tentée [37], non pas par des sutures
qui conduisent à la perte du rein dans 50% des cas, mais
par compression avec un filet de vicryl. CHOPIN a sauvé
3 reins sur 4 [52]. HEIMBACH a réparé 7 reins sur 8, 4
ans après; 6 malades ont une fonction rénale satisfaisante [99, 194] (Figure 7).
Nous conseillons donc d'essayer un traitement chirurgical conservateur avec un traitement anti-rejet pour
diminuer le volume du greffon. Mais quand existe une
thrombose veineuse associée l a néphrectomie est
nécessaire [1, 87, 88, 89, 169, 199].
2. Complications tardives
Elles sont dominées par les sténoses de l'uretère ou de
l'artère.
a) Les complications urinaires
Les sténoses urétérales
Le diagnostic est fait par l'échographie qui montre des
cavités dilatées avec une créatininémie élevée. Après
transplantation 40% de cavités sont dilatées en échographie, mais après ponction transpyélique seules 6%
des uretères sont sténosés. Pour avoir la preuve de la
sténose, il faut donc se poser 3 questions : s'agit-il
d'une dilatation due à une hyperpression vésicale ? Il
faut mettre en place une sonde vésicale pour voir si elle
disparaît. S'agit-il d'une dilatation due à un reflux ?
L'urétrocystographie va le montrer. S'agit-il d'une sténose ? Pour avoir cette preuve il faut opacifier les cavi-
Le traitement endoscopique ou percutané est le traitement de première intention.
LOJANAOIWAT a traité ses malades par voie percutanée,
des dilatations ont été possibles dans 84% des cas, les
échecs ont été traités par chirurgie incisionnelle. Ceux
qui ont été traités dans les 3 premiers mois après la
transplantation rénale ont eu 71% de succès et ceux qui
ont été traités après 3 mois ont eu 29% de succès. Les
résultats des dilatations sont supérieurs lorsque les sténoses sont précoces [143]. STREEM a eu 55% de succès
par dilatation [203]. JOHNS 85% de succès [114] et
OOSTEROF 70% [165]. K IM 40% et Bicêtre 65% [22,
121]. Les succès sont plus fréquents quand la sténose
est distale [100]. Leur morbidité est faible mais FARAH
rapporte une fistule artérioveineuse après dilatation
ayant nécessité une néphrectomie [23, 30, 71, 202].
Le traitement chirurgical à ciel ouvert est proposé en
cas d'échec : on utilise une anastomose urétéro-urétérale avec l'uretère natif, dont la ligature n'a pas de retentissement sur le rein sus jacent ou une réimplantation
urétérovésicale [8].
Il n'y a pas de différence de survie du greffon à 1 an,
qu'il y ait une complication urologique ou non [116].
Dans 10% les sténoses vont récidiver même après chirurgie [91, 118].
CONRAD propose d'inciser les sténoses de l'uretère à
lame froide, le taux de succès est de 82%, mais un cas
d'hémorragie a conduit à une détransplantation [58].
YOUSSEF a utilisé la sonde Acucise dans 3 cas [220].
KORTH a traité par voie endoscopique des sténoses en
associant urétéroscopie et traitement par voie percutanée, il fore dans la sclérose un tunnel et met en place
une endoprothèse [125]. Nous restons pour notre
compte fidèle à la dilatation au ballonnet (Figure 9).
783
Figure 10. Lithiase dans un uretère de rein transplanté com pliquée d’anurie : noter la sonde double J shuntant l’obstacle.
Figure 9. Dilatation par voie antégrade d’une sténose urété rale sur un rein transplanté. On notera l’anneau de striction
au niveau de la sténose avant qu’il ne soit rompu par la dila tation.
Les stases pendant la grossesse posent un problème
bien différent, les malades peuvent être traités par
néphrostomie percutanée temporaire si la créatininémie
augmente [96]
Les reflux
Les reflux dans les cavités rénales sont retrouvés dans
32% des cas après Leadbetter [159] et dans 80% après
Gregoir si le trajet sous muqueux est court et dans 10%
s'il est long (2,5 cm), il semble qu'il faille être attentif à
ces reflux facteurs de pyélonéphrites aiguës [147]. En
cas d'infection urinaire il y a 82% de pyélonéphrite
aiguë s'il y a un reflux, alors que sans reflux il n'y en a
que 14% [66].
Le risque d'hypertension artérielle est plus élevée en
cas de reflux massif 100% contre 33% sans.
Il est donc souhaitable de faire des réimplantations antireflux lors de la transplantation pour réduire ce risque
en réalisant un long trajet sous muqueux.
Leur diagnostic repose sur l'urétrographie ascendante et
mictionnelle. Lorsque le reflux s'accompagne de poussée de pyélonéphrite aigue il nous semble justifié d'en
faire la cure : l'équipe de Lyon a réalisé des injections
de Teflon avec 30% de succès [57]. Devant ces résultats inconstants il nous semble préférable de faire une
anastomose urétéro-urétérale si l'uretère natif est non
refluant ou une réimplantation urétéro vésicale avec un
long trajet sous muqueux si l'uretère natif n'est pas utilisable, ces anastomoses seront faites sur une sonde
double J [132].
Les calculs
Il peut s'agir de calculs qui ont été greffés avec le rein
[56], ou de calculs acquis. Leur risque est < 1% dans la
plupart des séries [21, 36, 43, 51, 98, 154, 167]. Cette
réduction de fréquence tient à 3 facteurs conjoints : utilisation de fil résorbable, meilleur contrôle des hyperparathyroïdies et le traitement des obstacles [20, 45,
133].
La majorité des calculs ont moins de 1 cm de diamètre
et nous n'avons retrouvé dans la littérature qu'une
observation de calcul coralliforme [109].
Ces calculs se manifestent par des hématuries dans 90%
des cas, par des obstructions dans 50% des cas [93].
A Bicêtre sur une série de 1500 transplantations
rénales, 12 calculs ont été retrouvés dont 2 sur des reins
de donneurs vivants apparentés, les calculs étaient le
plus souvent asymptomatiques, 3 fois le diagnostic a
été posé devant une anurie. La fréquence des calculs est
10 fois plus importante si l'anastomose avait été faite
avec un fil non résorbable, 100 fois plus importante si
les malades avaient présenté une hyperparathyroïdie.
Certains calculs se sont éliminés spontanément. Avec
la lithotripsie extra corporelle la moitié des malades ont
784
nécessité plusieurs traitements et l'un a fait une anurie,
nécessitant une urétéroscopie en urgence [14, 22, 53,
68, 74, 82, 108, 109, 114, 214].
Ces calculs peuvent se manifester très précocement :
HERON rapporte un cas d'une obstruction urétérale due
à la migration d'un calcul 3 jours après la greffe, le
malade a été réopéré avec urétérolithotomie et mise en
place d'une sonde [102].
Il faut les traiter s'ils sont symptomatiques :
- en urgence s'ils sont obstructifs ou compliqués d'anurie, par mise en place d'une sonde JJ par voie rétrograde, ou par néphrostomie percutanée (Figure 10).
A froid, les indications dépendent de la topographie du
calcul. Les calculs caliciels peuvent être traités par
lithotripsie extra-corporelle, ou être simplement surveillés s'ils sont peu volumineux. Les calculs pyéliques
de moins de 3 cm de diamètre peuvent être traités par
lithotripsie extracorporelle en mettant le malade sur le
ventre, si le calcul est plus volumineux ils peuvent être
traités par voie percutanée [34, 142].
Les lithiases urétérales doivent être retirées par urétéroscopie avec l'urétéroscope fin, en particulier en cas
d'anastomose urétéro-urétérale.
Les complications infectieuses urinaires
* Les pyélonéphrites aiguës
Les pyélonéphrites aiguës sont des complications assez
rares, favorisées par les reflux. Leur diagnostic est posé
devant une infection urinaire fébrile avec douleur du
greffon, la biopsie rénale qui n’est pas sans risques met
en évidence un infiltrat de leucocytes altérés, parfois
même des amas myceliens en cas de pyélonéphrite à
candida. Elles posent le problème du traitement du
reflux sous jacent s'il existe.
Il faut insister sur l'intérêt de la réalisation précoce d'un
examen tomodensitométrique avec injection permettant
d'évaluer l'importance des lésions parenchymateuses et
de retrouver parfois des lésions collectées devant inciter à un traitement antibiotique prolongé. L'attitude
actuelle vis-à-vis des pyélonéphrites aiguës du greffon
consiste à proposer une antibiothérapie double par voie
parentérale pendant une durée de 10 jours, puis le relai
par une monothérapie anti-infectieuse à bonne diffusion parenchymateuse type fluoroquinolone pendant
une durée supplémentaire de 20 à 30 jours.
Certains ont proposé un traitement par une fluoroquinolone pendant 10 jours en cas de pyélonéphrite aigue
simple [92].
* Les cystites
Figure 11. Aspect tomodensitométrique d’une pyélite incrus tante d’un rein transplanté au cours d’une infection à cory nébactérie.
Les cystites incrustantes sont une complication rare que
nous avons rencontrée à plusieurs reprises, soit sous
forme de cystite, soit associée à une pyélite incrustante.
Elles sont dues à des infections à germes uréasiques et
seraient favorisées par le matériel prothétique [70, 149].
Il faut y penser et demander des cultures pour rechercher des germes uréasiques, en particulier des corynebacteries type D2. Au scanner il existe un fin liseré calcifié de la paroi vésicale et pyélique et en cystoscopie
un enduit pultacé. Leur traitement est dominé par l'acidification et l'utilisation de glycopeptides. Elles se sont
compliquées, dans notre expérience, de la perte du greffon malgré un traitement antibiotique adapté. C'est dire
l'importance de la recherche des germes uréasiques dès
qu'un germe banal n'est pas retrouvé [4] (Figure 11).
* Les malakoplakies
DEGUCHI rapporte un cas de malakoplakie vésicale, il
s'agissait d'une infection urinaire à escherichia coli
avec hématurie. En cystoscopie il existait une plaque
jaunâtre, la biopsie confirmait le diagnostic de malakoplakie avec la découverte d'histiocytes contenant des
inclusions de M ICHAELIS GUTMANN [64]. I FUDU a rapporté un cas de malakoplakie de la prostate [111],
STREEM un cas de malakoplakie sur un rein greffé pour
laquelle une néphrectomie a été nécessaire [203], nous
avons rapporté un cas de malakoplakie testiculaire [15]
et un de malakoplakie rectale [166].
Les sténoses de l'urètre
Après la greffe 6,1% des malades ont des sténoses de
l'urètre. Ces sténoses sont plus possibles en cas de
seconde transplantation, il faut donc réévaluer la vessie
et de l'urètre dans le bilan des retransplantations.
Les tumeurs de l'appareil urinaire
Les cystites sont fréquentes et les traitements par les
fluoroquinolones donnent de bons résultats.
* Les tumeurs de la voie excrétrice et de la vessie
* Les cystites incrustantes
Les tumeurs de l'urothélium sont fréquentes chez le
785
Figure 14. Aspect macroscopique d’une pièce de transplan tectomie chez un patient greffé six mois auparavant et chez
lequel s’est développé, à partir des cellules rénales du don neur, un adénocarcinome rénal infiltrant. L’examen anato mopathologique du rein contro-latéral n’ayant pas été greffé
avait montré l’existence d’une petite tumeur épithéliale de 17
mm, de grade II de Fuhrman. Le receveur du coeur est décé dé à 8 mois de la transplantation de métastases vertébrales
d’un adénocarcinome rénal.
Figure 12. Aspect en imagerie par résonance magnétique
nucléaire d’un lymphome vésical chez un transplanté.
BUZELIN a rapporté 4 cas de métaplasie néphrogène de
la vessie et en a retrouvé 16 dans la littérature. Des
inclusions virales ont été retrouvées dans les cellules
urothéliales, il s'agissait une fois d'infection à CMV.
L'évolution est en règle bénigne, mais il faut surveiller
ces malades [42].
Récemment ont été rapportées deux observations de lymphome vésical primitif chez les transplantés (Figure 12).
Figure 13. Aspect tomodensitométrique d’un lymphome rénal
développé à partir des cellules du donneur chez un transplan té rénal.
transplanté rénal [10, 11]. Il en est ainsi des tumeurs
rénales, de la voie excrétrice - notamment chez les
patients porteurs de néphropathie des Balkans ou de
néphropathie aux analgésiques.
En cas de vessie bilharzienne il faut être très attentif car
ces malades peuvent faire des tumeurs urothéliales, un
cas de tumeur urothéliale 9 ans après transplantation a
été rapporté par SOKEIR, il s'agissait d'une tumeur T3
M0 N0. Les malades greffés aux antécédents de bilharziose doivent avoir des contrôles endoscopiques réguliers avec frottis urinaires [196].
Cette notion doit rester présente à l’esprit devant une
tumeur vésicale d’aspect sous-muqueux et inciter à
faire pratiquer des empreintes pour le typage cellulaire
ou la recherche d'EBV [50]. Nous avons rapporté le cas
d'un condylome intravésical au sein duquel a été mis en
évidence un papiloma-virus [19].
* Les tumeurs du rein
Des tumeurs sur le rein greffé sont possibles, qu'il
s'agisse de lymphome, ou d'adénocarcinome du rein.
Agrawal rapporte le cas d'une jeune fille de 15 ans
greffée à l'age de 8 ans avec le rein d'un donneur de 25
ans. Cette jeune fille a rejeté son rein au bout de 4 ans.
Une hématurie a fait réaliser une détransplantation qui
a mis en évidence un cancer du rein issu du donneur [5]
(Figures 13 et 14).
* Les cancers de la prostate
Le cancer de la prostate est plus fréquent chez les greffés que dans le reste de la population.
MORTON rapporte 5% de cancer de la prostate qu'il a
786
Figure 15. Aspect d’une sténose sur coude artériel d’un rein
transplanté en fosse iliaque gauche. Il s’agissait d’une anasto mose termino-terminale sur l’artère iliaque intrne.
traité par prostatectomie radicale par voie rétro-pubienne avec un bon résultat. Il est possible de traiter les
malades qu'ils soient transplantés d'un rein ou d'un
autre organe (foie, coeur). La prostatectomie radicale
est réalisable. KINAHAN a traité 3 cancers de la prostate
après transplantation rénale par prostatectomie radicale
par voie rétropubienne avec curage : il faut prendre
garde de ne pas léser l'uretère [122, 150].
Les indications doivent être les mêmes que chez les
malades habituels. Cancer localisé : prostatectomie
radicale plutôt que radiothérapie, en raison de l'effet de
la radiothérapie sur le greffon rénal. Cancer ayant
métastasé : traitement par privation androgénique.
Il faut probablement dépister les cancers de la prostate
par dosage de PSA après 50 ans.
* Les cancers du testicule
Les cancers du testicule seraient vus 20 à 50 fois plus
souvent chez les malades immunodéprimés que dans la
population générale. Ces malades doivent être traités
selon les règles habituelles, en fonction de l'histologie
et du stade. La mortalité dans la série de DONOHUE est
de 25% [137].
b) Les complications vasculaires
Les sténoses de l'artère rénale peuvent être dues à des
mécanismes que le chirurgien peut contrôler : rupture de
l'intima, plicature artérielle, anastomose trop serrée et
choix de la solution de conservation [17, 26, 40, 49,
Figure 16. Aspect angiographique chez une patiente trans plantée, hyperimmunisée, hypertendue et se plaignant d’une
claudication intermittente du membre inférieur. On notera
une sténose de l’artère du greffon, mais aussi une sténose sié geant immédiatement en aval sur l’artère iliaque externe et
succédant très probablement à une lésion due au clampage
artériel.
135, 156]. Il est souhaitable de positionner le rein avant
de décider où l'on fera les anastomoses, pour éviter des
mauvais alignements artériels (Figures 15 et 16).
Cependant toutes ces sténoses ne sont pas d'origine chirurgicale, certaines sont d'origine immunologique par
cicatrisation anormale de l'intima qui prolifère et
constitue la sténose. Les cellules musculaires lisses
migrent dans l'intima à partir de la média [42], le taux
de sténose de l'artère rénale est deux fois plus important après un rejet cellulaire [216] (Figure 17).
LACOMBE à Necker en avait rapporté 12% [129, 130],
leur diagnostic repose sur le doppler et l'artériographie
[76], demandés devant un souffle, une hypertension
artérielle, une augmentation de la créatinine plasmatique [171].
Si la sténose est significative (plus de 70%) il existe au
doppler un flux de haute vélocité avec turbulences , le
flux, l'index pulsé sont diminués, le temps de systole
est allongé (>0,07 seconde) [170, 185, 186, 217]. Il
existe une augmentation de la vélocité maximale [65].
L'échodoppler permet de faire ce diagnostic dans 92%
des cas, c'est le premier examen à faire [144]. Mais il
est intéressant de noter que ses performances sont
moindres sur les branches que sur le tronc de l'artère
rénale [100].
Certains proposent de faire un test avec un inhibiteur de
l'enzyme de conversion (captopril), qui réduit le débit de
l'artère rénale [195], ces tests ont une sensibilité de 100%
et une spécificité de 92% la rénine plasmatique est multipliée par 2 [69, 128], mais il faut être très prudent car ils
favorisent des anuries, voir des thromboses [67].
787
Figure 18. Aspect angiographique d’une sténose à 90% préthrombotique de l’artère d’un transplant. A noter que si la
règle générale, lorsqu’un traitement endoluminal est envisa gé, est l’abord par le scarpa contro-latéral, dans ce cas parti culier la disposition de l’artère incite à un abord homolatéral
pour faciliter la dilatation.
Figure 17. Aspect histologique d’une pièce de résection-sutu re de sténose de l’artère d’un transplant. On notera à la par tie supérieure du cliché, l’artère native du receveur dont la
paroi est normale, à la partie basse de l’image l’artère du gref fon, siège d’une hyperplasie intimale et à la jonction des deux,
l’image claire du passage du fil de Prolène.
L'examen de première intention pour rechercher des
sténoses est donc l'échographie doppler couleur, puis le
meilleur examen pour en préciser l'aspect, le siège, la
longueur est l'artériographie [69].
Le traitement peut se faire à ciel ouvert ou par voie percutanée. La place du traitement à ciel ouvert a reculé
ces dernières années devant la relative simplicité de
l'angioplastie [25] : RAYNAUD rapporte un taux de succès initial de 85% et un taux de resténose de 30% [119,
178, 179] (Figures 18 et 19).
Figure 19. Aspect de l’artère rénale après dilatation.
DE MEYER a eu 74% d'amélioration avec dilatation
contre 85% avec la chirurgie, à Bicêtre les malades
traités par dilatation ont eu 41% de succès à long terme,
contre 80% par chirurgie incisionnelle [28, 153].
BRUNELLE chez l'enfant a eu 66% de succès et 22% de
récidive [39]. FAULCHALD a 63% d'hypertension artérielle guéries à 2 ans [72]. A long terme, les résultats se
dégradent, des redilatations sont nécessaires [152].
A la Pitié les dilatations ont eu 35% de succès contre
80% avec la chirurgie [9]. BEURTON chez des enfants rapporte 65% de succès sur l'hypertension artérielle avec
une dilatation, et 73% avec la chirurgie [77, 78, 81]. Les
résultats des dilatations sont donc inférieurs à ceux de la
chirurgie à ciel ouvert sur toute les séries françaises, aussi
certains radiologues ont-ils utilisé des prothèses expansives après dilatation pour réduire le risque de récidive
[158]. Les résultats de ces "stents" semblent prometteurs
mais on manque de recul à long terme.
L'angioplastie est donc le traitement de choix des sténoses de l'artère rénale. Cependant dans l'expérience
des auteurs le traitement à ciel ouvert donne de
meilleurs résultats que le traitement par angioplastie.
Le traitement interventionnel n'e st pas toujours nécessaire d'e mblée, dans la série de Merkus, 23 sur 24 malades
ont eu un bon résultat avec un traitement médical, 9 ont
été traités par dilatation avec 30% de succès, 30 ont été
788
Figure 20. A gauche, aspect pré-opératoire d’une sténose sié geant sur les deux branches de division de l’artère d’un trans plant. A droite, aspect post-opératoire après réparation utili sant l’artère hypogastrique interposée entre l’artère iliaque
externe et les branches de division de l’artère rénale.
Figure 22. Aspect post-opératoire après réimplantation direc te de l’artère rénale post sténotique dans l’artère iliaque exter ne.
Figure 21. Aspect d’une sténose de l’artère d’un transplant.
traités par chirurgie avec 63% de succès [151, 152]. A
Bicêtre, 40 malades traités médicalement, suivis à 5 ans
ont eu un contrôle tensionnel satisfaisant, un rein a été
perdu par thrombose vasculaire, la survie actuarielle est
identique après chirurgie, dilatation ou traitement médical [63]. 1 à 2% des sténoses sont réversibles [211].
L'indication du traitement interventionnel dépend du
degré de la sténose [62].
Les dilatations donnent donc des résultats inférieurs à
la chirurgie incisionnelle, mais leur simplicité les font
recommander comme traitement de première intention
pour les sténoses alignées et distales et il faut réserver
la chirurgie à ciel ouvert aux cas de coude ou de sténose proximale. Nous proposons donc de commencer par
un traitement médical avec 3 drogues anti-hypertensives, faire un traitement interventionnel par chirurgie à
ciel ouvert ou dilatation percutanée selon le type de
sténose, en cas d'échec du traitement médical [77, 190].
Lorsque l'on décide de faire une intervention à ciel
ouvert il faut faire une dissection soigneuse de l'artère
en retrouvant l'axe artériel d'amont et en le suivant progressivement pour retrouver la zone anastomotique.
Nous recommandons de ne pas utiliser de greffons
saphènes qui nous ont donné à long terme des sténoses
post-anastomotiques, mais de réimplanter l'artère rénale soit dans l'artère iliaque commune ou externe, ce qui
est facile lorsqu'il s'agit d'une sténose sur un coude, soit
dans l'artère iliaque interne lorsqu'il n'y a pas assez de
longueur (Figures 20, 21 et 22).
Dans tous les cas le plus important est de recouper l'artère rénale en tissu sain. Dans notre expérience les
malades ont repris une diurèse immédiate malgré une
ischémie chaude d'une vingtaine de minutes sans effet
délétère sur la fonction rénale qui s'est régulièrement
améliorée [101].
Les thromboses artérielles
Les thromboses peuvent survenir après dilatation percutanée pour sténose, c'est une indication de la thrombolyse, elles peuvent aussi survenir après embolie artérielle ou bas débit, en particulier au cours d'une intervention chirurgicale sous anesthésie loco-régionale,
lorsque le diagnostic est posé il faut proposer une
thrombolyse [84].
Les anévrysmes
Les anévrysmes mycotiques sont dus à une infection de
la loge ou à un contexte septicémique. Ils risquent de se
rompre dans la loge, dans le tube digestif, se manifestant par un meléna, ou dans la vessie, se manifestant
789
Figure 25. Aspect tomodensitométrique chez le même patient.
Figure 23. Aspect angiographique d’un anévrysme mycotique
sacciforme siégeant au niveau de l’anastomose entre l’artère
du greffon et l’artère iliaque externe.
par la transplantectomie et une réparation avec pontage
extra-anatomique [13, 19, 201] (Figure 23).
Les fistules artério-veineuses, ou artério-calicielles
après ponction biopsie rénale, se voient dans 15 à 20%
des cas, leur régression est la règle, lorsqu'elles persistent le traitement par embolisation est efficace [29].
Lésions artérielles aorto-iliaques
LACOMBE a opéré 21 malades pour anévrysme, ou pour
une sténose aortique. Lorsque l'artère rénale a été réimplantée sur l'artère iliaque externe le rein va être perfusé à contre courant par l'artère iliaque interne. Il faut
donc essayer de réimplanter la prothèse en amont de
l'artère rénale et préserver au mieux le flux pendant
l'intervention, si l'on doit la clamper, le clampage doit
être le plus bref possible [90, 131]. Il n'utilise plus aucune mesure de protection pour le rein, 70% des malades
ont une augmentation transitoire de la créatininémie
pendant 10 jours, mais à terme la fonction rénale reste
normale, la mortalité et la morbidité sont faibles.
c) Autres
Lymphocèles
Figure 24. Aspect urographique d’une lymphocèle après trans plantation rénale. On notera le retentissement sur le hautappareil dont témoigne la dilatation des voies excrétrices intrarénales.
par une hématurie. Ces anévrysmes, même non rompus, nécessitent une intervention en urgence car leur
rupture peut être inattendue, leur traitement est dominé
Elles sont dues à un défaut de lymphostase le long des
vaisseaux iliaques. Elles sont devenues plus rares.
Leur diagnostic est posé devant une collection transsonique à paroi fine à l'échographie. Lorsqu'elle est
volumineuse et comprime les structures de voisinage,
en particulier l'uretère il faut l'opérer, proposer une
marsupialisation avec épiploplastie qui peut être faite
à ciel ouvert ou par coelioscopie. Pour bien contrôler
la position de l'uretère, certains glissent une sonde à
l'avance.
Nous ponctionnons par coelioscopie la lymphocèle
790
en 1 an à la normale dans 80% des cas [83]. La fréquence des hyperparathyroïdies est d'environ 1% après
transplantation rénale [208]. L'imagerie pré opératoire
est de peu d'intérêt car le chirurgien doit voir les 4
glandes [12].
Figure 26. Aspect tomodensitométrique d’une lymphocèle fai sant issue dans une éventration sur cicatrice de transplanta tion en fosse iliaque droite.
dans sa partie la plus fine pour vérifier la zone que l'on
va inciser et l'on résèque une partie suffisamment large
de sa paroi pour éviter une incarcération d'anse grêle
[145, 155, 177].
Les lymphocèles ne seront pas toutes opérées, il paraît
souhaitable de n'opérer que les lymphocèles volumineuses, obstructives (Figures 24, 25 et 26).
Les hernies et éventrations
Il existe à long terme un risque d'éventration ou de hernie à la partie basse de l'incision : 5% des malades
nécessiteront une réparation pariétale, en particulier les
malades obèses. Si une cure de hernie doit être réalisée
semble qu'il faille faire une myoplastie avec la gaine du
muscle grand droit de l'abdomen.
Traumatisme rénal
Le risque de traumatisme est favorisé par la position du
rein dans dans la fosse iliaque, il peut survenir en cas de
choc direct ou de décélération brutale, des hématomes
sous capsulaires avec éventuellement anurie et hypertension artérielle ont été décrits: il faut évacuer l'hématome. Nous avons aussi rencontré des lymphocèles
post-traumatiques développées dans l'espace sous capsulaire. Il faut là encore les décomprimer pour permettre une bonne reprise de la fonction rénale [61].
L'hyperparathyroïdie
L'hyperparathyroïdisme est lié à l'accumulation intracellulaire de phosphates, aggravée par la diminution de
la production rénale de 1-25 0H2 cholécalciférol. Sa
prévention consiste à contrôler l'hyperphosphorémie
grâce à l'apport de calcium et à freiner l'activité de la
parathyroïde par l'administration de dérivés de la vitamine D.
Une hypercalcémie chez les greffés a toute chance
d'être liée à une hyperparathyroïdie. Celle-ci retourne
Dans notre série de 944 malades greffés de 1983 à
1992, 56 malades ont bénéficié d'une parathyroïdectomie sub-totale pour hyperparathyroïdie secondaire persistante. La technique que nous utilisons est la parathyroïdectomie sub-totale associée à l'ablation de la
lame thyro-thymique pour enlever dans le même temps
d'éventuelles parathyroïdes ectopiques. Le contrôle de
la calcémie était excellent chez 60% des opérés, 4%
étaient hypocalcémiques, 20% ont gardé un certain
degré d'hypercalcémie, 6% ont récidivé leur hyperparathyroïdie.
____________________
SUMMARY
Early complications include urinary fistulas (1 to 5% of cases).
Early vascular complications essentially consist of arterial
thrombosis occurring in 0.5 to 1% of cases; they are more fre quent in paediatric transplantation. Thrombosis of a transplan ted kidney must be treated very aggressively, as thrombectomy
can sometimes save the kidney.
Wound complications are frequent in obese patients. Rupture of
the graft is a rare complication for which salvage can be attemp ted by means of Vicryl mesh.
Late complications are dominated by stenosis of the ureter and
renal artery. Endoscopic or percutaneous treatment is the firstline treatment, but open surgery gives very good results.
The diagnosis of renal artery stenosis is based on arteriography
and Doppler. If the stenosis is significant (more than 70%),
treatment consists of intraluminal or open surgical repair.
Mycotic aneurysms require an emergency operation, as they can
rupture unexpectedly.
Ureteric stricture occurs in 6% of grafted patients. Early stric tures can be treated by dilatation.
Reflux can be responsible for pyelonephritis of the graft.
____________________
LA TRANSPLANTECTOMIE
1. L'indication de transplantectomie rénale était systématique pour certains transplanteurs dès lors que le
transplant avait cessé ses fonctions d'épuration.
Les indications doivent être réservées aux complications chirurgicales et aux complications provoquées
par l'arrêt de l'immunosuppression : en particulier l'hématurie, les douleurs, la fièvre et l'hyperkaliémie due à
la nécrose du greffon.
L'indication de la transplantectomie doit peut être être
posée avec réserve car une étude rapporte que la survie
791
des deuxièmes greffes est diminuée si le premier greffon a été retiré [3].
Dans l'enquêt e réalisée par le Comit é de
Transplantation de l'Association Française d'Urologie
en 1993, le rejet représentait 80% des indications des
transplantectomies et les complications vasculaires
15% [134]. Mais en cas de rejet, il s'agissait seulement
une fois sur cinq d'un rejet aigü précoce et dans les
autres cas d'un rejet chronique.
2. Technique chirurgicale
a) Transplantectomie par voie extra-capsulaire
L'incision reprend l'incision de transplantation, le rein
est libéré, d'autant plus facilement que l'on est proche
de la transplantation, du péritoine en avant et de la
paroi en arrière. Les vaisseaux seront liés de manière
élective au fil résorbable de même que l'uretère.
L'hémostase pose peu de problèmes et l'incision sera
refermée sur un drainage aspiratif.
b) Transplantectomie par voie sous-capsulaire
Elle est indiquée dès lors que l'on est au-delà de la
sixième semaine après la transplantation [45].
L'incision cutanée reprend l'incision de greffe en se servant du rein billot et en prenant soin d'éviter, après l'ouverture des plans musculo-aponévrotiques, le péritoine
qui peut, notamment chez les sujets obèses, être en
avant du rein immédiatement sous la paroi. Dès l'incision de la capsule, le parenchyme rénal apparaît et
l'énucléation du rein doit se faire au doigt dans le plan
sous-capsulaire en élargissant l'incision pariétale au
bistouri électrique. Il est important, là encore, de se
méfier à la partie supérieure de l'incision du péritoine
venu volontiers adhérer au pôle supérieur du rein. Une
fois le rein libéré, il est prudent d'inciser la réflection de
la capsule au niveau du hile pour mettre aisément en
place un clamp de Satinski sur les vaisseaux.
3. Complications
Elles sont évaluées à 16% dans l'étude de LECHEVALIER. La morbidité post-opératoire semble d’autant
plus importante que la transplantectomie a été réalisée
précocement après la transplantation au moment où
l’immunosuppression est maximale [134].
• il faut insister sur les problèmes d'hémostase lors de
la transplantectomie. C'est la raison pour laquelle, l'installation du champ opératoire doit être large, permettant un contrôle des gros vaisseaux intra-abdominaux
en cas de problème. Il est en effet difficile de la réaliser par l'incision de transplantectomie, du fait de l'intensité de la fibrose.
Parmi les complications observées sont particulièrement fréquents :
• les hématomes de la loge d'évolution généralement
favorable pour peu que l'on ait pris soin de réaliser les
séances de dialyse après la transplantectomie sans
héparine,
• les abcès de loge souvent conséquences des précédents doivent conduire à un drainage chirurgical,
• l'écoulement lymphatique prolongé dont la guérison
spontanée sera souvent lente,
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La transplantectomie est alors réalisée en sectionnant
l'ensemble du pédicule vasculaire et de la voie excrétrice dans le hile.
L'hémostase des vaisseaux se fera par un surjet aller et
retour d'un monofil non résorbable sur la tranche de section vasculaire associé, si cela est réalisable sans risque,
par une prise élective des vaisseaux, en sachant qu'il faut
se méfier de l'extrême friabilité de la paroi artérielle et la
pièce est confiée pour examen anatomopathologique.
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Avant l'ablation du clamp, il est prudent de mettre en
place un point en U de fil résorbable en dessous du
clamp, permettant d'assurer encore mieux l'hémostase.
Il n'est pas rare qu'il existe un suintement de la face
interne de la capsule et quelques hémostases peuvent
être nécessaires à ce niveau. On laissera en place un
drainage aspiratif et la paroi sera refermée.
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