PRISE EN CHARGE DES SYMPTÔMES PSYCHOLOGIQUES ET
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PRISE EN CHARGE DES SYMPTÔMES PSYCHOLOGIQUES ET
PRISE EN CHARGE DES SYMPTÔMES PSYCHOLOGIQUES ET COMPORTEMENTAUX DE LA DÉMENCE © Groupe de recherche du programme d’intervention visant l’optimisation de la prescription des neuroleptiques en milieu d’hébergement : Nathalie Champoux, M.D., M.Sc.; Johanne Monette, M.D., M.Sc.; Michèle Monette, erg., M.Sc.; Christina Wolfson, Ph..D.; Guillaume Galbaud du Ford, M.D., Ph.D.; Suzanne Gilbert, B.Pharm., M.Sc., M.A.P.; Lyne Bouchard et Louise Francoeur, infirmières cliniciennes, et Geoffroy Melançon, M.D. Octobre 2003 Remerciements Centre gériatrique Maimonides (Montréal) pour sa contribution financière et la disponibilité de ses professionnels Conseiller scientifique : Geoffroy Melançon, M.D. Collaboration : Brian Gore,M.D. et Harold Frank, M.D. Rédaction et mise en page : Michèle Monette, erg., M.Sc. PRISE EN CHARGE DES SYMPTÔMES PSYCHOLOGIQUES ET COMPORTEMENTAUX DE LA DÉMENCE Les perturbations du comportement se produisent chez plus de 80% des personnes atteintes de démence au cours de l’évolution de la maladie. L’approche non-pharmacologique s’avère être la plus appropriée pour le traitement initial des symptômes psychologiques et comportementaux reliés à la démence (SPCD). Lorsque cette approche est insuffisante, elle doit alors être combinée à une pharmacothérapie. Selon le diagnostic clinique, divers types de médicaments peuvent être employés de façon spécifique pour cibler et traiter les perturbations du comportement associées à la démence. Parmi ceux-ci, les antipsychotiques doivent être privilégiés pour le traitement des tableaux psychotiques, mais leur emploi prudent peut aussi s’étendre à d’autres diagnostics. Ce guide offre une mise à jour des connaissances sur les standards de pratique pour les soins usuels donnés aux personnes âgées hébergées qui présentent des SPCD. Il accorde une attention particulière à la prescription des antipsychotiques. Ce guide s’inspire d’une conférence donnée par le Dr Geoffroy Melançon, gérontopsychiatre à l’Institut universitaire de gériatrie de Montréal. INFORMATION GÉNÉRALE SYMPTÔMES PSYCHOLOGIQUES ET COMPORTEMENTAUX DE LA DÉMENCE : SPCD L’évaluation du tableau clinique des résidents qui présentent des comportements perturbateurs peut être faite en se servant du concept de SPCD. Ces symptômes peuvent être regroupés en catégories ressemblant à des syndromes connus et ensuite reliés à des traitements spécifiques. La prévalence de ces symptômes varie selon le type de démence et son évolution d’où la présence de tableaux cliniques fluctuants. Le tableau 1 ci-dessous présente les catégories de SPCD. Tableau 1 : Catégories de SPCD1 Psychose Hallucinations, délire, mauvaise identification d’autrui Agitation psychomotrice Errance, agitation, difficulté d’habillage, actions répétitives, perturbations du sommeil Agressivité Résistance agressive, agressivité physique, agressivité verbale Apathie Retrait, manque d’intérêt, amotivation Dépression/Anxiété Tristesse, pleurs, désespoir, pauvre estime de soi, anxiété, culpabilité Rythmes circadiens altérés Perturbation du sommeil, inversion veille/sommeil Version: 14 octobre 2003 2 ALGORITHME DE TRAITEMENT DES SPCD - À l’aide d’une grille du comportement, bien identifier le comportement perturbateur, déterminer sa sévérité et le besoin ou non d’un traitement. - Effectuer une évaluation médicale et psychiatrique. - Éliminer le delirium. - Établir un diagnostic selon le DSM-IV-TR ou selon une catégorie de SPCD. - Rechercher les facteurs précipitants, perpétuants, aggravants et améliorants. Mettre en place une approche nonpharmacologique et suivre l’évolution du comportement. Voir tableau 1 : Catégories de SPCD. Voir Tableau 2 : Approche nonpharmacologique. Pas de réponse/réponse partielle x Pharmacologie selon le diagnostic clinique ou la catégorie spécifique de SPCD : débuter doucement, augmenter doucement. x Poursuivre l’approche nonpharmacologique. Voir tableau 3 : Traitements pharmacologiques possibles selon les catégories spécifiques de SPCD Voir tableau 4 : Posologie des antipsychotiques et tableau 5 : Profil d’effets secondaires des antipsychotiques. x Continuer l’essai pharmacologique. x Adapter la posologie pour optimiser l’efficacité et diminuer les effets secondaires. x Tenter un sevrage, sinon une baisse de posologie à des intervalles réguliers de 3 à 6 mois. Version: 14 octobre 2003 Voir tableau 6 : Sevrage de la thérapie pharmacologique. 3 Tableau 2 : Approche non-pharmacologique2 Avantages de l’approche non-pharmacologique x Permet d’agir sur les raisons psychosociales et environnementales pouvant être à l’origine des SPCD. x Permet d’éviter les problèmes reliés au traitement pharmacologique : 1) les effets secondaires, 2) les interactions médicamenteuses et 3) l’efficacité souvent limitée des médicaments dans le traitement des SPCD. x Permet d’éviter que les besoins sous jacents aux SPCD soient masqués par une approche pharmacologique. La reconnaissance de ces besoins permet d’offrir des soins mieux adaptés à la condition de la personne qui présente des SPCD. Tableau 3 : Traitements pharmacologiques possibles selon les catégories spécifiques de SPCD1,3,4 Psychose Antipsychotiques, inhibiteurs de l’acétylcholinestérase Agitation psychomotrice Antipsychotiques, anticonvulsivants, anxiolytiques, antidépresseurs, inhibiteurs de l’acétylcholinestérase Agressivité Antipsychotiques, anticonvulsivants, antidépresseurs Apathie Antidépresseurs, inhibiteurs de l’acétylcholinestérase, stimulants Dépression/Anxiété Anxiolytiques, antidépresseurs, anticonvulsivants, Seconde ligne/en combinaison: antipsychotiques atypiques Rythmes circadiens altérés Trazodone, benzodiazépines, autres hypnotiques, antipsychotiques atypiques NB: Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase doivent plutôt être utilisés pour la prévention des perturbations du comportement. Ils sont beaucoup moins efficaces dans le traitement actif d’une perturbation du comportement déjà en place. Version: 14 octobre 2003 4 Tableau 4 : Posologie des antipsychotiques1,3 Antipsychotiques Halopéridol * (Haldol) Posologie initiale (mg) Posologie maximale (mg) Fréquence 0,5 2 (Prn) die à tid Risperidone (Risperdal) 0,25-0,5 1-2 die, bid Olanzapine (Zyprexa) 1,25-2,5 5-10 hs Quétiapine (Seroquel) 12,5-25 100-200 die, bid, tid * Ne pas oublier la plus grande sensibilité de la population gériatrique aux effets extrapyramidaux. La littérature privilégie l’utilisation des antipsychotiques atypiques au sein de cette population à cause d’un profil plus favorable d’effets secondaires. Tableau 5 : Profil d’effets secondaires des antipsychotiques5 Effets secondaires Clozapine Rispéridone Olanzapine Quétiapine Halopéridol Signes extrapyramidaux reliés à la dose 0 + +/- 0 ++++ Dyskinésie tardive 0 +/- ? ? +++ Augmentation prolactine 0 ++ +/- 0 + à ++ Effets anticholinergiques +++ 0 + à ++ 0à+ -/+ Hypotension orthostatique +++ + à ++ + + à ++ + Sédation +++ + + à ++ ++ + Gain de poids +++ + +++ + 0 Version: 14 octobre 2003 5 Tableau 6 : Sevrage de la thérapie pharmacologique Réduire la dose quotidienne totale d’environ 25% par mois. Ɣ En cas de réapparition du comportement perturbateur, reprendre la thérapie initiale. Ɣ Advenant l’apparition d’effets extrapyramidaux lors du sevrage, maintenir la même posologie et attendre leur disparition. Si cela ne se produit pas, reprendre la posologie initiale. Procédure à suivre Ɣ Recommandations de l’Omnibus Budget Reconciliation Act (OBRA-87)6 Ɣ Comportements qui répondent moins aux antipsychotiques Version: 14 octobre 2003 Antipsychotiques : - Un essai de réduction de la dose est recommandé à l’intérieur d’une période de 6 mois. - Indications: les troubles et symptômes psychotiques, l’agitation et les troubles du comportement reliés à un "trouble mental organique". 1) 2) 3) 4) 5) Errance Activités stériles répétitives Altération du jugement social Tendance à "voler" et à accumuler des objets Personnalité problématique. 6 Table des matières Introduction.............................................................................................. Information générale .............................................................................. Algorithme de traitement des SPCD ........................................................ Approche non-pharmacologique.............................................................. Traitements pharmacologiques possibles selon les catégories spécifiques de SPCD................................................................................ Posologie des antipsychotiques................................................................ Profil d’effets secondaires des antipsychotiques...................................... Sevrage de la thérapie pharmacologique.................................................. Liste de références .................................................................................. Version: 14 octobre 2003 7 Liste de références 1. Adapté/modifié de: Manuel sur les symptômes psychologiques et comportementaux de la démence. International Psychogeriatric Association, 2002. 2. Cohen-Mansfield, J. Nonpharmacologic interventions for inappropriate behaviors in dementia: a review, summary, and critique. Am J Geriatr Psychiatry 2001; 9 (4): 361-81. 3. Adapté/modifié de: McShane R. Int Psychogeriatr 2000; 12 (Suppl 1): 147-54 4. Tariot PN et al. Pharmacological therapy for behavioral symptoms of Alzheimer’s disease. Clinics in Geriatric Medicine 2001; 17(2): 359-76 5. Adapté/modifié de: Clinical handbook of psychotropic Drugs. Bezchlibnyk-Butler K & Jeffries J ed. 12th revised edition, 2002, 276 p. 6. Reuben DB, Herr K, Pacala JT, et al. Geriatrics At Your Fingertips: 2002 Edition. Malden, MA: Blackwell Science, Inc., for the American Geriatrics Society; 2002. Version: 14 octobre 2003 8