Afcc bulletin d`adhésion au club

A.F.C.C.
ASSOCIATION FRANCAISE DU CANE CORSO
Association de race officielle, affiliée à la Société Centrale Canine,
sous tutelle du Ministère de l’Agriculture
Siège Social : LE VILLAGE - 20215 PIANO
Présidente : Mme Hélène PASQUALINI  04 95 39 25 39
BULLETIN
D’ A D H E S I O N
2009
Je demande, par la présente, mon adhésion à l’A.F.C.C. comme :
Membre actif :
Couple actif :
Membre bienfaiteur : (à partir de)
Couple bienfaiteur : (à partir de)
38 €
42 €
70 €
100 €
Renouvellement ?
Oui
Non
Adhérent n° : ………………..
Parrainé par : …………………………………..
Nom(s) : …………………………………….………… Prénom(s) : …………………………………..
Né(e) le : ……………………………………………… à : …….……..………………………….……..
Adresse : …………………………………………………………………………………………..............
Code Postal : …..…………… Ville / Pays : …..………………………………………………….……..
Téléphone : …...…...…....…...…...
Fax : …...…….…...…..…... Mobile : .…...…...…...…...…...
E-mail : ..…………………………………….…………………………………………………………......
Eleveur :
Oui
Non - si oui, Affixe : ………………...…………………………………………..
N° d’éleveur : …………..………...… N° Siret : ……..…………………………..…............
Avez-vous un domaine de compétence particulier à mettre disposition de l’A.F.C.C. ?
si oui, lequel ? : …………………………………………………………………………………………….
Je souhaite adhérer à l’Association Française du Cane corso. Je certifie, sur l’honneur, ne faire
partie d’aucune association cynophile non affiliée à la Société Centrale Canine, ou à la
Fédération Cynologique Internationale (F.C.I.).
Je règle, ce jour, à l’A.F.C.C. la somme de ……………………………. €.
Le montant de la cotisation est à faire parvenir impérativement à l’adresse suivante :
M. Ronan CHARRETEUR - Le Vieux Chêne - Lieudit « Tardivel » - 56220 SAINT GRAVE
A ………………………………………………
Le ……………………………………...
Signature
Les demandes datées à partir du 1er octobre sont prises en compte pour l’année à venir.
Il vous sera expédié, dès approbation de votre adhésion par le Comité et encaissement de votre chèque, une lettre de
confirmation, une carte de membre, le bulletin du trimestre en cours, une copie du standard.
Conformément à la loi Informatique et Libertés du 06 Janvier 1978, article 34, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des
informations nominatives vous concernant. Pour exercer ce droit, adressez-vous au webmaster : [email protected]