Controverse en Contraception

Controverse en
Contraception
Stéphanie Palerme, MD, FRCSC
Département d’ Obstétrique et Gynécologie
Journées Montfort
Jeudi le 10 Avril, 2014
Divulgation:
 Aucune relation avec des intérêts commerciaux
 Aucun soutien commercial
 Aucun conflit d’ intérêt
Objectifs
 Réviser les options contraceptives à travers les groupes
d'âge
 Discuter les points controversés des choix contraceptifs
 Évaluer les risques d’embolie veineuse avec les
contraceptifs hormonaux combines
Options Contraceptives
Contraceptifs hormonaux combines
Produits progestatifs Pures
Sterilet: Cuivre, Levonorgestrel
Les Quatre Guides
de la Planification
Familiale (OMS)
OMS: Critères de recevabilité pour
l'adoption et l'utilisation continue de
méthodes contraceptives (2009)
Cas Clinique #1: Adolescente
 Une jeune patiente de 16 ans se présente a votre
cabinet pour traitement de son acné. Elle demande si
elle peut commencer la pilule contraceptives car ceci a
aide ses amies.
 Une fois que sa mère quitte la salle, elle partage qu’elle
est dans une relation sexuelle avec un conjoint de 18 ans
 Elle ne veut pas la pilule qui fait engraisser.
Cas Clinique #1:
Points de Discussion
 Quels facteurs influencent votre choix de contraceptifs
hormonaux combines?
 Gain de poids
 Dose d’ethinyl estradiol
 Produits génériques
 Quels autres options contraceptives pouvez-vous
discuter avec cette patiente?
 Quelle est votre opinion du AMPR comme option?
 Avez vous des inquiétudes avec les stérilets chez les
adolescentes?
Influence Pondérale des CHCs
Coney et al., Contraception, 63, 2001, 297-302
Effets Secondaires des CHCs
80
60
61.4
40
54.5
48.3
45.7
Saignements
Mastalgie
20
0
Gain de poids
Maux de tete
Classification des Progestatifs
 1e génération
 Acétate de norethindrone
 2e génération
  35 mcg EE avec levonorgestrel,
norgestimate, norgestrel
 3e génération
 20-30 mcg EE avec desogestrel or gestodene
 4e génération
 Drosperinone
LES PROGESTATIFS DANS LES
CONTRACEPTIFS ORAUX
 Ils ont des doses différentes:
 Lévonorgestrel:
 0,1 mg (Alesse), 0,15 mg (Minovral), 0,25mg (Ovral)
 Noréthindrone:
 0,35mg (Micronor), 0,5mg (Ortho 0,5/35), 0,5mg-0,75mg-1mg
(Ortho 777), 1mg (Ortho 1/35 et famille Syntex)
 Acétate de Noréthindrone:
 1mg (Minestrin), 1,5mg (Loestrin)
 Norgestimate:
 0,18mg-0,215mg-0,25mg (TriCyclen), 0,25mg (Cyclen)
 Desogestrel:
 0.1-0.15mg (Linessa), 0.15mg (Marvelon)
CHCs de “très basse” dose
 OMS (2009)
 Chez les adolescentes, les utilisatrices de COC de 20 mcg
de EE ont une densité minérale osseuse < les doses plus
élevées
Formulations Génériques
 Bioéquivalence = équivalence sanguine du progestin et
l’ethinyl estradiol de 80-125%
 Produits génériques ne sont pas soumis a des études pour
déterminer l’indice de Pearl
 Bioéquivalence = équivalence clinique ?
 Déclaration de substitution avec produits génériques
Déclaration sur les contraceptifs oraux génériques, J Obstet Gynecol Can, vol
30, no 3, 2008, p.272
ACOG committee opinion, Brand versus Generic Oral Contraceptives, no
375, Aug 2007
Donc quel CHC devrais-je choisir???
 Jugement clinique et choix de l’utilisatrice
 Préparation a basse dose(i.e. ≤ 35μg EE)
 Individualisation du traitement pharmaceutique:
 Contraception efficace
 Control du cycle menstruel
 Minimisation des effets indésirable
Ligne directrice de la Societe des Obstetriciens et Gynecologues du Canada, 2004
Cas Clinique #1:
Points de Discussion
 Quels facteurs influencent votre choix de contraceptifs
hormonaux combines?
 Gain de poids
 Dose d’ethinyl estradiol
 Produits génériques
 Quels autres options contraceptives pouvez-vous
discuter avec cette patiente?
 Quelle est votre opinion du AMPR comme option?
 Avez vous des inquiétudes avec les stérilets chez les
adolescentes?
Options Contraceptives
Contraceptifs hormonaux combines
Produits progestatifs Pures
Sterilet: Cuivre, Levonorgrestrel
AMPR: Densité Minérale Osseuse
 âge < 18ans
 Diminution après 2 ans, mais densité restaurée après arrêt
 ? Modification du pic de la masse osseuse
OMS, 2009
 Vérification de la densité osseuse n’est pas suggéré dans
l’absence d’autre facteur de risque
Black A et al. Consensus canadien sur la contraception mise à jour sur l'acétate de médroxyprogestérone-retard
(AMPR). JOGC 2006; 174:305-308.
Dalcon Shield
Lippes Loops
Changement Pondérale avec Stérilet
LNG- IUS
65
64.5
64
63.5
Changement 63
De poids (kg) 62.5
62
61.5
61
60.5
Nova-T
0
Annee
5
Andersson et al., 1994
Taux Cumulatifs a 5 ans de l’Interruption
Secondaire a l’Inflammation Pelvienne
Groupe d’age
(annees)
 25
26–30
31–35
 36
Total
Nova-T
LNGIUS
5.6
3.0
1.4
0
2.2
0.3 *
1.4
0.7
0.3
0.8 *
*p < 0.01
Andersson et al., 1994
Cas Clinique #2:
Contraception Post Partum
 Votre patiente de 25ans que vous suivez dans sa 2e
grossesse se présente pour son rendez-vous anténatale
de 36 semaines. Elle voudrait discuter les options
contraceptives pour après l’accouchement.
 Elle prévoit allaiter.
Cas Clinique #2:
Points de Discussion
 Quelles sont ses options contraceptives?
 Quand doivent être initier chaque méthode dans la
période post-partum?
 Quels conseils offrez-vous a la patiente vis-a-vis chaque
méthode de contraception?
Méthodes Contraceptives dans la
Période Post-Partum
 Aménorrhée de lactation
 Condoms (et autre méthodes barrières)
 Pilule progestative
 Contraceptifs a hormone combinée
 Progestatif injectable
 Stérilet (cuivre ou hormonal)
 Stérilisation permanente (masculine ou féminine)
Cas Clinique #2:
Points de Discussion
 Quelles sont ses options contraceptives?
 Quand doivent être initier chaque méthode dans la
période post-partum?
 Quels conseils offrez-vous a la patiente vis-a-vis chaque
méthode de contraception?
Options Contraceptives durant la Période Post-Partum
Stratégies de programmation pour la planification familiale du post –partum
(OMS, 2014)
CHC dans la période Post Partum
Recommandation OMS (2009)
Allaitement au sein
< 6 semaines
4
6 semaines – 6 mois
3
> 6 mois
2
N’allaitent pas
< 21 jours
Sans autre risque de TEV
3
Avec autre risque de TEV
3/4
21-42 jours
Sans autre risque de TEV
2
Avec autre risque de TEV
2/3
Contraceptifs progestins seules
dans la période post partum
Allaitement au
sein
Recommandations OMS (2009)
Pilule Progestive AMPR
Pure
Stérilet LNG
< 6 semaines
3
3
3 (≥ 4 sem = 1)
6 semaines- 6
mois
1
1
1
> 6 mois
1
1
1
Est-ce que les CHCs diminuent la
lactation?
 Cochrane Database Syst Rev 2003; (2)
 Les études randomisées sont insuffisantes pour déterminer
un effet sur la qualité et quantité du lait maternel
 L’évidence scientifique est inadéquate pour permettre une
recommandation sur l’utilisation des contraceptifs
hormonaux chez les femmes qui allaitent.
Cas Clinique #3: Contraception
dans la fin de l'âge de reproduction
 Une patiente âge de 44 ans G2P1A1 se présente pour
discuter méthodes de contraception.
 Elle est récemment divorce de son conjoint de 15 ans. Il
avait eu une vasectomie.
 Elle n’est pas dans une nouvelle relation mais elle ne veut
pas prendre de chance de devenir enceinte si elle
rencontre quelqu’un.
Cas Clinique #3: Points de
Discussion
 Quelles sont les options contraceptives dans ce groupe
d'âge?
 Quels sont vos inquiétudes particulières dans ces
patientes?
 Quel autre conseils pouvez vous offrir a cette patiente?
Options Contraceptives
Contraceptifs hormonaux combines
Produits progestatifs Pures
Sterilet: Cuivre, Levonorgestrel
Cas Clinique #3: Points de
Discussion
 Quelles sont les options contraceptives dans ce groupe
d'âge?
 Est-ce que son âge influence votre choix de contraceptif
hormonale combiné?
 Quel autre conseils pouvez vous offrir a cette patiente?
Contraceptifs selon l'âge
Méthode de contraception (ans)
Recommandation (OMS 2009)
CHC
< 40
1
≥ 40
2
Pilule progestative pure
1
AMPR
< 18
2
18 - 45
1
> 45
2
Stérilet LNG ou cuivre
< 20
2
≥ 20
2
Risque de Thromboembolie
Veineuse avec CHC
TEV en contexte
Femmes
Risque de TEV
( /10,000 femmes/ année)
Age de fertilité
4-5
Avec CHC
8-9
En grossesse
29
Post partum (< 6 semaines)
300-400
Declaration de Principe, SOGC, 20 Fevrier, 2013
Taux d’Incidence de TEV en grossesse
et post partum
Registre Danois: 1994-96
1000
800
800
600
350
400
240
200
10
40
40
Nonpreg
1a 2
13-24
140
90
50
30
7-8
9-12
0
25-36
>36
1-2
semaines
3-4
5-6
Classification de l’OMS
Fréquence d‘évènements
Très commun
Commun
Peu commun
Rare
très rare
>1/10
1 to 10/100
1 to 10/1,000
1 to 10/10,000
<1/10,000
Incidence annuelle de TEV chez les residents de
Worcester MA 1986
White R H Circulation. 2003;107:I-4-I-8
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Risque de TEV chez les femmes âgées
de plus de 50 ans avec hormones
combinées
Age (années)
Ratio de Taux
(95% IC)#
Contraceptifs
hormonales combinés
53 (50-63)
6.3 (4.6 – 9.8)
Thérapies hormonales
57 (50-70)
#Ajusté
Oral
1.7 (1.1 – 2.5)
Non- Oral
1.1(0.6 – 1.8)
pour âge, IMC, tabagisme, histoire de famille de TEV
Roach et al., The risk of venous thrombosis in women over 50 years old using
oral contraception or post menopausal hormone therapy, J Thromb Hemost,
11: 124-131
Impacte de l'âge et IMC sur l’incidence de
TEV dans les utilisatrices de CO*
*Risk estimates based on 115 VTEs in 116,708 WY of exposure
Dinger, EURAS Study, Presentation EC Prague 2008
Controverse avec le Type
de CHC
Classification des Progestatifs
 1e génération
 Acétate de norethindrone
 2e génération
  35 mcg EE avec levonorgestrel,
norgestimate, norgestrel
 3e génération
 20-30 mcg EE avec desogestrel or gestodene
 4e génération
 Drosperinone
Santé Canada
 Le 5 décembre 2011
 OTTAWA - Santé Canada a terminé son examen de
l'innocuité des contraceptifs oraux (vendus sous les
noms de marque Yasmin et Yaz) contenant de la
drospirénone qui posent un risque de caillots sanguins
(thromboembolie veineuse ou TEV). L'examen a permis
de déterminer que ces produits peuvent être associés à
un risque de caillots sanguins 1,5 à 3 fois plus élevé que
d'autres contraceptifs oraux.
Santé Canada
 L'étiquette des contraceptifs Yasmin et Yaz a été modifiée pour y
indiquer les conclusions de l'étude et y ajouter certaines
recommandations.
 (…) les professionnels de la santé sont priés d'évaluer si la
patiente est vulnérable à la formation de caillots sanguins et s'il
ne conviendrait pas plutôt de lui prescrire un autre contraceptif
oral.
 La femme qui commence à prendre un contraceptif doit discuter
avec un professionnel de la santé du risque de caillots sanguins.
Le tabagisme, l'embonpoint (obésité) et les antécédents familiaux
sont des facteurs de risque connus qui augmentent le risque de
formation de caillots sanguins.
Controverse: Histoire se
Répète
Litige: Pilule de 3e génération
Case No: 0002638
Neutral Citation No: [2002] EWHC 1420 (QB)
IN THE HIGH COURT OF JUSTICE
QUEENS BENCH DIVISION
Royal Courts of Justice
Strand, London, WC2A 2LL
Date: 29th July 2002
Before :
THE HONOURABLE MR JUSTICE MACKAY
--------------------Between :
XYZ & OTHERS
Claimants
- and -
(1) SCHERING HEALTH CARE LIMITED
(2) ORGANON LABORATORIES LIMITED
(3) JOHN WYETH & BROTHER LIMITED
Defendants
La « Peur des Pilules
Contraceptives »
 OMS (1995) risque de TEV 2-3 fois plus élevé avec CO
de 3e génération
 Inquiétude similaire avec pilule ACP/EE 2001
 Risques absolus = 1.2 – 9.9 /10,000 femmes-années
 Risque attribuable ≤ 0.04%
 Biais secondaire au SOPK ?
SOGC, Déclaration de Principe, 20 Fév. 2013
Étude idéale pour clarifier le
risque de TEV avec CHC
 Prospective
 Regroupant les femmes par leurs caractéristiques (âge,
poids, IMC…) et leurs facteurs de risque (tabagisme,
antécédent familiaux, obésité…)
 Commencent un CHC pour la première fois
 Aves un suivi actif, et validation des effets indésirables
Pourquoi?
Biais Potentiels:
 Plausibilité biologique
 Biais de rapport
 Biais de détection
 Étude prospective de 2177 sujets :3 de 39 sujets avec TEV
se plaignaient de symptômes
Schwarz T et al. Venous thrombosis after long-haul flights.
Arch Intern Med. 2003;163:2759-2764
Biais Potentiels
 Attrition des sujets susceptibles
 Chaque nouveau contraceptif oral a un risque plus élevé de
TEV que ces prédécesseurs
Risque de TEV et durée d’utilisation
obésité
Ratio de Taux
10
Nouveau CHC
8
6
4
2
0
0
1
2
3
4
5
6
Durée d’Utilisation (années)
Suissa, Contraception 1997; 56:141-146
Biais Potentiel
 Biais de prescription
 “Effet de Commutation”
 Les femmes sont a un risque de TEV plus élevé si elles change a
un nouveau CO
Impacte de l'âge et IMC sur l’incidence de
TEV dans les utilisatrices de CO*
*Risk estimates based on 115 VTEs in 116,708 WY of exposure
Dinger, EURAS Study, Presentation EC Prague 2008
Risque de TEV plus élevé avec
CO DRSP ?
Risque plus élevé
avec DRSP
 2 études européens
(Van Hylckama Vlieg,
Lidegaard) 2009
 2 études rétrospectives
2011 ( Jick, Parkin)
Risque comparable
au autre CO
 2 études prospectives
(Seeger, Dinger)
Lidegaard 2009, 2012
Registre National Danois
 Base de donnée de produits médicaux et diagnostics
médicaux de fin d’hospitalisation
 3.3 million femmes-années d’utilisation de contraceptifs oraux
entre 1995-2005
 Diagnostique de départ ont étés compare pour plusieurs
formulations de CO
 2045 TEV dans des utilisatrices courante de CO
Lidegaard Ø, et al. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism:
national follow-up study. BMJ 2009; 339: b2890.
Lidegaard et al: Conclusions
 Risque de TEV diminue avec durée d’utilisation et
avec diminution de la dose d’ethinyl estradiol
 CO avec desogestrel, gestodene, ou drospirenone ont un taux significativement plus élevés que les
COs avec levonorgestrel.
Mais:
 Diagnostic finale pour but administratif
 Absence de contrôle de facteur de risque
 Manque d’ajustement pour durée d’exposition au CO
Étude Rétrospective CasTémoins(2011) Jick et al; Parkin et al.
 Boston Collaborative Drug Surveillance program et General Practice
Research Database
 Rapport de cote de 2.3 et 2.9 respectivement comparant CO avec
drosperinone a CO avec levonorgestrel
 Parkin: si analyse se restreint au cas de TEV validité, aucune
différence significative entre CO DRSP et contrôle
1) Shapiro S, Dinger J. Risk of venous thromboembolism among users of oral contraceptives: a review of two recently
published studies. J Fam Plann Reprod Health Care 2010; 36: 33–8.
2) Heinemann K, Heinemann LAJ. Comparative risks of venous thromboembolism among users of oral contraceptives
containing drospirenone and levonorgestrel. J Fam Plann Reprod Health Care 2011; 37(3):132-5
Études prospectives pour la mise
en marche des COC avec DRSP
EURAS
 Européenne (60,000
femmes)
 Prospective (2000-2005)
 Surveillance active
INGENIX
 EU (67,000 femmes)
 Prospective (2001-2004)
 Regroupe des femmes
utilisant un contraceptif
oral pour le 1e fois
 Dinger Contraception 2007
 Seeger, 2007
Dinger JC et al. The
safety of a
drospirenonecontaining oral
contraceptive: final
results from the
EURAS on OCs.
Contraception
2007;75:344-354
CO-DRSP
CO- LNG
Incidence de tout TEV est similaire DRSP/EE,
LNG-OC et autre CO
Objectifs
 Réviser les options contraceptives a travers les groupes
d'âge
 Discuter les points controversés des choix contraceptifs
 Évaluer les risques d’embolie veineuse avec les
contraceptifs hormonaux combines
Ressources
 OMS, Critères de recevabilité pour l'adoption et l'utilisation continue
de méthodes contraceptives (Quatrième édition, 2009)
 http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789242563887_fre.pdf
 OMS,Sélection de recommandations pratiques relatives à l’utilisation
de méthodes contraceptives (2e edition, 2005)
 http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/924256284X.pdf?ua=1
 Centers for Disease Control and Prevention. United States medical
eligibility criteria for contraceptive use. Available at:
http://www.cdc.gov/reproductivehealth/UnintendedPregnancy/USMEC.
htm. Retrieved May 26, 2011.
 www.sogc.org
 http://www.sogc.org/guidelines/index_e.asp#Contraception