Prise en charge et réanimation du nouveau-né

Recommandations
Vol. 23 No. 1 2012
Prise en charge et réanimation ­
du nouveau-né
Recommandations révisées de la Société Suisse
de Néonatologie (2012)
Élaboré par un groupe de travail de la Société Suisse de Néonatologie, comprenant
par ordre alphabétique: T. M. Berger, Lucerne; V. Bernet, Zurich; J.-C. Fauchère, Zurich;
B. Laubscher, Neuchâtel; A. Malzacher, Saint Gall; M. Nelle, Berne; R. E. Pfister, Genève;
M. Roth-Kleiner, Lausanne; S. Schulzke, Bâle; G. Zeilinger, Aarau; D. Surbek, Berne
(Société Suisse de Gynécologie et Obstétrique)
Rédaction: J.-C. Fauchère, Zurich
Introduction
Origine et application
des recommandations
En l’an 2000, un groupe de travail de la Société Suisse de Néonatologie (SSN) a élaboré
des recommandations pour la prise en charge
et réanimation du nouveau-né pour la Suisse.
Après une première révision en 2007, cellesci nécessitent à nouveau une mise à jour vu
les nouvelles données et évidences1) ainsi que
les révisions des recommandations internationales2)–7). Ces recommandations de la SSN
ne sont pas à considérer comme directives
rigides, mais peuvent et doivent être adaptées à chaque situation individuelle.
But de ces recommandations
et public visé
Ces recommandations concernent en premier lieu la prise en charge des nouveau-nés
à partir de 34 0/7 semaines de gestation et
d’un poids de naissance supérieur à 2000 g.
Elles sont valides pour les situations en salle
d’accouchement et s’étendent sur toute la
période périnatale. Elles s’adressent à tous
les services d’obstétrique en Suisse, ainsi
qu’à tous les pédiatres, néonatologues,
obstétriciens, anesthésistes, sages-femmes
et infirmières en néonatologie.
Importantes modifications de
cette révision
Les modifications importantes introduites
depuis la dernière révision en 2007 sont les
suivantes:
• Chez tous les nouveau-nés après naissance par voie basse et sans besoin de
réanimation, le clampage du cordon ombilical se fera à 60 secondes après la
naissance, pour autant qu’il n’y ait pas
d’indication maternelle à un clampage
•
•
•
•
rapide. Pour les prématurés nés par césarienne, le cordon ombilical sera massé
trois à quatre fois avant le clampage.
Les nouveau-nés à terme seront tout
d’abord réanimés avec de l’air ambiant.
Au cas où la saturation (pulsoxymétrie
pré-ductale) reste insuffisante malgré
une ventilation adéquate, un apport
d’oxygène supplémentaire devra être
considéré. Dans ce cas, l’on visera à obtenir une augmentation normale de la
saturation après la naissance (algorithme).
L’application d’adrénaline sera dans la
mesure du possible toujours intraveineuse. Dans le cas d’une intubation endotrachéale, 50–100 µg/kg/dose seront
donnés.
En plus d’un examen clinique (auscultation, excursion thoraciques), la mise en
évidence du CO2 expiratoire est la méthode la plus rapide et la plus fiable pour
s’assurer d’une position intratrachéale
du tube endotrachéal.
Les nouveau-nés ≥ 36 semaines de gestation présentant des signes cliniques
d’une encéphalopathie hypoxique-ischémique modérée à grave devront être
traités par hypothermie thérapeutique
dans un centre de néonatologie. Après
discussion avec le centre et jusqu’à l’arrivée de l’équipe de transport, on veillera
à éteindre toutes les sources de chaleur
(lampe chauffante, lit chauffant).
Organisation
Généralités
Environ 10% des nouveau-nés ont besoin de
mesures simples de soutien respiratoire
allant dans le sens d’une stabilisation durant les premières minutes de vie; des
13
mesures de réanimation plus lourdes ne
sont par contre nécessaires que pour un
pourcent environ des nouveau-nés3), 8). Les
situations à risque n’étant pas toujours
prévisibles, il est primordial qu’un personnel compétent et un équipement technique
adéquat soient prêts pour une éventuelle
réanimation lors de chaque naissance.
Une prise en charge optimale des
nouveau-nés exige:
• une bonne communication entre sagesfemmes, obstétriciens et pédiatres (néonatologues)
• une information détaillée sur les risques
néonataux, ceci avant la naissance
• une anticipation des problèmes potentiels
• une planification et préparation réfléchies du matériel et du personnel
• une direction claire et calme de la réanimation par un professionnel compétent
en réanimation néonatale.
Personnel
Dans l’idéal, une personne est exclusivement responsable de la prise en charge de
l’enfant à la naissance. Elle doit être apte à
initier une réanimation, c’est-à-dire à dégager les voies respiratoires et à pratiquer
une ventilation au masque et ballon. Pour
d’autres mesures, en particulier pour une
intubation, l’aide d’une personne experte
en réanimation (néonatologue, pédiatre,
anesthésiste) doit être sollicitée3), 5). Des
problèmes inattendus chez le nouveau-né
peuvent survenir même lors d’accouchements à priori à bas risque. Une place de
réanimation fonctionnelle, équipement inclus (liste 1) et une disponibilité rapide
d’une personne compétente en réanimation
néonatale sont donc des prérequis pour
toute clinique obstétricale ou salle d’accouchement. La responsabilité primaire pour
le nouveau-né incombe à l’obstétricien qui
peut le cas échéant déléguer cette responsabilité à un collègue d’une autre spécialité,
de préférence de pédiatrie/néonatologie.
Dans l’idéal, lors d’une naissance à domicile planifiée et une personne sera responsable pour la parturiente et une seconde
personne compétente en réanimation néonatale pour le nouveau-né5). Les médecins,
sages-femmes et infirmières qui prennent
en charge des nouveau-nés à la naissance
doivent régulièrement suivre des cours
structurés en réanimation néonatale9). Ces
cours seront organisés au nom de la SSN
par le centre de néonatologie de référence.
Recommandations
Équipement
Une liste pour les naissances en milieu
hospitalier et à domicile se trouve dans
l’annexe (liste 1 et 2).
Transport prénatal de parturientes
à risque
En vue de la prise en charge optimale de la
mère et de l’enfant, l’accouchement de
certaines parturientes à risque nécessite
des connaissances, des capacités et un
équipement spécialisés. En raison de la
faible incidence de ces cas à risque, de
l’expérience requise et des coûts engendrés, cette infrastructure ne peut être à
disposition dans chaque service d’obstétrique. Par conséquent, un faible pourcentage des parturientes à risque devra être
transféré avant l’accouchement prévu ou
imminent dans un centre de périnatologie
équipé de soins intensifs néonataux.
Indications à un transfert prénatal
Un transfert prénatal dans un centre de périnatologie est indiqué dans toute situation où
l’on peut supposer que le nouveau-né aura
besoin d’une réanimation ou de soins intensifs.
A) Les indications absolues sont:
• Menace d’accouchement prématuré
avant 32 0/7 semaines de gestation.
• Pour les cliniques sans unité de néonatologie: menace d’accouchement prématuré
avant 34 0/7–35 0/7 semaines de gestation ou poids de naissance estimé inférieur à 2000 g; sinon indication relative.
• Sévères troubles de l’adaptation prévisibles qui requerront des soins intensifs.
• Grossesse trigémellaire et plus.
• Malformations congénitales à diagnostic
prénatal qui nécessitent une prise en
charge spécialisée.
B) Les indications relatives (selon les conditions locales; en cas de doute, la stratégie
optimale devra être discuté avec le centre
de périnatologie de référence) sont:
• Infection intra-utérine
• Maladie fœtale hémolytique
• Troubles du rythme fœtal
• Retard de croissance intra-utérin (poids
fœtal estimé < 5ème percentile)
• Maladie chronique ou instable de la mère
(hypertension artérielle, pré-éclampsie,
syndrome de HELLP, diabète, status
après transplantation, maladies autoimmunes etc.)
• Toxicodépendance maternelle
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• Fœtus avec malformations congénitales
létales pour lesquelles des mesures intensives ne semblent pas justifiées.
Adaptation néonatale
Introduction
La transition de la vie intra-utérine à la vie
extra-utérine requiert une série de processus
d’adaptations biologiques qui sont importants avant tout pour l’intégrité du système
nerveux central. La naissance et les premiers
jours de vie sont aussi un événement émotionnel qui peut avoir une influence marquante sur la future relation parents-enfant.
La prise en charge périnatale se doit d’inclure
et de soupeser adéquatement ces besoins
biologiques et émotionnels.
Préparations à la réanimation primaire
• Maintenir la salle d’accouchement à une
température si possible ≥ 25 degrés °C.
• Enclencher la lampe chauffante, bonne
lumière.
• Revoir les documents médicaux maternels et reconsidérer si la situation pourrait nécessiter la présence d’une personne expérimentée pour la prise en
charge du nouveau-né.
• Vérifier l’équipement.
• Se laver les mains, gants (non stériles)
• Enclencher le chronomètre/montre Apgar
dès que l’enfant est complètement dégagé10).
Clampage du cordon ombilical
Chez tout enfant prématuré ou à terme sans
besoin de réanimation et sans indication
maternelle à un clampage rapide (p. ex. hémorragie), et en particulier chez des nouveaunés ayant un risque d’hypovolémie (p. ex.
après extraction par ventouse ou accouchement par siège), une transfusion du placenta
au nouveau-né peut être obtenue en plaçant
l’enfant environ 20–30 cm en dessous de
I’introitus vaginal et en clampant le cordon 60
secondes après la naissancea);  3), 5), 11), 12).
Évaluation clinique de l’adaptation
­néonatale
L’introduction d’éventuelles mesures de
réanimation (algorithme) se base sur les 4
critères suivants:
• Respiration: Présente, absente? Gémissements, gasping? La plupart des nouveau-nés sains respirent ou crient dans
les 60 premières secondes de vie.
• Fréquence cardiaque: Evaluation de préférence par stéthoscope, ou en palpant la
14
base du cordon ombilical. La fréquence
cardiaque est-elle supérieure à 60/min,
respectivement supérieure à 100/min? La
palpation du pouls périphérique n’est pas
appropriée pour évaluer la fréquence
cardiaque6).
• Tonus: un nouveau-né très hypotone nécessitera très certainement un soutien
respiratoire5).
• Coloration: L’enfant devient-il rose (évaluer la
coloration de la langue)? La plupart des
nouveau-nés sont initialement pâles à cyanosés puisque la saturation fœtale en O2
n’est que de 40–60% et que la perfusion
cutanée est encore réduite. Après quelques
minutes, l’ensemble du corps prend une
coloration rose. L’évaluation de l’oxygénation
à partir de la coloration cutanée peut s’avérer difficile18). Tout spécialement en présence
d’une anémie, une cyanose centrale ne se
manifestera cliniquement qu’à des saturations très basses. Au cas où un nouveau-né
reste cliniquement cyanosé, l’on veillera à
mesurer l’oxygénation au plus tard à 5 minutes de vie au moyen d’un pulsoxymètre5).
Une coloration cutanée très pâle peut être
un bon indicateur d’une anémie nécessitant
une thérapie ou d’une acidose5).
Score d’Apgar
Le score d’Apgar est une évaluation standardisée de l’adaptation néonatale et de la
réussite des mesures de réanimation entreprises. Toutefois le score d’Apgar n’est pas
approprié pour décider d’éventuelles mesures thérapeutiques.
Chaque paramètre du score d’Apgar est
évalué et noté à une, cinq et dix minutes
après le dégagement complet de l’enfant.
Des évaluations intermédiaires peuvent
être faites lors de changements de la condia) Concernant le clampage tardif, il est important de
prendre également en considération des facteurs
culturels et des vœux individuels de la parturiente. Le
clampage tardif du cordon chez le prématuré est associé à des tensions artérielles et un hématocrite plus
élevés ainsi qu’à une réduction des hémorragies intracrâniennes, mais ne montre pas d’avantages en terme
de stabilité durant les quatre à six premières heures de
vie chez le nouveau-né13)–16). Pour cette raison, il n’est
pas possible de formuler une recommandation quant
au temps de clampage chez des nouveau-nés nécessitant une réanimation3), 5). Lors d’une naissance par
césarienne chez un enfant à terme, le cordon sera
clampé sans retard; chez des enfants prématurés par
contre, l’on pourra masser le cordon trois à quatre fois
en direction de l’enfant avant le clampage17). Les données actuelles sur l’utilisation d’oxytocine avant le
clampage lors d’une césarienne ne sont pas claires,
surtout en ce qui concerne le moment optimal, la dose
et l’efficacité de cette mesure.
Recommandations
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0
1
2
Coloration
Tronc bleu ou pâle
Respiration*
Tonus
Réactivité**
Fréquence cardiaque (par min.)
aucune
flasque
aucune
0
Tronc rose
Extrémités bleues
superficielle
moyen
faible
< 100
Tronc et
extrémités roses
cri vigoureux
vigoureux
vive
> 100
* L’évaluation pour des enfants ventilés est notée par un trait (-).
**Réactivité = motricité spontanée, cris, éternuement, toux.
tion clinique ou après des mesures thérapeutiques, ceci même au-delà des premières dix minutes de vie5).
Mesures à prendre lors d’une
adaptation néonatale normale
Lors d’une adaptation normale, l’enfant
respire spontanément dès la naissance,
présente une fréquence cardiaque supérieure à 100/min., un bon tonus et devient
rapidement rose durant les premières 5 à
10 minutes de vie19), 29).
• Cet enfant est de suite séché avec des
draps préchauffés et placé sur le ventre
de sa mère.
• Il n’est pas nécessaire d’aspirer l’oropharynx de chaque enfant. On peut renoncer
à aspirer la cavité buccale, le pharynx et le
nez lorsque le nouveau-né sain respire régulièrement dans les 60 premières secondes de vie, qu’il développe un bon tonus
musculaire et que le liquide amniotique est
clair. Une aspiration est désagréable pour
l’enfant, peut conduire à des lésions des
muqueuses et causer accidentellement
des bradycardies et des apnées réflexes.
• Le score d’Apgar est relevé à une, cinq et
dix minutes de vie.
• Lors d’une adaptation normale, l’enfant
est mis au sein peu après sa naissance.
Dans le cas idéal, un contact continu peau à
peau entre l’enfant et sa mère sera favorisé
durant les deux premières heures de vie, pour
le moins jusqu’après avoir mis le nouveau-né
au sein. Durant cette période, la sagefemme/infirmière en charge de l’enfant
contrôlera ponctuellement le bien-être du
nouveau-né21). Il sera tout spécialement veillé
à ce que la bouche et le nez du nouveau-né
ne soient pas obstrués lorsque l’enfant est
placé sur le ventre de sa mère. Les mesures
de routine et les soins du nouveau-né ne seront effectués qu’après cette période de deux
heures ou au plus tôt après avoir mis l’enfant
au sein22). L’enfant est alors examiné une
première fois par la sage-femme, l’obstétri-
cien ou le pédiatre (néonatologue). Ce premier examen global du nouveau-né se fait sur
une table à langer, sous une lampe chauffante
et dans de bonnes conditions d’éclairage.
Lors de ce premier examen on évaluera
l’adaptation néonatale plus étendue, on
mesurera la biométrie et recherchera des
malformations congénitales éventuelles.
• Biométrie: poids, taille et périmètre
crânien (les reporter sur les courbes de
percentiles).
• Respiration: fréquence respiratoire (normale 30–60/min.), signes de détresse respiratoire (tirage, gémissement, battement
des ailes du nez, cyanose, tachypnée).
• Circulation: fréquence cardiaque (normale 100–160/min.), périphérie normotherme et bien perfusée.
• Thermorégulation: température rectale
(zone cible 36.5°–37.5°). En mesurant la
température rectale, on peut diagnostiquer précocement une atrésie anale.
Nais sance
0s
Mesures à prendre lors d’une
adaptation néonatale perturbée
Plan de réanimation
Si l’évaluation clinique met en évidence une
respiration irrégulière chez le nouveau-né ou
une fréquence cardiaque < 100/min, viennent alors s’ajouter aux mesures à prendre
lors d’une adaptation normale des interven-
Prévenir l’hypothermie
Evaluation de la
respiration & fréquence cardiaque
Apnée ou gasping
et/ou
Fréquence cardiaque < 100/min
après
30 s
Respiration normale ou cris
et
Fréquence cardiaque > 100/min
Libérer les voies respiratoires
(position, aspiration brève)
après
60 s
Saturométrie préductale pour
déterminer la fréquence cardiaque et SaO2
Score d’Apgar • Malformations congénitales: extrémités, organes génitaux, dos, palais. Un
sondage de l’estomac pour exclure une
atrésie œsophagienne ou une obstruction gastro-intestinale haute n’est indiqué qu’en présence d’un polyhydramnios, d’une salivation mousseuse ou d’un
trouble de la respiration. Il faut également renoncer à un sondage systématique des narines dans le but d’exclure
une atrésie des choanes. Les observations et les mesures sont notées sur les
feuilles de surveillance pour nouveau-né.
·La peau est nettoyée du sang et du
méconium, sans enlever complètement
le vernix caséeux.
·La prophylaxie par vitamine K et,
lorsque indiqué, le vaccin passif et actif
contre l’hépatite B24) sont administrés
selon les directives en cours. Une prophylaxie contre la gonorrhée par du nitrate d’argent ou tout autre collyre désinfectant n’est plus recommandée.
Algorithme:
Ventilation au masque
(débuter par FiO2 21%)
non
oui
non
Ré -évaluation:
Respiration spontanée?
Ré -évaluation:
Excursions thoraciques visibles?
oui
non
oui
Ré -évaluation:
Fréquence cardiaque > 60/min?
non
Massage cardiaque
Ventilation avec FiO2100%
Adrénaline en cas d’insuccès
Stabilisation et réanimation du nouveau-né.
15
Bonding & observation
Mesures de routine
SaO2 préductale: valeurs
à atteindre:
oui
Ré -évaluation:
Fréquence cardiaque > 100/min?
SaO2 devrait augmenter à
> 90% durant 10 minutes
3 minutes
5 minutes
10 minutes
70%
80%
> 90%
Recommandations
tions adaptées à l’état de l’enfant. L’ouverture des voies respiratoires et l’aération des
poumons représentent les mesures les plus
importantes d’une réanimation néonatale.
En règle générale, celles-ci suffisent à stabiliser un enfant. Toutes autres interventions
plus complexes resteront inefficaces aussi
longtemps que ces deux premières mesures
n’auront pas été appliquées correctement5).
Ces procédures et étapes ainsi que leurs
indications sont résumées dans le diagramme synoptique (algorithme).
Commentaires sur les différentes étapes
Bilan thermique
• La réanimation néonatale se déroule
dans une pièce bien chauffée (de préférence à 25–26°C)3). Les courants d’air
sont à éviter; les fenêtres et les portes
doivent rester fermées.
• La lampe chauffante doit être activée 10
à 15 minutes avant la naissance.
• Le nouveau-né doit être rapidement séché et placé dans des linges préchauffés
sous la lampe chauffante. Les linges humides doivent être remplacés par des
nouveaux, secs et préchauffés.
Positionnement correct (figure 1)
• Un positionnement horizontal sur le dos,
la tête en position neutre et légèrement
en déflexion, est essentiel pour optimiser
la perméabilité des voies aériennes. Une
hyperextension ou une flexion de la tête
doivent être évitées car cela comprime
les voies respiratoires.
• Un petit lange roulé et placé sous les
épaules permet de mieux dégager les
voies respiratoires.
• La traditionnelle position déclive de la
tête n’a pas démontré d’avantages prouvés pour la fonction respiratoire et n’est
plus conseillée25).
Aspiration
• Utiliser un cathéter Ch 10 (Charrière) sans
ouvertures latérales et un dispositif d’aspiration buccale ou mécanique avec piège
à liquide (pression négative de -2 m de
colonne d’eau, correspondant à -200 mbar
= -150 mm Hg = -20 kPa = -0.2 atm).
• Aspirer la bouche et, si nécessaire, les
deux narines.
• Ne pas insérer le cathéter dans le nez:
risque de lésions et œdème de la muqueuse nasale. Les nouveau-nés respirent uniquement par le nez.
Vol. 23 No. 1 2012
• L’aspiration prolongée ou répétée retarde
l’initiation de la respiration spontanée. La
stimulation de la paroi postérieure du
pharynx peut provoquer un réflexe vagal
avec bradycardie.
• Il faut éviter d’aspirer durant plus de 5
secondes. L’aspiration de l’estomac n’est
pratiquée que lorsque l’oxygénation est
adéquate et la respiration stabilisée, et
seulement dans les contextes suivants:
·Polyhydramnios, détresse respiratoire
ou salive abondante et mousseuse.
·Après ou durant la ventilation au ballon
et avant un transfert.
• Une atrésie de l’œsophage doit être
soupçonnée lorsqu’il est impossible d’introduire la sonde jusque dans l’estomac.
En raison du risque d’aspiration, l’enfant
doit alors être placé en position ventrale
avec une aspiration douce et répétée de
la bouche et de la gorge.
• L’aspiration de plus de 20 ml de liquide
gastrique doit faire suspecter une obstruction gastro-intestinale haute et nécessite la pose d’une sonde gastrique qui
reste ouverte et qui sera mise sous aspiration toutes les 10 minutes.
• En présence de liquide amniotique méconial: l’aspiration oropharyngeale intrapartale n’a pas montré de bénéfices sur
l’adaptation du nouveau-né26)–28). Pour
cette raison, cette intervention n’est plus
recommandée comme mesure de routine
chez tous les nouveau-nés avec liquide
amniotique méconial. Dans les rares situations où le liquide méconial épais obstrue
les voies aériennes, l’aspiration oropharyngeale peut s’avérer utile dans le sens
d’un dégagement des voies aériennes.
• Lors de liquide amniotique fortement
méconial et de dépression respiratoire,
le méconium doit être aspiré sous vision
laryngoscopique avant une ventilation au
masque et ballon. Dans la mesure où le
réanimateur possède les compétences et
l’équipement nécessaires, le nouveau-né
est alors intubé par voie endotrachéale.
Le tube endotrachéal est ensuite connecté sur l’adaptateur d’aspiration de liquide
méconial relié au vacuum, et sera retiré
sous aspiration (figure 2). Si nécessaire,
cette procédure d’aspiration avec le tube
endotrachéal peut être répétée sous réserve que la fréquence cardiaque reste
normale. Sinon, il est essentiel d’assurer
une ventilation efficace au ballon et
masque, en particulier lors d’une bradycardie persistante3), 5). En présence d’un
16
méconium épais, l’utilisation d’un cathéter d’aspiration à travers le tube endotrachéal est généralement insuffisante.
Ventilation au ballon et masque
(figure 3 et 4)
En présence d’une respiration spontanée
insuffisante voire absente, ou lors d’une
fréquence cardiaque < 100/min. le nouveauné doit être ventilé au ballon et masque. La
tête est tenue en position médiane, légèrement défléchie, la bouche entre-ouverte.
Chez le nouveau-né à terme, la ventilation
doit être débutée à l’air ambiant3), 5). Les cinq
premières insufflations devraient maintenir
la pression sur 2–3 secondes pour favoriser
l’expansion pulmonaire. Une mesure de
pression inspiratoire peut être effectuée
avec un manomètre sur le ballon; une pression de 20–30 cm H2O est généralement
suffisante. Parfois, cependant, cette pression doit être augmentée jusqu’à 30–40 cm
H2O chez les nouveau-nés à terme. Sans
possibilité de mesurer la pression inspiratoire, celle-ci sera élevée jusqu’à augmentation de la fréquence cardiaque3), 5). Par la
suite, la pression de ventilation sera adaptée
aux besoins de l’enfant (mouvements thoraciques visibles, augmentation de la fréquence cardiaque?). La fréquence de ventilation souhaitée est de 40–60/min. A ce jour,
aucune étude n’a spécifiquement évalué
l’efficacité d’une pression positive en fin
d’expiration (PEEP) lors de la ventilation mécanique afin d’établir une capacité fonctionnelle résiduelle immédiatement après la
naissance. Toutefois on peut supposer que la
PEEP soit bénéfique. Il est donc recommandé
de l’utiliser pour autant que l’équipement
nécessaire soit disponible. La PEEP peut facilement être administrée par un équipement
de ventilation en «T». Lors de l’utilisation d’un
ballon auto-gonflable, une valve de PEEP doit
être installée (figure 4)3).
Le succès de la ventilation est jugé sur les
critères suivants:
• Les mouvements thoraciques sont visibles.
• Le meilleur signe de réussite est l’augmentation de la fréquence cardiaque
> 100/min.
• La coloration de l’enfant devient rose.
La ventilation sera poursuivie jusqu’à ce
que le nourrisson ait repris une respiration
spontanée régulière et suffisante. Si la
ventilation au ballon et masque doit être
poursuivie, une sonde gastrique permettra
Recommandations
Vol. 23 No. 1 2012
Figure 1:
Figure 2: Adaptateur pour aspiration intratrachéale du méconium29).
Positionnement correct du nouveau-né.
d’évacuer l’air qui y est insufflé par la ventilation au masque29).
Le masque laryngé peut être efficace pour
des nouveau-nés à terme ou ≥ 34 semaines
de gestation et de poids de naissance
> 2000 g30), 31). Pour la ventilation du nouveau-né à terme, il peut donc constituer une
alternative pour un personnel formé, particulièrement en cas d’échec de ventilation au
masque ou d’intubationb); 3), 5), 6), 32). Une ventilation correcte au masque et ballon est
efficace dans la plupart des situations; cette
technique est également d’apprentissage
plus facile. Au besoin, un Guedel peut être
utilisé (p. ex. lors de séquence de Pierre
Robin ou d’atrésie des choanes).
Rôle de l’oxygène dans la réanimation
néonatale
L’utilisation d’oxygène pur (FiO2 1.0) pour la
réanimation néonatale a été mise en question par de récentes études. De plus faibles
concentrations d’oxygène ou l’air ambiant
(FiO2 0.21) sont, pour la plupart des nouveau-nés à la naissance, aussi efficaces
que des concentrations élevées33)–36). L’impact potentiel de l’oxygène à 100% sur la
respiration et sur la perfusion cérébrale est
cause de préoccupations; de même la possibilité de dommages cellulaires par les
radicaux libres toxiques, surtout lorsque de
hautes concentrations d’oxygène sont utilisées en présence de dommages cellulaires et tissulaire dus à une hypoxie. De
manière générale, l’oxygène doit être considéré comme un médicament et donc strictement prescrit et dosé. La grande majorité
b) Le masque laryngé ne doit pas être utilisé chez l’enfant
prématuré (âge de gestation < 34 semaines, poids de
naissance < 2000 g), lors de massage cardiaque et
chez des nouveau-nés avec dépression respiratoire et
liquide amniotique méconial épais.
des nouveau-nés ne nécessitent pas d’oxygène supplémentaire à la naissance. Une
cyanose périphérique isolée chez un nouveau-né réactif avec fréquence cardiaque
normale n’est pas une indication à l’administration d’oxygène.
Des publications récentes démontrent que
chez le nouveau-né à terme en bonne santé
présentant une adaptation normale, la saturation transcutanée pré-ductale augmente
progressivement de 40–60% à des valeurs
> 90% au cours des 10 premières minutes de
vie (algorithme)37)–42). Toute administration
d’oxygène doit toujours être contrôlée et
dosée au moyen d’une saturation transcutanée pré-ductale (tcSaO2). L’objectif est une
tcSaO2 pré-ductale entre 90–95% après la
dixième minute de vie (FiO2 ↑ si tcSaO2
< 90%, ↓ FiO2 si tcSaO2 > 95%).
Nouveau-né ne nécessitant pas de
réanimation
Lors d’une saturation insuffisante (algorithme) ou d’une cyanose centrale après le
5ème minute de la vie avec une respiration
régulière et une fréquence cardiaque normale, le nouveau-né sera stimulé et l’oxygène administrée via un masque facial
(débit 4–5 l/min, FiO2 initiale 0.30–0.40).
Pour administrer l’oxygène, le masque doit
être positionné de sorte à minimiser les
fuites au niveau de la bouche et du nez. Des
mouvements de va-et-vient du masque
entraînent des variations de concentration
de l’oxygène. La FiO2 est augmentée par
paliers de 10% jusqu’à normalisation de la
saturation transcutanée.
Nouveau-né nécessitant une réanimation
Les nouveau-nés à terme sont initialement à
ventiler à l’air ambiant. Chez le nouveau-né
17
Figure 3: Placement correct du masque pour
ventilation.
Ventilation au ballon et masque.
Attention: Le doigt majeur est placé sur la
mâchoire inférieure. La bouche reste entreouverte; la pression sur le plancher de la
bouche doit être évitée.
Figure 4:
normocarde, mais avec respiration insuffisante, l’indication à l’adjonction d’oxygène
est guidée par la saturation transcutanée
(pulsoxymétrie pré-ductale). Lors de fréquence cardiaque normale mais avec cyanose persistante, l’oxygénothérapie doit être
titrée afin de suivre l’augmentation physiolo-
Recommandations
gique de la saturation (algorithme)c), d); 3), 5).
D’autre part, si malgré une ventilation adéquate, la bradycardie persiste au-delà de 30
secondes, la concentration en oxygène doit
être rapidement augmentée à 100%.
Intubation endotrachéale
(figure 5, tableau)
Une intubation endotrachéale est à considérer si au bout de 30–60 secondes de
ventilation efficace au masque, la fréquence cardiaque reste inférieure à 100/
min., si le nouveau-né ne respire toujours
pas spontanément ou en absence d’amélioration de la coloration. L’indication à l’intubation dépend de la situation clinique (p. ex.
hernie diaphragmatique), du degré de dépression respiratoire, de l’âge de gestation,
de l’efficacité de la ventilation au masque
et finalement de l’expérience du réanimateur à effectuer ce geste. Une intubation ne
doit être effectuée que par une personne
expérimentée. L’intubation orale est plus
simple et rapide; elle est donc préférable à
l’intubation nasotrachéale pour remédier à
une hypoxémie aiguë et/ou à une bradycardie. L’intubation nasotrachéale permet une
meilleure fixation en cas de transport éventuel. Elle est cependant techniquement
plus difficile que l’intubation orale et ne
devrait pas être envisagée lors d’hypoxémie aiguë. En cas d’inexpérience du réanimateur à l’intubation, le nouveau-né doit
être ventilé au ballon et masque jusqu’à
l’arrivée d’une personne compétente. La
c) Sur la base d’expérimentation animale, les nouveaunés avec une hypertension artérielle pulmonaire ou
avec des malformations telles p. ex. une hypoplasie
pulmonaire (oligohydramnios, hernie diaphragmatique) bénéficieront d’une FiO2 plus élevée. Les données actuellement disponibles sont par contre insuffisantes pour des recommandations plus précises41).
d) L’hyperoxémie est nocive pour l’enfant prématuré,
particulièrement à des saturations > 95%. L’augmentation progressive de la saturation postnatale chez le
prématuré ne doit donc pas dépasser celle du nouveau-né à terme. Une administration d’oxygène
supplémentaire chez le prématuré à la naissance
semble être nécessaire et avantageuse, mais les
données actuelles ne sont pas totalement claires43)–45).
L’utilisation d’un pulsoxymètre doit être envisagée
chaque fois qu’il faut s’attendre à des troubles de
l’adaptation, à un soutien respiratoire ou à une réanimation chez le nouveau-né6). Avec les équipements
modernes, la saturation et la fréquence cardiaque
peuvent être surveillées de manière fiable et continue
dès les premières minutes de vie46). Pour une mesure
précise de la saturation pré-ductale, le capteur est
placé au niveau de la main ou au poignet droit39), 42).
Une acquisition plus rapide du signal peut être obtenue en plaçant le capteur sur l’enfant avant de
connecter le câble au moniteur. De cette manière,
une mesure fiable peut être obtenue déjà dans les 90
secondes dans la plupart des cas47).
Vol. 23 No. 1 2012
fréquence cardiaque doit être surveillée
durant l’intubation. Une tentative d’intubation doit être interrompue à l’apparition
d’une bradycardie ou après un essai infructueux, au plus tard après 30 secondes.
La position et profondeur correcte du tube
endotrachéal doit être vérifiée après toute
intubation. Dans la plupart des situations,
ceci est vérifiable cliniquement (sous vision
lors de l’intubation, par augmentation rapide de la fréquence cardiaque et de la
saturation, par la buée expiratoire dans le
tube, par les mouvements thoraciques, par
l’auscultation pulmonaire symétrique). La
détermination de la concentration du CO2
expiratoire (p. ex. colorimétrique) est
simple et rapide. Elle est la technique de
choix pour la confirmation de l’intubation
endotrachéalee); 3), 5), 48).
Figure 5:
Intubation orotrachéale.
Extubation en salle d’accouchement
Les enfants prématurés intubés en salle
d’accouchement doivent rester intubés pour
le transport vers le service de néonatalogie.
Une extubation peut être considérée exceptionnellement chez le nouveau-né à terme si
la situation cardiopulmonaire s’est normalisée, si l’enfant est rose (pulsoxymétrie) et si
l’analyse des gaz sanguins est normale. La
ventilation du nouveau-né doit toujours être
maintenue et une PEEP de 5 cm H2O applie) Il n’y que peu de données sur l’utilisation de la
concentration de CO2 expiré dans la réanimation
néonatale. Néanmoins, et en complément à l’évaluation clinique, la détection de CO2 expiré est
précieuse pour confirmer la position endotrachéale du tube3), 5). Un résultat négatif indique une
intubation œsophagienne. En cas de mauvaise
perfusion pulmonaire, le CO2 expiré peut être
faussement négatif. Une contamination des capteurs colorimétriques par du surfactant, de l’adrénaline ou de l’atropine peut conduire à une coloration faussement positive6). Toutefois, dans cette
situation, la coloration sera continue et non synchrone avec la respiration comme après une intubation réussie.
18
quée lorsqu’un tube endotrachéal est en
place. Une ventilation spontanée à travers
un tube endotrachéal sans PEEP risque de
conduire à des atélectasies qui doivent être
évitées impérativement.
Hypothermie thérapeutique
Les nouveau-nés ≥ 36 0/7 semaines d’âge
de gestation avec acidose néonatale sévère
avec un pH < 7.0 (à l’artère du cordon ou
dans la gazométrie < 1 heure postnatale), un
excès de base < -16 mmol/l et des signes
cliniques d’encéphalopathie modérée à sévère doivent pouvoir bénéficier d’hypothermie thérapeutique49). La mortalité et les résultats neurologiques peuvent ainsi être
améliorés de façon significative50). Ce traitement doit toutefois se faire avec une indication précise et selon un protocole strict dans
une unité de soins intensifs néonataux5). La
fenêtre thérapeutique pour initier le traitement étant de 6 heures, toute source de
chaleur externe peut être arrêtée sur place
après consultation avec le centre de néonatologie, ceci en attendant l’équipe de transport. Le nouveau-né doit rester découvert51).
Cette mesure ne doit pas interférer avec la
réanimation initiale et la stabilisation, elle
est cependant importante pour la prise en
charge ultérieure5). Un refroidissement actif
par une poche à glace ou autre méthode
équivalente est à éviter car à haut risque
d’hypothermie sévère. En attendant l’équipe
de transport, la température rectale doit
être contrôlée au quart d’heure; la zone cible
se trouvant entre 34–35° C. Si la température chute en dessous de cette zone cible,
le nouveau-né doit être couvert par un linge
fin et la température contrôlée à nouveau
après un quart d’heure. L’hypothermie thérapeutique durant le transfert au centre se
fait selon le protocole de transport national
(https://www.neonet.unibe.ch/forms_full_
asp.html).
Traitement volumique et de
l’acidose
Accès veineux
Un nouveau-né intubé ou avec instabilité
cardio-pulmonaire nécessite un accès veineux. Un cathéter veineux ombilical est
l’accès de choix dans les situations d’urgence et en cas de choc (liste 1). Après
stabilisation de la circulation, la perfusion
sera maintenue avec une solution de glucose 10% à 3 ml/kg/h, correspondant à
5 mg/kg/min de glucose.
Recommandations
Vol. 23 No. 1 2012
Traitement volumique
En présence de signes d’hypovolémie ou
d’insuffisance circulatoire, tels qu’une perfusion périphérique réduite, un pouls faible,
une pâleur et une tachycardie, un traitement volumique doit être envisagé (donné
sur environ 5–10 minutes). Les solutions
suivantes peuvent être utilisées:
• NaCI 0.9% ou Ringer lactate (initialement
10 ml/kg, répétition selon tension artérielle et clinique).
• Concentré érythrocytaire (en cas d’anémie aiguë utiliser du sang 0 Rh négatif
non testé). Dosage: 10 ml/kg, à renouveler si nécessaire.
L’albumine 5% est contre-indiquée pour le
remplissage durant la réanimation néonatale52).
Traitement de l’acidose
Le traitement de l’acidose métabolique se
base principalement sur le diagnostic et le
traitement de la cause primaire. L’administration de bicarbonate de sodium peut provoquer des effets secondaires graves (acidose intracellulaire paradoxale, dysfonction
myocardique osmotique, réduction de la
perfusion cérébrale et hémorragie cérébrale
en particulier chez les nouveau-nés prématurés). Il n’y a pas d’évidence pour l’efficacité du bicarbonate de sodium dans la réanimation primaire du nouveau-né. Par
conséquent, ce traitement est contre-indiqué durant cette phase6), 53–56).
Massage cardiaque (figure 6a–c)
La ventilation est la mesure de réanimation
néonatale la plus importante. Un massage
cardiaque ne peut être efficace que si la
ventilation l’est également5). Un massage
cardiaque n’est que rarement nécessaire
(< 1 : 1000 naissances).
Les indications à un massage cardiaque sont:
• Absence de battements cardiaques
(asystolie)f).
• Bradycardie inférieure à 60/min malgré
une ventilation adéquate avec 100%
d’oxygène pendant 30 secondes.
Technique: les deux pouces sont posés l’un
à côté de l’autre ou superposés en-dessous
f) Mesurer la fréquence cardiaque au moyen d’un
stéthoscope, ou en s’aidant éventuellement avec
la palpation de la base du cordon ombilical. L’utilisation d’un pulsoxymètre ou d’un ECG pendant un
massage cardiaque est judicieux et utile.
d’une ligne qui joint les deux mamelons
(figure 6a, 6b), les autres doigts entourent
tout le thorax. L’ampleur de la compression
devrait atteindre au moins le tiers du diamètre antéropostérieur du thorax (figure 6c). Le massage cardiaque peut diminuer l’efficacité de la ventilation, raison
pour laquelle l’insufflation et le massage
cardiaque sont à coordonner de façon à ne
pas coïncider3), 5). En période néonatale
(jusqu’à 4 semaines après le terme), ils sont
à pratiquer dans un rapport compression:
insufflation de 3 : 1, c’est-à-dire 90 compressions pour 30 insufflations par minute.
La ventilation est effectuée avec une Fi02
de 1.0. La fréquence cardiaque sera réévaluée après 30 secondes de massage, puis
à intervalles de 30 secondes par la suite. Le
massage cardiaque peut être interrompu
quand la fréquence cardiaque spontanée
est > 60/min5).
Figure 6a: Massage cardiaque (pouces l’un à
côté de l’autre). Attention: Les pouces sont
en flexion au niveau de la dernière phalange
pour exercer une pression verticale et comprimer le cœur entre le sternum et la colonne vertébrale.
Arrêt des mesures de réanimation
Si après 10 minutes de réanimation continue
et bien conduite il n y a aucun signe de vie
(pas d’activité cardiaque, pas de respiration
spontanée), un arrêt des mesures de réanimation peut être justifié, puisque dans cette
situation une survie est improbable ou alors
compliquée par des atteintes neurologiques
sévèrissimes3), 6), 57), 58). En cas de doute, les
mesures de réanimation doivent être poursuivies jusqu’à l’arrivée d’une personne experte en réanimation néonatale et ne sont à
arrêter qu’après une évaluation conjointe.
Après l’arrêt des mesures de réanimation,
une prise de contact avec le centre de néonatologie de référence permet de discuter
d’éventuelles investigations.
Prise en charge du nouveau-né
après une réanimation
Les nouveau-nés qui ont eu besoin d’une
réanimation peuvent se péjorer dans un
deuxième temps. Ainsi, après qu’un nouveau-né a été réanimé avec succès (respiration, oxygénation, état circulatoire adéquats), il doit être transféré dans un lieu où
une surveillance et une prise en charge
continues sont garanties3), 5).
Examens de laboratoire en salle
d’accouchement
L’évaluation clinique de l’adaptation néonatale est complétée au besoin par la triade
d’examens de laboratoire suivante:
19
Massage cardiaque (pouces superposés).
Figure 6b:
Figure 6c: Massage cardiaque (phase de
compression). Attention: La pression à appliquer doit être suffisante pour que le
sternum s’abaisse d’un tiers du diamètre
antéropostérieur du thorax.
• Gazométrie
• Hématocrite
• Glycémie
Une gazométrie est indiquée lors d’un pH
artériel du cordon < 7.15 et en présence de
signes cliniques d’adaptation néonatale
pathologique (signes d’alarme néonataux).
Un hématocrite doit être déterminé lors de
suspicion d’une polyglobulie (dépassement
du terme, dysmaturité ou cyanose périphé-
Recommandations
rique) ou d’une anémie (pâleur, instabilité
circulatoire).
Une mesure de la glycémie en salle d’accouchement est demandée lors de symptômes suspects d’hypoglycémie ou lors de
signes d’une foetopathie diabétique. Des
glycémies basses sont fréquentes dans la
phase précoce d’adaptation néonatale.
Ainsi, des mesures de glycémie dans les
deux à trois premières heures de vie sont
trompeuses et sans valeur clinique chez les
nouveau-nés à terme de poids normal et
asymptomatiques59). On visera des glycémies normales (3.0–4.5 mmol/l) chez les
nouveau-nés avec une encéphalopathie
hypoxique/ischémique60).
Transport postnatal de nouveau-nés
à risque
Un transport postnatal doit pouvoir être
évité et remplacé par le transfert prénatal
de la mère dans un centre périnatal avec un
service de soins intensifs de néonatologie.
Indications à un transfert d’un nouveauné dans un service de néonatologie:
• Prématurité de moins de 34 0/7–35 0/7
semaines de gestation.
• Poids de naissance inférieur à 2000 g.
• Acidose métabolique néonatale sévère
avec pH < 7.0 (artériel au cordon ou dans la
1ère heure de vie), déficit de base supérieur
à 16 mmol/l, quel que soit l’état clinique.
• Nouveau-nés ≥ 36 0/7 semaines de gestation avec signes d’encéphalopathie
hypoxique/ischémique pour une hypothermie thérapeutique (après discussion
avec le centre de référence, dans les
premières 6 heures de vie).
• Si une réanimation a été nécessaire
(> 5 min de ventilation, intubation, traitement volumique ou médicamenteux,
massage cardiaque, etc.).
• Troubles cardio-pulmonaires persistants
au-delà de 4 heures de vie.
• Hypoglycémie persistante ou récurrente
(< 2.5 mmol/L au test rapide) malgré une
alimentation précoce59).
• Suspicion d’infection néonatale (ne pas
donner d’antibiotiques per os. ou i. m.)61).
• Convulsions, signes de sevrage médicamenteux.
• Ictère à la naissance62).
Cette liste n’est pas exhaustive; les situations particulières seront discutées avec le
centre périnatal/clinique de néonatologie.
Vol. 23 No. 1 2012
Le transfert doit être effectué par une
équipe de transport compétente avec un
incubateur de transport.
Préparatifs à ne pas oublier avant le transport:
• Détails personnels et médicaux de la
mère, protocole de réanimation.
• Sang de la mère (10 ml EDTA) et sang du
cordon.
• Joindre le placenta.
• Informer téléphoniquement le service de
néonatologie avant le départ.
• Aspirer l’enfant avant le départ (y compris l’estomac) et laisser une sonde gastrique en place.
• Montrer l’enfant à sa mère respectivement à ses parents.
• Remettre aux parents l’adresse et le numéro de téléphone du service de néonatologie.
Prise en charge des parents
La prise en charge des parents durant l’accouchement est une tâche importante qui se
révèle encore plus exigeante lorsqu’un nouveau-né présente une adaptation pathologique ou des malformations. Dans ces situations, les mesures de réanimation prennent
facilement de l’ampleur et entravent les
contacts et les interactions entre la mère et
son enfant. Ceux-ci doivent toujours être favorisés, même dans des situations difficiles.
Pour beaucoup de parents, l’exposition à
des mesures de réanimation peut susciter
des peurs et sentiments négatifs. De plus,
de telles mesures ne peuvent être ni discutées ni expliquées en situation aiguë. Pour
ces raisons, il est préférable de réanimer
un nouveau-né dans une pièce séparée, en
l’absence des parents. Dès lors, il est important que l’équipe qui s’occupe du nouveau-né informe régulièrement les parents
de l’état de leur enfant et de sa prise en
charge5). Il est conseillé de discuter avant
la naissance avec les parents de la prise en
charge de leur bébé ainsi que des problèmes pouvant survenir. Durant cette
discussion pourra également être abordée
la question de leur présence durant une
éventuelle réanimation.
Après une réanimation difficile il sera important de laisser suffisamment de temps
pour une discussion avec les parents et de
leurs donner l’occasion de voir et de toucher leur enfant. Si un transfert du nouveau-né s’avère nécessaire, les parents
20
recevront une photographie de leur bébé.
L’adresse et le numéro de téléphone de la
clinique de néonatologie ainsi que le nom
d’une personne de contact seront remis
aux parents. L’importance de tirer le lait
maternel pour stimuler sa production,
même en cas de crise, sera rappelée à la
mère ainsi qu’au personnel soignant.
Liste 1
Équipement pour une naissance en
milieu hospitalier
Organisation de la place de réanimation
• Table de réanimation mobile ou fixe.
• Si possible dans une pièce chauffée, à
l’abri des courants d’air, avec lampe
chauffante.
• Raccords pour électricité, oxygène/air
comprimég), aspiration.
• Surface de travail.
• Chronomètre, montre Apgar.
• Accès à un incubateur de transport.
Éclairage
• Lumière puissante, si possible intégrée à
la lampe chauffante.
Sources de chaleur
• Lampe chauffante réglable, à distance fixe
du plan de travail (lampe rouge à éviter).
• Draps et langes chauffés en quantité
suffisante (ne pas utiliser une couverture
électrique chauffante).
• Préchauffer la table de réanimation.
Matériel d’aspiration
• Sonde d’aspiration buccale.
• Pompe à vide avec manomètre de réduction réglé à -200 mbar (-20 kPa, environ
-0.2 atm, -2 mH2O, –150 mmHg).
• Raccord et adaptateur pour le cathéter
d’aspiration.
• Connecteur pour tube endotrachéal en
cas d’aspiration méconiale.
• Sonde d’aspiration Ch 6, 8 et 10.
Oxygène et air comprimé
• Source d’oxygène avec débitmètre et
mélangeur air/oxygèneg), raccord pour
masque facial ou ballon de ventilation.
Air comprimé.
g) Chaque place de réanimation néonatale (mais pas
nécessairement la place de change du nouveau-né
en salle d’accouchement) sera équipée d’oxygène,
d’air comprimé, d’un mélangeur air/O2 et d’un pulsoxymètre.
Recommandations
Vol. 23 No. 1 2012
• Pulsoxymètreh)
• Masque à oxygène.
Équipement pour ventilation
• Ballon de ventilation avec réservoir et
valve de PEEP; 1 ballon en réservei).
• Masque de ventilation en silicone (taille
00 et 01); 1 set de masque en réserve.
• Laryngoscope avec lames 0 et 1; piles de
rechange.
• Tube endotrachéal: tailles 2.5/3.0/3.5
(mm de diamètre interne) pour intubation
orale et nasale, avec mandrin.
• Pince de Magill.
• Bande adhésive pour fixer le tube.
• Stéthoscope néonatal.
• Eventuellement canules de Guedel taille
00/000.
Équipement pour la pose d’une voie
veineuse
Voie périphérique
• Butterfly 25 et 27 G, cathéter intraveineux 24 et 26 G.
• Robinet à 3 voies.
• Rallonge pour cathéter (taille pédiatrique).
• Sparadrap.
• Attelles de fixation.
• 5 seringues de: 10 ml, 5 ml, 2 ml et 1 ml.
• Aiguilles (18 G).
2. Désinfection.
3. Poser le champ percé stérile sur l’abdomen (une surveillance de l’enfant doit
rester possible).
4. Lacet stérile autour de la base du cordon
ombilical, serrer légèrement le noeud.
5. Sectionner le cordon ombilical avec le
scalpel 1 cm au-dessus de sa partie
cutanée.
6. Identifier la veine et les deux artères
ombilicales.
7. Insertion du cathéter veineux ombilical
purgé de tout air auparavant par du NaCl
0.9% (en règle générale cathéter de taille
Ch 5). Une pince de Péan fixée sur le
bord de la gelée de Wharton permet une
stabilisation du cordon lors de l’introduction.
8. La profondeur à laquelle le cathéter doit
être introduit dépend de la taille de l’enfant; dans l’urgence 4–5 cm suffisent
(du sang doit pouvoir être aspiré).
9. Fixation avec fil et «Stéristrip» ou bande
adhésive sur l’abdomen. Éventuellement
suture de fixation sur la gelée de Wharton; en particulier en cas de transport.
Cathéter ombilical veineux
• Gants stériles de diverses tailles.
• Désinfectant (alcool ou solution octénidine-phenoxyéthanol), tampons stériles.
• Set de cathétérisme ombilical stérile:
lacet ombilical, champ percé stérile, 2
pinces Péan, pincette anatomique grosse
et fine, ciseaux, porte-aiguille (facultatif),
lame de scalpel, fil (3.0 ou 4.0, evt. avec
aiguille atraumatique).
• Cathéter ombilical veineux Ch 3.5 et 5.
• Montre Apgar (evt. chronomètre).
• Ruban métrique.
• Thermomètre.
Solutions de perfusion
• Glucose 10% – flacons à 100 ml et ampoules à 10 ml.
• NaCl 0.9% – flacons à 100 ml et ampoules à
10 ml ou Ringer-Lactate – flacons à 100 ml.
Médicaments (tableau)
En réanimation néonatale, les médicaments ne sont que rarement nécessaires,
tout au plus des expanseurs volumiques et
de l’adrénaline3), 6). Une bradycardie chez un
nouveau-né est généralement due à une
mauvaise ventilation ou à une hypoxie significative5). Un traitement médicamenteux
ne doit donc être considéré qu’après s’être
assuré que la ventilation est correcte46).
Adrénaline 1 : 1000 (1 mg/ml)j)
Si la fréquence cardiaque reste < 60/min
pendant > 30 secondes malgré une ventilation adéquate avec une FiO2 de 1.0 et un
massage cardiaque, l’administration d’adrénaline est indiquée5).
Dose intraveineuse: 10–30 µg/kg/dose (ceci
correspond à 0.1–0.3 ml/kg d’une préparation d’adrénaline diluée à 10000 fois; 1 ml
d’adrénaline 1 : 1000 + 9 ml NaCl 0.9%).
Dose intra-trachéale: 50 à un maximum de
100 µg/kg/dose3), 5).
Procédure pour pose de cathéter
veineux ombilical
1. Demander de l’aide pour soulever le
cordon ombilical.
Naloxone (0.4 mg/ml)
Il n’y a aucune évidence sur l’efficacité de
la Naloxone pour corriger une dépression
respiratoire néonatale sur opiacés maternels. Il n’est également pas connu si la naloxone permet de réduire le besoin de
ventilation mécanique en salle d’accouchement. La sécurité à long terme de cet antagoniste n’est pas connue et la naloxone
n’est donc plus recommandée comme médicament de routine pour les nouveau-nés
avec dépression respiratoire en salle d’accouchement64). En première ligne, il
convient de soutenir la respiration ou de
ventiler artificiellement le nouveau-né. In-
h) L’administration d’oxygène doit être guidée par la
pulsoxymétrie pré-ductale, le capteur étant fixé à
la main/avant-bras droit. Ceci en opposition aux
mesures post-ductales du dépistage des cardiopathies congénitales63).
i) Un système de ventilation avec pièce en T peut être
utilisé par des personnes entrainées. Comme un tel
système implique une bonne formation et une utilisation régulière, un ballon de ventilation avec
matériel complet doit aussi toujours être disponible à chaque table de réanimation.
j) Aucune étude sur l’administration d’adrénaline à
haute dose (100 µg/kg/dose) n’existe en néonatologie56). Une telle dose ne peut donc pas être recommandée, vu les risques potentiels d’effets secondaires. Bien qu’en réanimation néonatale
l’intubation endotrachéale précède en général la
pose d’une voie veineuse (cathéter veineux ombilical), il est préférable d’administrer l’adrénaline par
voie intraveineuse plutôt qu’intra-trachéale. On
choisira également la dose habituelle en cas d’administration répétée3), 5).
Matériel divers
• Pinces ombilicales.
• Sonde gastrique de taille Ch 6 et 8.
• Cathéter veineux 18 G et 20 G (pour drainage de pneumothorax).
21
Recommandations
Vol. 23 No. 1 2012
Tube endotrachéal
Taille (ID en mm)
2 kg
34 SAG
3 kg
37 SAG
4 kg
40 SAG
ID 3.0
ID 3.5
ID 3.5
Profondeur d’insertion orale
8
9
10
Profondeur d’insertion nasale
9.5
10.5
11.5
2 kg
34 SAG
3 kg
37 SAG
4 kg
40 SAG
0.2–0.6 ml
0.3–0.9 ml
0.4–1.2 ml
1–2 ml
1.5–3 ml
2–4 ml
Médicaments
dose
préparation/indications
Adrenaline 1:1000
(Amp. à 1 mg/ml)
Intraveineux:
10 - 30 mcg/kg
1 ml + 9 ml NaCl 0.9%
(1 : 10 000 d. h. 1 ml = 100 mcg)
Intratrachéal:
50-100 mcg/kg
NaCl 0.9%
Ringer lactate
10 ml/kg
Bolus de remplissage i. v.
20 ml
30 ml
40 ml
Glucose 10%
4–6 mg/kg/min
2 ml/kg
Perfusion de glucose
Hypoglycémie symptomatique
6 ml/h
4 ml
9 ml/h
6 ml
12 ml/h
8 ml
dication éventuelle: présence d’une dépression respiratoire chez un nouveau-né dont
la mère a reçu un opiacé dans les 4 heures
précédant la naissance.
Dose: 0.1 mg/kg intraveineux ou intramusculaire. L’application intra-trachéale et
sous-cutanée sont à proscrirek). La demivie de la naloxone est en général plus
courte que celle des opiacé administrés.
Pour cette raison, une surveillance durant
les 24 premières heures est nécessaire.
Contre-indication: nouveau-nés de mère toxicodépendantes aux opiacés (anamnèse!).
Cave: La préparation Naloxon-néonatal
(0.02 mg/ml) ne doit plus être utilisée.
Liste 2
•
•
•
•
•
•
•
•
Couverture plastique
Pulsoxymètre.
Protocole de réanimation.
Pinces ombilicales, ciseaux ombilicaux.
Chronomètre, montre Apgar
Stéthoscope.
Thermomètre.
Appareil à mesure de la glycémie.
Remerciements
Ces recommandations ont été soumises à tous les
membres de la Société Suisse de Néonatologie, ainsi
qu’au comité directeur de la Société Suisse de Gynécologie et Obstétrique (SSGO), de la Société Suisse
d’Anesthésiologie et de Réanimation (SSAR), de la Société Suisse de Pédiatrie et à la Fédérations Suisse de
Sages-Femmes. Nous remercions tous ceux qui ont
participé à leur révision. Tous les dessins ont été réalisés par M. Stefan Schwyter du service graphique du
département de chirurgie de l’Hôpital universitaire de
Zürich.
Références
Équipement de base pour un accouchement à domicile
• Ligne téléphonique (les numéros du service d’ambulance et de l’hôpital doivent
être connus).
• Chauffage de la pièce et bon éclairage.
• Une surface matelassée à hauteur de table.
• Linges et gants.
• Dispositif d’aspiration buccale et sondes
d’aspiration.
• Ballon de ventilation (p. ex. Baby Ambu
ou Laerdal avec réservoir) et masques
(p. ex Laerdal 00 et 01).
• Masque à oxygène et connections pour O2.
• Cylindre à oxygène avec un débitmètre
(jusqu’à 6–10 L/min).
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par l’AAP n’est pas fondée sur l’évidence65).
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Correspondance
Prof. Dr. J.-C. Fauchère
Clinique de Néonatologie
Hôpital Universitaire
8091 Zürich
Tél. 044 255 35 84
Fax 044 255 44 42
[email protected]