Accouchement hors maternité. Prise en charge du

ACCOUCHEMENT HORS MATERNITE PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU NE
G. DUTHOIT, M. PARANT
ADAPTATION A LA VIE EXTRA UTERINE
EVALUATION DE LA SITUATION
PRISE EN CHARGE A DISTANCE (CONSEILS TELEPHONIQUES)
PRISE EN CHARGE EFFECTIVE
ENVIRONNEMENT D’ACCUEIL DU NOUVEAU NE
REGLES DE CLAMPAGE ET SECTION DU CORDON
LE NOUVEAU NE QUI VA BIEN
LE NOUVEAU NE QUI VA MAL
FORMALITES ADMINISTRATIVES
ADAPTATION A LA VIE EXTRA UTERINE
Mots clefs : ventilation efficace et homéothermie
VENTILATION EFFICACE : sa mise en place spontanée ou aidée permet , par le biais de
l’expansion pulmonaire, une chute des résistances artérielles pulmonaires avec inversion du régime
des pressions, les pressions gauches devenant supérieures aux pressions droites ce qui permet la
fermeture fonctionnelle des shunts droits Æ gauches (foramen ovale et canal artériel).
L’important n’est pas d’oxygéner l’enfant mais d’ « ouvrir » le poumon.
Veine ombilicale véhicule sang oxygéné issus du placenta
vers le foétus
Canal d’arantius succède à veine ombilicale et rejoint veine
cave inférieure sous hépatique (sang désaturé venant
moitié inférieure du corps du foétus) pour former veine cave
inférieure sus hépatique (sang mélangé assez bien
oxygéné) qui se jette dans l’oreillette droite.
60% du sang de l’OD passe à gauche par le foramen ovale,
rejoint le VG puis l’aorte ascendante préductale qui irrigue
directement le cerveau et le myocarde (organes privilégiés
recevant le sang le mieux oxygéné).
40% du sang de l’OD est éjecté dans le VD, mélangé au
sang désaturé issu de la veine cave supérieure (venant de
la moitié sup. du corps), 5 à 20% du débit ventriculaire droit
perfuse le poumon par le biais des artères pulmonaires dont
les résistances sont élevées, 80 à 95% du débit ventriculaire
droit rejoint l’aorte descendante post ductale par le biais du
canal artériel.
60% du débit aortique descendant rejoint le placenta pour y
être ré-oxygéné par le biais des artères ombilicales grâce
aux faibles résistances vasculaires placentaires.
1/ Arrêt de la circulation ombilicale (froid ambiant puis
clampage du cordon), d’oû baisse du retour veineux et donc
diminution des pressions des cavités cardiaques droites,
dans le même temps , augmentation des pressions dans les
cavités cardiaques gauches (augmentation des résistances
vasculaires systémiques par clampage des artères ombilicales)
2/ Expansion pulmonaire permet la chute des résistances
artérielles pulmonaires avec augmentation du débit sanguin
pulmonaire.
Æ inversion du régime de pression avec pressions gauches
devenant supérieures aux pressions droites, d’oû fermeture
fonctionnelle des shunt droitÆ gauche (foramen ovale à
l’étage auriculaire et canal artériel)
NB : la fermeture des shunts DÆ G n’est donc que
fonctionnelle, toute hypoxémie,
acidose ou
hypothermie pouvant augmenter les résistances
vasculaires pulmonaires et déboucher sur le
« retour en circulation foétale »
HYPOTHERMIE : en ambiance tempérée, soit 24° C, le nouveau né laissé nu perd 1 degré de
température corporelle par minute. La prévention voire le traitement de l’hypothermie constitue donc le
deuxième impératif de la prise en charge. Par ailleurs, la tête représente plus de 10% de la surface
cutanée et doit donc être couverte par un bonnet.
EVALUATION DE LA SITUATION
Cette évaluation consiste à apprécier les conséquences prévisibles d’une naissance atypique en
fonction des circonstances particulières, les compétences et le matériel disponible.
CIRCONSTANCES :
Type de grossesse : critères de bon pronostic obstétrical et pédiatrique : grossesse suivie et non
pathologique (ni RCIU, ni dysgravidie, ni diabète), , non multiple, terme de 37 à 42 SA, présentation
céphalique fléchie, pas de contexte infectieux maternel.
Lieu de naissance : domicile le plus souvent, mais aussi voie publique, grand magasin, aéroport
etc…Les lieux « exotiques » surexposent le nouveau né au risque d’hypothermie sévère.
COMPETENCES ET MATERIEL DISPONIBLE : en d’autres termes qui assiste à la naissance ?
Parents seuls
Æ conseils téléphoniques
Pompiers
Æ conseils téléphoniques
Médecin traitant
Æ conseils ou prise en charge effective
Equipe Smur
Æ prise en charge effective
Smur + équipe pédiatrique
Æ prise en charge effective
Cette évaluation rapide de la situation permet d’apprécier le pronostic global de bien être du nouveauné et la nécessité éventuelle d’un renfort (renfort pédiatrique par exemple, ceci en fonction des
possibilités locales !).
NB : les naissances hors maternité respectant les critères de bon pronostic obstétrical et pédiatrique
aboutissent dans leur immense majorité à des nouveaux-nés en parfaite santé, la prise en charge du
nouveau-né se limitant, dans ces cas, à prévenir l’hypothermie.
PRISE EN CHARGE A DISTANCE : CONSEILS TELEPHONIQUES
Situation fréquente d’un accouchement très rapide en présence des parents seuls ou d’une équipe de
pompiers. Les conseils téléphoniques visent comme toujours :
- à s’assurer de l’établissement d’une ventilation efficace : l’enfant a t’il crié et s’est-il
recoloré ? sinon stimulation nécessaire sous forme de massage voire de claques sur la plante
des pieds jusqu’au premier cri vigoureux. Recours à la ventilation artificielle, bouche à nez ou
ambu, dans les cas exceptionnels d’inefficacité de la stimulation ( situation heureusement rare
ne répondant pas aux critères de bon pronostic obstétrico-pédiatriques ou nouveau-né sous
l’influence de toxique ou de neurotrope, l’efficacité de telles mesures prises par des gens non
formés reste problématique…).
- A prévenir l’hypothermie : enfant à plat ventre contre le ventre de la mère, rapidement
séché (serviette éponge) puis recouvert d’une ou plusieurs couvertures jusqu’aux oreilles et
d’un bonnet sur la tête (au besoin d’une chaussette adulte roulée). Chauffer le lieu de
naissance dans la mesure du possible (pièce, VSAB, voiture…).
- Ligature et section du cordon :ligature à effectuer rapidement avec les moyens disponibles
(le plus souvent simple ficelle si possible passée à l’alcool, 2 nœuds serrés à 10 et 15 cm du
côté bébé). La section n’est pas une urgence et peut être réalisée plus tard dans de bonnes
conditions d’asepsie (ciseaux stériles).
PRISE EN CHARGE EFFECTIVE
ENVIRONNEMENT D’ACCUEIL DU NOUVEAU NE
Dans la mesure oû l’on dispose d’un peu de temps, il peut être « confortable » de préparer une « table
de réa »pour le nouveau-né associant, à proximité immédiate de la mère :
- serviette éponge ou lange pour
allonger et sécher l’enfant
- matériel de clampage (clamps
de Barr, pinces Kocher, fil,
ciseaux stériles)
- aspirateur de mucosités ou
sonde branchée sur une
seringue (désobstruction des
voies aériennes supérieures.
- Matériel pour réchauffer l’enfant
(habits,
bonnet,
sèche
cheveux, thermoconfort, sac
polyéthylène…)
A
proximité,
disposer,
selon
disponibilité, scope ou oxymètre de
pouls, obus d’O², Ambu et matériel
d’intubation.
REGLES DE CLAMPAGE ET SECTION DU CORDON
Le clampage doit être fait rapidement, la section n’est pas une urgence.
Le clampage s’effectuera à l’aide des moyens disponibles, au mieux 2 clamps de Barr ou 2 pinces
kocher, voire 2 fils ou ficelles passées à l’alcool, à une distance de 10 et 15 cm de l’ombilic du
nouveau né, nouveau-né placé sur le ventre de sa mère ou sur le plan du lit mais à hauteur de la
mère, ceci afin d’éviter les phénomènes de transfert sanguin entre le nouveau né et la mère.
La section peut attendre d’être réalisée à l’aide de ciseaux stériles suivie d’une désinfection du
moignon recouvert d’une compresse stérile.
LE NOUVEAU NE QUI VA BIEN
CARACTERISTIQUES :
Initialement cyanosé, l’enfant acquiert rapidement une ventilation efficace, de manière spontanée ou
après simple stimulation de la plante des pieds, le cri est vigoureux et l’enfant rosit rapidement.
NB : si l’enfant crie, inutile de poser le stétho, le cœur est forcément bon et de toutes façons on
n’entendra rien.
ATTITUDE :
Désobstruction des VAS ? : généralement inutile, le nouveau né s’en charge tout seul, au besoin
simple aspiration des fosses nasales sur une profondeur de 2 cm, O² inutile.
Perméabilité oesophagienne ? inutile voire délétère si effectué par des mains peu entraînées, cette
vérification peut attendre l’examen clinique à la maternité.
Prévenir l’hypothermie : sécher, bonnet, couche et habillage complet, positionner l’enfant habillé sur
le ventre de la mère recouvert d’une couverture.
Faut-il doser la glycémie capillaire ? ce dosage, trop précoce, n’a aucun intérêt chez le nouveau né
car il ne reflète que la glycémie maternelle. Il ne présentera d’intérêt qu’au delà de 20 minutes de vie
chez un nouveau-né de mère diabétique, prématuré ou hypotrophe (< 2.5 kg).
Evacuer avec la mère vers la maternité ayant suivi la grossesse.
En cas d’hypothermie (T° rectale < 36°C) :
Les « trucs » permettant de corriger une
hypothermie : du plus simple au plus « technique » :
Peau à peau contre le ventre de la mère :
efficace mais lent.
Bain chaud : baignoire ou lavabo, eau
chaude mais non brûlante (pas de sensation
de brûlure lorsqu’on y plonge la main), sans
oublier la tête. N’est efficace que si l’enfant
est baigné en entier (seul le visage
dépasse), durablement (minimum 10
minutes) et rapidement séché puis habillé.
Sèche cheveux : attention aux brûlures,
appareil à distance de l’enfant, vérifier
régulièrement sur le dos de sa propre main
l’absence de sensation de brûlure.
Sac polyéthylène : plutôt préventif que
curatif et rarement disponible.
Thermo confort : interposer lange ou serviette éponge entre thermoconfort et peau de l’enfant,
l’idéal étant de placer l’enfant peau à peau contre sa mère avec lange et thermoconfort par
dessus.
Couveuse : moins efficace que l’association peau à peau et thermo confort. Un nouveau né
hypotherme ne pourra pas être efficacement et rapidement réchauffé par la simple mise en
incubateur sauf si l’on associe au thermo confort.
NB : la meilleure manière de réchauffer un nouveau né hypotherme nous paraît être le thermoconfort
chez un enfant habillé avec bonnet. Si thermo confort non disponible :
- à domicile : bain chaud, sécher rapidement (serviette éponge réchauffée 1 minute au micro
onde), habiller avec bonnet et placer à plat ventre contre la mère avec couvertures par
dessus.
- hors domicile (ex : véhicule) : habits, bonnet et placer à plat ventre contre la mère avec
couvertures par dessus. Essayer d’augmenter la température ambiante (chauffage du
véhicule).
LE NOUVEAU NE QUI VA MAL
CARACTERISTIQUES :
2 situations essentielles :
- L’état de mort apparent (EMA) : coté APGAR < 3, c’est surtout un nouveau né aréactif,
cyanosé et bradycarde (pouls < 80), qu’il s’agisse d’un prématuré ou d’un nouveau-né à terme
ayant souffert ou sous l’influence d’un toxique (toxicomanie ?)
- La détresse respiratoire : caractérisée en premier lieu par le geignement puis par les signes
de lutte (tirage intercostal, sus claviculaire et balancement thoraco-abdominal)
ATTITUDE :
Qui réanimer :
Tous les nouveau-nés à terme (> 37 SA soit en gros 8 mois de grossesse)
Les prématurés de plus de 26 SA (soit 5 mois et demi de grossesse)
Terme inconnu : tous les prématurés qui répondent correctement aux manœuvres de réanimation
« raisonnées » c’est à dire aux manœuvres visant à établir une ventilation efficace.
NB : le seuil légal de viabilité est fixé à 22 SA (4 mois et demi de grossesse) et/ou au poids de 500 g.
Le pronostic neurologique des prématurés de moins de 25 SA nés hors maternité est très péjoratif.
Etat de mort apparent : établir une ventilation efficace par les moyens disponibles
-
bouche à nez : difficile et dangereux car potentiellement très barotraumatique (faible capacité
pulmonaire de l’enfant) , à réserver aux situations de dénuement total. Technique similaire au
bouche à bouche classique mais insufflations rapides (40/min) à petit volume (se contenter
visuellement d’une petite ampliation thoracique) en évitant l’hyper-extension de la tête.
-
Insufflateur manuel type Ambu ou Laerdal
avec masque rond : technique de référence
sous réserve d’être efficace (pas d’hyperextension ni flexion de la tête, appliquer
fermement le masque autour de la bouche
et du nez , vérifier l’efficacité de la
manœuvre par l’ampliation thoracique).
-
Intubation : exclusivement naso trachéale
chez le nouveau-né, sonde de calibre 2.5
chez le moins de 2 kg, calibre 3 au dessus.
La sonde doit être enfoncée au TRDN (trait
au raz de la narine) correspondant au poids
selon la formuleTRDN = 7 + 1 graduation/kg
(Ex : poids 3 kg Æ TRDN = 10), la fixation
se fait au moyen d’une « moustache » en
sparadrap.
-
Réglages des constantes du respirateur
néonatal :
fréquence 60/min
Pression d’ insufflation 20 à 24
Pression expiratoire positive 5
FiO² 1
Ventilation sur sonde naso pharyngée : préférable à une intubation laborieuse si celle-ci
présente des difficultés ; technique simple consistant en une ventilation à l’insufflateur manuel
ou à l’aide d’un respirateur néonatal sur une sonde d’intubation enfoncée par une narine
jusqu’au repère 5 (TRDN 5) . Vérifier la présence du murmure vésiculaire et l’ampliation
thoracique (en cas d’absence il est probable que la position de la tête est incorrecte, hyper
extension ou flexion). La mise en place d’une sonde gastrique (calibre 8 ou 10) par la bouche
Page 5 sur 6(enfoncée jusqu’à la distance nez-ombilic de l’enfant) permettra d’éviter la
distension gastrique inhérente à ce type de ventilation.
Les critères d’efficacité de la technique choisie sont univoques : accélération rapide de la fréquence
cardiaque en premier lieu, amélioration de la coloration cutanéo-muqueuse et reprise de la
réactivité. La persistance de la bradycardie signe la mauvaise technicité ou l’inefficacité de la
technique choisie et la nécessité de recourir à une technique plus agressive. Il est notoirement inutile
d’effectuer un massage cardiaque externe ou d ‘ « oxygéner » un nouveau-né tant qu’une ventilation
efficace n’est pas établie. Le recours à l’adrénaline intra trachéale n’est en général pas utile lorsque la
ventilation est correctement prise en charge.
EMA
Insufflateur manuel
Efficacité (pouls> 120) bradycardie persistante (> 1 minute)
Durable
Ventilation spontanée
Oxygéner
transitoire
intubation
MCE
Adrénaline
Détresse respiratoire : situation moins « immédiate », l’enfant n’est pas bradycarde mais présente
des signes de lutte respiratoire avec désaturation.
La prise en charge consiste dans ce cas à :
- oxygéner le nouveau né (lunettes à O², masque facial, simple sonde à O² maintenue près du
nez de l’enfant car, en dehors des cris, le nouveau né ne respire que par le nez)
- guetter l’éventualité d’un épuisement sur l’aggravation des signes de lutte, une désaturation
persistante malgré l’O² voire l’apparition d’apnées ou de bradycardie. Cette situation impose le
recours aux techniques de prise en charge de l’état de mort apparent, selon disponibilité et
compétences ; chez le prématuré, le plus souvent concerné par cette évolution, le recours à la
ventilation naso-pharyngée pourra être d’un grand secours en attendant l’arrivée d’une équipe
aguerrie aux techniques d’intubation.
Prévention et/ou traitement de l’hypothermie
Transport Smur , si possible pédiatrique, vers une unité de néonatalogie ou de réanimation infantile.
Si le recours à une équipe disposant d’un incubateur de transport n’est pas possible, le transport d’un
nouveau né ventilé est parfaitement concevable en associant le peau à peau sur la mère et le
thermoconfort par dessus.
FORMALITES ADMINISTRATIVES
Il appartient au médecin présent d’établir 2 documents :
-
un document non officiel de type « observation » relatant de manière la plus complète
possible les éléments de suivi de grossesse, les circonstances de l’accouchement, l’état de
l’enfant à la naissance, les manœuvres entreprises et leurs effets. Ne pas oublier de préciser
si la section du cordon et la délivrance ont été effectuées en présence du médecin. Cette
observation accompagnera le nouveau-né dans le service d’accueil.
-
Un certificat médical d’accouchement et de naissance si possible réalisé par le médecin ayant
effectué l’accouchement, sectionné le cordon ou assisté à la délivrance (cf modèle joint)
Certificat médical d’accouchement et de naissance
Je soussigné Docteur ……………………………………….
certifie que Madame …………………………………… née le :…………
a accouché le* …………………. à.………. heure…………
au terme théorique de ……….. SA,
à l’adresse suivante :…………………………………………
……………………………………………………………………
d’un enfant de sexe*………………….né vivant et viable.
Section du cordon réalisée par ……………………………
Délivrance effectuée en présence de …………………….
Signature
Tampon
NB : * mois en lettre, année en chiffre, sexe en toute lettre