Une contribution à la chirurgie mammaire mini-invasive

cabinet
Une contribution à la chirurgie mammaire mini-invasive
La biopsie assistée par aspiration devient la norme
Corina Schmida, Claudia Paniza, Gino Grifonea, Carlos Guevarab, Michael D. Muellera, Andreas R. Güntherta
a
Kliniken und Poliklinik für Frauenheilkunde, Universitätsklinik, Inselspital Bern, b Institut für Pathologie, Universität Bern
Quintessence
P Dans le diagnostic et en partie dans le traitement, la méthode mini­
invasive de la macrobiopsie assistée par aspiration, ou VAB, a largement
évincé l’excision chirurgicale à ciel ouvert.
P Comparée à la biopsie à ciel ouvert, la macrobiopsie réalisée en am­
bulatoire est nettement plus efficace et elle est très bien acceptée par les
patientes.
P Après une macrobiopsie révélant des lésions mammaires prémalignes
et malignes, il est indiqué de pratiquer une excision afin d’effectuer une
analyse des berges d’exérèse.
P Après la confirmation de lésions histopathologiques de catégorie B3
dans la carotte tissulaire extraite par macrobiopsie, la conduite à tenir est
encore incertaine; quoique bénignes, ces lésions pourraient indiquer des
tumeurs malignes associées.
P C’est pourquoi, après une macrobiopsie révélant des lésions de caté­
gorie B3, on recommande généralement de pratiquer un complément
d’exérèse. Dans certains cas, une surveillance se justifie, et cette décision
doit toujours se prendre sur un plan interdisciplinaire.
P Il faut saisir les données des résultats des macrobiopsies dans un
registre national et les faire évaluer par le groupe de travail MIBB (Minimally Invasive Breast Biopsies).
Contexte
Corina Schmid
Les auteurs
certifient
qu’aucun conflit
d’intérêt n’est lié
à cet article.
Sécurisation du résultat de l’histopathologie
du sein avant une opération définitive
De nos jours, après une suspicion palpable ou écho­
graphique, la pratique clinique doit reléguer la biopsie à
ciel ouvert sous narcose au second rang, et la réserver
à certaines indications telles que la galactophorectomie
sélective lors d’écoulements canalaires pathologiques. En
présence d’un nodule dans le sein, la biopsie chirurgicale
à ciel ouvert est devenue obsolète et même contre­indi­
quée dans de nombreux cas. Lors de la détection d’une
anomalie mammaire, on s’assure généralement du diag­
nostic par une ponction­biopsie – ou microbiopsie – au
trocart (CNB ou core needle biopsy) puis on procède à
l’exérèse de l’anomalie. La ponction à l’aiguille fine ne
permet pas de diagnostic histologique et la ponction­biop­
sie, appelée ci­après microbiopsie, lui est donc largement
supérieure. En présence d’un foyer, la ponction à l’aiguille
fine se justifie uniquement dans des cas exceptionnels. En
présence de malignité, la sécurisation préopératoire du
diagnostic est d’une importance capitale pour prévoir
éventuellement la biopsie d’un ganglion sentinelle ainsi
que pour réserver la marge d’exérèse nécessaire à épar­
Vous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article
à la page 598 ou sur Internet sous www.smf-cme.ch.
gner, dans la mesure du possible, de nouvelles opérations
à la patiente. En règle générale, la microbiopsie permet
uniquement de confirmer un diagnostic de suspicion,
mais elle ne permet pas d’exclure une lésion prémaligne
ou maligne. Cela tient au fait qu’en prélevant entre un et
cinq échantillons avec une aiguille de 14 gauge, on n’ob­
tient que relativement peu de matériel et que le taux de
résultats faussement négatifs dépasse les 15% [1].
Limites de la biopsie du sein assistée par aspiration
La macrobiopsie assistée par aspiration (VAB, ou vacuumassisted biopsy) s’est confirmée peu à peu et elle surpasse
la microbiopsie en sensibilité et en spécificité, du moins en
faisant usage d’aiguilles de biopsie mesurant de 11 à
8 gauge [1]. La macrobiopsie permet ainsi de prélever des
carottes tissulaires de beaucoup plus gros volume, et dans
certains cas l’on peut extraire entièrement certaines lé­
sions bénignes, telles que les fibro­adénomes, l’interven­
tion devenant alors thérapeutique. Aussi bien la macro­
biopsie que la microbiopsie peuvent s’effectuer sous
repérage échographique ou mammographique­stéréo­
taxique, ou aussi sous IRM. Comme les prélèvements tissu­
laires par macrobiopsie ne permettent pas d’évaluer
l’histopathologie des marges d’exérèse, on n’utilisera en
principe ce genre de biopsie que pour le diagnostic ou pour
le retrait de tumeurs bénignes confirmées; la longueur du
prélèvement ne devant alors pas dépasser deux centimètres
[2]. Une anomalie mal positionnée, par ex. proche de l’épi­
derme, limite les possibilités de la macrobiopsie. Si les lé­
sions sont prémalignes ou malignes, il est indiqué de pra­
tiquer une excision ouverte afin d’évaluer les marges
d’exérèse après la macrobiopsie. La classification histo­
pathologique des microbiopsies mammaires au trocart
des macrobiopsies des lésions de catégorie B figure au
(tab. 1 p) [3]: les lésions B3 y forment un groupe de néo­
formations très hétérogène: par définition, elles sont de
nature bénigne, mais elles sont liées à un risque accru de
tumeurs prémalignes ou malignes, ou alors elles sont
associées à ces tumeurs (tab. 1) [3]. Dans ce type de
lésions, il est difficile de déterminer le résultat histopatho­
logique de manière définitive et de recommander une
Abréviations
AEP
= atypie épithéliale plane (flat epithelial atypia)
BIRADS = Breast Imaging Reporting and Data System
CCIS
= carcinome canalaire in situ
CNB
= core needle biopsy (ponction-biopsie au trocart)
HCA
= hyperplasie canalaire atypique
MIBB = Minimally Invasive Breast Biopsy
NLI
= néoplasie lobulaire intra-épithéliale
VAB
= vacuum-assisted biopsy
(macrobiopsie assistée par aspiration)
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Tableau 1. Classification B des pièces tissulaires extraites par microbiopsie au trocart et par macrobiopsie assistée par aspiration [3]
(«B-classification» fondée sur les recommandations de l’European Commission Working Group on Breast Screening Pathology).
Classification
Définition
Recommandation
B1
Normal
Tissu normal ou non représentatif
En cas de discordance avec l’imagerie,
renouveler la biopsie
B2
Bénin
Lésion bénigne, par ex.
– fibroadénome
– adénose sclérosante
– ectasie canalaire
– hyperplasie canalaire sans atypie
– autres
Si convergence avec l’imagerie, pas d’autre
examen ni d’autre traitement nécessaires
B3
Bénin, mais risque accru de tumeur maligne
et/ou d’association à une tumeur maligne
Lésions à potentiel prolifératif incertain
ou association fréquente à malignome
– lésion papillaire
– cicatrice radiaire
– néoplasies lobulaires intra-épithéliales
(NLI), néoplasies lobulaires
– proliférations épithéliales
atypiques de type canalaire
– tumeur phyllode
– atypie épithéliale plane (AEP)
En général, il est nécessaire de procéder à
une autre biopsie, à une prise de décision
interdisciplinaire et, éventuellement, à un
contrôle par imagerie dans
un délai bref
B4
Suspect
Suspicion de malignité
Nouvelle biopsie nécessaire
B5
Malin
Nouveau traitement nécessaire
Tumeur maligne
CCIS, NLI pleomorphe, carcinome mammaire
infiltrant ou autre tumeur maligne
conduite à tenir après la macrobiopsie. Si la microbiopsie
révèle une lésion B4 ou B5, l’exérèse de l’anomalie s’im­
pose. En principe, on recommande également la biopsie­
exérèse dans les lésions B3, ou du moins il faut entre­
prendre une discussion interdisciplinaire sur la conduite à
adopter [3, 4]. La taille de la carotte tissulaire prélevée par
macrobiopsie est nettement plus grande que si elle est ex­
traite par microbiopsie. A ce propos, on se pose encore la
question de savoir dans quelle mesure il faudrait recom­
mander une nouvelle opération après la détection d’une lé­
sion de catégorie B3 par macrobiopsie; pour le moment, il
faut surtout réunir encore d’autres résultats d’expérience
à ce sujet.
Avantages et coûts de la macrobiopsie
La macrobiopsie se réalise ambulatoirement et sous anes­
thésie locale. Comme cette intervention permet de renon­
cer à une narcose complète et à une hospitalisation, et que
de plus elle laisse des cicatrices nettement plus petites,
cette technique est très appréciée des patientes. L’opéra­
teur doit suivre une courbe d’apprentissage, et selon les
recommandations du groupe MIBB, il devrait effectuer au
moins 30 macrobiopsies par année pour atteindre un
standard de qualité élevée et assurer aux patientes un ni­
veau de sécurité correspondant. La macrobiopsie peut se
réaliser sous repérage IRM ou par mammographie stéréo­
taxique sur table dédiée, la patiente étant en procubitus
seins vers le bas. Sous stéréotaxie, la méthode peut
également s’appliquer sur une patiente en position assise
ou semi­assise. Sous guidage échographique, l’interven­
tion s’effectue en général en décubitus dorsal. Les micro­
calcifications suspectées sous mammographie peuvent en
général s’extraire entièrement par macrobiopsie sous sté­
réotaxie, d’autant plus qu’il s’agit généralement d’anoma­
lies bénignes, évitant ainsi le recours à une autre interven­
tion. Le prix d’un système de biopsie assistée par le vide
varie selon les fabricants et se situe dans une fourchette al­
lant de 30 000 à 40 000 francs. Pour une macrobiopsie sté­
réotaxique, il faut se procurer en supplément une unité de
biopsie mammographique en position assise ou couchée,
d’un montant situé entre 110 000 et 240 000 francs. La
somme facturée à la patiente s’élève, selon le taux de base
de l’hôpital, à environ 780 francs pour une macrobiopsie
ambulatoire sous repérage échographique, et à environ
2100 francs pour une tumorectomie mammaire simple à
l’hôpital. Le taux de complications des macrobiopsies est
extrêmement faible, et les hématomes nécessitant une
révision sont rares. Globalement, il se confirme que la
macrobiopsie est nettement plus efficace que la biopsie
conventionnelle à ciel ouvert.
Notre étude décrit le processus d’introduction de la macro­
biopsie dans la FrauenkIinik de l’Hôpital de l’Ile à Berne
au regard de la courbe d’apprentissage et du rapport avec
les biopsies ouvertes. Dans le cadre d’un contrôle de qua­
lité interne, nous avons procédé à une analyse comparative
de la macrobiopsie sous repérage échographique et sous
repérage stéréotaxique, dans le cas de lésions de catégorie
histopathologique B3 avec excision consécutive des ano­
malies. En complément, nous avons évalué le rapport
entre les excisions à ciel ouvert effectuées lors d’anomalies
mammaires incertaines et les macrobiopsies.
Partie principale
Patientes et méthodes
Cette étude de cohorte rétrospective simple comprend
toutes les patientes chez qui, dans les années 2005 à 2009,
une indication de macrobiopsie avait été posée sur la base
d’une anomalie suspecte (BIRADS IV) détectée par mam­
mographie et/ou par échographie mammaire. Nous avons
comparé les anomalies de catégorie B3, bénignes sur le
plan primaire mais de caractère histopathologique incer­
tain, avec les excisions complémentaires lorsqu’elles
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Tableau 2. Macrobiopsies (VAB) du sein du sein assistées par aspiration et
guidées par échographie et par stéréotaxie, effectuées entre 2005 et 2009, en
comparaison avec les excisions à ciel ouvert en cas de BIRADS IV détectées
par mammographie et/ou par échomammographie.
Année
2005
Total VAB
VAB stéréotaxiques
8
8
VAB échographiques
Excisions
à ciel ouvert
0
20
40
2006
24
9
15
2007
60
34
26
76
2008
51
31
20
53
2009
83
30
53
42
Tableau 3. Nombre de lésions de catégorie B3 décelées
par macrobiopsie (VAB) et débouchant sur un complément
d’exérèse à ciel ouvert.
Lésion B3
AEP
B3 décelées
par VAB
(n = 30)
4
Nombre de
patientes avec
complément
d’exérèse
(n = 25)
CCIS dans la
pièce de
complément
d’exérèse
(n = 7)
4
1
HCA*
7
7
3
Cicatrice radiaire
3
2
0
12
9
2
4
3
1
NLI
Lésion papillaire
* L’hyperplasie canalaire atypique (HCA) ne peut être désignée
comme telle au sens strict que dans une pièce d’excision. Pour
être précis, il faudrait plutôt parler dans ce cas de prolifération
épithéliale atypique de type canalaire.
avaient eu lieu. Le complément d’exérèse n’a été recom­
mandé à toutes les patientes qu’à partir de 2007, sur la
base des documents publiés à ce moment­là. En outre,
nous avons évalué toutes les macrobiopsies en rapport
avec toutes les biopsies chirurgicales à ciel ouvert. Nous
n’avons pas inclus les macrobiopsies guidées par IRM, que
nous pratiquons dans notre clinique depuis 2007.
Nous avons eu recours aux équipements suivants: système
Mammotome® (8­gauge, Ethicon Endo­Surgery, Ham­
bourg); échographe Hitachi EUB­8500; dispositif automa­
tique de stéréotaxie Mammomat® (Philips).
Résultats
L’évaluation statistique des années 2005 à 2009 a permis
de constater clairement la présence d’une courbe d’ap­
prentissage en matière de pose d’indication et de fré­
quence de réalisation de macrobiopsies. D’abord, il a fallu
mettre en œuvre la macrobiopsie sous repérage mammo­
graphique stéréotaxique, puis, dans les années 2007 à
2009, le nombre de macrobiopsies échoguidées a nette­
ment augmenté en parallèle à une diminution des biopsies
chirurgicales à ciel ouvert. Le tableau 2 p présente face à
face les nombres totaux d’interventions par macrobiopsie
et par biopsie chirurgicale à ciel ouvert de lésions codifiées
BIRADS IV par mammographie et/ou échographie. La fi­
gure 1 x illustre une biopsie représentative par système
à aspiration dans un cas de microcalcification suspecte. La
proportion de biopsies chirurgicales diagnostiques à ciel
ouvert dans le nombre total de cancers du sein préinfiltrants
et infiltrants se montait à 28,5% en 2009 (37 biopsies
chirurgicales à ciel ouvert et 131 cancers du sein). Les in­
dications résiduelles de biopsies chirurgicales à ciel ouvert
concernaient le refus d’une macrobiopsie par la patiente,
un positionnement ou une taille défavorables de l’anoma­
lie, ainsi qu’une indication d’excision sélective d’un canal
galactophore lors d’un écoulement mammaire patholo­
gique.
A partir de 2007, nous avons conseillé systématiquement
aux patientes atteintes d’une lésion histopathologique de
catégorie B3 de se soumettre à un complément d’exérèse,
ce qu’auparavant nous n’avions proposé que dans certains
cas précis. Sur 226 macrobiopsies réalisées au total,
30 patientes ont présenté une lésion B3, et parmi ces der­
nières, 25 ont subi un complément d’exérèse; une patiente
a refusé le complément d’exérèse, et quatre n’ont pas reçu
la recommandation (antérieurement à 2007). Chez sept
patientes ayant subi le complément d’exérèse (28%), l’exa­
men histologique définitif a révélé un cancer canalaire in
situ (CCIS). Il n’y a pas eu de cancers du sein infiltrants. Le
tableau 3 p présente les résultats définitifs du complé­
ment d’exérèse pour les différentes lésions B3.
Discussion
La réduction du nombre d’excisions mammaires à ciel ou­
vert en faveur de celui des macrobiopsies effectuées en
ambulatoire s’est peu à peu confirmée comme critère de
qualité dans les centres de sénologie spécialisés. Lors de la
mise en pratique de la macrobiopsie assistée par aspira­
tion, la pose d’indications et les limitations suivent une
courbe d’apprentissage qui se trouve confirmée par nos
propres données. Si la macrobiopsie aboutit à un résultat
de cancer du sein pré­infiltrant ou infiltrant, il faut ordon­
ner un complément d’exérèse en raison de l’impossibilité
d’évaluer les marges. La procédure à suivre en présence
d’une lésion indicatrice comme une modification de caté­
gorie B3 est encore incertain. En Suisse, le groupe de tra­
vail MIBB (Minimally Invasive Breast Biopsy) de la Société
Suisse de Sénologie (SSS) a émis des recommandations
concernant la pose d’indications, les exigences et le dérou­
lement de la macrobiopsie, et il les met à jour régulière­
ment [5, 6]. Il recueille et évalue toutes les données des
centres enregistrés auprès du MIBB: il dispose ainsi d’un
grand volume de données sur les résultats incertains tels
que les lésions B3, et il les évalue afin de garantir en
continu la sécurité de cette méthode.
Divers groupes de travail se sont déjà penchés intensive­
ment sur la démarche à suivre en cas de lésions B3 révé­
lées par microbiopsie ou macrobiopsie, et ils ont abouti à
certains énoncés contradictoires. Lors d’excisions après
microbiopsies révélant une lésion B3, on a trouvé un can­
cer canalaire in situ ou carcinome infiltrant dans 20 à 30%
des cas, ce qui a conduit à émettre une recommandation
générale de complément d’exérèse après une microbiop­
sie [4, 7, 8]. Lors d’une macrobiopsie, l’épaisseur de l’ai­
guille ne semble pas importante [9]. Il semble également
que sur le plan mondial, les incidences des diverses lé­
sions B3 divergent considérablement, ce qui est probable­
ment un signe de variations des critères diagnostiques
dans le traitement et l’évaluation histopathologiques des
résultats d’examen. A cela s’ajoute une utilisation variable
de la nomenclature: ainsi par exemple, la carotte tissu­
laire prélevée par microbiopsie ou macrobiopsie ne per­
met­elle pas de diagnostiquer stricto sensu une hyper­
plasie canalaire atypique (HCA) ou un papillome, car la
détermination de ces derniers demande une biopsie
chirurgicale comprenant la description exacte de l’éten­
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Figure 1
Microcalcification suspecte du sein droit classée en BIRADS IV
(à gauche), carottes tissulaires d’une macrobiopsie stéréotaxique
(milieu) et radiographies des préparations avec confirmation de la
microcalcification des préparations (à droite).
due de la lésion. Une lésion de catégorie HCA détectée par
ponction­biopsie mammaire au trocart serait alors décrite
comme une prolifération épithéliale atypique de type ca­
nalaire, et un papillome comme une lésion papillaire.
Contrairement aux résultats que nous avons obtenus dans
les lésions de catégorie B3, et qui indiquaient majoritaire­
ment une néoplasie lobulaire intraépithéliale (NLI), la plu­
part des autres auteurs évoquent plutôt principalement
une HCA/prolifération épithéliale atypique de type cana­
laire et/ou une atypie épithéliale plane (AEP), qui d’ailleurs
se présentent souvent conjointement. Jusqu’à présent, il
n’existe pas d’études prospectives randomisées pour dé­
terminer le procédé à suivre après qu’une lésion de caté­
gorie B3 ait été confirmée dans le fragment extrait par
macrobiopsie assistée par aspiration, c’est pourquoi on
recommande de façon générale un complément d’exérèse
[10]. Sur la base d’analyses rétrospectives, on trouve tou­
tefois des indications selon lesquelles il est nécessaire de
stratifier les facteurs de risques afin d’épargner, selon
les circonstances, le complément d’exérèse à certaines
patientes après la macrobiopsie [11, 12]. Cependant
comme ces essais étaient rétrospectifs, il est indispensable
de collecter les données par une étude prospective. Si l’on
renonce au complément d’exérèse, il faut engager dans
tous les cas une discussion interdisciplinaire et différen­
ciée. D’autres problèmes se présentent encore sur le plan
du manque de standardisation de la surveillance après
l’excision complète d’une lésion pathologique et sur celui
du manque de définition de la méthode diagnostique à ap­
pliquer, des intervalles de contrôle et de la durée de la sur­
veillance. Après avoir confirmé une lésion de catégorie B3
dans la pièce de macrobiopsie, le taux de modifications
prémalignes et malignes varie de 0 à 27%; dans notre col­
lectif, le taux de carcinomes canalaires in situ (CCIS) se si­
tuait donc au­dessus de la moyenne bibliographique.
Suite à une AEP, l’augmentation du taux de complément
d’exérèse peut ainsi aller de 0 à 21%, et lorsqu’une HCA
s’y ajoute ce risque est encore plus élevé [13–15]. D’autres
groupes de travail ont rapporté une péjoration dans 23 à
27% des cas vers un CCIS après excision ou vers un carci­
nome infiltrant après une simple HCA dans la macrobiop­
sie [16, 17]. Dans notre collectif, nous avons été surpris de
constater que la lésion de catégorie B3 la plus fréquente
était la NLI, alors qu’elle apparaît en troisième position
dans la bibliographie, après l’AEP et l’HCA. En présence
d’une NLI, les nécroses et un type cellulaire pléomorphe
représentent de nets facteurs de risque: dans ce cas égale­
ment, la macrobiopsie ne permet pas de déterminer clai­
rement le degré de malignité tumorale, et il faut recom­
mander un complément d’exérèse [18]. Cependant, un
délai de sécurité n’est pas nécessaire. La situation en cas
de lésions papillaires est elle aussi incertaine: l’étude [19]
montre que dans jusqu’à 17% des cas, il a fallu procéder à
un complément d’exérèse. Toutefois, il semble qu’après
l’extraction complète de lésions papillaires de taille plutôt
petite, la macrobiopsie semble suffire en tant que mesure
thérapeutique [19, 20]. La cicatrice radiaire est générale­
ment bien visible sur la représentation mammographique,
et elle est indicatrice de lésions semblables à un carcinome
mammaire. Elle est également associée aux tumeurs ma­
lignes. Si toutefois elle a été extraite complètement par
macrobiopsie, il semble que cette mesure thérapeutique
soit suffisante [21]. Il faut cependant exiger dans ce cas
que l’on établisse la corrélation entre le résultat histo­
pathologique et l’imagerie avant et après l’extraction.
Perspectives
En résumé, nous pouvons retenir qu’il faut abandonner
largement la biopsie mammaire à ciel ouvert en faveur de
la macrobiopsie. Il existe des cas limites, comme les lé­
sions de catégorie B3, dans lesquels certaines incertitudes
persistent suite à la macrobiopsie, et pour lesquels il faut
toujours recommander un complément d’exérèse en cas
de doute. Certains cas précis justifient une surveillance; il
faut cependant que cette décision fasse l’objet d’une dis­
cussion interdisciplinaire. Pour se tenir au courant à ce su­
jet, nous recommandons vivement de consulter la base de
données nationale de tous les résultats de macrobiopsie,
continûment mise à jour et analysée par le groupe MIBB
(www.mibb.ch). Quant aux patientes, il faut leur garantir
l’accès à des centres où travaillent des opérateurs éprou­
vés et des radiologues expérimentés dans la macrobiopsie,
afin que cette méthode, sûre et efficace, devienne le stan­
dard dans tout le pays.
Correspondance:
PD Dr Andreas R. Günthert
Kliniken und Poliklinik für Frauenheilkunde
Effingerstr. 102
CH-3010 Bern
[email protected]
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Forum Med Suisse 2010;10(36):605–608
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Ein Beitrag zur minimal-invasiven Mamma-Chirurgie /
Une contribution à la chirurgie mammaire mini-invasive
Literatur (Online-Version) / Références (online version)
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