Victime d`un accident causé par une autre personne

Victime d’un accident causé par
une autre personne :
il faut le déclarer à l’Assurance Maladie
dossier de presse
Contact presse CNAMTS :
Sandra Garnier
01 72 60 15 91
[email protected]
Paris, le 4 avril 2005
Victime d’un accident causé par une autre personne :
il faut le déclarer à l’Assurance Maladie
1/ De quoi s’agit-il ?
Lorsqu’un assuré est victime d’un accident ou d’une blessure causé par une autre personne, l’Assurance Maladie
peut récupérer auprès de cette dernière les sommes qu’elle a été (ou sera) amenée à verser à la victime
1
(montant des soins médicaux, indemnités journalières…). C’est ce qu’on appelle le « recours contre tiers » . Ce
recours permet de faire supporter par le responsable, ou son assureur, les dépenses qu’il a occasionnées.
La plupart des assurés sociaux souscrivent une assurance pour ne pas avoir à indemniser personnellement une
personne à qui ils auraient porté préjudice. Ils paient pour cela, des primes d'assurance. Il est donc normal que
cette assurance soit utilisée pour rembourser les frais engagés en matière de santé pour réparer le préjudice.
Cela se passe déjà couramment dans les cas d’accidents de la circulation sans que cela n’occasionne aucun
désagrément pour les assurés. Il n’y a pas de raison que cela ne se passe pas de la même façon pour les autres
accidents.
2/ Quoi de neuf ?
Depuis le 12 octobre 2004, les assurés (victimes), les personnes responsables et leurs assureurs, les
professionnels de santé, les employeurs2 ont l’obligation d’informer l’Assurance Maladie des causes de
l’accident ou de la blessure dont ils sont la victime, le responsable3 ou dont ils ont connaissance.
Cette déclaration est désormais obligatoire. Elle permet à l’Assurance Maladie de savoir que les soins qu’elle
rembourse sont en rapport avec un accident engageant la responsabilité d’un tiers (autre personne que l’assuré
social, victime de l’accident).
Quoi qu’il en soit, la victime est prise en charge comme avant. Elle est immédiatement remboursée de
ses soins par l’Assurance Maladie. La déclaration qu’elle a à effectuer est simple, toutes les démarches
se passent entre assureurs.
3/ Quel enjeu financier pour l’Assurance Maladie ?
Il est normal que les dépenses occasionnées par la responsabilité d’un tiers soient financées par lui-même ou
son assureur. Celles-ci n’incombent pas à la collectivité. Ceci est justifié tant au plan du droit et de l'équité que
de la bonne gestion des cotisations des assurés sociaux.
En 2003, environ 300 000 recours contre tiers engagés suite aux déclarations des assurés ont permis à
l’Assurance Maladie de récupérer 997 millions d'euros qui avait servi à rembourser les soins et prestations
versées aux assurés victimes d'accidents causés par une autre personne.
1
Ce recours s’appuie sur l’ART L.376-1 du Code de la Sécurité Sociale pour les accidents du droit commun et L.454-1 pour
les accidents du travail.
2
Cette obligation n’est pas nouvelle pour les professionnels de santé et les employeurs.
3
Obligation d’information prévue par la Loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 - Décret n°2004-1076 du 12
octobre 2004
Victime d’un accident causé par une autre personne : il faut le déclarer à l’Assurance Maladie – avril 2005
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Une déclaration « simplissime »
• Vous êtes victime d’un accident ou d’une blessure causée par une autre personne
que devez-vous faire ?
Pour soigner vos blessures vous allez consulter un professionnel de santé (en ville, ou à l’hôpital). Vous devez lui
indiquer que vous avez été victime d’un accident causé par un tiers. Celui-ci cochera la case prévue à cet effet,
sur votre feuille de soins (papier ou électronique).
L’Assurance Maladie prendra ultérieurement contact avec vous, si des informations complémentaires sont
nécessaires. Vous devrez alors remplir un formulaire précisant les circonstances de l’accident et les personnes
concernées.
Vous pouvez également contacter directement votre caisse d’Assurance Maladie (par téléphone, par courrier, par
mel) pour lui donner les informations suivantes :
-
-
Vous concernant : vos nom et prénom, date de naissance, votre numéro de sécurité sociale, vos
coordonnées, si vous êtes assurés social ou bénéficiaire des droits d’un assuré (conjoint,
parent,…), et le cas échéant les coordonnées de votre organisme d’assurance complémentaire
ainsi que votre numéro de sociétaire.
Concernant la personne responsable : ses coordonnées, celles de sa compagnie d’assurance, son
numéro de sociétaire, tout cela sous réserve de les connaître.
Concernant l’accident : ses date, heure, lieu, la nature de l’accident (par exemple : coup et blessure,
accident de la circulation…), sa cause, ou ses circonstances, s’il y a eu un constat, des témoins de
l’accident, et si une procédure judiciaire est en cours ou va être lancée,
Concernant les conséquences médicales de l’accident : la nature succincte de vos blessures,
précisez également le cas échéant si vous avez été soigné aux urgences, si vous avez été, si vous
êtes ou serez hospitalisé, si vous avez eu un arrêt de travail.
• Vous êtes un professionnel de santé en ville ou travaillant aux urgences d’un
établissement de santé et votre patient vous informe qu’il a été victime d’un accident
ou d’une blessure causée par une autre personne que devez-vous faire ?
Au moment de remplir la feuille de soins, vous avez juste à cocher la case « accident causé par un tiers » et à
indiquer la date de l’accident ou de la blessure. Ces renseignements sont recueillis sous la responsabilité de
votre patient, vous êtes dégagé de la responsabilité du bien fondé de cette déclaration. Ceci est clairement
spécifié au verso de la feuille de soins.
Les professionnels de santé hospitaliers ont la même obligation de déclaration que les professionnels de santé
en ville. Les établissements de santé publics (hôpital) ou privés (cliniques), disposent d'un délai de 3 mois à
compter de la date de la fin des soins pour transmettre l'information à la caisse d'assurance maladie de la
victime.
• Vous êtes responsable d’un accident ou d’une blessure causé à une autre personne
que devez vous faire ?
Vous devez informer dans un délai de 15 jours la Caisse d’Assurance Maladie de la victime. Vous pouvez la
contacter par téléphone, par courrier, par mel pour lui fournir les informations dont vous disposez (voir le
paragraphe « Vous êtes victime d’un accident… »).
Victime d’un accident causé par une autre personne : il faut le déclarer à l’Assurance Maladie – avril 2005
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Vous devez également informer votre assureur de tout sinistre de nature à entraîner la garantie de ce dernier
selon les modalités fixées par votre contrat d’assurance. Le fait d’informer votre assureur vous dispense de la
déclaration à la Caisse d’Assurance Maladie.
Ce que doit faire votre assureur
Dès lors qu’il est informé par un de ses assurés de tous accidents ou blessures causés par ce dernier, l’assureur
est tenu de prévenir la Caisse d’Assurance Maladie de la victime. Pour ce faire, il dispose d’un délai de 3 mois à
partir de la date à laquelle il a eu connaissance de l’information (sauf pour les accidents de la circulation où le
délai court dès la date de l’accident).
Quelle information :
• pour les assurés…
-
un message sur les relevés de remboursements,
un dépliant « service » répondant aux questions que pose cette nouvelle mesure : dans quel cas déclarer un
accident ou une blessure, à qui, à quel moment le faire, qu’est-ce que cela implique ?
une fiche dans la rubrique « assuré » du site Internet de l’Assurance Maladie : ameli.fr,
un article, en août-septembre, dans la lettre bimestrielle « l’Assurance Maladie en pratique » jointe à tous les
relevés de remboursement,
les journaux des Caisses d’Assurance Maladie relaieront également cette information.
• pour les professionnels de santé…
-
un article dans « La lettre aux médecins » envoyées à tous les généralistes et spécialistes,
une fiche dans la rubrique « professionnels de santé » du site Internet de l’Assurance Maladie : ameli.fr ,
les journaux aux professionnels de santé des Caisses d’Assurance Maladie relaieront l’information,
A partir du 1er juillet la feuille de soins précise, dans un paragraphe au verso, que la déclaration se fait sous la
responsabilité du patient. Le professionnel de santé est donc dégagé de toute responsabilité sur le bien fondé de
la déclaration.
Tous ces éléments d’information seront diffusés progressivement de mai à octobre.
Victime d’un accident causé par une autre personne : il faut le déclarer à l’Assurance Maladie – avril 2005
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Recours contre tiers : mémento pratique
• Dans quel cas j’informe l’Assurance Maladie :
• les accidents mettant en jeu deux particuliers (responsabilité civile) :
- accidents liés à la pratique d’un sport (collision entre deux skieurs, blessure lors d’un match de
football…),
- accidents à l’école (bousculade dans la cour de l’école, …),
- accidents causés par un animal (morsure de chien, chute…),
mais aussi
- les coups et blessures volontaires,
• les accidents impliquant un particulier et une entreprise ou un commerce (responsabilité professionnelle) :
- glissade sur le sol humide d’un commerce,
- chute dans une salle de spectacle,
• les accidents de la circulation,
• les accidents médicaux (infections, accidents transfusionnels, gestes médicaux mal opérés…)
• Comment j’informe l’Assurance Maladie de l’accident :
• Si je suis la victime :
je le déclare au médecin et à ma Caisse d’Assurance Maladie.
• Si je suis le responsable :
je le déclare à ma Caisse d’Assurance Maladie ou à mon assureur.
• Si je suis un professionnel de santé (en ville ou à l’hôpital) :
je le déclare au moyen de la feuille de soins.
• Ce qui ne change pas :
• Si je suis la victime je suis remboursé comme avant, les délais de remboursement sont les mêmes.
• Il n’y a pas de démarche compliquée à effectuer.
• Ce qui change :
• Je déclare l’accident au professionnel de santé ou à la Caisse d’Assurance Maladie.
• Ce n’est pas la collectivité qui supporte les frais mais l’assureur du tiers responsable.
• Je fais un geste simple qui préserve nos cotisations sociales en faisant faire des économies à l’Assurance
Maladie.
Pour une information plus complète sur les modalités techniques du recours contre tiers :
ameli.fr / espace presse / Le recours par la Caisse d’Assurance Maladie contre le tiers responsable d’un accident
ou son assureur, 4 décembre 2003.
Victime d’un accident causé par une autre personne : il faut le déclarer à l’Assurance Maladie – avril 2005
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