Kinder- u. Jugendförderungswerk Dortmund

Kinder- u. Jugendförderungswerk
Dortmund-Asseln/Husen/Kurl e.V.
Beitrittserklärung
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Zuname Vorname
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PLZ
Wohnort
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Straße / Nr.
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E-Mail-Anschrift
Telefon
Wenn Sie ein Kind in einer unserer Betreuungseinrichtungen haben, bitte ausfüllen:
Eintrittsdatum:_____. _____. 200___ Name des zu betreuenden Kindes: __________________________
Geburtsdatum: ______________________
( )
( )
( )
Geschlecht: [ ] m [ ] w
ich beantrage die Mitgliedschaft bei dem KiJu-Asseln/Husen-Kurl e.V.
(ohne Mitgliedschaft bei der AWO-Asseln)
ich beantrage die Mitgliedschaft bei dem KiJu-Asseln/Husen-Kurl e.V.
und die Mitgliedschaft bei der AWO-Asseln (bitte nächste Seite ausfüllen!)
ich bin Mitglied der AWO-Asseln und beantrage die Mitgliedschaft beim KiJu-Asseln/HusenKurl e. V.
Für meine Mitgliedschaft zahle ich einen Mitgliedsbeitrag von _______ € * monatlich.
Abbuchungserklärung:
Hiermit ermächtige ich das Kinder- und Jugendförderungswerk Dortmund Asseln/Husen-Kurl e.V. den
vereinbarten Beitrag in Höhe von monatlich ____ € ( ) ¼ ; ( ) ½ ; ( ) jährlich von meinem Konto
abzubuchen:
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Kontonummer
bei --------------------------------------
Bankleitzahl
Bank / Sparkasse
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Datum
Unterschrift
*Der Mitgliedsbeitrag beträgt mindestens 4,- €, für AWO-Mitglieder 1,-€ monatlich .
KiJu Dortmund-Asseln/Husen/Kurl e.V.
c/o Heike Eickler-Hecht
Rotdornweg 6, 59192 Bergkamen, Tel: 02307-9249296
Mail: [email protected]
Bankverbindung:
Sparkasse Dortmund
BLZ 440 501 99
Kto.-Nr. 031 008 050
Geschäftsstelle:
Marie-Juchacz-Haus
Flegelstr. 42
44319 Dortmund (Asseln)
KiJu Einrichtungen: Betreuung der Max-Born-Realschule  92 71 230, Mo – Do 13:30 – 17:00 Uhr / offener Kindertreff Asseln  27 98 80 Mo – Do 16:00 – 18:00 Uhr Fr
14:00 – 18:00 Uhr / offener Kindertreff Husen-Kurl  Di+Mi 16:00 – 18:00 Uhr/ Vorkindergartengruppe Asseln  0152 / 023 829 65 Mo – Do 10:00 – 12:30 Uhr
AWO-Einrichrtungen: Eltern-Kind-Gruppe Asseln 
2 757 4 / Eltern-Kind-Gruppe Husen 
217 99 97