Die Gerinnung 19 - PDF Dokument

6. Jahrgang 2005
Die
Die
GERINNUNG
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G E R I N N U N G 19
Patientenratgeber zum Umgang mit der Blutgerinnung
Leben mit Gerinnungshemmern:
Gerinnungshemmer – welches Wissen haben wir?
Die englische Organisation AntiCoagulation Europe hat
711 Patienten in sieben Staaten Europas über den Umgang
mit Gerinnungshemmern befragt. Das Ergebnis ist ernüchternd. 66 % der Patienten gehen alle vier Wochen in eine
Klinik oder Krankenhaus, um dort den INR-Wert bestimmen zu lassen. Sie fühlen sich in ihrer Lebensqualität
eingeschränkt. 20 % der Befragten gaben an, zumindest
einmal den Termin nicht wahrgenommen zu haben. So
auch Gründe wie: „Ich nahm an, es ist nicht so wichtig.“
Auch wurde gefragt, welche Effekte schwankende INRWerte haben. 45 % der befragten Engländer und Schweden
konnten dieses nicht beantworten. Nur 25 % der Patienten
gaben an, dass Gerinnungshemmer eine Gerinnselbildung
verhindern können. 62 % der Patienten war bekannt, dass
INR-Werte außerhalb des therapeutischen Bereichs einen
negativen Effekt auf die Gesundheit haben. Über ein
Drittel fühlte sich durch den Arzt zu wenig informiert.
Zumindest deutsche Patienten zeigten sich besser aufgeklärt und konnten eher Ursache und Wirkung im Umgang
mit den Gerinnungshemmern erklären.
Dennoch: Diese Befragung zeigt, dass eine gefährliche
Wissenslücke bei antikoagulierten Patienten besteht.
Daher auch die intensiven Bemühungen der
ISMAAP, europäischen Patienten mehr Informationen über das Leben mit Gerinnungshemmern
anzubieten.
Und wie sieht es bei uns aus? Die erste Auswertung
des Wissenstests 2004, der auf der website www.dieherzklappe.de seit November angeboten wird, bescheinigt den Teilnehmern, dass ein gutes Grundwissen über den Umgang mit Gerinnungshemmern
besteht. 367 beantwortete Fragebögen haben wir
vorab ausgewertet (s. Seite 4). Da es Mehrfachnennungen gab, lässt sich nur ein Trend ableiten. Die
Auswertung hat aber auch gezeigt, dass z. B. hinsichtlich des Urlaubs immer noch eine gewisse Sorglosigkeit bei der Bestimmung der INR-Werte besteht.
Trotzdem steht Sicherheit bei den Patienten, die das
Gerinnungs-Selbstmanagement durchführen, an
oberster Stelle, denn 81 % der Teilnehmer bestimmen
ihren INR-Wert wöchentlich und häufiger.
Chr. Schaefer ●
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Inhalt/Editorial
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Die
GERINNUNG
In dieser Ausgabe
Editorial
Ein Leck neben der neuen
Herzklappe
Unfraktioniertes Heparin, bitte!
Dr. med. Heinrich Körtke berichtet über
mögliche Risiken, die bei einem Leck
neben der neuen Herzklappe auftreten
können.
Liebe Leserin, lieber Leser!
Sonntag. Wie jede Woche
bestimmte ich meinen INRWert. Doch dann: INR 1,5!
Was war geschehen? Letzte
Woche lag der INR noch bei
2,1 und das mit sehr leichtem Gegensteuern mit zweimal 1/4 Tablette.
Irgendwie war ich verunsichert, denn ich konnte dies
Christian Schaefer
einerseits nicht nachvollziehen und andererseits wusste ich nicht, wie lange
der INR schon unterhalb des therapeutischen
Bereichs lag. So begab ich mich zur nächsten
Klinik-Ambulanz. Dort angekommen, wollte die
Schwester meinen Quick-Wert bestimmen, was
ich aber ablehnte. Quick-Wert kenne ich nicht,
ich kann Ihnen aber meinen aktuellen INR-Wert
sagen. Keine Reaktion ihrerseits. Sie ließ den
diensthabenden Arzt kommen. Ihm erklärte ich,
dass mein INR-Wert außerhalb des therapeutischen Bereichs sei und ich unfraktioniertes
Heparin benötige. Das haben wir nicht, so seine
Antwort. Aber, entgegnete ich, das niedermolekulare Heparin ist für Herzklappen-Patienten
noch nicht zugelassen. Ja, das wisse er; aber bei
einem Aortenklappenersatz sei das noch zu
akzeptieren. Gut, dass ich keine künstliche
Mitralklappe habe, dachte ich mir. Aber jetzt soll
ich gehen, um eine andere Ambulanz aufzusuchen? Ich blieb. So bat ich, mir die erste Spritze
zu setzen, da ich noch keine Erfahrung damit
habe. Die Schwester leitete mich an, die Spritze
aufzuziehen, nachdem das Heparin von der
Station geholt worden war. Die Stimmung hellte
sich auf. Zwei weitere Spritzen gab man mir mit,
damit ich gut über die Runden käme.
Und ich fragte mich, warum nicht ausdrücklich
darauf hingewiesen wird, dass niedermolekulares Heparin für Herzklappen-Patienten derzeit
nicht anzuwenden ist. Wie sieht es nun bei
einem wirklichen Notfall aus? Leserbriefe zeigen
immer wieder, dass dieses Wissen noch nicht bei
allen Ärzten verankert ist. Übrigens: Am nächsten Morgen war der INR wieder im therapeutischen Bereich.
Gibt es Wissenslücken im
Umgang mit Gerinnungshemmern?
Erste Ergebnisse des Wissenstests 2004,
welcher auf der website www.die-herzklappe.de Interessierten angeboten wird.
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Homocystein und MTHFRPolymorphismen
Dr. med. Hannelore Rott befasst sich in
unserer Serie „Angeborene Thromboseneigungen“ mit der Erhöhung des
Homocysteinspiegels – einer Entgleisung
des Stoffwechsels.
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Leserbriefe
Patienten fragen – Experten
antworten
Ist eine Zufuhr von Vitaminen, Mineralstoffen und
sonstigen Nahrungsergänzungsmitteln sinnvoll?
Ilona Kempe-Linke, Fachärztin für Allgemeinmedizin und Naturheilverfahren,
geht der Frage nach, ob die Zufuhr von
Vitaminen sinnvoll ist.
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Veranstaltungshinweise
Jetzt auch in der Schweiz –
INRswiss
Eine neue Patientenorganisation stellt
sich vor.
ISMAAP tagte in Hamburg
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Selbsthilfegruppen
Herzlichst Ihr Christian Schaefer
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Titelthema
Die
GERINNUNG
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Nach der Herzklappen-Operation:
Ein Leck neben der neuen Herzklappe – was
bedeutet das für mich?
Besteht eine Undichtigkeit bei einer der vier
natürlichen Herzklappen oder eine hochgradige
Verengung oder eine Kombination aus beiden,
ist eine Herzklappen-Operation häufig unumgänglich. In diesem Fall wird der Teil der angegriffenen Herzklappe herausgeschnitten und
eine neue Herzklappe – sei es eine biologische
oder eine künstliche – eingenäht. Zum Einnähen
ist ein Stoffring (Nahtring) notwendig. Dieser
stellt die Verbindung zwischen der neuen Herzklappe und dem menschlichen Gewebe her. Der
Herzchirurg zieht die Fäden durch den Klappennahtring und das natürliche Gewebe, und die
neue Herzklappe wird durch Verknotung stabilisiert. Hierbei kann es seitlich des Nahtringes zu
kleinen Undichtigkeiten kommen, in der Fachsprache paravalvuläres Leck genannt. Der sog.
Leckfluss strömt entgegengesetzt der natürlichen Flussrichtigung.
Hauptschlagader in die
linke Herzkammer.
Ein kleineres paravalvuläres Leck lässt nur einen
Dr. med. Heinrich Körtke
geringgradigen Blutrückfluss zu. Hieraus resultiert eine geringe
Volumenbelastung für das rechte bzw. linke
Herz. Eine mechanische Beschädigung der roten
Blutkörperchen findet nicht statt.
(Zur Erklärung: Eine mechanische Schädigung
wird hervorgerufen, wenn die roten Blutkörperchen aufgrund der Turbulenzen am Leck zerschlagen werden. Die Folge ist eine beginnende
Blutarmut [Hämolyse]. Festzustellen ist dieses
durch die Erhöhung des Labormesswertes LDH
[Laktatdehydrogenase].)
Aufgrund der Strömungsgeräusche kann der
Kardiologe auch ein kleines Leck mit dem
Stethoskop hören. Dieses Leck kann natürlich
auch mittels der Echokardiografie sichtbar dargestellt werden.
Leck aufgrund einer Endokarditis
Aber auch bakterielle Entzündungen der Herzinnenhaut (Endokarditis) einige Monate nach
der Herzklappen-Operation können Lecks am
Nahtring entstehen lassen. Der Grund hierfür ist
ein weich gewordenes Herzmuskelgewebe.
Unter der natürlichen Druckbelastung können
Nahtfäden ausreißen und so Undichtigkeiten
hinterlassen.
Aus diesen Gründen ist es wichtig, auf eine
Endokarditis zu achten. Bei Eingriffen mit erhöhter Bakterieneinschwemmung in die menschliche Blutbahn kann es zur Bakterienansiedlung
an den künstlichen Herzklappen mit Bakteriennestern mit und ohne bakterieller Verschleppung
kommen.
❐ Mein Rat: Man sollte um das geringgradige
Leck Bescheid wissen; aber sich nicht beunruhigen lassen.
2. Die Belastbarkeit nimmt ab.
Besteht ein leckbedingter Blutrückfluss mit
erhöhter Flussgeschwindigkeit, so kommt es
zum Zerschlagen von roten Blutkörperchen. Die
Folge kann eine zunehmende Blutarmut sein.
Die physische Belastbarkeit des Patienten nimmt
ab. Die Hautfarbe wird immer blasser. Eine
Behandlung mit Tabletten (ACE-Hemmer, Calcium-Antagonisten) senkt häufig den Blutdruck
und kann den leckbedingten Blutfluss unter
Umständen reduzieren.
Die Indikation eines erneuten operativen Vorgehens wird einerseits durch die echokardiografische Untersuchung und andererseits durch die
Bestimmung des LDH-Wertes sowie weiterer
Untergruppen und der Hämoglobinbestimmung
festgestellt. Bestätigen die Laborabweichungen
sowie die echokardiografischen Untersuchungen
die Beschwerden des Patienten, so muss das paravalvuläre Leck operativ verschlossen werden.
❐ Lecks können im weiteren Verlauf vier klinische Auswirkungen nach sich ziehen:
1. Das paravalvuläre Leck ist
unbedeutend.
Ein Leckfluss beschreibt einen Blutfluss in die
falsche Richtung: Bei einem Mitralklappenersatz
von der linken Herzkammer in den linken Vorhof
und bei einem Aortenklappenersatz von der
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Titelthema/Rubriken
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Die
GERINNUNG
3. Das paravalvuläre Leck mit großem
Durchmesser
Gerinnungshemmer –
welches Wissen haben wir?
Hat das paravalvuläre Leck einen sehr großen
Durchmesser, so kommt es infolge der hohen
Blutrückflussmenge zu einer Volumenbelastung
der linken und der rechten Herzkammern. Es
fehlt eine ausreichende Blutauswurfmenge in
den großen Kreislauf. Zusätzlich kann ein Rückstau bis hinein in den kleinen Kreislauf entstehen, verbunden mit erheblicher Luftnot. Die
Behandlung wird zunächst mit Medikamenten
(ACE-Hemmer, Calcium-Antagonisten) begonnen, um die Belastung des Herzens – die aufgrund des Leckflusses entstanden ist – zu reduzieren. Tritt eine Besserung ein, ohne Größenzunahme der Herzhöhlen, so kann eine Operation hinausgezögert werden. Bei weiterbestehender Luftnot sowie zunehmender Herzhöhlenvergrößerung wird eine Operation unumgänglich.
Im November 2004 haben wir auf der website
www.die-herzklappe.de einen Wissenstest mit
Fragen über den Umgang mit Gerinnungshemmern angeboten. Die Antworten von 367 Teilnehmern (davon 92 % Selbstbestimmer) haben
wir ausgewertet. Der jüngste Teilnehmer war
unter 10 Jahre und die ältesten Teilnehmer über
80 Jahre alt; männlich: 74 %, weiblich: 26 %;
Schüler/Studenten: 3 %, berufstätig: 46 % und
im Ruhestand: 51 %.
83 % der sog. Nicht-Selbstbestimmer lassen
ihren INR-Wert beim Hausarzt bestimmen. Die
INR-Bestimmung wird bei 48 % dieser Patienten
alle vier Wochen durchgeführt.
Anders sieht es bei den Patienten aus, die Gerinnungs-Selbstmanagement durchführen. Hier
bestimmen 81 % wöchentlich oder häufiger ihre
INR-Werte. 34 % der Befragten führen das Gerinnungs-Selbstmanagement erst seit einem Jahr
durch. Wenn man diesen Prozentsatz zu Grunde
legt, sind die weiteren Ergebnisse hinsichtlich
des Umgangs mit Gerinnungshemmern entsprechend zu bewerten.
Auf die Frage: „Was bewirken Gerinnungshemmer?“ sind immerhin noch 10 % der Meinung,
dass die Gerinnbarkeit des Blutes verkürzt wird.
Auch zur Frage, wann die Wirkung des Gerinnungshemmers eintritt, besteht noch Unsicherheit – es handelt sich hierbei um ein Medikament, welches die volle Wirkung erst nach 72
Stunden freisetzt. So meinen 5 % nach 12 Stunden, 16 % nach 24, 34 % nach 36, 23 % nach 48
und 22 % nach 72 Stunden.
Die Beeinflussung des INR-Wertes während des
Urlaubs wird immer noch zu gering eingeschätzt.
Denn: Bei den Patienten, die ihren INR-Wert
beim Hausarzt bestimmen lassen, unternehmen
61 % während des Urlaubs nichts! Anders in der
Gruppe, die den INR selbst bestimmen, hier
kontrollieren 93 % der Befragten ihren INR-Wert
zu Beginn des Urlaubs häufiger. Auch bei Neueinnahme von Medikamenten bestimmen 71 %
der Befragten engmaschiger ihren INR-Wert und
ändern die Dosierung nach Bedarf.
Diese Daten zeigen, dass die Schulung zum
Gerinnungs-Selbstmanagement die Grundlage
für ein verantwortungsvolles Handeln ist.
4. Das Leck verschließt sich.
In ganz seltenen Fällen kann sich ein Leck selbständig verschließen, z. B. durch eine Thrombosierung oder Überwucherung durch das Herzgewebe.
➔ Wichtig ist aber zu wissen, dass bei mechanischen Herzklappen das Umspülen der Klappenscharniere auch im geschlossenen Zustand
erforderlich ist. Hierdurch wird eine permanente
Klappenreinigung erreicht. Dieses nennt man
einen prothesenbedingten Rückfluss.
Die Zeitpunkte des Entdeckens
Hin und wieder wird ein paravalvuläres Leck
sofort nach der Operation festgestellt. Dann
bleibt abzuwarten, wie es sich klinisch entwikkelt. Führt es zu keinerlei Symptomen, ist das
Leck unbedeutend (siehe oben). Führt es nach
gewisser Zeit zu Symptomen, besteht die Notwendigkeit der Behandlung (siehe oben).
Tritt ein Leck nach einer postoperativen Endokarditis auf, d. h. in den ersten Wochen nach der
Herzklappen-Operation, so spricht man von
einem paravalvulären Leck nach früher Endokarditis. Die Behandlung richtet sich dann nach den
oben beschriebenen Symptomen.
Es kann aber auch sein, dass selbst bei fest
eingewachsener Herzklappe eine Endokarditis
später im Laufe des Lebens auftritt. Hier bleibt
ebenfalls abzuwarten, wie sich das paravalvuläre
Leck nach der Behandlung der Endokarditis
entwickelt. Diese Fälle sind aber heutzutage eher
eine Rarität.
Verfasser: Dr. med. Heinrich Körtke, Herzzentrum NRW,
Georgstr. 11, 32545 Bad Oeynhausen
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Christian Schaefer
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Wissenschaftsforum
Die
GERINNUNG
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Angeborene Thromboseneigungen (IV)
Homocystein und MTHFR-Polymorphismen
➔ Eine Fehlernährung ist
daher die häufigste Ursache für einen erhöhten
Homocysteinspiegel!
Auch das Rauchen spielt
Dr. med. Hannelore Rott
eine wesentliche Rolle,
Raucher haben in der Regel deutlich höhere
Homocysteinspiegel als Nichtraucher!
In unserer losen Reihe zum Thema Thrombophilie möchten wir Ihnen heute eine häufige Entgleisung des Stoffwechsels vorstellen, die zu Gefäßverschlüssen führen kann: Die Erhöhung des
Homocysteinspiegels (Hyperhomocysteinämie):
1. Was ist Homocystein?
Homocystein entsteht im Blut beim Abbau bestimmter Eiweiße (der Aminosäure Methionin),
die mit der Nahrung aufgenommen werden. Das
Homocystein wirkt bei erhöhten Blutkonzentrationen schädlich auf die Innenschicht der Gefäße (Endothel), erleichtert die Anlagerung von
„schlechtem“ Cholesterin (LDL) und führt so bei
erhöhten Werten im Blut zu einem deutlich erhöhten Risiko von Gefäßverschlüssen sowohl
der Arterien (Herzinfarkte, Schlaganfälle, Thrombosen, Embolien) als auch der Venen (Thrombose, Lungenembolie).
Ein Zusammenhang mit einer erhöhten Rate von
Schwangerschaftskomplikationen bei Frauen mit
erhöhtem Homocysteinspiegel wie z. B. Fehlgeburten ist ebenfalls beschrieben worden.
Der Normalwert des Homocysteins liegt unter
13 µmol/l. Etwa 5 – 7 % der Bevölkerung haben
einen erhöhten Homocysteinspiegel.
❐ Genetische Ursachen: Ein Enzym, das für den
Abbau des Homocysteins verantwortlich ist, ist
die sog. MTHFR (Methylentetrahydrofolatreduktase). Dieses Enzym kann in veränderter Form
vorliegen (MTHFR-Polymorphismus C677T oder
A1298C, ggf. noch weitere). Ein „Polymorphismus“ bezeichnet eine Genveränderung, die in
der Bevölkerung sehr häufig vorkommt. Diese
Polymorphismen führen zu einer Funktionsminderung des Enzyms und können damit zu
erhöhten Homocysteinspiegeln führen. Da alle
Chromosomen beim Menschen in doppelter
Form vorliegen, kann entweder nur ein Chromosom betroffen sein (heterozygoter MerkmalsTräger) oder beide Chromosomen (homozygoter
Merkmals-Träger). Homozygote Träger haben
höhere Homocysteinspiegel als heterozygote.
Insgesamt erhöht also das Vorliegen eines
MTHFR-Polymorphismus die Wahrscheinlichkeit,
einen erhöhten Homocysteinspiegel zu entwikkeln. Homozygote Merkmals-Träger der MTHFRPolymorphismen haben durchschnittlich höhere
Homocysteinspiegel als heterozygote MerkmalsTräger, diese wiederum durchschnittlich höhere
Homocysteinspiegel als Menschen ohne Polymorphismus im MTHFR-Gen. Die Polymorphismen im MTFHR-Gen sind recht häufig, ca. 45 %
der Bevölkerung sind heterozygote MerkmalsTräger, ca. 15 % sind homozygote MerkmalsTräger. Die Polymorphismen der MTHFR sind in
der Bevölkerung deutlich häufiger als erhöhte
Homocysteinspiegel. Hieraus folgt, dass die
Genetik nicht die entscheidende Rolle spielt bei
der Entwicklung eines erhöhten Homocysteinspiegels, sondern vielmehr die Lebensweise des
Patienten (s. o.) .
Merke: Träger eines MTHFR-Polymorphismus,
die einen normalen Homocysteinspiegel haben,
2. Was sind die Ursachen für erhöhte
Homocysteinspiegel?
❐ Verhalten und Ernährung: Die wesentlichen
Ursachen für einen erhöhten Homocysteinspiegel sind nicht angeboren, sondern liegen im
Verhalten des Patienten, und zwar v. a. in seiner
Ernährung! Ein erhöhter Homocysteinspiegel gibt
meist Hinweis auf eine „ungesunde“ Lebensweise mit ungenügender Vitaminversorgung, meist
essen die betroffenen Patienten zu wenig Salat
und Gemüse. Insbesondere die Folsäure ist
wichtig für den Homocysteinstoffwechsel, ein
Folsäure-Mangel führt zu erhöhten Homocysteinwerten. Weitere unverzichtbare Vitamine
im Homocysteinstoffwechsel sind die Vitamine
B6 und B12. Sowohl die Folsäure als auch die
genannten B-Vitamine werden im wesentlichen
über Salat und Gemüse sowie Vollkornprodukte
zugeführt (s. u.).
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Wissenschaftsforum
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Die
GERINNUNG
tragen kein erhöhtes Risiko für Gefäßverschlüsse und bedürfen daher auch keinerlei Behandlung. Lediglich die Genveränderung stellt also
sicher keine „Erkrankung“ dar, sondern ist immer
in Zusammenhang mit dem Homocysteinspiegel
und anderen Laborwerten sowie den ggf. vorliegenden Vorerkrankungen zu bewerten!
Tatsache, dass Homocystein auch über die Niere
ausgeschieden wird. Bei Patienten mit Nierenschwäche häuft sich das Homocystein an (Kumulation). Bei Patienten, die eine Nierentransplantation erhalten, korreliert z. B. die Überlebensrate des Transplantates mit der Höhe des
Homocysteinspiegels.
❐ Andere schwere angeborene Stoffwechseldefekte (Cystathionin-Beta-Synthase-Mangel,
totales Fehlen der MTHFR u. a.) des Homocysteinkreislaufs können vorkommen, sind aber
glücklicherweise extrem selten. Die Homocysteinerhöhung ist bei diesen Patienten so
stark, dass oft schon betroffene Kinder an Gefäßverschlüssen und geistigen Störungen erkranken.
❐ Schilddrüsenunterfunktion;
❐ Medikamente: Methotrexat (Folsäure-Antagonist!), Antiepileptika, Theophyllin u. a.
3. Wie wird das behandelt?
Wenn bei Ihnen ein erhöhter Spiegel von Homocystein gefunden worden ist, sollte dieser gesenkt werden. Man tut dies mit einer erfreulicherweise sehr harmlosen Therapie, nämlich mit
einer Kombination aus Vit. B6, Vit. B12 und Folsäure. In der Regel reicht hier ein normales,
auch im Super- oder Drogeriemarkt erhältliches
Multivitaminpräparat aus. Es sollte darauf geachtet werden, dass tgl. 0,5 – 0,8 mg Folsäure,
2 – 6 mg Vit. B6 und 3 – 6 µg Vit. B12 enthalten
sind (Empfehlungen der sog. DACH-Liga). Eine
weitere Möglichkeit sind Frühstückscerealien
(Müsli etc.), die mittlerweile häufig mit diesen
Vitaminen angereichert sind. Es sollte eine
dauerhafte Therapie erfolgen, bis der Homocysteinspiegel weit in den Normbereich abgesenkt wurde. Eine halbjährliche Kontrolle des
Homocysteins sollte obligat sein, da nach Absetzen der Vitamine der Homocysteinspiegel in den
nächsten 4 – 5 Monaten wieder sukzessive auf
die erhöhten Ausgangswerte ansteigen kann.
Auch die AHA (American Heart Association)
empfiehlt seit Januar 1999 diese Vorgehensweise bei Herzinfarktpatienten.
Folsäure ist im wesentlichen in folgenden Nahrungsmitteln enthalten:
❏ Leber;
❏ Vollkornprodukte;
❏ Hülsenfrüchte;
❏ Kartoffeln;
❏ Grünes Blattgemüse;
❏ Nüsse.
❐ Lebensalter:
Kinder haben fast nie erhöhte Homocysteinspiegel (außer bei den o. g. schweren Stoffwechseldefekten), ab der Pubertät steigt der Homocysteinspiegel aber an, und zwar in der Regel je
nach Lebensweise und genetischem Polymorphismus im Schnitt um ca. 1 – 1,5 µmol/l pro 10
Lebensjahre. Bei Kindern ist also die Untersuchung des Homocysteinspiegels im Rahmen
einer Familienuntersuchung meist wenig sinnvoll, weil unergiebig.
❐ Perniziöse Anämie = Morbus Biermer:
Bestimmte Patienten können Vitamin B12 nicht
über den Magen-Darm-Trakt aufnehmen. Ihnen
fehlt der sog. Intrinsic-Faktor, Vit. B12 kann aber
nur mit Intrinsic-Faktor zusammen im Darm
aufgenommen werden. Ursächlich ist hier eine
bestimmte Erkrankung des Magens (sog. Autoimmungastritis, oft in Zusammenhang mit einer
Infektion des Magens durch das Bakterium
Helicobacter pylori). Diese Patienten haben
schleichende neurologische Störungen (Vergesslichkeit, Wortfindungsstörungen, Schwäche
und Taubheitsgefühle, selten Depressionen und
Halluzinationen u. a., oft (aber nicht immer) eine
Blutarmut mit vergrößerten roten Blutkörperchen (sog. MCV erhöht) und in der Regel auch
einen erhöhten Homocysteinspiegel mit einem
entsprechend erhöhten Risiko für Gefäßerkrankungen. Die Homocysteinspiegel dieser Patienten sind bemerkenswerterweise oft außerordentlich hoch!
Um den durchschnittlichen Tagesbedarf an
Folsäure zu decken, reichen folgende Mengen
der betreffenden Lebensmittel aus:
❏ Kalbsleber
160 g
❏ Sonnenblumenkerne 400 g
❏ Hühnerei, Eigelb
300 g
❏ Weizenkeime
130 g
Für viele Menschen ist die Einhaltung dieser
❐ Nierenfunktionsstörungen:
Patienten mit einer Schwäche der Nierenfunktion haben fast regelmässig einen erhöhten
Homocysteinspiegel. Ursache hierfür ist die
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Wissenschaftsforum
Die
Mengen aber schwierig, dann sollte eben auf ein
Vitaminpräparat wie oben beschrieben zurückgegriffen werden.
Eine Vermeidung der Aminosäure Methionin, aus
der das Homocystein gebildet wird, ist kaum
möglich, da es sich um eine sog. essentielle
Aminosäure handelt. Essentielle Aminosäuren
kann der menschliche Körper nicht selber herstellen, sondern sie müssen von außen mit der
Nahrung zugeführt werden. Methionin ist im
wesentlichen in Milchprodukten, Fleisch und
Wurst enthalten. Ein Methioninmangel wäre
schädlich.
Manchmal müssen je nach Art des Gefäßverschlusses allerdings zusätzliche gerinnungshemmende Medikamente verabreicht werden.
Die Gendefekte selbst kann man nicht behandeln, dieses wäre ohnehin nur bei den seltenen
schweren Defekten interessant.
GERINNUNG
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spiegel sollte daher vor einer geplanten Schwangerschaft gesenkt werden. Die meisten Frauen
erhalten heutzutage von ihren Gynäkologen bei
Kinderwunsch oder Frühschwangerschaft glücklicherweise ohnehin eine Folsäureprophylaxe.
Somit tritt die Problematik des erhöhten Homocysteinspiegels in der Schwangerschaft mehr
und mehr in den Hintergrund, ist aber in Einzelfällen immer noch relevant! Daher sollte der
Homocysteinspiegel bei Frauen mit unklaren
Fehlgeburten und/oder anderen Schwangerschaftskomplikationen (sog. Gestose, z. B. Präeklampsie, Eklampsie, Wachstumsstörungen beim
Ungeborenen, Thrombosen in der Schwangerschaft etc.) überprüft und ggf. behandelt werden.
6. Was kann ich tun?
Bei erhöhtem Homocysteinspiegel wird dieser
mit Folsäure und B-Vitaminen wie oben beschrieben gesenkt. Als Träger eines MTHFRPolymorphismus, insbesondere als homozygoter
Träger, und normalem Homocysteinspiegel sollten Sie auf Ihre Ernährung achten und sich vollwertig und vitaminreich ernähren (viel Salat und
Gemüse). Ggf. können sporadisch Vitaminpräparate wie oben beschrieben als Vorbeugung
eingenommen werden.
Weitere Risikofaktoren sollten vermieden werden
(Rauchen aufgeben oder zumindest stark reduzieren!), eine Untersuchung der Blutfettwerte
(Cholesterin etc.) sollte erfolgen und bei erhöhten Werten ebenfalls behandelt werden. Der
Blutdruck sollte im Falle einer Hochdruckerkrankung optimal eingestellt werden, gleiches gilt für
eine evtl. zusätzlich vorliegende Zuckerkrankheit
(Diabetes mellitus). Bei Übergewicht sollte eine
Gewichtsreduktion angestrebt werden.
Regelmäßige Bewegung und sportliche Aktivitäten sind als Gefäßschutz sehr zu empfehlen.
Sind bereits Gefäßprobleme aufgetreten, sollten
Sie sich zur Vermeidung eines erneuten Gefäßverschlusses sorgfältig an die vorgeschriebene
gerinnungshemmende Medikation in Kombination mit den vom Arzt empfohlenen Vitaminen
halten.
➔ Nochmals: Träger eines häufigen MTHFRPolymorphismus (MTHFR C677T oder A1298C),
die einen normalen Homocysteinspiegel haben,
tragen kein erhöhtes Risiko für Gefäßverschlüsse und bedürfen daher auch keinerlei Behandlung. Lediglich der Homocysteinspiegel sollte bei
diesen Patienten etwa halbjährlich kontrolliert
werden.
4. Wie ist das mit der Vererbung?
Bei den MTHFR-Polymorphismen handelt es sich
um erbliche Genveränderungen, die Männer und
Frauen gleichermaßen betreffen (Erbgang autosomal dominant). Für Blutsverwandte 1. Grades
(Kinder, Eltern, Geschwister) besteht daher eine
hohe Wahrscheinlichkeit, ebenfalls MerkmalsTräger zu sein. Eine Familienuntersuchung kann
somit bei an Gefäßverschlüssen erkrankten
Familienmitgliedern sinnvoll sein, ist aber bei
Kindern noch nicht zwingend notwendig. Da die
ersten Gefäßprobleme in der Regel frühestens
nach der Pubertät auftreten, sollte bei Kindern
erst ab der Pubertät eine Bestimmung des
Homocysteinspiegels erfolgen.
5. Schwangerschaft
Anmerkung: Seit Anfang 2004 sind Vitaminpräparate für gesetzlich
Versicherte nicht mehr verschreibungs- bzw. erstattungsfähig. Dies
gilt leider auch für Patienten mit erhöhtem Homocysteinspiegel. Die
Kosten der Therapie müssen also komplett selber getragen werden.
Lassen Sie sich aber ggf. von Ihrem Arzt oder Apotheker ein passendes
Vitaminpräparat empfehlen oder lassen Sie sich von Ihrem Arzt ein
sog. „grünes Rezept“ hierüber ausstellen.
Ein Folsäuremangel und damit ein erhöhter
Homocysteinspiegel in den ersten 3 Monaten
der Schwangerschaft bedeutet ein erhöhtes
Risiko für bestimmte Missbildungen des Nervensystems des ungeborenen Kindes. Dies dürfte
eine wesentliche Ursache für die erhöhte Fehlgeburtenrate bei Frauen mit erhöhtem Homocysteinspiegel sein. Ein erhöhter Homocystein-
Dr. med. Hannelore Rott, Fachärztin für Transfusionsmedizin;
Gemeinschaftspraxis Prof. Trobisch/Dr. Rott, Königstr. 53,
47051 Duisburg; www.trobisch.de, E-mail: [email protected]
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Leserbriefe
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Die
GERINNUNG
eingestellt und habe mit dem GerinnungsSelbstmanagement per CoaguChek® ab 1998
mehr persönliche Sicherheit bei der Prävention
erhalten und dabei meinen Hausarzt und auch
mich deutlich entlastet. So können wir – meine
Frau und ich – ganz beruhigt öfter verreisen und
unser Leben trotz Einschränkungen genießen.
Von drei Erfahrungen möchte ich berichten:
Jahrzehntelang habe ich unter schwerer Migräne zu leiden gehabt. Seit der Einnahme von
Falithrom® habe ich keine Migräneanfälle gehabt
– eine erfreuliche Nebenwirkung von Falithrom®.
Die Probleme mit der Wirbelsäule, bedingt durch
eine Osteoporose mit starken Schmerzen, wurden zwei Jahre lang mit VIOXX® erfolgreich
behandelt – möglicherweise durch Falithrom®
ohne Nebenwirkungen. Ich bedauere, dass
VIOXX® vom Markt genommen wurde.
Bei täglicher Dosis von einer Tablette Falithrom®
ist mein INR von 2,5 bis 3,0 sehr stabil und
kleine „Ausrutscher“ – ich verzehre viel Rohkostsalate – lassen sich bei engmaschiger Kontrolle
durch geringe Dosisänderungen leicht „ausbügeln“. Meine Lebensqualität hat sich trotz zusätzlicher Krebserkrankung und zweier Organresektionen deutlich verbessert.
Leserbriefe
Internation
a
Betr.: Wenn Ärzte gegen das INRSelbstmanagement sind.
l
Bei mir muss ein Backenzahn im Oberkiefer gezogen werden und eventuell ist die Kieferhöhle
mit davon betroffen. Die Operation wird in einer
Zahnklinik erfolgen, wobei die Vorbereitung
darauf (INR-Wert herunterfahren und Heparin
spritzen) alles andere als routiniert verläuft.
Das Desaster fing damit an, dass mein langjähriger Hausarzt in den Ruhestand ging und ich mir
einen neuen Hausarzt suchen musste. Meinen
ersten Versuch, einen Arzt zu finden, habe ich
bereits im Forum der website www.die-herzklappe.de geschildert, es war der Frust pur. Er hielt
gar nichts von den INR-Selbstbestimmern und
zerpflückte alles von mir Erlernte in seine Einzelteile und stellte es als ad ab surdum dar. Die
selbst ermittelten Werte würden nicht mit den
Laborwerten übereinstimmen. Davon abgesehen
wäre das Labor alle 4 Wochen billiger.
Daraufhin fand ich Gott sei Dank einen anderen
Arzt, der zumindest die INR-Wert-Selbstbestimmung unterstützt. Meine Werte stimmten mit den
Laborwerten überein. Jetzt, wie gesagt, stehe ich
vor dem Eingriff und muss mich selbst um den
richtigen Zeitpunkt kümmern, da kein Arzt
irgendein Konzept hat. Alle haben offensichtlich
Angst. Mein INR ist zur Zeit auf 2,0, wobei der
unterste therapeutische Bereich 2,5 sein soll.
Nun versuche ich in der Zahnklinik einen OPTermin zu bekommen, damit ich rechtzeitig mit
der Zugabe des Heparins beginnen kann. Die
Art des Heparins und die Dosierung ist übrigens
auch zwischen den Ärzten absolut strittig, von
der Akzeptanz des INR-Wertes ganz zu schweigen.
Mit freundlichen Grüßen
G.D., Schönow
Betr.: Nasenbluten – wer kann
helfen?
1992 musste ich eine Herzklappen-Operation
durchführen lassen, seit dieser Zeit nehme ich
Falithrom® ein. Jetzt habe ich seit ca. drei Wochen sehr häufiges, starkes Nasenbluten. Dieser
hässliche Zustand tritt rund um die Uhr auf,
auch nachts beim Schlafen, obwohl mein therapeutischer Bereich zwischen INR 1,8 bis 2,3 liegt.
Ohne Erfolg habe ich schon HNO-Ärzte aufgesucht, die immer nur eine Verschorfung vornahmen und mir sagten, meine Schleimhäute seien
sehr dünnwandig. Ich weiß mir einfach keinen
Rat mehr und hoffe auf Hinweise von Gleichbetroffenen. Schreiben Sie mir: Marianne
Metzner, Friedrich-Hegel-Str. 12, 01187 Dresden.
●
Mit freundlichen Grüßen
Klaus Schleimer
Betr. Vielfältige Erfahrungen
Seit Jahren bin ich Leser der „Gerinnung“ und
möchte mich zunächst für die immer interessanten Beiträge bedanken. Wichtig ist für den so
großen Kreis von Gerinnungs-Patienten, mehr zu
erfahren und nicht allein gelassen zu sein mit
den doch vielfältigen Problemen. Seit 1983 bin
ich nach drei Herzinfarkten auf Falithrom®
Sie suchen internatonale Kontakte mit
Gerinnungs-Patienten? Dann besuchen
Sie die Foren unserer website
www.ismaap.org
8
Patienten fragen...
Die
Frau Dr. med. Hannelore
Rott, Fachärztin für Transfusionsmedizin, anwortet:
GERINNUNG
9
Mein Gynäkologe hat mir nun ein Gestagenpräparat vorgeschlagen. Erwähnen möchte ich,
dass ich keine Gerinnungsstörung habe. Die
Thrombose trat erstmals im Anschluss an eine
ventrale WS-OP auf. Würden Sie mir zu dem
G.L., M.
Präparat raten?
Betr.: Vegetarische Ernährung
Unsere Antwort:
Hallo an das Team,
ich nehme seit 1995, nach einer Unterschenkelthrombose, nach der dritten Fußoperation und
der dabei durch Untersuchungen durch Zufall
entdeckten angeborenen Blutgerinnungsstörung
Falithrom® als Langzeitmedikament ein. Bei mir
besteht eine Faktor V Mutation und ich bin
homozygot. Meine Frage: Können Menschen mit
angeborener Blutgerinnungsstörung sich vegetarisch oder vegetarisch vegan ernähren?
E.G.
Da Sie Marcumar-Patientin sind, kann eigentlich
jegliches hormonelle Präparat verwendet werden. Die Alternativen im Einzelnen:
❐ Ovulationshemmer (klassische Antibabypille
mit Östrogenanteil (bei Marcumar-Einnahme
kein Problem!) – die Monatsblutung wird meist
deutlich abgeschwächt;
❐ ggf. Hysterektomie.
Gestagenhaltige Zubereitungen mit dem Vorteil
des oft vollständigen Ausbleibens der Regelblutung:
❐ reine gestagenhaltige Pille, z. B. Cerazette®;
❐ Spirale (IUP = Intrauterinpessar) Mirena®
❐ Depotpräparate (Depo-Clinovir® [3 Monatsspritze] oder das Implantat Implanon®, welches
in die Oberseite des Oberarms eingesetzt wird
und dort für drei Jahre verbleibt).
Nebenbei sei erwähnt, dass Marcumar® in der
Regel die Monatsblutung nicht wesentlich
beeinflusst, so dass auch hormonelle (Gelbkörperschwäche) oder anatomische Gründe
(Myome) ursächlich sein können sowie noch
andere Gerinnungsstörungen, die bisher sicher
nie untersucht wurden (z. B. relativ häufig: das
sogenannte von Willebrand-Jürgens-Syndrom).
Gegebenenfalls sollte man dieses noch in Betracht ziehen.
Unsere Antwort:
Sie können sich vegetarisch ernähren, müssen
aber damit rechnen, dass sich die gewohnte
Falithrom-Dosis etwas verschieben dürfte. Es ist
in der Umstellungszeit unbedingt auf eine einmal
wöchentliche INR-Kontrolle zu achten!
Zu beachten ist allerdings auch, dass fast alle
Frauen, die sich vegetarisch ernähren, einen
Eisenmangel entwickeln. Fleisch ist nun einmal
der wichtigste Eisenlieferant. Gemüse kann
dieses auf keinen Fall vollständig ersetzen.
Patienten unter bestehender Blutverdünnung
haben einen erhöhten Eisenverbrauch. Deshalb
sollten Sie überlegen, von vornherein regelmäßig
ein Eisenpräparat einzunehmen und mindestens
zweimal jährlich das Blutbild sowie den FerritinSpiegel kontrollieren zu lassen.
Von einer veganischen Ernährung rate ich völlig
ab, da unzureichend Fett zugeführt wird und
damit fettlösliche Vitamine nicht oder nur schwer
aufgenommen werden. Wir brauchen für die
normale Ernährung auch tierische Fette. Der
Mensch ist nun mal als „Allesfresser“ konzipiert
worden!
Betr.: INR bei Venenthrombosen
Sehr geehrte Frau Dr. Rott,
Sowohl bei der Schulung als auch bei meiner
Hausärztin bekam ich unklare Auskünfte Quickund INR-Werte betreffend. Meine Diagnose:
Paraplegia Komplett TH6, Bein-Beckenvenenthrombose beidseitig 1988, rezidiv 1998 Beinvenenthrombose rechts; seither Marcumarisierung. Letzte Ergebnisse Quick-Wert 22 % =
INR-Wert 2,3, danach 29 % = 1,9.
Laut Klinik und Hausarzt ist mein optimaler
Quick-Wert 25 bis 30 %, das entspricht lt. Auskunft des Schulungspersonals einer INR von 3,5.
Meine Hausärztin toleriert nach gezielter Befragung einen Quick-Wert von 20 - 35 %, d. h. ihrer
Betr.: Starke Monatsblutungen
Sehr geehrte Frau Dr. Rott,
mit Aufmerksamkeit lese ich Ihre Antworten auf
die Leseranfragen und bitte auch um einen Rat.
Ich bin querschnittsgelähmt und nach zwei
Rezidiv-Beckenvenenthrombosen marcumarisiert. Als Frau leide ich nun sehr stark unter der
Monatsblutung. Ich werde regelmäßig anämisch.
9
...Experten antworten
10
Die
GERINNUNG
einem erfahrenen Taucharzt untersuchen lassen.
Möglicherweise wird man Ihnen die Zulassung
wegen der Epilepsie verweigern, was meines
Erachtens auch verständlich wäre.
Aussage nach INR 3 bis 4,5. Wie verhält sich das
bei meinem komplexen Krankheitsbild, damit die
Verunsicherung des Unwissens ausgeräumt
werden kann?
Ich hatte einen operativen Eingriff und habe
Wiederholungen vor mir, die jeweils einen QuickWert von 70 % = INR? voraussetzen.
S.Sch.
Betr.: Schlaganfall
Sehr geehrte Frau Dr. Rott,
seit etwa fünf Jahren nehme ich Marcumar® ein,
um einem Schlaganfall durch Thrombenbildung
vorzubeugen. INR 2,0 bis 3,0. Wie jedes Medikament hat auch Marcumar® Vor- und Nachteile.
Ein großer Nachteil ist die Gefahr von Hirnblutungen und die Schädigung der Blutgefäße.
In diesem Jahr soll es ein neues Medikament
geben mit den gleichen Eigenschaften des
Marcumars®, was zumindest die Thrombenbildung anbelangt. Wie heißt dieses Medikament,
oder ist es nur im Ausland erhältlich? Mein Alter:
82, Größe 168 cm, 75 kg, Nichtraucher.
L.G., St.
Unsere Antwort:
Bei allen Patienten, die wegen einer Thrombose
und/oder Lungenembolie Marcumar® einnehmen, sollte der angestrebte INR-Wert bei 2,0 bis
3,0 liegen, also auch bei Ihnen.
Bezüglich der operativen Eingriffe ist zu sagen,
dass natürlich das Marcumar® vor einer OP
abgesetzt werden muss, am besten ca. 7 Tage
vor der OP. Der Quick-Wert sollte dann in der
Tab bei über 79 % liegen, der INR-Wert bei ca.
1,5. Überlappend sollte dann ein niedermolekulares Heparin 1 x tgl. subkutan (in die Bauchfalte) gespritzt werden. Die Dosis in Ihrem Fall:
100Anti-Xa-IE/kg Kg.
Unsere Antwort:
Das neue Medikament ist bereits auf dem Markt
und heißt Exanta®. Es ist aber vorerst nur zugelassen für die stationäre Behandlung von Patienten nach Hüft- oder Kniegelenksersatz zum
Thromboseschutz. Im ambulanten Bereich wird
dieses Medikament vorerst nicht erhältlich sein.
Außerdem – so hat man festgestellt – steigen
bei etwa 6 % der Patienten die Leberwerte stark
an, so dass auch aus diesem Grund das Medikament für viele nicht in Frage kommen dürfte. Ob
unter Exanta® weniger Hirnblutungen auftreten,
bliebe noch zu zeigen in der breiten Anwendung.
Betr.: Prothrombinmutation
Sehr geehrte Frau Dr. Rott,
mit 37 Jahren bekam ich ein Prolaktinom OP 10/
02 mit einer Einblutung. Im Juli 03 dann eine
Sinusvenenthrombose, später wurde festgestellt,
dass ich eine Gerinnungsstörung habe (Prothrombinmutation). Falithrom-Patientin mit 7 bis
9 Tabletten die Woche. Schwer einstellbarer INRWert (INR-Wert 2 bis 3), oft ist er 1,8. Bin Selbstbestimmerin. Im August 03 hatte ich während
der REHA einen Epianfall und bekam für ein
Jahr lang das Medikament Convulex®.
Meine Fragen: Ich verbringe meinen Urlaub
gerne im Süden. Da man aber dorthin fliegen
muss, möchte ich wissen, ab wann ich fliegen
darf und wie lange die Flugzeiten sein sollen?
Mein Hobby war bis jetzt das Tauchen und ich
würde diesen Sport weiter gerne ausüben.
Dürfte ich tauchen und wie tief?
Für die Zusendungen der Ratgeber „Die Gerinnung“ möchte ich mich bedanken, da diese sehr
B.W., H.
informativ sind.
Betr.: Erhöhte Cholesterinwerte
Sehr geehrte Frau Dr. Rott,
gibt es Erkenntnisse über einen Zusammenhang
zwischen Marcumar® und erhöhten Cholesterinspiegeln (Cholesterin 280, HDL 43, LDL 162)?
Seit 2002 bin ich Marcumar-Patientin aufgrund
einer Phlebothrombose und Lungenembolie.
H.M.
Mein Alter: 72.
Unsere Antwort:
Es gibt mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit keinen Zusammenhang zwischen
der Marcumar-Einnahme und der Höhe des
Cholesterinspiegels. Für die Höhe des Cholesterinspiegels sind im wesentlichen folgende Parameter wichtig:
❐ genetische Konstellation, so gibt es z. B. recht
Unsere Antwort:
Solange Sie Falithrom-/Marcumar-Patientin sind,
gibt es keinerlei Einschränkung bezüglich der
Dauer der Flugreisen. Eine zusätzliche Heparingabe ist nicht notwendig.
Bezüglich des Tauchens müssen Sie sich von
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Patienten fragen...
Die
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Dr. med. Heinrich Körtke,
Facharzt für Kardiologie,
antwortet:
häufige Genvarianten in der Bevölkerung, die die
Aktivität von bestimmten Lipidrezeptoren beeinflussen und hierüber die Höhe des Cholesterins
determinieren. Träger des sogenannten Apo-E4Polymorphismus haben durchschnittlich höhere
Cholesterinspiegel; ebenso Träger einer sog.
Apo-B100-Mutation; weitere sind bekannt oder
werden erforscht;
❐ Körpergewicht und Ernährung;
❐ Diabetes mellitus;
❐ körperliche Aktivität (ersichtlich am günstigen
Lipidprofil von Ausdauersportlern, das sogenannte „Läuferlipidprofil“).
Zu empfehlen bei hohem Cholesterin:
➔ Körpergewichtsreduktion und vor allem Bewegung, Bewegung und noch einmal Bewegung.
Gegebenenfalls ist in einigen Fällen die medikamentöse Senkung des Cholesterins sinnvoll, zum
Beispiel mit Statinen.
Betr.: Rekonstruktion der
Mitralklappe
Sehr geehrter Herr Dr. Körtke,
mein Alter 35 Jahre. Seit September belastet
mich eine sehr einschränkende Belastungsdyspnoe (schon bei leichten Tätigkeiten im Haus).
Nachdem ich stationär behandelt worden bin,
geht es mir etwas besser; jedoch für mich nicht
zufriedenstellend. Laut ECHO und TEE hab ich
einen Mitralklappenprolaps mit mittelschwerer
Mitralinsuffizienz. Laut Links- und Rechtsherzkatheter nur eine geringe Mitralinsuffizienz.
Außerdem besteht ein paroxysmales Vorhofflimmern mit absoluter Arrhythmie.
Therapie: Zunächst Metoprolol ohne ausreichende Wirkung; danach Novodigal®. In Wuppertal
wurde dann die Medikation bei Entlassung auf
Tambocor® und Concor® umgestellt. Seitdem ist
die Dyspnoe zwar wesentlich besser geworden;
jedoch fühle ich mich bei weitem nicht so belastungsfähig wie früher.
Meine Frage: Würde eine Rekonstruktion der
Mitralklappe eine Besserung versprechen? H.R., I.
Gefährdung durch Marcumar®?
Mein Freund ist 29 Jahre alt und nimmt aufgrund
von zwei Thrombosen seit gut vier Jahren durchgehend Marcumar® ein.
Meine erste Frage: Gibt es auch andere Möglichkeiten, um weitere Thrombosen zu verhindern?
Die zweite, für mich sehr wichtige Frage ist:
Kann die Einnahme von Marcumar® irgendwelche Auswirkungen auf eine Schwangerschaft,
das heißt auf das ungeborene Kind haben? A.S.
Unsere Antwort:
Bei Ihnen besteht eine leicht- bis mittelgradige
Mitralklappeninsuffizienz (lt. Herzkatheter und
Echobefund). Nach medikamentöser Behandlung berichten Sie über eine deutliche Rückläufigkeit der Beschwerden. Trotzdem besteht weiterhin eine gewisse Einschränkung der Belastbarkeit. Eine leicht- bis mittelgradige Mitralklappeninsuffizienz würde man unserer Meinung
nach nicht operativ behandeln. Ob ein operativer
Eingriff eine von Ihnen erwartete Besserung
bringen würde, ist nach den Untersuchungsergebnissen, die Sie uns mitgeteilt haben, nicht
eindeutig zu beantworten. Dieses ist abhängig
von mehreren Faktoren wie z. B. der Pumpleistung des linken und rechten Ventrikels. Das
von Ihnen beschriebene Vorhofflimmern ist auch
wahrscheinlich mitverantwortlich für Ihre Beschwerden. Ob die Mitralklappe rekonstruktionsfähig ist, wird allerdings erst intraoperativ
endgültig entschieden. Falls die Mitralklappe
nicht reparabel ist, wird eine künstliche oder
biologische Klappenprothese eingebaut.
Unsere Anwort:
Aktuell gibt es keine Alternative zu Marcumar®
als Langzeitprophylaxe für Thrombosen. Allerdings sollte sehr kritisch abgeklärt werden, ob
Ihr Freund tatsächlich eine lebenslange
Marcumar-Therapie benötigt. Sinnvoll wäre
hierzu eine sog. „Thrombophilie-Abklärung“ zur
Abschätzung seines Rezidiv-Riskos.
Wenn der Vater Marcumar® einnimmt, hat dies
keine Folgen für die Schwangerschaft bzw. für
das ungeborene Kind. Allerdings könnte eine
Thromboseneigung, so vorhanden, von Ihrem
Freund auf das Kind vererbt werden. Auch zu
dieser Frage wäre eine Thrombophilie-Abklärung
anzustreben.
Dr. med. Hannelore Rott, Fachärztin für Transfusionsmedizin;
Gemeinschaftspraxis Prof. Trobisch/Dr. Rott, Königstr. 53,
47051 Duisburg; www.trobisch.de, E-mail: [email protected]
GERINNUNG
●
11
...Experten antworten
12
Die
GERINNUNG
Betr.: Zahnextraktion
Heparin kann ab einem INR-Wert von 2,5 abgesetzt werden. Während der Dauer der HeparinGabe ist die Selbstbestimmung mittels CoaguChek® S nur kurz vor dem Verabreichen des
Heparins möglich, da sonst Ungenauigkeiten
auftreten können.
Sehr geehrter Herr Dr. Körtke,
was ist zu tun vor bzw. nach einer Zahnextraktion bei einem Patienten mit künstlicher Aortenklappe? Ich bin 68 Jahre alt und wiege bei einer
Körpergröße von 188 cm 86 kg. Im Januar 1998
erhielt ich im DHZ, München, eine künstliche
Aortenklappe (Carbomedics) eingesetzt. Seit
April 1998 bestimme ich den Gerinnungsfaktor
mit dem CoaguChek®.
Mein Hausarzt gibt seine Praxis auf – hat mir
aber meine Frage folgendermaßen beantwortet:
Mindestens 3 Tage vor der Zahnextraktion
Marcumar® absetzen, dabei täglich den INRWert messen. Ab einem INR-Wert von 2,5 gewichtsadaptiertes Fraxiparin 0,8 in 12stündigem
Abstand unter die Haut spritzen. Die Extraktion
kann ab einem INR-Wert ab 1,3 erfolgen. Am
Tag nach der OP kann wieder mit der Marcumar-Einnahme begonnen werden (1. Tag 2 bis
2 1/2 Tabletten). Bei täglicher CoaguChekKontrolle ist die Heparin-Gabe bis zum Erreichen
eines INR-Wertes von 2,5 fortzuführen.
Da ich den Hausarzt wechseln muss, wäre ich
C.M., M.
um eine ärztliche Empfehlung dankbar.
Betr. Chirurgische Eingriffe
1998 bekam ich eine SJM-Aortenklappe implantiert. Ich bin Selbstbestimmer und mein individueller therapeutischer Bereich liegt bei INR 2,0 bis
3,0. Seit dieser Zeit hatte ich mehrere chirurgische Eingriffe. Nach Absetzen von Marcumar®
habe ich mir jedesmal bei einem INR-Wert unter
1,8 täglich 0,8 mg Clexane® unter die Haut gespritzt. Mein Körpergewicht: 68 kg. Nun lese ich
in der neuesten Ausgabe der „Gerinnung“ in
einer Antwort von Frau Dr. Rott, dass eine zweimalige Gabe empfohlen wird. Ich hatte bisher
noch keinerlei Probleme, und meine Ärzte hatten
H.P., N.
offensichtlich auch keine Einwände.
Unsere Antwort:
Entsprechend den neuesten ESCAT-Daten reicht
bei INR-Selbstbestimmung ein INR-Wert von 1,8
bis 2,8 bei Zustand nach mechanischem Aortenklappenersatz (SJM) aus. Hinsichtlich der Marcumar-Reduktion unter chirurgischen Begleiteinsätzen empfehlen wir nach wie vor das konventionelle (unfraktionierte) Heparin, nämlich 3 x
7.500 bis 10.000 iE subkutan zu geben, bei einer
PTT-Verlängerung um das 2,0 bis 2,5fache. Das
niedermolekulare Heparin, wozu auch Clexane®
gehört, ist bisher bei künstlichen Herzklappen in
einer entsprechenden Studie nicht untersucht
worden. Sollten Sie es weiterhin spritzen, ist in
der Tat eine 2malige Gabe am Tag sicherer.
Unsere Antwort:
Bei einer Zahnextraktion ist auf jeden Fall der
INR-Wert abzusenken. Studien belegen, dass ein
INR-Wert von 2,0 während einer Zahnextraktion
noch toleriert werden kann. Dementsprechend
sollte Marcumar® 4 bis 5 Tage vor dem Eingriff
reduziert werden, um einen INR-Wert von 2,0 zu
gewährleisten. Eine tägliche Kontrolle des INRWertes ist erforderlich. In ihrem Fall (Aortenklappe/Carbomedics) sollte ab 2,5 INR flankierend
mit konventionellem Heparin behandelt werden.
Wir empfehlen das Heparin-Natrium – das konventionelle (unfraktionierte) Heparin. Es gibt
z. Zt. keine randomisierte prospektive Studie, die
eine ausreichende Sicherheit bei gewichtsadaptierter Fraxiparin-Gabe nachgewiesen hat.
Es werden 7.500 bis 10.000 iE 3mal täglich unter
die Bauchdecke gespritzt. Hierfür ist zuvor eine
PTT-Kontrolle notwendig. Während der HeparinGabe ist die PTT einmal täglich zu kontrollieren.
Es empfiehlt sich, die PTT-Kontrollen bei Ihrem
Hausarzt durchführen zu lassen. Zielwert der
PTT ist das 2 bis 2,5fache des Ausgangs-PTTWertes.
Am Tag der Zahnextraktion (nach Absprache mit
Ihrem Zahnarzt) kann die Einnahme von Marcumar® wieder erhöht werden, damit Sie Ihren therapeutischen INR-Wert wieder erreichen.
Betr.: Ablation
Können Sie bitte über Erfahrungen in Deutschland berichten, bei denen das Vorhofflimmern
mit Ablation im Herzen bzw. im Vorhof beseitigt
werden kann?
K.W., E.
Unsere Antwort:
Hinsichtlich der Ablationstechniken sollten Sie
nur Zentren aussuchen, die große Erfahrung
darin haben. Denn: Neueste Untersuchungen
haben ergeben, dass selbst nach Ablation in
50 % der Fälle das Vorhofflimmern nach Ablauf
eines Jahres wieder auftritt und ein Großteil der
anderen Hälfte der Patienten weiterhin eine
antiarrhythmische Behandlung benötigt.
Dr. med. Heinrich Körtke, Herzzentrum NRW, Georgstr. 11,
32545 Bad Oeynhausen
12
●
Rubriken
Die
GERINNUNG
13
Ernährung:
Ist eine Zufuhr von Vitaminen, Mineralstoffen
und sonstigen Nahrungsergänzungsmitteln
sinnvoll?
❐ Omega-3-Fettsäuren 2,5
– 6 g pro Tag;
Ilona Kempe-Linke
❐ Vitamin E bis 400 IE pro
Tag;
❐ Vitamin C 1000 – 3000 mg pro Tag in mehreren Einzelgaben oder als Depotpräparat;
❐ Zink 15 – 25 mg pro Tag;
❐ Selen 100 – 200 µg pro Tag;
❐ Kupfer 1,5 – 3 mg pro Tag;
❐ Folsäure 0,4 – 1 mg pro Tag (bei bestimmten
Therapieformen der Rheumas auch mehr).
Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE)
vertrat lange Zeit den Standpunkt, dass bei
ausgewogener Ernährung und dem Verzehr von
fünf Portionen Obst und Gemüse eine zusätzliche Zufuhr von Vitalstoffen nicht nötig sei.
Inzwischen wird auch von der DGE eine
Nahrungsergänzung für bestimmte Personengruppen befürwortet: Menschen mit Kinderwunsch, Schwangere, chronisch Kranke mit
Dauermedikamenten, Senioren, Diabetiker ...
Wenn die Böden ausgelaugt sind
Diabetes
Viele Lebensmittel enthalten durch ausgelaugte
Böden, weite Transportwege, Lagerung und
Zubereitung nicht mehr so viele Vitamine und
Mineralstoffe wie noch vor 100 Jahren, als die
Versorgung vom Bauern nebenan und aus dem
Schrebergarten kam.
Die Komplexität der Erkrankung erfordert eine
ausgewogene Zufuhr von Antioxidanzien (Vitamin C, Vitamin E), den Vitaminen der B-Gruppe,
Zink, Magnesium, Omega-3-Fettsäuren, AlphaLiponsäure und L-Carnitin.
➔ Hier sollte eine individuelle Beratung erfolgen.
Es gibt auch sog. Diabetiker-Vitamine, die eine
entsprechende Zusammenstellung enthalten.
Zwei Wege der Nahrungsergänzung
Wer sicher gehen möchte, dass er von allen
Vitalstoffen die ausreichende Menge erhält, aber
nicht mehrere einzelne Präparate zu sich nehmen möchte, der kann sich für ein hochwertiges
Vitamin- und Mineralstoffpräparat aus der
Apotheke entscheiden.
Es gibt aber auch die Möglichkeit, eine gezielte
Nahrungsergänzung vorzunehmen, abhängig
von den eigenen Beschwerden und Bedürfnissen. Hier sollte man sich individuell beraten
lassen, auch im Hinblick auf eine vorhandene
Dauermedikamentengabe.
➔ Nachfolgend einige meiner Empfehlungen für
bestimmte Problemkreise:
Fettstoffwechselstörungen, erhöhtes
Cholesterin
Die Therapie mit Cholesterinsenkern, den sog.
CSE-Hemmern, lässt die Eigenproduktion des
Co-Enzyms Q 10 absinken.
Q 10 hat eine zentrale Rolle für die Energiegewinnung der Körperzellen, es schützt, gemeinsam mit Vitamin C, die Zellwände. Weiterhin ist
es wichtig für die Immunabwehr.
❐ Tagesdosis: 60 – 300 mg.
➔ Vorsicht: Co-Enzym Q 10 ähnelt von der
Struktur her Vitamin K, es kann somit zum INRAnstieg kommen. Bei Therapiebeginn ist eine
häufigere Kontrolle und Anpassung der
Marcumar-Dosis nötig!
Probleme mit Haut und/oder Haar
❐ Biotin (Vitamin H) 2,5 – 5 mg pro Tag;
❐ Zink 15 – 25 mg pro Tag;
❐ Trinkgelatine 1 – 2 Esslöffel.
Lachsöl wirkt sich positiv aus
Die Gabe von Omega-3-Fettsäuren („Lachsöl“)
oder mindestens zwei Mahlzeiten fettem Seefisch wöchentlich wirken sich günstig auf den
Cholesterinspiegel aus.
Gelenkbeschwerden, insbesondere
rheumatoide Arthritis
❐ Trinkgelatine;
13
Rubriken
14
Die
GERINNUNG
Erkrankungen des Herz-KreislaufSystems:
Wertes hinweisen, weil einige Vitalstoffe hier
einen Einfluss auf die Blutgerinnung haben.
Bluthochdruck
Literatur bei der Verfasserin.
(In eigener Praxis niedergelassen seit 2001. Angeborener Herzfehler,
2003 mechanischer Pulmonalklappenersatz in Erlangen.)
❐ Magnesium, Kalium (bei entwässernden
Medikamenten Rücksprache mit dem Arzt
erforderlich!)
❐ Omega-3-Fettsäuren, Co-Enzym Q 10.
Ilona Kempe-Linke, Fachärztin für Allgemeinmedizin und Naturheilverfahren (Ernährungsmedizinerin DAEM/DGEM),
Willy-Brandt-Str. 40, 92237 Sulzbach-Rosenberg,
E-mail: [email protected]
Verbesserung des myokardialen
Energiestoffwechsels (z. B. bei
Herzinsuffizienz)
●
Aus eigenen Reihen
12. Jahrestreffen der „GSB-ler“
❐ L-Carnitin 500 – 4000 mg pro Tag.
Es hat in der Herzmuskelzelle eine zentrale
Aufgabe bei der Energiegewinnung.
❐ Co-Enzym Q10 60 – 300 mg.
Ist ebenfalls für die Energiegewinnung des
Herzmuskels wichtig und steigert die
Leistungsfähigkei der Herzmuskulatur.
Die Klinik Höhenried gGmbH in Bernried/Oberbayern veranstaltet am 5. Mai 2005 zum 12. Mal
das Jahrestreffen der Höhenrieder GSB’ler. Unter
der Leitung von Oberarzt Dr. med. Dirk Michel
werden auch dieses Jahr wieder für den
Gerinnungsselbstbestimmer interessante Themen von 09.30 bis 16.00 Uhr angeboten.
Erhöhtes Homocystein
❐ Folsäure 0,8 – 5 mg;
❐ Vitamin B6 5 – 250 mg;
❐ Vitamin B12 50 – 100 µg.
Arzt-Patienten-Seminar „Das
Leben nach der HerzklappenOperation“
Neigung zu Blutergüssen
Für Patienten, die eine neue Herzklappe erhalten
haben, bietet die Klinik Höhenried gGmbH in
Bernried/Oberbayern das Seminar „Die Gerinnung“ am 7. Mai 2005 von 09.00 bis 13.30 Uhr
an.
Unter Gerinnungshemmern bekommt man
natürlich leichter Blutergüsse, hier sollte man die
kleinen Blutgefäße und das Bindegewebe
stärken:
❐ Vitamin C 1 – 2 g pro Tag;
❐ Kupfer 2 - 4 mg (als Bestandteil eines ausgewogenen Mineralstoffpräparates).
Interessenten für beide Seminare wenden sich bitte an: Klinik
Höhenried gGmbH, Dr. med. Dirk Michel, 82347 Bernried,
Tel.: 08158 24-2348, Fax: 08158 24-2460, E-mail:
[email protected]. Internet: www.hoehenried.de
●
Vitalstoffreiche Kost ist wichtig ...
„Herzradtour 2005“
Wichtig für uns alle sollte eine möglichst ausgewogene und vitalstoffreiche Kost sein.
Die Auswahl von Obst und Gemüse der Saison
mit möglichst kurzen Transportwegen und die
schonende Zubereitung hat daran einen großen
Anteil.
Die Klinik Bad Hermannsborn in Bad Driburg
veranstaltet am 30. Juli 2005 das 3. HerzklappenPatienten-Seminar „Herzradtour“.
... und eine engmaschige INR-Kontrolle
Voraussetzung
„Dresden lädt ein“
Anmeldung: Frau Schmidt, Klinik für Kardiologie und Diabetologie,
Hermannsborn 1, 33014 Bad Driburg, Tel.: 05253 407-612,
●
Fax: 05253 407-645, E-mail: [email protected]
Die traditionsreiche Weiterbildungsveranstaltung
für Herzerkrankte der Dresdner Selbsthilfegruppen - Herzerkrankter e.V. findet in diesem Jahr
wieder im September 2005 statt. Frau Marianne
Metzner bittet alle Interessenten, sich schon jetzt
unverbindlich anzumelden.
Bei der Entscheidung für die zusätzliche Zufuhr
von Vitalstoffen möchte ich nochmals eindringlich auf eine engmaschigere Kontrolle des INR-
www.die-herzklappe.de
mit über 5 500 Beiträgen von Patienten.
Anmeldung: Frau Marianne Metzner, Friedrich-Hegel-Str. 12,
01187 Dresden
14
●
Rubriken
Die
GERINNUNG
15
Wenn Sie mehr wissen wollen, schreiben Sie
uns: INRswiss, Postfach, CH-8800 Thalwil.
International
Albert O. Meyer
designierter Präsident INRswiss
Jetzt auch in der Schweiz
●
ISMAAP tagte in Hamburg
Vereinigung für Patienten,
die die Gerinnungsselbstkontrolle durchführen:
INRswiss
Vertreter acht europäischer nationaler Patientenvereinigungen, die sich um die Belange antikoagulierter Patienten kümmern, trafen sich vom
2. bis 5. März 2005 im Mercure Hotel am Airport,
Hamburg, zu der von der ISMAAP, Genf, einberufenen „1st International Patient Conference on
Anticoagulant Therapy“.
Ziel dieser internationalen Konferenz war es,
herauszufinden, auf welchem Wege mehr Informationen über das Leben mit Gerinnungshemmern an Betroffene gelangen können. Aber auch
inwieweit der Einsatz der Telemedizin hierzu in
der Lage ist, Wissenslücken zu schließen. Red. ●
Wir freuen uns, Ihnen mitteilen
zu können, dass die Gründung
der INRswiss „Vereinigung für
Patienten mit Gerinnungsselbstkontrolle“ unmittelbar
vor der Gründung steht. Nach
unserem Wissen führen
ungefähr 600 Menschen in der
Schweiz die GerinnungskonAlbert O. Meyer
trolle selbst durch.
Die entsprechenden Vorbereitungen laufen auf
Hochtouren und die Gründungsversammlung
kann im Frühjahr 2005 stattfinden.
Impressum
Herausgeber: Arbeitskreis Gerinnungs- und HerzklappenPatienten, Hülsenbergweg 43, D-40885 Ratingen,
Fax: (02102) 32991, E-mail: [email protected]
Internet: www.die-herzklappe.de
Redaktion: Christian Schaefer
Redaktionsassistenz: Christiane Schaefer
Titelfoto: Jutta Vogel
Wissenschaftlicher Beirat:
Dr. med. Angelika Bernardo, Gais/Schweiz;
Dr. med. Artur Bernardo, Gais/Schweiz;
Dr. med. Stefan Engelbart, Minden;
Prof. Dr. med. Jürgen Ennker, Lahr/Baden;
Prof. Dr. med Heinrich Klues, Krefeld;
Prof. Dr. med. Reiner Körfer, Bad Oeynhausen;
Dr. med. Heinrich Körtke, Bad Oeynhausen;
Dr. med. A.P. Marolf, Genf/Schweiz;
Dr. med. Hannelore Rott, Duisburg;
Dipl. Sportl. Uwe Schwan, Bad Hermannsborn;
Prof. Dr. med. Ulrich Tebbe, Detmold;
Dr. med. Klaus Undeutsch, Bad Berleburg;
Prof. Dr. med. Elke Zimmermann, Bielefeld.
Das Logo der Patientenvereinigung.
Für die Mitarbeit im Vorstand stellen sich folgende Personen zur Verfügung:
In Zusammenarbeit mit: International Self-Monitoring
Association of oral anticoagulated Patients (ISMAAP),
Genf/Schweiz; Internet: www.ismaap.org;
AnticoagulationEurope (ACE), Großbritannien; AKPatient,
Dänemark; F.E.A.S.A.N./AVAC, Spanien; FEDER-A.I.P.A.,
Italien; STIZAN, Niederlande.
■ Frau Eva Troxler, Vizepräsidentin;
■ Frau Doris Zemp, Aktuarin;
■ Herr Silvio Buser, Beisitzer und besondere
Aufgaben.
Erscheinungsweise: Viermal jährlich.
Bereits heute möchten wir unseren besten Dank
aussprechen an Herrn Christian Schaefer, Präsident der ISMAAP, der uns mit Rat und Tat
unterstützt. Ebenso geht ein grosser Dank an
Roche Diagnostics (Schweiz) AG, insbesondere
an Herrn Silvio Buser, durch welche wir ebenfalls
grosse Unterstützung erfahren dürfen.
Bezug: Arbeitskreis Gerinnungs- und Herzklappen-Patien-
ten, Hülsenbergweg 43, D-40885 Ratingen.
Die Verbreitung von Texten und Abbildungen darf, auch auszugsweise, nur mit schriftlicher Genehmigung erfolgen.
© Mitherausgeber: Roche Diagnostics GmbH, Mannheim.
Mit freundlicher Unterstützung der Firma Roche Diagnostics
GmbH, Mannheim.
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Selbsthilfegruppen
16
Die
GERINNUNG
Selbsthilfegruppen für Gerinnungs- und Herzklappen-Patienten
Marianne Metzner*
Friedrich-Hegel-Str. 12
01187 Dresden
Tel.: (0351) 4 01 49 61
Klaus-Dieter Zitzmann*
Fritz-Weineck-Str. 19
06766 Wolfen
Tel.: (03494) 38 39 51
Sieglinde Heidecke*
Muldestraße 32
06122 Halle
Tel.: (0345) 8 05 68 20
Reiner Röger
Bernsdorfer Str. 45
09126 Chemnitz
Tel.: (0371) 5 21 35 19
Waldemar Richter**
c/o Deutsche Herzstiftung
Brauhofstraße 16
10587 Berlin
Tel.: (030) 3 41 97 99
Privat: (030) 7 21 81 12
Gunter Pröhl
Ernst-Thälmann-Straße 25
15306 Niederjesar
Tel.: (033602) 51 24
Oliver Brand
Immenhof 28
22087 Hamburg
Tel.: (040) 2 2 74 85 45
e-mail: [email protected]
Eckhard Barthel*
Sadowstraße 25
23554 Lübeck
Tel.: (0451) 4 17 19
Günter Weck*
Gerhardstraße 25
24105 Kiel
Tel.: (0431) 56 26 40
Peter Plantikow**
Prüne 7
24103 Kiel
Tel.: (0431) 67 83 36
04666739990 햲 0305 –
Karin Wiedenhöft**
Hermann-Löns-Str. 44
27578 Bremerhaven
Tel.: (0471) 6 00 91
Detlef Fortnagel
Quellerstraße 126
33803 Steinhagen/Westf.
Tel./Fax: (05204) 84 80
E-mail: [email protected]
Siegfried Zimmermann*
Weststr. 02
36448 Schweina
Tel.: (036961) 3 19 15
Christel Barsun**
Fliederstr. 13
38518 Gifhorn
Tel.: (05371) 47 91
Fax: (05371) 59 09 27
Heinz-Dieter Aretz
Rotdornweg 7
41569 Rommerskirchen
Tel.: (02183) 74 87
Karin Kliemchen*
Höhenstraße 41
42111 Wuppertal
Tel.: (0202) 7 75 05
Bernhard Haske*
Wiesbadener Str. 54
45145 Essen
Tel.: (0201) 75 12 66
Barbara Streich*
Overgünne 219
44269 Dortmund
Tel.: (0231) 48 61 30
Fax: (0231) 4 96 00 27
E-mail: Barbara.Streich
@t-online.de
Maria Franken*
Raadter Straße 21
45472 Mülheim/Ruhr
Tel.: (0208) 49 13 53
Elisabeth Sprenker
Hellerstraße 30
48301 Nottuln
Tel.: (02509) 87 65
Heinz-Günther Dülken*
Langenbruchweg 65
52080 Aachen
Tel.: (0241) 1 69 18 93
Heinrich Buhlert
Luneplate 4
28259 Bremen
Tel.: (0421) 580542
Maria M. Goebel*
Edith-Stein-Straße 12
53859 Niederkassel-Ranzel
Tel.: (02208) 75 81 96
Edgar Hennigsen*
Kaulbachstraße 12
30625 Hannover
Tel.: (0511) 55 54 64
Heinz Eich*
Kirchstr. 62
53859 Niederkassel-Ranzel
Tel.: (02208) 76 72 95
Horst Jacob**
Am Schildhof 2
33617 Bielefeld
Tel.: (05621) 3 04 29 85
E-mail: [email protected]
Harald Gaber**
Jaspertstraße 40
60435 Frankfurt/Main
Tel.: (069) 5481185
Fax: (069) 54 80 67 66
Horst Müller*
Mondorfstraße 19
61231 Bad Nauheim
Tel.: (06032) 3 21 28
Norbert Wiese*
Beckstraße 59
64287 Darmstadt
Tel.: (06151) 4 54 79
Evelyne Schmitt**
Eisenbahnstraße 56
66117 Saarbrücken
Tel.: (0681) 58 53 83
Elvira Roß
Schlehdornweg 47
69469 Weinheim
Tel.: (06201) 18 68 29
E-mail: [email protected]
Peter Drescher*
Karlstr. 3
71088 Holzgerlingen
Tel.: (07031) 60 16 11
E-mail: [email protected]
Gerhard Hipp
Tübingerstr. 6
72144 Dusslingen
Tel.: (07072) 92 17 37
Fax: (07072) 92 17 38
E-mail: [email protected]
Edeltraud de Lepper*
Gerhardtstraße 9
76139 Karlsruhe
Tel.: (0721) 68 74 88
Fax: (0721) 68 87 12
Dr. Walter Taeschner
Basler Straße 19
79540 Lörrach
Tel.: (07621) 91 93 10
Fax: (07621) 1 38 29
E-mail: [email protected]
Milan Sagner*
Ursula-Herking-Weg 6
81739 München
Tel.: (089) 63 49 66-53
E-mail: [email protected]
Hans-Peter Günther
Lupinenstr. 15
86179 Augsburg
Tel.: (0821) 81 37 81
Rudolf Stark
Neidsteiner Str. 11
90482 Nürnberg
Tel.: (0911) 50 26 68
E-mail: [email protected]
www.herzklappen-shg.de
Heinz Braun*
Oberhäuserstr. 46
91522 Ansbach
Tel.:
(0981) 6 47 77
16
Heinz Feldmeier**
Birkenstr. 9
94369 Rain
Tel.: (09429) 16 06
Fax: (09429) 94 98 19
E-mail: [email protected]
Volker Willing*
Ohrdrufer Str. 03
99310 Arnstadt
Tel.: (03628) 4 45 66
Fax: (03628) 60 27 54
E-mail: [email protected]
Günter Schleder**
August-Rudloff-Straße 17
99817 Eisenach
Tel.: (03691) 89 06 90
Marcumar SHG
Herzklappen-Patienten SHG
Elfie Pötzsch
Ringstraße 11
84030 Ergolding
(0871) 7 54 39
Bernd Pohl*
Budweiser Weg 9
85221 Dachau
Tel.: (08131) 13009
Fax: (08131) 5 46 46
E-mail: [email protected]
www.fredl.net
Herzrhythmusstörungen SHG
Barbara Wieland*
Heuchelbergstr. 82
74080 Heilbronn
Tel.: (07131) 38 15 13
Selbsthilfe herzkranker Jugendlicher und junger Erwachsene
c/o Klaus Sandner*
Charlottenstraße 15
90433 Nürnberg
Tel.: (0911) 9 41 55 16
E-mail: [email protected]
Selbsthilfe Thrombose
Cornelia Schmitt
Alte Ziegelei 5
65812 Bad Soden
Tel.: (06196) 2 27 26
E-mail: [email protected]
www.selbsthilfe-thrombose.de
„Marburger Gesprächskreis
Langzeitantikoagulierter“
Christa Meyszner
Tilsiter Str. 12,
35043 Marburg
Tel.: (06421) 48 28 39 oder 912835
E-mail: [email protected]
** Beauftragte der Deutschen Herzstiftung e.V.;
* Mitglieder der Deutschen Herzstiftung e.V.