Anaphylaxie - Universitätsklinikum Jena

Universitätsklinikum Jena
Zentrale Notfallaufnahme
Arbeitsanweisung
16.12.2014
Anaphylaxie
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1. Gliederung
2. Epidemiologie
3. Klinische Symptome
4. Risikofaktoren der schweren Anaphylaxie
5. Diagnose
6. Therapie in der Akutphase
7. Überwachungsmanagement
8. Patientenmanagement und Selbstmedikation bei Entlassung
2. Epidemiologie
- gibt wenige exakte epidemiologische Studien zur Prävalenz und Inzidenz
- Nahrungsmittel die häufigsten Auslöser einer Anaphylaxie im Kindesalter, Insektengifte sowie
Medikamente stehen an erster Stelle der Auslöser bei Erwachsenen in Deutschland
3. Klinische Symptome
- Manifestationen im Wesentlichen an Haut, pulmonal, Gastrointestinaltrakt und kardiovaskulärem System
- die Symptome können in unterschiedlicher Weise gleichzeitig oder nacheinander auftreten
- es kann primär zu Kreislaufreaktionen kommen, ohne vorherigen kutanen oder pulmonalen Reaktionen
- gelegentlich kommt es nach erfolgreicher Therapie zu protrahierten oder biphasischen Verläufen mit
erneuter Symptomatik meist nach 6 bis 24 Stunden
- aktuell in Deutschland Schweregradeinteilung entsprechend der Intensität der klinischen
Symptomatik, Schweregrade von I bis IV eingeteilt (s. nachfolgende Tabelle)
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Tabelle 2 Schweregradeskala zur Klassifikation der Anaphylaxie (Quelle: S2-Leitlinie zu
Akuttherapie und Management der Anaphylaxie, Allergo J Int 2014; 23: 96
4. Risikofaktoren der schwerer Anaphylaxie
es gibt Risikofaktoren für das Auftreten von schwerer (d.h. Grad III und Grad IV) Anaphylaxie
- Risikofaktoren, die unabhängig vom Auslöser bestehen:
- hohes Lebensalter
- schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen
- bestehendes und insbesondere schlecht eingestelltes Asthma bronchiale
- Einnahme von Medikamenten, die eine Mastzellaktivierung bzw. Leukotrienbildung fördern
(z. B. NSAR)
- für die Insektengiftallergie zusätzlich als RF die Einnahme von ß-Blockern und ACE-Hemmern, körperliche
und psychische Belastungen
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5. Diagnose
folgende Symptome als charakteristische Kriterien werden als eine Anaphylaxie angesehen:
→ plötzliches Auftreten von Symptomen an der Haut (z. B. akute Urtikaria, Angioödem, Flush,
Schleimhautschwellung) zusammen mit
→ plötzlichen respiratorischen Symptomen (z. B. Dyspnoe, Giemen, Husten, Stridor) oder
→ plötzliche kardiovaskuläre Symptome (z.B. Hypotonie, Synkope, Tachykardie) oder
→ plötzliches Auftreten von Symptomen an zwei oder mehr der Organsysteme Haut (z. B. akute
Urtikaria, Angioödem, Flush, Schleimhautschwellung), Gastrointestinaltrakt (z. B. Bauchkrämpfe,
Erbrechen), Atemtrakt (z. B. Atemnot, Giemen, Husten, Stridor) oder Kreislaufsystem
(z. B. Blutdruckabfall, Kollaps, Inkontinenz) nach einem Kontakt mit einem wahrscheinlichen Allergen
oder Anaphylaxietrigger oder
→ Blutdruckabfall nach Kontakt mit einem für den betroffenen Patienten bekannten Allergen oder
einem anderen Anaphylaxietrigger
6. Therapie in der Akutphase
1. Vasoaktive Substanzen
Adrenalin
- das wichtigste Medikament in der Akuttherapie!
- durch Vasokonstriktion Erniedrigung der Gefäßpermeabilität, Bronchodilatation, Ödemreduktion und
positive Inotropie am Herzen
- schnellster Wirkeintritt aller Anaphylaxiemedikamente bei i.v. Gabe
reanimationspflichtige Patienten: → Vorgehen nach ALS-Algorithmus
nicht reanimationspflichtige Patienten ab Stadium II mit kardiopulmonalen Symptomen (nicht bei
Hautmanifestation oder abdomineller Symptomatik!)
→ sofortige i.m. - Gabe von 0,3–0,5mg Adrenalin (ab 30kg KG) in den anterolateralen
Oberschenkel – M. vastus lateralis
- Risiko schwerer kardialer NW geringer als bei i.v.-Gabe
- bei fehlender Reaktion Wiederholung nach 5-10min
- keine s.c. - Gabe wird wegen unzureichender Resorption mehr empfohlen
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bei Kreislaufinstabilität und/oder fehlender Stabilisierung des Pat.
→ i.v. - Gabe
→ Titration entsprechend Klinik, Beginn in 50µg Boli bis Ansprechen
→ ggf. Adrenalinperfusor 1mg/50ml, Start mit 15-50ml/h (5–15µg/min)
Titration entsprechend Klinik
Stop-Perfusor nach 30min bei Stabilisierung und Rückgang aller Symptome
NW i.v. - Gabe
-
arrhythmoges Potential → cave bei Pat. mit KHK, Gefahr Auslösung ACS bis akutem Myokardinfarkt
– keine KI bei schwerer lebensbedrohlicher Anaphylaxie!
Risiko-Abwägung bei Pat. mit kardialen Vorerkrankungen
- bei zusätzlichem Larynxödem und/oder Bronchospasmus
→ 2-3mg Adrenalin inhalativ + Sauerstoffgabe entsprechend Sättigung ± Salbutamol/Atrovent
- auch bei Anaphylaxie in der Schwangerschaft ist die Gabe von Adrenalin empfohlen
Andere vasoaktive Substanzen
Dopamin
- bei ungenügender Wirkung von Adrenalin und Volumensubstitution kann Dopamin anstelle von
Adrenalin als Perfusor verabreicht werden
- Anwendung auch bei Pat. unter ß-Blockertherapie
→ Dosierung 2–15 μg/kg/min unter Monitoring
Noradrenalin
- niedrigere stimulatorische Potenz als Adrenalin
- Anwendung bei unzureichender Wirkung von Volumenzufuhr und Adrenalin/Dopamin
eingesetzt
→ Dosierung 0,02–0,15 μg/kg/min unter Monitoring
2. Sauerstoffgabe
→
Ziel: periphere Sauerstoffsättigung von 94-98%
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3. Volumensubstitution
ein wichtiger pathophysiologischer Aspekt der Anaphylaxie ist die resultierende Hypovolämie, die durch
adäquate Volumengabe behandelt wird
→
5-10ml/kgKG in den ersten 5min, im Verlauf bis zu 2–3 Liter Flüssigkeit je nach Klinik
des Pat., im Kindesalter initial 20 ml/kgKG
4. Antihistaminika (H1-Rezeptorantagonisten) z.B. Fenistil®
- die zentrale Rolle von Histamin als Mediator allergischer Reaktionen und die Wirkung von
H1- Antihistaminika bei akuter Urtikaria oder Rhinokonjunktivitis sind unbestritten, ihre
Wirkungen auf den Kreislauf und die Bronchokonstriktion sind jedoch nicht belegt
- günstiges Nutzen-Nebenwirkungs-Profil und eine große therapeutische Breite
- Empfehlung: bei allen anaphylaktischen Reaktionen, d.h. alle Schweregrade Gabe bereits im
Anfangsstadium zur Blockade der Histaminwirkung
→ i.v. Antihistaminika der ersten Generation: Dimetinden (Fenistil® 0,1mg/kg KG)
5. Antihistaminika (H2-Rezeptorantagonisten) z.B. Ranitidin®
- zur Wirksamkeit von H2-Rezeptorenblockern in der Therapie akuter anaphylaktischer Reaktionen
gibt es wenig Evidenz, aber auch keine wesentlichen Nebenwirkungen aufweisen
- keine Anwendung mehr in der ZNA!
6. Glukokortikoide
- aufgrund des langsamen Wirkeintritts in der akuten Phase eine untergeordnete Rolle
- zu ihrer Anwendung in dieser Indikation liegen keine systematischen klinischen Studien vor
- aber sie sind aber effektiv bei Behandlung von Asthma und wirken protrahierten oder
biphasischen anaphylaktischen Reaktionen entgegen (bis zu 72h möglich)
- eine unspezifische membranstabilisierende Wirkung tritt innerhalb von 10-30min nach Zufuhr
hoher Glukokortikoiddosen auf d.h.
→ 500-1000mg unabhängig von der Potenz des Glukokortikoids
- Gabe bei allen Schweregraden
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Medikamentöse Notfalltherapie für ZNA Patienten gewichtsadaptiert (Medikamentenauswahl entsprechend
Schweregrad und Klinik):
Wirkstoff
Applikation
sweg
> 30–60 kg KG
> 60 kg KG
Medikamentengabe ZNA
Beispiel 70kg Patient
Adrenalin
i.m. Gabe
300 μg
300–600 μg
500μg i.m. Oberschenkel
Adrenalin
intravenös,
Bolus
Beginn Boli 50μg
Beginn Boli
50μg
Adrenalin
Dauerinfusion
5–15µg/min
5–15µg/min
Titrierung entsprechend Klinik
(nur durch erfahrenen Arzt!)
Perfusor 1mg/50ml,
Start mit 15-50ml/h Titration
entsprechend Klinik
Adrenalin
inhalativ
2ml=2mg
2ml=2mg
2mg inhalativ
Dimetinden
i.v.
4ml=4mg= 1
Ampulle
8 ml=8mg= 2
Ampullen
2 Ampullen Fenistil® i.v.
Prednisolon
i.v.
250 mg
250–1.000 mg
mind. 250 bis max.1000mg
Predisolon i.v. entsprechend
Klinik
Volumen
Bolus
10–20 ml/kg KG
10–20 ml/kg
KG
1000ml Jonosteril i.v. in 5-10min
Volumen
Infusion
0,5-1ml/kg/min
ca. 1ml/kg/min
2-3 Liter Jonosteril in 1. Stunde
je nach Patientenkonstitution
5–12 l/min
Zielwert:
periphere SaO2: 94-98%
1,25-2,5mg
ggf. Wdhl. nach 15min
Sauerstoff
bei bronchialer
Obstruktion
Salbutamol
inhalativ
1,25-2,5mg
1,25-2,5mg
Reproterol
(Bronchospasmin®,ß2Sympathomimetikum)
Bolus
0,09mg über
1/2-1min
0,09mg über
1/2-1min
1ml = 0,09mg über 1/2-1min
Infusion
18-90µg/h
18-90µg/h
Perfusor 0,09mg/50ml
mit 10-50ml/h
s.c.
bis 4 x 0,25mg s.c.
bis 4 x
0,25mg s.c.
Terbutalin (ß2Sympathomimetikum)
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bis 4 x 0,25mg s.c.
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7. Überwachungsmanagement
- bei allen ausgeprägten schweren Reaktionen (ab Grad II) ist prinzipiell eine stationäre Überwachung zu
prüfen, Aufnahmeindikation durch FA oder OA gestellt
- bei Anaphylaxien mit bedrohlicher Allgemeinreaktion intensivmedizinische Überwachung
8. Patientenmanagement und Selbstmedikation bei Entlassung
- Aufklärung über wesentliche Verhaltensmaßregeln, die zur Prophylaxe und Behandlung von
anaphylaktischen Reaktionen geeignet sind
- grundsätzlich sollen alle Patienten mit durchgemachter Anaphylaxie und nicht sicher vermeidbarem Auslöser
sowie alle erwachsenen Patienten mit Mastozytose ein Notfallset zur Soforthilfe erhalten
- Bestandteile Notfallset s. Tabelle 8, Verordnungsschema für ZNA-Pat. s. Abb. 2 (Rezept für ZNA-Patienten
oder Medikamentenmitgabe)
- Indikationen für die Verordnung eines Adrenalin-Autoinjektors s. Tabelle 9
- Aufklärung über Handhabung der Medikamente im Notfall insbesondere des Adrenalin-Autoinjektors
(Demonstration in ZNA)
- Aufklärung über die mögliche Sedierung durch ältere Antihistaminika (z. B. Fahrtüchtigkeit)
- ein Notfallset zur Soforthilfe soll eine schriftliche Anleitung zur Anwendung der Bestandteile enthalten (z. B.
Anaphylaxie-Pass und/oder Anaphylaxie-Notfallplan), s. Abb. 3
- Empfehlung ambulante Weiterbehandlung durch Allergologen
Tabelle 8 Bestandteile des „Notfallset zur Soforthilfe“ für Patienten (Quelle: S2-Leitlinie zu Akuttherapie und Management
der Anaphylaxie, Allergo J Int 2014; 23: 96)
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Medikamentenmitgabe für Entlassungspatienten der ZNA (fertige Sets im Medikamentenschrank in der
Kanzel)
1. entsprechend Indikationsprüfung Adrenalin – Autoinjektor:
→ ≥ 30kg KG 300µg i.m.
2. H2-Antihistaminikum:
→ Fenistil®-Tropfen N1= 20ml=20mg: 0,1mg/kgKG, bei ca. 70kg 7ml im Notfall trinken
(ca. ½ Flasche)
3.
Glukokortikoid:
→ bei Bienen- und Wespenallergie: Celestamine liquidum ® 0,5 = Betamethason, im
Notfall gesamte Flasche = 15mg trinken
→ bei allen anderen Allergien 100mg Predisolon N1 p.o.
4. bei Asthma bronchiale inhalatives ß2- Sympathomimetikum:
→ z.B. Sultanol® Dosier-Aerosol, 1-2 Hub = 100-200µg im akuten Anfall
Zusätzlich:
Demonstration mit FASTJEKT®-Trainer!
Aufklärung über Anwendung, Mitgabe der schriftlichen Gebrauchsanweisung FASTJEKT®!
Mitgabe Notfallpass
Abbildung 2, Rezeptierungsvorlage oder Medikamentenmitgabe Notfallset für ZNA-Entlassungspatienten
Tabelle 9 Indikationen für die Verordnung eines Adrenalin-Autoinjektors (Quelle: S2-Leitlinie zu Akuttherapie und
Management der Anaphylaxie, Allergo J Int 2014; 23: 96
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9. Quellen
Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie
S2-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI), des
Ärzteverbands Deutscher Allergologen (AeDA), der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und
Umweltmedizin (GPA), der Deutschen Akademie für Allergologie und Umweltmedizin (DAAU), des
Berufsverbands der Kinder- und Jugendärzte Deutschlands (BVKJ), der Österreichischen Gesellschaft für
Allergologie und Immunologie (ÖGAI), der Schweizerischen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie
(SGAI), der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), der Deutschen
Gesellschaft für Pharmakologie (DGP), der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Medizin (DGPM),
der Arbeitsgemeinschaft Anaphylaxie Training und Edukation (AGATE) und der Patientenorganisation
Deutscher Allergie- und Asthmabund (DAAB)
Allergo J Int 2014; 23: 96
Management of anaphylaxis: a systematic review. Dhami S1, Panesar SS, Roberts G, Muraro A, Worm M,
Bilò MB, Cardona V, Dubois AE, DunnGalvin A, Eigenmann P, Fernandez-Rivas M, Halken S, Lack G,
Niggemann B, Rueff F, Santos AF, Vlieg-Boerstra B, Zolkipli ZQ, Sheikh A; EAACI Food Allergy and
Anaphylaxis Guidelines Group. Allergy. 2014 Feb;69(2):168-75. doi: 10.1111/all.12318. Epub 2013 Nov 20.
Management of anaphylaxis in primary care: Canadian expert consensus recommendations. Waserman S,
Chad Z, Francoeur MJ, Small P, Stark D, Vander Leek TK, Kaplan A, Kastner M: Allergy 2010, 65:1082-92
Anaphylaxis Harold Kim12* and David Fischer3 Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011
ERC-Leitlinien 2010, Kardiopulmonale Reanimation (European Resuscitation Council for Resuscitation 2010),
Sektion 8 - Kreislaufstillstand unter besonderen Umständen: Elektrolytstörungen, Vergiftungen, Ertrinken,
Unterkühlung, Hitzekrankheit, Asthma, Anaphylaxie, Herzchirurgie, Trauma, Schwangerschaft, Stromunfall
Insect sting anaphylaxis; prospective evaluation of treatment with intravenous adrenaline and volume
resuscitation
S G A Brown, K E Blackman, V Stenlake, R J Heddle
Emerg Med J 2004;21:149–154. doi: 10.1136/emj.2003.009449
-
10. Verteiler
QM-Ordner
11. Freigabe
über das Freigabedokument
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