Postprandiale Triglycerid- und Cholesterin

Stellenwert postprandialer Triglyceridund Cholesterin-Bestimmungen
15. Oktober 2014
Dr. Christian Wolter
Labor München-Land
Gliederung
(A)
Triglyceride, Cholesterin und Lipoproteine
(B)
Empfehlungen der National Lipid Association
(C)
Nutzen postprandialer FettstoffwechselBestimmungen (Triglyceride / Cholesterin)
(D)
Zusammenfassung
Die heterogene Gruppe der Fette (Lipide)
- Substanzen mit verschiedenen physiologischen Funktionen (1) Cholesterin
Zellmembranbestandteil, Baustein für Synthese von
Steroidhormonen und Gallensäuren
(2) Glycerinester (Mono-, Di-, Triacylglyceride bzw. Triglyceride)
Wichtigster Energieträger der Nahrung; Hauptenergiespeicher.
(3) Phosphoglyceride (Phospholipide)
Bestandteil von Zellmembranen und Surfactant;.
(4) Fettsäuren
Bestandteil von Triglyceriden und Cholesterinestern;
Mehrfach ungesättigte Fettsäuren haben Vitamincharakter.
(5) Sphingolipide und Isoprenpolymere (Vitamine A, E, K)
klinisch relevant bei den seltenen Speichererkrankungen
Lipoproteine und ihre Zusammensetzung
1. Serumlipide liegen wegen ihrer schlechten Wasserlöslichkeit als
komplexe Lipoproteinpartikel vor.
2. Lipoproteinpartikel bestehen aus zwei Schichten:
zentrale „Core-Lipide“ und Hülle.
3. Core-Lipide sind apolare Cholesterinester und Triglyceride
4. Hülle besteht aus polaren Phospholipiden, freiem Cholesterin,
freien Fettsäuren und Apolipoproteien mit Kohlenhydratresten.
5. Grundkenntnisse über die Einteilung der Lipoproteine und ihre
Zusammensetzung sind für Verständnis des Fettstoffwechsels
notwendig.
Lipoproteine – Struktur und Bestandteile
Quelle: Dayspring T.: Lipid and Lipoprotein Basics (Download 03.10.2014)
http://www.lipidcenter.com/pdf/Lipid_and_Lipoprotein_Biochemistry.pdf
Lipoproteine – ausgewählte Merkmale
(Quellen: Dörner K, 2013 / Dayspring T. Lipid and Lipoprotein Basics /
http://www.lipidcenter.com/pdf/Lipid_and_Lipoprotein_Biochemistry.pdf )
Lipoprotein
Dichte
(g/ml)
Größe
(nm)
FC/CE
(%)
Triglyceride
Apolipoprotein
HWZ
Chylomikronen
<0,950
75-500
1/3
90
B, A, C
< 1 Stunde
VLDL
<1,006
35-75
7 / 13
54
B, C
2–4
Stunden
IDL
<1,019
30
9 / 34
20
B, C
1–2
Stunden
LDL
<1,063
15-29
11 / 41
4
B, E
3 Tage
Lp(a)
<1,090
25
9 / 36
3
(a)
3–4 Tage
HDL
<1,210
5,5-11
5 / 15
7
A
5 Tage
LDL-Cholesterin (LDL)
Quelle: Dayspring T.: Lipid and Lipoprotein Basics (Download 03.10.2014)
http://www.lipidcenter.com/pdf/Lipid_and_Lipoprotein_Biochemistry.pdf
Gesamt-Cholesterin (TC) = LDL-C + HDL-C + VLDL-C
Quelle: Dayspring T.: Lipid and Lipoprotein Basics (Download 03.10.2014)
http://www.lipidcenter.com/pdf/Lipid_and_Lipoprotein_Biochemistry.pdf
Friedewald-Gleichung
Bei Nüchtern-Blutentnahme (Triglyceride < 400 mg/dl)
gilt (approximativ / für die Einheit mg/dl):
• Gesamt-Cholesterin = VLDL-C + LDL-C + HDL-C
• VLDL-C = Triglyceride/5
• VLDL-C = Gesamt-Cholesterin – (HDL-C + LDL-C)
• LDL-C = Gesamt-Cholesterin – HDL-C – VLDL-C
• LDL-C = Gesamt-C − HDL-C – [Triglyceride / 5])
Nüchternblutentnahme
• Vor der Blutentnahme soll/muss der Patient
12 Stunden nüchtern bleiben und
insbesondere auch auf Alkohol verzichten.
• In den Tagen vor der Untersuchung soll der
Patient seine übliche Ernährung beibehalten
(weder Hunger/Fettentzug noch übermäßiges
Essen/Alkoholkonsum).
• Medikamente sollten ggf. abgesetzt oder
zumindest dokumentiert
Nüchternblutentnahme - Vor-/Nachteile
• Vorteile:
Standardisierung
Referenzbereichsermittlung relativ einfach
Anwendbarkeit der Friedwaldformel
• Entscheidender Nachteil:
mangelnde Repräsentativität/Validität:
der metabolische „Normalzustand“ des
(„nicht-nüchtern“) wird nicht erfasst!
Gliederung
(A)
Triglyceride, Cholesterin und Lipoproteine
(B)
Empfehlungen der National Lipid Association
(C)
Nutzen postprandialer FettstoffwechselBestimmungen (Triglyceride / Cholesterin)
(D)
Zusammenfassung
Empfehlungen der National Lipid Association
Jacobson TA et al. NLA recommendations for patient-centered management
of dyslipidemia: Part 1 - executive summary. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-488.
(1) Hintergrund und konzeptioneller Rahmen.
(2) Screening und Einstufung von Lipid-Werten.
(3) Zielgrößen für Intervention bei Dyslipidämie.
(4) Risikoeinstufung bezüglich atherosklerotischen
kardiovaskulären Erkrankungen und Therapieziele
(5) Non-HDL-Cholesterin und LDL-Cholesterin als
primäre Zielgrößen der Behandlung.
(6) Lebensstilmaßnahmen und medikamentöse Therapie.
Screening und Einstufung von Lipid-Werten
Jacobson TA et al. NLA recommendations for patient-centered management of
dyslipidemia: Part 1 - executive summary. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-488.
• “In all adults (>20 years of age), a fasting or nonfasting
lipoprotein profile should be obtained at least every 5 years.
• At a minimum, this should include total cholesterol
and HDL-C, which allows calculation of non-HDL-C
(total cholesterol minus HDL-C).
• If fasting (generally 9 to 12 hours), the LDL-C level may be
calculated, provided that the triglyceride concentration is
<400 mg/dL.
• Classifications for lipoprotein lipid levels are shown in
Table 1.”
Einstufung von Non-HDL- und LDL-Cholesterin
Jacobson TA et al. NLA recommendations for patient-centered management of
dyslipidemia: Part 1 - executive summary. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-488.
Einstufung
Non-HDLCholesterin
(mg/dl)
LDLCholesterin
(mg/dl)
< 130
< 100
Above desirable
130 – 159
100 – 129
Borderline high
160 – 189
130 – 159
High
190 – 219
160 – 189
≥ 220
≥ 190
Desirable
Very high
Einstufung von HDL-Cholesterin und Triglyceriden
Jacobson TA et al. NLA recommendations for patient-centered management of
dyslipidemia: Part 1 - executive summary. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-488.
HDL-Cholesterin (mg/dl)
HDL-Cholesterin Einstufung
(mg/dl)
< 40 (Männer)
Low
< 50 (Frauen)
Low
Triglyceride (mg/dl)
Triglyceride
(mg/dl)
Einstufung
< 150
150 – 199
200 – 499
≥ 500
Normal
Borderline high
High
Very high
Non-HDL-Cholesterin und HDL-Cholesterin
Jacobson TA et al. NLA recommendations for patient-centered management
of dyslipidemia: Part 1 - executive summary. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-488.
• “When intervention beyond public health recommendations
for long-term ASCVD risk reduction is employed, levels of
atherogenic cholesterol (non-HDL-C and LDL-C) should be
the primary targets for therapies.
• LDL-C comprises ~75% of the cholesterol in circulation
carried by lipoprotein particles other than HDL, although this
percentage may be lower in those with hypertriglyceridemia.
• Although LDL-C has traditionally been the primary
target of therapy, the NLA Expert Panel’s consensus
view is that non-HDL-C is a better primary target for
modification than LDL-C.” … “Apo B is considered an
optional, secondary target for treatment.”
Non-HDL-Cholesterin und HDL-Cholesterin
Jacobson TA et al. NLA recommendations for patient-centered management
of dyslipidemia: Part 1 - executive summary. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-488.
• “Non-HDL-C comprises the cholesterol carried by all
potentially atherogenic particles, including LDL,
intermediate density lipoproteins (IDL), very low-density
lipoproteins (VLDL) and VLDL remnants, chylomicron
remnants, and lipoprotein (a).
• Epidemiological studies have shown that non-HDL-C is a
stronger predictor of ASCVD morbidity and mortality than
LDL-C. Pooled analyses of data from intervention studies
have shown that non-HDL-C changes and levels during
treatment are more strongly associated with risk for
coronary heart disease (CHD) than changes in LDL-C or
on-treatment levels of LDL-C.”
Therapieziele für Non-HDL-C, LDL-C und Apo-B
abhängig von individueller Risikoeinstufung
Jacobson TA et al. NLA recommendations for patient-centered management
of dyslipidemia: Part 1 - executive summary. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-488.
Risikoeinstufung
Non-HDL-C
(mg/dl)
LDL-C
(mg/dl)
Apo-B
(mg/dl)
Low
< 130
< 100
< 90
Moderate
< 130
< 100
< 90
High
< 130
< 100
< 90
Very high
< 100
< 70
< 80
HDL-C ist KEINE Therapiezielgröße gemäß NLA
Jacobson TA et al. NLA recommendations for patient-centered management
of dyslipidemia: Part 1 - executive summary. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-488.
• “The level of HDL-C is an important risk indicator
and used in risk factor counting and quantitative
risk assessment.
• Low HDL-C is also a component of the
metabolic syndrome.
• HDL-C is not recommended as a target of
therapy per se, but the level is often raised as a
consequence of efforts to reduce atherogenic
cholesterol through lifestyle and drug therapies.“
Triglyceride KEINE Therapiezielgröße gemäß NLA
Jacobson TA et al. NLA recommendations for patient-centered management of
dyslipidemia: Part 1 - executive summary. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-488.
• “An elevated triglyceride level is not a target of
therapy per se, except when very high
(> 500 mg/dL).
• When triglycerides are between 200 and 499 mg/dL,
the targets of therapy are non-HDL-C and LDL-C.
• When the triglyceride concentration is very high (> 500
mg/dL, and especially if >1000 mg/dL), reducing the
concentration to < 500 mg/dL to prevent pancreatitis
becomes the primary goal of therapy.“
Ausgewählte Literatur, die den Standpunkt der NLA
bezüglich Triglyceriden stützt
• Emerging Risk Factors Collaborat., Di Angelantonio E et al.
Major lipids, apolipoproteins, and risk of vascular disease.
JAMA. 2009;302(18):1993-2000.
• Lindman AS et al.
Nonfasting triglycerides and risk of cardiovascular death
in men and women from the Norwegian Counties Study.
Eur J Epidemiol. 2010;25(11):789-98.
Gliederung
(A)
Triglyceride, Cholesterin und Lipoproteine
(B)
Empfehlungen der National Lipid Association
(C)
Nutzen postprandialer FettstoffwechselBestimmungen (Triglyceride / Cholesterin)
(D)
Zusammenfassung
Hinweise auf die Relevanz von Nicht-NüchternBestimmungen von Triglyceriden/Remnants/LDL-C (1)
• Bansal S et al.
Fasting compared with nonfasting triglycerides and risk of
cardiovascular events in women. JAMA 2007;298(3):309-16.
• Doran B et al.
Prognostic value of fasting versus nonfasting low-density
lipoprotein cholesterol levels on long-term mortality: insight from
the National Health and Nutrition Examination Survey III
(NHANES-III). Circulation. 2014 12;130(7):546-53.
• Jørgensen AB et al.
Genetically elevated non-fasting triglycerides and calculated
remnant cholesterol as causal risk factors for myocardial
infarction. Eur Heart J. 2013;34(24):1826-33.
Hinweise auf die Relevanz von Nicht-NüchternBestimmungen von Triglyceriden/Remnants/LDL-C (2)
• Nordestgaard BG et al.
Nonfasting triglycerides and risk of myocardial infarction, ischemic
heart disease, and death in men and women.
JAMA. 2007;298(3):299-308.
• Thomsen M et al.
Low nonfasting triglycerides and reduced all-cause mortality: a
mendelian randomization study. Clin Chem. 2014;60(5):737-746.
• Varbo A et al.
Remnant cholesterol as a causal risk factor for ischemic heart
disease. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):427-436.
Suppl. Table 1. Baseline characteristics of participants from the Copenhagen City
Heart Study. Values are median (interquartile range) for continuous variables and
percent for categorical variables (Thomsen M et al. Clin Chem. 2014; 60 (5):737-46).
Number of individuals
Women, %
Age, years
Body mass index, kg/m2
Total cholesterol, mg/dL
LDL cholesterol, mg/dL
HDL cholesterol, mg/dL
Triglycerides, mg/dL
Hypertension, %
Diabetes, %
Smoker, %
Physical inactivity, %
Alcohol, grams/day
Lipid-lowering medication, %
Observational analyses
Genetic analyses
13,957
54
54 (44-61)
25 (22-27)
232 (205-263)
N.D.
N.D.
124 (89-186)
48
3
63
42
5 (2-9)
0
10,208
56
59 (45-69)
25 (22-28)
232 (197-267)
139 (112-170)
58 (46-70)
133 (97-195)
52
10
47
23
10 (3-22)
1
Fig. 1. Hazard ratios for all-cause mortality by decreasing concentrations of
nonfasting plasma triglycerides in 13 957 individuals from the Copenhagen
City Heart Study. Hazard ratios adjusted multivariably for age (as timescale),
sex, hypertension, smoking status, alcohol intake, and use of lipid-lowering
medication (Thomsen M et al. Clin Chem. 2014; 60 (5):737-46).
Postprandiale Triglyceride
Teilnehmer
(Anzahl)
Todesfälle
(Anzahl)
Hazard Ratio
(95% VB)
Mortalitätsänderung (%)
mg/dl
mmol/l
≥ 443
≥ 5,00
321
272
1,26
(1,00 – 1,60)
+ 26 %
266 – 442
3,99-4,99
1.122
944
1,00
+/- 0 %
177 – 265
2,00-2,99
2.397
1.950
0,89
(0,78 – 1,02)
- 11 %
89 – 176
1,00-1,99
7.006
5.110
0,74
(0,65 – 0,84)
- 26 %
< 89
<1.00
3.111
1.715
0,59
(0,51 – 0,68)
- 41 %
Fig. 2. Nonfasting plasma triglycerides according to LPL genotype and number
of triglyceride-decreasing alleles in 10 208 individuals from the Copenhagen
City Heart Study (Thomsen M et al. Clin Chem. 2014; 60 (5):737-46).
LPL GENOTYPES AND ALL-CAUSE MORTALITY –
Median Survival (Thomsen M et al. Clin Chem. 2014; 60 (5):737-46)
• “Median survival age was
78 years in individuals with 0–3 triglyceride
decreasing alleles,
80 years in individuals with 4 alleles, and
81 years in individuals with 5 or 6 alleles.”
Wesentliche Studienergebnisse
Thomsen M et al. Low nonfasting triglycerides and reduced all-cause
mortality: a mendelian randomization study. Clin Chem. 2014; 60 (5):737-46.
• Conclusions:
„Genetically reduced concentrations of
nonfasting plasma triglycerides are associated
with reduced all-cause mortality, likely
through reduced amounts of cholesterol in
remnant lipoproteins.”
Doran B et al. Prognostic value of fasting versus nonfasting low-density lipoprotein
cholesterol levels on long-term mortality: insight from the National Health and
Nutrition Examination Survey III (NHANES-III). Circulation. 2014;130(7):546-53.
“BACKGROUND: National and international guidelines recommend fasting lipid
panel measurement for risk stratification of patients for prevention of
cardiovascular events. However, the prognostic value of fasting versus
nonfasting low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) is uncertain.
METHODS AND RESULTS: Patients enrolled in the National Health and Nutrition
Examination Survey III (NHANES-III), a nationally representative cross-sectional
survey performed from 1988 to 1994, were stratified on the basis of fasting
status (≥8 or <8 hours) and followed for a mean of 14.0 (±0.22) years. …. 4299
pairs of fasting and nonfasting individuals. For the primary outcome, fasting LDLC yielded prognostic value similar to that for nonfasting LDL-C …
CONCLUSIONS: Nonfasting LDL-C has prognostic value similar to that of fasting
LDL-C. National and international agencies should consider reevaluating the
recommendation that patients fast before obtaining a lipid panel.”
Zusammenfassung - 1
(1) Von den Fachgesellschaften werden bisher noch überwiegend
Nüchtern-Bestimmungen der Cholesterin-Fraktionen und
Triglyceride für die Risikoeinschätzung bzw. für Therapie- und
Verlaufskontrollen empfohlen (12-stündige Nahrungskarenz).
(2) Postprandiale (nicht-nüchtern) Bestimmung von Triglyceriden
und Cholesterin-Fraktionen 2 - 4 Stunden postprandial liefert
wertvolle Risikoinformation bezüglich Mortalität, die NüchternBestimmungen alleine nicht liefern.
(3) Die Ergebnisse postprandialer Triglycerid-Bestimmungen
korrelieren mit der postprandialen Konzentration von
Lipoprotein-Remnants, die atherogen wirken.
Zusammenfassung - 2
(4) Die Ergebnisse der „Copenhagen-City-Heart-Study“ könnten
genutzt werden, um Patienten mit wiederholt gemessenen
postprandialen Triglycerid-Konzentrationen > 200 mg/dl
(aber < 500 mg/dl) argumentativ auf eine Verhaltenänderung
bezüglich Ernährung und körperlicher Aktivität hinzuwirken.
(5) Postprandiale (nicht-nüchtern) Fettstoffwechselbestimmungen
werden vermutlich in den nächsten Jahren in den Empfehlungen
der Fachgesellschaften eine größere Rolle spielen.
Quellen / Literatur (1/3)
• Bansal S et al. Fasting compared with nonfasting triglycerides and risk of
cardiovascular events in women. JAMA. 2007;298(3):309-16.
• Dayspring T. Lipid and Lipoprotein Basics.
http://www.lipidcenter.com/pdf/Lipid_and_Lipoprotein_Biochemistry.pdf /
Download: 03.10.2014.
• Dayspring T. Understanding the Entire Lipid Profile.
http://www.lipidcenter.com/pdf/Understanding_the_Entire_Lipid_Profile.pdf
/ Download: 03.10.2014.
• Doran B et al. Prognostic value of fasting versus nonfasting low-density
lipoprotein cholesterol levels on long-term mortality: insight from the National
Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES-III). Circulation. 2014
12;130(7):546-53.
• Emerging Risk Factors Collaboration, Di Angelantonio E et al. Major lipids,
apolipoproteins, and risk of vascular disease. JAMA. 2009;302(18):1993-2000.
• Jacobson TA et al. National Lipid Association recommendations for patientcentered management of dyslipidemia: Part 1 - executive summary. J Clin
Lipidol. 2014;8(5):473-488.
Quellen / Literatur (2/3)
• Jørgensen AB et al. Genetically elevated non-fasting triglycerides and
calculated remnant cholesterol as causal risk factors for myocardial infarction.
Eur Heart J. 2013;34(24):1826-33.
• Langsted A et al. Fasting and Nonfasting Lipid Levels Influence of Normal Food
Intake on Lipids, Lipoproteins, Apolipoproteins, and Cardiovascular Risk
Prediction. Circulation. 2008;118(20):2047-56.
• Lindman AS et al. Nonfasting triglycerides and risk of cardiovascular death in
men and women from the Norwegian Counties Study. Eur J Epidemiol.
2010;25(11):789-98.
• Lütjohann D und Dörner K. Fettstoffwechsel. In: Dörner et al. Klinische Chemie
und Hämatologie. 8. Auflage (2013) S. 198–222.
• Nigam PK. Serum Lipid Profile: Fasting or Non-fasting? Indian J Clin Biochem.
2011;26(1):96-7.
• Nordestgaard BG et al. Nonfasting triglycerides and risk of myocardial
infarction, ischemic heart disease, and death in men and women. JAMA.
2007;298(3):299-308.
Quellen / Literatur (3/3)
• Ridker PM. Fasting versus nonfasting triglycerides and the prediction of
cardiovascular risk: do we need to revisit the oral triglyceride tolerance test?
Clin Chem. 2008;54(1):11-3.
• Seth SM and Blaha MJ. Genetically Low Triglycerides and Mortality: Further
Support for “the Earlier the Better”? Clin Chem. 2014;60(5): 705–707.
• Thomsen M et al. Low nonfasting triglycerides and reduced all-cause
mortality: a mendelian randomization study. Clin Chem. 2014;60(5):737-746.
• Varbo A et al. Remnant cholesterol as a causal risk factor for ischemic heart
disease. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):427-436.
• Warnick GR and Katsuyuki N. Fasting versus nonfasting triglycerides:
implications for laboratory measurements. Clin Chem. 2008;54(1):14-16.
• Zilversmit DB. Atherogenic nature of triglycerides, postprandial lipidemia, and
triglyceride-rich remnant lipoproteins. Clin Chem. 1995;41(1):153-158.