Wir holen den amerikanischenHerzkongress AHA nach Bad Neuenahr

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Wir holen den amerikanischen
Herzkongress AHA
nach Bad Neuenahr
Samstag 03.Dezember 2005
Mercure Parkhotel Bad Neuenahr
Prof. Dr. med. G. Bauriedel, Bonn
Prof. Dr.med. A. Steinmetz, Andernach
Priv. Doz. Dr. med. C. Schneider, Köln
NOTIZEN

Stammzelltherapie
Instillation von Stammzellen post MI in rekanalisiertes Koronargefäß → im Trend
Abnahme der Infarktgröße und Verbesserung der hämodynam.Parameter

Clopidogrel in Kombination mit ASS der Antikoagulation mit Marcumar/Warfarin
unterlegen bzgl. Prophylaxe cardioembol. Ereignisse

bei der Akutbehandlung einer Herzinsuffizienz mit Low Output-Syndrom ist der
Calcium-Sensitizer Levosimendan im Vgl. zu pos. initropen Substanzen wi
Dobutamin gleichwirksam

− das Verfahren der Ballonangioplastie ist rückläufig
− die Brachytherapie (endovasculäre Bestrahlung zur
Verminderung/Behandlung einer in-Stent-Restenose) hat kaumm noch eine
Bedeutung
− Plaqueablative Verfahren haben ebenfalls keine wesentl.Bedeutung
− Zunahme des Einsatzes Medikamenten-beschichteter Stents

hohe Erfolgsrate beschichteter Stents bei Hauptstammstenosen

ggf. sind ambulante Plazierungen von Stents über kleinkalibrige Katheter über die
a. radialis möglich
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perkutane Mitralklappenagioplastien mit Einbringen einer Manschette über den
Coronarsinus sind möglich

Aortenklappenvalvuloplastien haben einen hohen Restenosierungsgrad

Stentthrombose (-Prophylaxe)
Aspirin in Kombination mit Ticlopidin) haben die Anwendung von Stents sicher
gemacht (subakute Stentthrombose <1% d.F., keine erhöhte Blutungsrate)
Stent-Restenosen
Restenoserate bei Stentimplantation reduziert gegenüber der Ballondilatation, tritt
aber immer noch in 20–30% der Fälle auf. Diese durch neointimale Hyperplasie
verursachte Restenose soll mit Hilfe von verbesserten Stentdesigns und
Oberflächenbeschichtungen, die zum Teil der lokalen Freisetzung von Pharmaka
dienen, vermindert werden.
„Drug-eluding-Stents“
Paclitaxel (Markenname: Taxol) ist ein in der Pazifischen Eibe (Taxus brevifolia)
vorkommender chemischer Stoff der Gruppe der Taxane.
Sirolimus ähnelt strukturell stark dem Immunsuppressivum Tacrolimus
Brachytherapie
Ein weiterer Ansatz der Verhinderung einer Restenose ist die intravaskuläre
Strahlentherapie (Brachytherapie)

Diabetiker > 55 J. sollten obligat mit ACE-Hemmer behandelt werden

diabetische Frauen sind bzgl. Nicht-Dabetikerinnen gravierender bzgl.makrovasc.
Risiken betroffen als diabet.Männer

die HbA1c-Senkung wirkt sich besser aus makrovasc. als auf mikrovasc. Folgen
aus

Zielwerte der Lipidtherapie der Patienten mit KHK:
− LDL-Cholesterin < 100 mg/dl
− HDL-Cholesterin > 40 mg/dl
− Triglyceride < 200 mg/dl

FIELD –Studie
The Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes Trial
(Studie bei Patienten mit üblicher antidiabet. Behandlung und der Möglichkeit des
Einsatzes weiterer lipidsenkender Medikamente bei diesen Patienten; Endpunkt:
nicht-tödliche Myocardinfarkte und koronarer Herztod)
Ergebnisse:
− Daten erlauben den Einsatz von Fenofibrat bei der Primärintervention, insbes.
in der klass. Indikation: niedriges HDL-Cholesterin / hohe Triglyceride
− ggf. zusätzliche) Gabe von Fenofibrat erbringt Benefit bzgl. nicht-tödl.
kardiovasc. Enedpunkte und von
− microvasc. Folgen (weniger notwendige Lasertherapien des Auges;
verminderte Entwicklung einer Microalbuminurie)
− in der Sekundärprevention sollte an 1. Stelle ein Statin eingesetzt werden,
evtl. in Kombination mit Fenofibrat um entsprechende Zielwerte zu erreichen
(in USA Zielwerte bi Triglyceriden < 150 mg/dl !)
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⇒ die Kombination von Fibraten und Statinen ist sicher, um Lipid-Zielwerte zu
erreichen !

präventive Effekte lipidsenkender Maßnahmen:
LDL-Senkung um 1% → 1% Risikoreduktion
HDL-Erhöhung um 1 mg/dl bei Männern → 2% Risikoreduktion
HDL-Erhöhung um 1 mg/dl bei Frauen → 3% Risikoreduktion

Gallesäureinder erhöhen etwas die Triglyceride

Pioglitazone. bwei NYHA I+II zugelassen

die Flüssigkeitsretention bei Glitazonen kann ggf. (wie die Flüssigkeitsretention
unter Insulin) durch Diuretika ausgeglichen werden

Fall im KKH Andernach: Pat. mit Insulinbedarf um 1000 E (!) /d: i. v.-Insulingabe
auf der Intensivstation unter KH-Restriktion (auch eine „Atkins-Diät“ wer
diesbezüglich wirksam)

bei der BZ-Einstellung muß v.a. auf den NÜ-BZ geachtet werden: er soll <
110mg/dl sein –aber:je niedriger, desto besser
in einer israelischen Studie zeigte sich, dass bereits bei NÜ-BZ-Werten von 85 –
100 mg/dl eine erhöhte Diabetes-Inzidenz gegeben ist

Schlussfolgerung:
− Sowohl PPAR-alpha (Fenofibrat)- als auch –gamma (Pioglitazon)- Agonisten
beeinflussen die Gefäße des Diabetikers günstig
− Der PPAR-alpha Agonist Fenofibrat empfehlt sich nach der FIELD-Studie in
der Primärprävention bei niedrig-HDL-Hypertriglyzeridämie Konstellation
− Der PPAR-gamma Agonist Pioglitazon senkt als Blutzucker-Regulator in der
Sekundärprävention additiv zur konventionellen Therapie auch
makrovaskuläre Ereignisse
− Pioglitazon reduziert die Notwendigkeit der Insulinbehandlung
Behandlungsprioritäten für Patienten mit diabetischer Dylipidämie (nach ADA)
LDL-Senkung präventiell mit Statinen, alternativ Gallensäurebinder, CholesterinAbsorptionshammer, Fenofibrat oder Nikotinsäure
HDL-Hebung: Nikotinsäure oder Fibrate
Triglyzeridsenkung; Fibrate (speziell Gemfibroziloder Fenofibrat), Nikotinsäure,
(Hochdosis-Stalin, wenn hohes LDL-Cholesterin gleichzeitig vorhanden)
Kombinierte Hyperlipldämle
− Verbesserung der diabetischen Stollehsellage plus (Hochdosis-)Statin
− Verbesserte Diabeteseinstellung plus Statin plus Fibrat
− Verbesserte Diabeteseinstellung plus Statin plus Nikotinsäure

Effekte verschiedener Medikamente auf die linksventrikuläre Hypertrophie bei
essentieller Hypertonie (nach abfallendem Effekt aufgelistet):
AT1-Blocker → Ca++-Antagonisten → ACE-Hemmer → Diuretika → Betablocker
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Parameter für LV-Hypertrophie
1. Sokolow-Lion-Index: S V1/2 + R V5/6 ≥ 3,5 mV
2. wesentlich zuverlässiger ist der Cornell-Index:
Männer: (RaVL + SV3) > 2,8 mV
Frauen: (RaVL + SV3) > 2,0 mV
(es gibt noch Modifikationen dieses Parameter nach BMI-Index und QRS-Dauer)

nur der LVEDP ist ein besserer Parameterfür die diastol. Herzinssuffizienz als das
BNP

im Ggs. zur systol. Herzinsuffizienz gibt es bei der diastol.Herzinsuffizienz kein
Medikament, das die Mortalität reduziert

bei NYHA I-II sind Metformin und Glitazone nicht kontraindiziert

Problem bei der Proactive-Studie: für die Diagnose einer Herzinsuffizienz waren
keine apparativen Methoden wie ein Echo notwendig (konnte nur klin. gestellt
werden)
evtl.werden sich Glitazone, wie früher Betablocker, sich bei der Herzinsufizienz
sogar als Prognose-verbessernd erweisen