Mastodynie - Tellmed.ch

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Mastodynie
Was sich hinter «Brustschmerzen» verbirgt
Das häufigste Brustsymptom, über das sich die Frauen in der
täglichen Praxis beschweren ist die zyklische Mastodynie. Die
Häufigkeit der Mastodynie nimmt mit dem Alter bis zur Menopause zu. In der Prämenopause sind Frauen zehnmal häufiger
betroffen als in der Postmenopause. Die nicht-zyklische Mastodynie hingegen wird bei prä- und postmenopausalen Frauen
etwa gleich häufig beobachtet. Neben eindeutig endokrinen
und organischen Ursachen sind auch psychosomatische Faktoren zu berücksichtigen.
B
Dans la consultation de tous les jours, la mastodynie cyclique
est le problème le plus fréquemment énoncé en relation avec
la poitrine. Sa fréquence est croissante jusqu’à la ménopause.
Après la ménopause, le problème se rencontre dix fois moins
c
souvent. La mastodynie (mastalgie) acycliquee par contre
se
’en post-ménopos
rencontre aussi souvent en pré-ménopause qu’en
ipause. Les facteurs déclenchant sont le plus souvent endocriniens/hormonaux, mais aussi organiques sans oublier la
sphère psychosomatique.
er Schlüssel zur Diagnose ist rein klinisch – die subtile Beobachtung der Körpersprache und Gestik sowie die Beachtung
en durch die Pader Wortwahl bei der Beschreibung der Beschwerden
en». Wie beim nortientin. Deshalb: «Don’t touch just look and listen».
prechenden ins Wort
malen Gespräch soll vermieden werden, der Sprechenden
zu fallen (Abb.1).
Das faszinierende an der klinischen Untersuchun
Untersuchung ist, dass sie
). Sie bestimmt,
bestimmt welche
als Methode ihre Gültigkeit behält (Abb. 2).
nosti
Verfahren indiz
technischen und/oder invasiven diagnostischen
indiziert
ere Arbeit von
oder unnütz sind. Auch aus diesen Gründen ist die ältere
enswert. Die Autoren haben
ben sechs
Preece et al. auch heute noch lesenswert.
bestim
istoSchmerzmuster beschrieben, die zum Teil mit bestimmten
histogen assoziiert sind (in K
pathologischen Veränderungen
Klammern die
Häufigkeit):
Fotos: Prof. Brun del Re
D
Abb.1: Patientin hat sich wegen einer Mastodynie rechts angemeldet.
Die ganze «Story»,
Story», die sie er
erzählt, « sieht» aber anders aus.
28
Prof.
f. Dr. med
med.
o Brun del Re
Renzo
Bern
he Mastodyn
Mastodynie (40%), v.a. bei Mastopathie,
Mastopathie
l die zyklische
ng lokalisierte Mast
Mastodynie, «Trigger spot»
pot» (26%) v.a. bei
l die streng
tasien und periduktaler Mastitis,
M
Duktektasien
das
Tietze-Syndrom,
tze-Syndrom,
der
Schmerz
bei Cho
Chondropathia tuberosa
l
1%),
(11%),
er Schmerz nach
n
Trauma (8%),
l der
Adenosis (5%),
l die Mastodynie bei sklerosierender Ade
l die Mastodynie bei Karzinom (1%),
hische und verschiedene
verschie
weitere brust- und nicht
l ferner idiopathische
merzen (9%).
brustbedingte Schmerzen
Die Einteilung wurde
de zum Teil durch weitere Erkrankungen
Diese
physiol
nde erweitert, die zu Schmerzphänomeund physiologische
Zustände
n im Bereich der Brust führen können, wie Fibroadenome, Kapnen
se, Gravidität, Mondor-Syndrom,
M
selfibrose,
Interkostal-Neuralgien
alsyndrom. Andere Autoren hingegen finden, dass eine
und Zervikalsyndrom.
erte Einteilung für den viel beschäftigten Kliniker
solche differenzierte
nich praktikabel
el sei.
s Eine Einteilung in «zyklische», «nicht-zyklinicht
sche» Mastodynie und «extramammärer Schmerz» sei hinreichend.
Ob der «busy clinician» die geeignete Person ist, sich um Patientinnen, die an Mastodynie leiden, zu kümmern sei dahingestellt.
Unb
Unbestritten
ist indessen, dass noch und noch Mammografien
angeor
angeordnet
werden, sei es bei einem Tietze-Syndrom oder bei Interko
terkostalneuralgien,
nur weil sich der Kliniker nicht genügend Zeit
nim
nimmt,
die Schmerzphänomene im Brustbereich durch das Gesp
spräch
und eine sorgfältige klinische Untersuchung zu analysieren
(Abb. 2 a–d, Abb. 3).
Unter zyklischer Mastodynie leiden vor allem jüngere Frauen. Die Schmerzen treten meistens einige Tage vor der Menstruation auf, können aber auch früher beginnen und bis zu zwei Drittel
des Zyklus dauern. Typisch ist die streichende Handbewegung mit
meist gespreizten Fingern, mit der die Patientinnen die in 50%
symmetrischen Beschwerden demonstrieren. Diese sind diffus und
nicht genau lokalisiert, können die ganze Brust, vor allem oft aber
die oberen äusseren Quadranten betreffen und in die Arme ausstrahlen. Die Patientinnen beschreiben, dass die Brüste «schwer»
sind, «wie voll Milch» und dass sie «spannen». In der Mammografie finden sich häufig Zeichen einer Mastopathie.
Azyklische Brustbeschwerden treten bei Fettnekrosen, verschiedenen Mastitisformen, Zysten, Thrombosen und nicht passenden Büstenhaltern auf.
Eindrücklich ist das klinische Bild bei Duktektasien und periduktaler Mastitis. Die Beschwerden sind bei kalter Witterung oft
verstärkt. Die Patientinnen zeigen meistens mit einem Finger auf
03 _ 2013 _ info@gynäkologie
Foto: Prof.
rof. H.J. Altermatt, Pathologie, Länggasse,
Länggasse Bern
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Abb.2: Die Schmerzlokalisation dargestellt: a bei
zyklischer Mastodynie, b und c («Krallengriff») bei
Duktektasie / Plasmazellmastitis, d oft bei mastopathischen Veränderungen, sklerosierender Adenosis,
Knoten etc.
Abb.3: Palpation und Differentialtasten
nach der Anamnese und Inspektion
den schmerzhaft umschriebenen Bezirk («Trigger spot»). Dieser
liegt häufig subareolär und im innern Quadranten. Oft demonstrieren die Patientinnen aber auch die Mamillen mit einer typischen
Fingerhaltung («Krallengriff»). Die Patientinnen beschreiben die
enn ein kleiSensation als „«schneidend», «ziehend» oder so «wie wenn
n in die Arme
A
ner Abszess entsteht». In 50% wird über Ausstrahlungen
anzett
geklagt. Nicht selten finden sich in der Mammografie lanzettenförmige Verkalkungen, Zeichen der sogenannten Plasmazellmastitis
und im Ultraschall erweiterte Milchkanäle (Abb. 2 b und c).
Der Schmerz nach Trauma kann sofort aber auch erst mit langer
Latenz (bis Jahre) auftreten. Er ist ausschliesslich auf den Traumabereich beschränkt. Er wird nach stumpfen Traumen, im Bereich
von alten Inzisions- und Drainagestellen und nicht selten nach
ven HämatoBiopsien mit radiären Hautschnitten oder postoperativen
men und Fettgewebsnekrosen beobachtet.
mpfinden die PaIm Bereich einer sklerosierenden Adenosis empfi
Zeitmust und betientinnen oft Beschwerden ohne bestimmtes Zeitmuster
et», «es güfe
schreiben diese «wie Nadelstiche» («es nödelet»,
güfelet»). Die
d, in den Halsbereich
Halsbe
Schmerzen strahlen in die laterale Thoraxwand,
rafie finden
n sich häufig die
und in den Rücken aus. In der Mammografi
akterist
ränderunfür eine sklerosierende Adenosis charakteristischen
Veränderunen, die die Differentialdiagnoer
agnogen, zum Teil mit Mikroverkalkungen,
se zu einem Karzinom erschweren (Abb. 2 d).
Auch beim Karzinom ist dass Zeitmuster der Schme
Schmerzen unbeerzen im Tumorbereich wahrgestimmt. Meist werden die Schmerzen
n. Der Schmerzcharakter ist
nommen und können auch ausstrahlen.
b. 4).
ganz unterschiedlich (Abb.
ierte Lehrmeinung,
Lehrmeinun dass Schmerzen in d
Die früher oft zitierte
der
zinom unwahrscheinlic
n, weil BrustB
Brust ein frühes Karzinom
unwahrscheinlich machen,
hmerzhaft sei, muss revidiert
revidier werden. In zwei
krebs sehr selten schmerzhaft
tiven klagten 15% bis 18% der Patientinnen
Patie
untersuchten Kollektiven
mit
m über Schmerzen und bei 9% handelte es sich um
einem Karzinom
da erste Sympein kleines Karzinom. In 7% war die Mastodynie das
haupt. Frauen über 30 JJahren und insbesondere postmetom überhaupt.
e, die über eine neu aufgetretene,
aufgetret
nopausale,
lokalisierte Mastodynie
n, sollten sorgfältig und wiederholt untersucht
un
klagen,
werden (Basismmografie, Ultraschall mit Wiederholung
Wiederholun nach einem Jahr).
mammografi
Thrombophlebitiden im Bereich der Brust und dem Stamm
n sehr starke, ak
können
akute und ausstrahlende Schmerzen auslösen.
e
Manchmal sind sie gut zu erkennen,
oft aber nur bei einer subtilen
lpation nachzuweisen
nachzuw
streichenden Palpation
(Abb. 5).
info@gynäkologie _ 03 _ 2013
Abb.4:
b.4: Mögliche Ursache der Mastodynie
bei Mammakarzinom. Neurale Infiltration b
bei
einem invasiven duktalen
ktalen Karzinom
mammären Schmerzursachen,
Schmerzurs
Die extramammären
wie da
das Tietze-Synostalneuralgien und Muskelschmerz
drom, Interkostalneuralgien
Muskelschmerzen interpretieren
entinnen oft als «Brustschmerz». Beim Tietze
T
die Patientinnen
Syndrom ist
hmerz meist auf einen Sternalansatz be
der Schmerz
beschränkt. Dies lässt
onografisch beim gezielten Druck mit der Sonde der Patiensich sonografi
strahl in 50% aus und wird oft
tin gutt demonstrieren. Der Schmerz strahlt
beschr
mit dem Ausdruck «es tut weh»“ beschrieben
(Abb. 6).
Fr
stuliert, dass M
Früher
wurde oft postuliert,
Mastalgie eine psychologische
nnten jedoch
j
Ursache ha
habe. Preece et al. konnten
nachweisen, dass PatienVa
und und einer Mastalgiesprechstuntinnen einer Varizensprechstunde
h signifikant von einem psychiatrischen Vergleichskollektiv
de sich
den mit Ausnahme
Ausnahm der Mastalgie-Patientinnen, die auf
unterscheiden
erapiever
drei oder mehr Therapieversuche
nicht angesprochen haben. Brustsch
A
schmerzen
können zu Angstzuständen
und Depressionen führen,
reic
die bei einer erfolgreichen
Therapie aber in der Regel abnehmen.
Therapie
Therapiemöglichkeiten
reichen von Medikamenten
C
bis zur Chirurgie
Die Therapiepalette
erap
ist sehr bunt. Nicht zu vernachlässigen ist der
aceboeffekt bei der Therapie der Mastalgie. So wird in kontrolPlaceboeff
St
lierten Studien
über 30% bis 40% Erfolgsraten mit Placebo berichDe Therapiemisserfolg mit einem Medikament bedeutet nicht,
tet. Der
dass ein anderes nicht wirksam ist. Die überwiegende Zahl (85% bis
95 der Frauen mit zyklischer Mastalgie benötigen nach der seno95%)
Abb.5: Thrombophlebitiden, oft nicht so deutlich zu erkennen wie auf
diesen Fotos aber bei feiner Palpation strangförmig gut zu tasten.
29
MEDIZIN FORUM
Exzision bei lokalisierter,
therapieresistenter Mastodynie
Abb.6: Extramammäre Schmerzen.
a Tietze-Syndrom.
b muskulärer
Schmerz. C und
d interkostaler
Schmerz.
logischen Abklärung und nachdem ihnen erklärt wurde, dass im
Moment keine Anhaltspunkte für eine bösartige Erkrankung vorliegen, keine Therapie.
Ein gut sitzender BH tagsüber und ein leicht stützender BH in
der Nacht helfen besonders bei grossen und ptotischen Mammae.
Diuretika, Vitamin B6, Koffein-Reduktion brachten in kontrollierten Studien keinen Nutzen. Die Gestagene und lokale Progestogenapplikation zeigten hingegen in früheren Studien und in der
urden ferner
fe
täglichen Praxis einen Effekt. Positive Resultate wurden
mit
lokal appliziertem Diclofenac-Gel nachgewiesen.
der H
Bei Beschwerden unter Ovulationshemmern oder
Hormonernt.
satztherapie lohnt sich ein Wechsel auf ein anderes Medikament.
nöl
In neueren Studien konnten positive Resultate mit Nachtkerzenöl
nicht mehr nachgewiesen werden, hingegen mit Isoflavonen und
Mönchspfeffer.
Bei sehr schwerer Mastodynie haben sich Bromocriptin und
Goserelin (Off label use) bewährt. Die Nebenwirkungen müssen
n. Gute Erfolgsaber mit der Patientin eingehend besprochen werden.
n vor allem bei der
resultate (70% bis 90%) mit Bromocriptin wurden
zyklischen Mastodynie beschrieben und dies selbst bei normoproerap sind die Dolaktinämischen Patientinnen. Auch bei dieserr Therapie
ie Dauer der
de Behandlung
sierung (1,25 mg/die bis 7,5 mg/die) und die
itlich. Nebenwirkungen
Nebenwi
(1 bis 12 Monate und länger) nicht einheitlich.
host
Beschwerden trewie Nausea, Kopfschmerzen und orthostatische
ientinnen anten aber weniger in Erscheinung, wenn ma
man die Patientinnen
er 14 Tage, die D
hält selber sehr langsam, bis über
Dosierungg bis zur
n. Das Medikament soll
empfohlenen Dosis zu steigern.
sollte immer mit
rden und die Erhöhung der Dosis sollFlüssigkeit eingenommen werden
de
te immer am Abend erfolgen. Mit einem erneuten Auftreten der
rapie ist in etwa 30% zu rechne
Mastodynie nach Absetzen der Therapie
rechnen.
ble use) is
Tamoxifen (Off lable
ist sowohl bei der zyklischen wie bei
dynie effektiv. Schwere
Schw Nebenwirkungen
enwirkungen (t
azyklischer Mastodynie
(thromeignisse, Endometriumkarzinome
Endometriumk
me und K
boembolische Ereignisse,
Katarakte
m
b 6 Monawurden bei einer niedrigen Dosierung von 10 mg/die
über
tet. Persönlich gute Erfahrung konn
te nicht beobachtet.
konnte ich mit lokal
m Tamoxifen bei schwerer Mastodynie erzielen
erz
appliziertem
(Tamoxi%).
fen 0,4%).
ansel et al. berichteten über
üb eine Phase II Studie mit topischer
Mansel
ndung von 4-Hydroxytamoxif
Anwendung
4-Hydroxytamoxifen (Afimoxifen) mit gutem Anprechen und wenig Nebenwirkungen.
sprechen
erwart
Das Tietze-Syndrom spricht erwartungsgemäss
nicht auf die
oben beschriebenen Therapieformen an. Gute Resultate erreicht
n mit der Injekti
man
Injektion von 1 ml 1%igem Lidocain und 50 mg Hydon in die Schme
rocortison
Schmerzstelle. In gewissen Fällen muss die Injekei bis drei Monaten
Mona wiederholt werden.
tion nach zwei
30
Bei lokalisierter, therapieresistenter Mastodynie
odynie kann es in gewissen Fällen notwendig sein, den betreffenden Gewebebezirk offen
mend mi
iv zu exzidieren, so bei eiund heute zunehmend
minimal invasiv
nen, herdfö
stopa
ner umschriebenen,
herdförmigen mastopathischen
Veränderung,
webe bei Duktektasien mit chronischer
chro
bei Narbengewebe,
periduktaler
ger-S
Mastitis («Trigger-Spot»).
enarben können Sc
n verursachen, vor allem
Alte Biopsienarben
Schmerzen
hnitt radiär gelegt
ge
wenn der Hautschnitt
worden war oder wenn bei der
cht bis auf den Drüsenkörper oder den Befund
Befu
Biopsie statt senkrecht
kutane Fettgewe
zu schneiden, das subkutane
Fettgewebe mitentfernt wurde. Dies
n Narben ohne Fettgewebe
Fettgew
führt zu eingezogenen
zwischen Haut und
en muss die Narbe exzidiert
exzid
Restdrüsengewebe. In diesen Fällen
werm
den, die Haut von der Unterlage gelöst und mit seitlich mobilisierebe unterpolstert
unterpol
tem Fettgewebe
werden.
erständlich muss ein dolenter, klinisch,
nisch sonografisch
Selbstverständlich
mmografisch unklarer oder
ode suspekter Befund
Bef
oder mammografi
histologisch
das die subkutane Mauntersuchtt werden. Wichtig ist zu wissen, dass
omie bei Mastodynie, die auf medikamentöse
medikamen
stektomie
Therapien resisnic löst, sondern direkt
tent ist, das psychosomatische Problem nicht
führ
zurr Katastrophe führt.
Prof. Dr. med. Renzo
nzo Brun del R
Re
Aarbergergasse 30, 3011
A
11 Bern
[email protected]
Renz
Widmung
Diesen
meinen beiden verstorbenen Freunden
n Beitrag widme ich me
Dr. med. Charly Rohner und Dr. med. Christoph Winkler.
B Literatur
am O
gu
Online-Beitrag
unter: www.medinfo-verlag.ch
Take-Home Message
Ta
◆ Mastodynie ist das häufigste Brustsymptom über das sich die Frauen
in der täglichen Praxis beschweren
◆ Der Schlüssel zur Diagnose ist die klinische Untersuchung
◆ Don't touch, just look and listen
Message à retenir
◆ La mastodynie est le problème sénologique le plus fréquent duquel les
femmes se plaignent dans la consultation de tous les jours
◆ La clé au diagnostic définitif est l’examen clinique
◆ La mission est d’écouter attentivement les plaintes de la patiente et
d’observer comment elle se touche en décrivant ses douleurs, donc:
« Don’t touch, just look and listen !
03 _ 2013 _ info@gynäkologie
MEDIZIN FORUM
Literatur:
1. Brun del Re R.: Klinik, Abklärung und Therapie gutartiger Brustdrüsenerkrankungen. In Senologie Hrsg. J. Benz, Bäbler, 1992; 23–53
2. Goyal A. und R.E. Mansel: Mastalgia. In Management of Breast Disease, Hrsg.
I.Jatoi und M. Kaufmann, Springer-Verlag, 2010;69–76
info@gynäkologie _ 03 _ 2013
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