Accords bilatéraux Assurance-maladie obligatoire Soins

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Accords bilatéraux
Assurance-maladie obligatoire
Soins médicaux en Suisse et à l’étranger
Département de la santé, des affaires sociales et de la culture
Service de la santé publique
Juillet 2015
TABLE DES MATIERES
1. PRINCIPES GÉNÉRAUX
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
3
ASSURANCE-MALADIE OBLIGATOIRE
CONTRÔLE DE L’OBLIGATION D’ASSURANCE
AFFILIATION D'OFFICE
CONTRÔLE PAR L’INSTITUTION COMMUNE LAMAL
3
3
3
3
2. PERSONNES TENUES DE S'ASSURER
4
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
PERSONNES DOMICILIÉES EN SUISSE
OBLIGATION DE S'ASSURER EN CAS DE SÉJOUR TEMPORAIRE À L’ÉTRANGER
PERSONNES DOMICILIÉES DANS UN ETAT DE L’UE/AELE : ASSURANCE AU LIEU D'EMPLOI
MEMBRES DE FAMILLE SANS ACTIVITÉ LUCRATIVE, DOMICILIÉS DANS UN ETAT DE L’UE/AELE
TRAVAILLEURS DÉTACHÉS À L'ÉTRANGER
3. DROIT D'OPTION
4
4
4
4
5
5
3.1.
3.2.
3.3.
TITULAIRE DE PERMIS L-CE QUI RÉSIDENT EN ALLEMAGNE, AUTRICHE, FRANCE ET ITALIE
5
TITULAIRE DE PERMIS G QUI RÉSIDENT EN ALLEMAGNE, AUTRICHE, FRANCE ET ITALIE
6
MEMBRES DE LA FAMILLE, SANS ACTIVITÉ LUCRATIVE, QUI RÉSIDENT EN ALLEMAGNE, AUTRICHE, FRANCE,
ITALIE OU FINLANDE
6
3.4. PROCÉDURE SPÉCIALE POUR LES PERSONNES DOMICILIÉES EN FRANCE
6
3.5. MODALITÉS RELATIVES AU DROIT D'OPTION
7
3.5.1 MODALITÉS SPÉCIFIQUES AU DROIT D'OPTION AVEC LA FRANCE
7
3.5.2 JURISPRUDENCE RÉCENTE DU TRIBUNAL FÉDÉRAL RELATIVE AU DROIT D’OPTION
8
4. AUTRES SITUATIONS POUVANT DONNER LIEU À DES EXEMPTIONS
8
BÉNÉFICIAIRES DE RENTE DE L’UE /AELE INSTALLÉS EN SUISSE (ART. 2 AL. 1, LET E OAMAL)
8
NETTE DÉGRADATION DE LA PROTECTION D’ASSURANCE (ART. 2 AL. 8 OAMAL)
8
DOUBLE CHARGE (ART. 2 AL. 2 OAMAL)
9
FORMATION OU PERFECTIONNEMENT PROFESSIONNEL : ÉTUDIANTS, ÉCOLIERS, STAGIAIRES (ART. 2 AL. 4
OAMAL)
9
4.4.1 BÉNÉFICIAIRES D'UNE CARTE EUROPÉENNE D'ASSURANCE-MALADIE (CEAM)
9
4.4.2 ASSURÉS PRIVÉS
10
4.4.3 CONTRATS « COLLECTIFS »
10
4.5. JEUNES FILLES AU PAIR
10
4.6. TRAVAILLEURS DÉTACHÉS (ART. 2 AL. 5 OAMAL)
11
4.7. RESSORTISSANTS DE L’UE/AELE SANS ACTIVITÉ LUCRATIVE (ART. 2 AL. 7 OAMAL)
11
4.8. ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE DANS DEUX ETATS (UE)
12
4.9. TRAVAILLEURS DE MOINS DE 90 JOURS (3 MOIS)
12
4.10. PERSONNES JOUISSANT DE PRIVILÈGES EN VERTU DU DROIT INTERNATIONAL (ART. 6 OAMAL)
12
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
5. COUVERTURE D’ASSURANCE ÉQUIVALENTE
13
6. ACCÈS AUX SOINS EN SUISSE
13
6.1.
6.2.
PERSONNES DOMICILIÉES EN SUISSE ET ASSURÉES DANS UN ÉTAT DE L’UE/AELE
PERSONNES SÉJOURNANT TEMPORAIREMENT EN SUISSE ET ASSURÉES DANS UN ÉTAT DE L’UE/AELE
13
14
7. ACCÈS AUX SOINS DANS UN ETAT DE L’UE/AELE
14
8. ACCÈS AUX SOINS À L’ÉTRANGER (HORS UE/AELE)
14
2
1. PRINCIPES GÉNÉRAUX
1.1. ASSURANCE-MALADIE OBLIGATOIRE
La loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal), en vigueur depuis le 1er janvier 1996, a introduit pour toute personne domiciliée en Suisse une obligation générale de s'assurer. En 2002,
l'Accord sur la libre circulation des personnes entre la Suisse et l'Union européenne (ALCP) a
introduit l'obligation d'assurance pour les ressortissants de l'Union européenne (UE) qui
travaillent en Suisse (principe du lieu d'emploi). Une convention similaire a été conclue avec
les pays membres de l’Association européenne de libre-échange (AELE).
1.2. CONTRÔLE DE L’OBLIGATION D’ASSURANCE
Les autorités cantonales, respectivement communales, sont chargées de veiller au respect de
l'obligation d'assurance.
Conformément à l’article 4, al. 1 de la loi cantonale sur l’assurance-maladie du 22 juin 1995 :
« Les communes veillent au respect de l'obligation de s'assurer. Les assurés fournissent aux
communes les attestations d'affiliation nécessaires ».
Les communes doivent donc contrôler que toutes les personnes qui résident ou travaillent sur
leur territoire soient affiliées auprès d’une assurance-maladie reconnue. Ce contrôle doit être
effectué lorsque de nouveaux résidents s’installent dans la commune (dépôt des papiers,
obtention d'un permis de travail). De manière générale (sauf exceptions sous ch. 3 et 4),
l’assujettissement à l'assurance-maladie dépend de l’obligation de s’assurer à l’AVS.
Lorsque l’affiliation a lieu dans les délais prévus (dans l’intervalle de trois mois), l’assurance
déploie ses effets rétroactivement à la date prise de domicile ou d'emploi (art. 5 al. 1 LAMal).
En cas d'affiliation tardive, l'assurance déploie ses effets dès l'affiliation. La caisse-maladie
réclame un supplément de prime si le retard n'est pas excusable (art. 5 al. 2 LAMal).
Par la suite, si la personne résilie son assurance ou change de caisse-maladie, il n’est pas
prévu que la commune soit informée. En effet, les assureurs-maladie ont également un rôle
essentiel à jouer dans la continuité de l’obligation d’assurance. Ils ne peuvent pas accepter
une résiliation sans avoir la preuve que la personne est affiliée auprès d’un autre assureur
reconnu au sens de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal). Celle-ci prévoit à son article 7,
al. 5 que : « L’affiliation auprès de l’ancien assureur ne prend fin que lorsque le nouvel assureur lui a communiqué qu’il assure l’intéressé sans interruption de la protection d’assurance.
… Dès réception de la communication, l’ancien assureur informe l’intéressé de la date à partir
de laquelle il ne l’assure plus ».
Cette pratique assure ainsi la continuité de l’obligation d’assurance des assurés et les
communes seront ainsi déchargées de toute responsabilité financière si un assureur ne
respecte pas cette disposition légale.
1.3. AFFILIATION D'OFFICE
Toute personne tenue de s'assurer qui n'a pas donné suite à cette obligation en temps utile
doit être affiliée d'office à une caisse-maladie.
Lorsqu'une personne soumise à l'obligation de s'assurer ne s'affilie pas dans le délai fixé par
la LAMal (au maximum 3 mois depuis son arrivée en Suisse), la commune l’affilie d’office en
tenant compte, le cas échéant, de l'affiliation des autres membres du ménage ainsi que du
montant de la prime. L'affiliation d'office est annulée si elle se révèle injustifiée.
1.4. CONTRÔLE PAR L’INSTITUTION COMMUNE LAMAL
La Confédération a confié à l’Institution commune LAMal (IC LAMal) le contrôle de l’obligation
d’assurance ainsi que les demandes d’exemption des rentiers suisses et des membres de leur
famille qui résident dans un Etat membre de l'UE/AELE.
L’article 18, al. 2sexies LAMal permet à l'IC LAMal d'assumer, contre indemnisation, d'autres
tâches d'exécution confiées par les cantons. Sur la base de cette disposition, les cantons
d'Argovie, Appenzell Rhodes-Extérieures, Bâle-Ville et Glaris ont confié à cette institution les
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tâches liées au contrôle de l’obligation d’assurance. Le canton de Saint-Gall a conclu avec l’IC
LAMal un accord permettant aux communes de se renseigner au cas par cas sur des
questions d’assujettissement à l’assurance-maladie.
Les communes intéressées par une collaboration peuvent contacter l'IC LAMal à Soleure.
2. PERSONNES TENUES DE S'ASSURER
2.1. PERSONNES DOMICILIÉES EN SUISSE
Toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie dans les
trois mois qui suivent sa prise de domicile ou d'emploi en Suisse. Les titulaires d’un permis de
séjour (permis B) ou d’un permis d’établissement (permis C) doivent en principe également
s'assurer en Suisse.
2.2. OBLIGATION DE S'ASSURER EN CAS DE SÉJOUR TEMPORAIRE À L’ÉTRANGER
Les personnes qui séjournent temporairement à l'étranger (p. ex. étudiants, voyageurs),
restent soumises à l'assurance-maladie obligatoire en Suisse, aussi longtemps qu'elles
conservent leur domicile en Suisse (cf. art. 3 LAMal). Il en va de même pour les stagiaires,
filles au pair, etc. pour autant que ces personnes n'aient pas l'obligation légale de s'assurer à
l'étranger, p. ex. en raison de leur activité lucrative (voir sous ch. 4.3).
Ceci permet notamment de garantir que ces personnes soient assurées lors de leur retour en
Suisse.
2.3. PERSONNES DOMICILIÉES DANS UN ETAT DE L’UE/AELE : ASSURANCE AU LIEU D'EMPLOI
Conformément à la coordination des systèmes de sécurité sociale, introduite lors de l'entrée
en vigueur de l'ALCP entre la Suisse et l'Union européenne en 2002, l'obligation d'assurance
dépend du principe du lieu d'emploi. Toute personne qui travaille en Suisse y est soumise à
l'assurance-maladie obligatoire (ainsi que les membres de sa famille sans activité lucrative). Il
s'agit notamment des titulaires d’une autorisation de courte durée (permis L) et des travailleurs
frontaliers (permis G).
Les bénéficiaires d'une rente de l'assurance-vieillesse et survivants (AVS), de l'assuranceinvalidité (AI), de la prévoyance professionnelle (PP) ou de l'assurance-accidents (AA) et les
membres de leur famille sans activité lucrative, domiciliés dans un Etat de l'UE/AELE doivent
s'assurer en Suisse, s'ils ne bénéficient pas d'une rente de leur pays de domicile.
2.4. MEMBRES DE FAMILLE SANS ACTIVITÉ LUCRATIVE, DOMICILIÉS DANS UN ETAT DE L’UE/AELE
Doivent s'assurer en Suisse :
Les membres de la famille sans activité lucrative (conjoint, enfants) d'un travailleur en Suisse
ou d'un chômeur au bénéfice d'allocations suisses, qui résident dans un des pays ci-après :
Belgique, Bulgarie, Chypre, Estonie, Grèce, Irlande, Islande, Lettonie, Lituanie, Luxembourg,
Norvège, Malte, Pays-Bas, Pologne, République Tchèque, Roumanie, Slovaquie, Slovénie.
Doivent s'assurer dans leur pays de résidence :
Danemark, Espagne, Royaume-Uni, Hongrie, Liechtenstein, Portugal, Suède.
Peuvent faire usage du droit d'option (voir ch. 3 ci-dessous) :
Allemagne, Autriche, Finlande, France, Italie.
L’Institution commune LAMal a élaboré un document de synthèse concernant
l’obligation d’assurance des personnes domiciliées dans un Etat de l’UE/AELE et des
membres de leur famille, sans activité lucrative : « Aperçu de l'affiliation et du droit
d'option » (annexe 9)
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2.5. TRAVAILLEURS DÉTACHÉS À L'ÉTRANGER
Les travailleurs détachés (voir définition sous ch. 4.6) à l'étranger par une entreprise ayant son
siège en Suisse - ainsi que les membres de leur famille sans activité lucrative - demeurent
soumis à l'assurance-maladie obligatoire pour la durée du détachement. En cas de
détachement dans un pays avec lequel la Suisse a conclu une convention de sécurité sociale,
la durée du détachement est prévue par la convention (voir annexe 6). En l'absence de
convention, l'assurance obligatoire est prolongée de deux ans. Sur requête, l'assureur la
prolonge jusqu'à six ans en tout.
En cas de détachement dans un pays avec lequel la Suisse n'a pas conclu de convention de
sécurité sociale ou lorsque la convention de sécurité sociale n'est pas applicable à
l'assurance-maladie (voir annexe 6), les personnes assurées obligatoirement pour les cas de
maladie en vertu du droit étranger peuvent demander à être libérées de l’obligation
d’assurance en Suisse, lorsque leur affiliation signifierait pour elles une double charge et
qu’elles disposent d’une couverture d’assurance équivalente pour les traitements en Suisse
(art. 2 al. 2 OAMal, voir aussi ch. 4.3 ci-dessous).
Aperçu des conventions internationales de sécurité sociale conclues par la Suisse /
effets sur l’assurance-maladie et l’assujettissement des travailleurs détachés
(annexe 6)
3. DROIT D'OPTION
La Suisse a conclu avec les pays limitrophes (Allemagne, Autriche, France, Italie) des accords
particuliers permettant aux personnes qui y sont domiciliées de s'assurer dans leur pays de
domicile (droit d'option).
De plus, un droit d'option limité à certaines catégories de personnes a été convenu avec
quelques pays :
- Espagne : seulement pour les rentiers et les membres de leur famille sans activité
lucrative
- Portugal : seulement pour les rentiers
- Finlande : seulement pour les membres de la famille sans activité lucrative des
personnes assurées en Suisse
Les intéressés qui ne souhaitent pas s'assurer en Suisse doivent présenter à la
commune une demande d'exemption de l'obligation de s'assurer, dans les trois mois
qui suivent le début du contrat de travail ou le déménagement dans l'Etat de l'UE.
Les bénéficiaires d'une rente suisse doivent déposer cette demande auprès de l'IC LAMal à
Soleure dans les trois mois qui suivent l'octroi de la première rente ou le déménagement dans
l'Etat de l'UE.
L'exercice du droit d'option vaut également pour les membres de la famille sans activité
lucrative (sauf pour les membres de la famille qui résident en Allemagne et en Finlande, voir
ci-dessous ch. 3.3).
Les personnes qui ne retournent pas le formulaire d'exemption doivent être affiliées d'office à
une caisse-maladie suisse.
3.1. TITULAIRE DE PERMIS L-CE QUI RÉSIDENT EN ALLEMAGNE, AUTRICHE, FRANCE ET ITALIE
Les titulaires d'autorisations de courte durée (permis L-CE), provenant de pays avec lesquels
la Suisse a convenu d'un droit d'option (Allemagne, France, Italie et Autriche), peuvent
demander à être exemptés de l'obligation de s'assurer en Suisse, s'ils disposent d'une
couverture en cas de maladie et qu'ils conservent un domicile dans leur pays d'origine (droit
d'option).
Formulaire à faire signer par le ressortissant pour l’exemption à la LAMal (à conserver
par la commune) :
-
Pour les travailleurs de l'Union européenne, titulaires d’un permis L, domiciliés en
Allemagne, Italie ou Autriche, remplir le formulaire « Couverture d’assurance-
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maladie des travailleurs titulaires d’une autorisation de courte durée (permis L-CE)
ressortissants d'un Etat de l'UE et domiciliés en Allemagne, Italie, Autriche »
(annexe 1)
-
Pour les travailleurs de l'Union européenne, titulaires d’un permis L, domiciliés en
France, remplir le formulaire "Choix du système d'assurance maladie applicable"
(annexe 4)
Les personnes qui ne retournent pas le formulaire d'exemption doivent être affiliées d'office à
une caisse-maladie suisse.
3.2. TITULAIRE DE PERMIS G QUI RÉSIDENT EN ALLEMAGNE, AUTRICHE, FRANCE ET ITALIE
Les travailleurs frontaliers, ressortissants de l'Union européenne, et domiciliés en Allemagne,
en Autriche, en Italie ou en France ont la possibilité de se faire exempter de l’obligation
d’assurance en Suisse en faveur de l’assurance-maladie au sein de leur Etat de résidence
(droit d’option).
par la commune) :
-
-
Pour les travailleurs de l'Union européenne, titulaires d’un permis G, domiciliés en
Allemagne, Italie ou Autriche, remplir le formulaire « Couverture d’assurancemaladie des travailleurs frontaliers (permis G), ressortissants d'un Etat de l'UE et
domiciliés en Allemagne, Italie, Autriche » (annexe 2)
(annexe 4)
Les travailleurs frontaliers qui ne retournent pas le formulaire d'exemption doivent être affiliés
d'office à une caisse-maladie suisse.
3.3. MEMBRES DE LA FAMILLE, SANS ACTIVITÉ LUCRATIVE, QUI RÉSIDENT EN ALLEMAGNE,
AUTRICHE, FRANCE, ITALIE OU FINLANDE
Les membres de la famille sans activité lucrative (conjoint, enfants) d'un travailleur assuré en
Suisse, d'un bénéficiaire d'une rente suisse ou d'un chômeur au bénéfice d'un droit suisse, qui
résident dans un des pays ci-après : Allemagne, Autriche, Finlande, France, Italie bénéficient
également d'un droit d'option, de même que les membres de la famille d'un bénéficiaire de
rente suisse domiciliés en Espagne.
L'exercice du droit d'option vaut également pour les membres de la famille sans activité
lucrative. Par contre, les membres de la famille sans activité lucrative qui résident en
Allemagne peuvent choisir d'exercer ou non leur droit d'option, indépendamment du choix du
ressortissant. En ce qui concerne la Finlande, le travailleur a l'obligation de s'assurer en
Suisse ; seuls les membres de la famille sans activité lucrative bénéficient d'un droit d'option.
Formulaire à faire signer par le ressortissant pour l’exemption à la LAMal des
membres de famille sans activité lucrative (à conserver par la commune) :
-
-
Pour les membres de la famille sans activité lucrative domiciliés en Allemagne,
Italie, Autriche ou Finlande, remplir le formulaire « Couverture d’assurancemaladie des membres de la famille sans activité lucrative d'un ressortissant de
l'UE/AELE qui résident à l'étranger (sauf en France) » (annexe 3)
Pour les membres de la famille sans activité lucrative domiciliés en France,
remplir la rubrique 4 du formulaire "Choix du système d'assurance maladie applicable" (annexe 4)
3.4. PROCÉDURE SPÉCIALE POUR LES PERSONNES DOMICILIÉES EN FRANCE
Pour les frontaliers français, depuis le 1er juin 2014, la possibilité de choisir entre l'affiliation
auprès de l'assurance-maladie suisse (LAMal) ou française (l'Assurance Maladie) est
maintenue, mais la possibilité de s'affilier en France auprès d'une assurance-maladie privée a
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été abolie. Après une période de transition, les contrats d’assurance privée existants ont été
résiliés au 31 mai 2015 au plus tard. Désormais, l'affiliation en France se fait uniquement
auprès de l'Assurance Maladie sociale.
 Pour les frontaliers français qui ont choisi le système de l'assurance-maladie suisse
(LAMal) avant le 1er juin 2014, il n’y a aucun changement.
 Pour les frontaliers français qui ont choisi l’Assurance Maladie sociale française avant le
1er juin 2014, leur situation a été mise à jour.
 Pour les frontaliers français qui ont choisi une couverture maladie en France auprès d'une
assurance privée avant le 1er juin 2014, ils ont progressivement été transférés dans le
système du régime général de sécurité sociale (Couverture maladie Universelle, CMU).
Dès 2014, les nouveaux travailleurs frontaliers qui résident en France ont uniquement le choix
entre les 2 régimes suivants (annexe 4) :
- régime suisse d'assurance maladie obligatoire = LAMal,
- régime général de sécurité sociale = CMU.
La fin de la possibilité de choisir une assurance-maladie privée en France au 1er juin 2014, ne
rouvre pas le droit d'option entre l'assurance-maladie suisse LAMal et l'Assurance Maladie
sociale française. Le choix initialement exercé est irrévocable. Par conséquent, un frontalier
qui a choisi de s'assurer en France auprès d'un assureur privé ne pourra pas s'affilier à la
LAMal (sauf s'il n'a pas exercé formellement son droit d'option, selon le nouvel arrêt du Tribunal fédéral du 10 mars 2015, voir ci-dessous ch. 3.5.2).
par la commune) :
-
(annexe 4)
Les travailleurs frontaliers qui ne retournent pas le formulaire "Choix du système d'assurance
maladie applicable" doivent être affiliés d'office à une caisse-maladie suisse.
3.5. MODALITÉS RELATIVES AU DROIT D'OPTION
Les personnes au bénéfice d'un droit d'option et souhaitant le faire valoir doivent procéder à
une demande d'exemption auprès de l'autorité compétente qui fournira les formulaires y
relatifs. Les membres de la famille sans activité lucrative faisant valoir un droit d'option doivent
le faire tous ensemble (exception pour l’Allemagne, voir ci-dessus ch. 3.3). Le droit d'option ne
peut être exercé qu'une seule fois. Il est définitif et irrévocable.
Il n’existe pas de possibilité de revenir sur le droit d’option pour les événements suivants :
- modification des rapports économiques,
- modification du montant des primes d’assurance-maladie,
- changement d’employeur,
- changement du canton au sein duquel est exercée l’activité lucrative.
Les personnes domiciliées en Allemagne, en Autriche et en Italie qui n'ont pas exercé leur
droit d'option (et se sont donc assurées en Suisse) bénéficient d'un nouveau droit d'option
lorsque survient un changement dans les rapports personnels (mariage, naissance d'un
enfant, divorce, veuvage). Le nouveau droit d’option peut être exercé dans les trois mois
suivant la date de survenue de l’événement. Par contre, il n’existe pas de nouveau droit
d’option avec la France lors de la modification d’un rapport personnel.
3.5.1
MODALITÉS SPÉCIFIQUES AU DROIT D'OPTION AVEC LA FRANCE
Pour les personnes domiciliées en France, seuls les événements suivants permettent
d’exercer le droit d'option :
- lors d'une première prise d'activité en Suisse,
- lors de la reprise d'une activité en Suisse après une période de chômage à
l'étranger,
- lors du passage du statut de travailleur à celui de pensionné,
- lors d’un changement de pays de résidence.
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3.5.2
JURISPRUDENCE RÉCENTE DU TRIBUNAL FÉDÉRAL RELATIVE AU DROIT D’OPTION
Le Tribunal fédéral a rendu un nouvel arrêt (du 10 mars 2015) relatif à l’exercice du
droit d'option en matière d'assurance-maladie. Selon cet arrêt, l'exercice tacite du droit
d'option n'est juridiquement pas valable. Ainsi, les personnes soumises à l'assurance
obligatoire en Suisse qui, au lieu de s'assurer en Suisse, auraient conclu une
assurance équivalente dans leur Etat de domicile, sans avoir déposé une demande
formelle d'exemption, peuvent s'assurer en Suisse.
Lorsque la commune procède au contrôle de l'assurance-maladie obligatoire des
frontaliers qui souhaitent s'assurer en Suisse, elle doit déterminer si ceux-ci ont déjà
exercé valablement leur droit d'option. Si tel n'est pas le cas, ces personnes peuvent
s'assurer en Suisse, (mais elles n’y sont pas obligées).
4. AUTRES SITUATIONS POUVANT DONNER LIEU À DES EXEMPTIONS
4.1. BÉNÉFICIAIRES DE RENTE DE L’UE /AELE INSTALLÉS EN SUISSE (ART. 2 AL. 1, LET e OAMAL)
Les bénéficiaires de rente (p. ex. assurance-vieillesse ou invalidité) de l’UE/AELE installés en
Suisse (p. ex. pour leur retraite) doivent garder l’assurance-maladie de leur pays de
provenance, étant entendu que leur revenu provient uniquement d’une rente étrangère. Ces
personnes doivent s'annoncer à l’IC LAMal de Soleure qui leur remettra une carte d'assuré
pour les soins en Suisse (voir ci-dessous, ch. 6.1).
Documents à
4503 Soleure :
-
transmettre
à
Institution
commune
LAMal,
Gibelinstrasse
25,
Copie du permis de séjour
Formulaire E 121 ou S1 délivré par l'assurance-maladie du pays de provenance
Les rentiers de l’UE/AELE bénéficiant d’une rente suisse, même minime, doivent en principe
s’assurer en Suisse, ainsi que les membres de leur famille sans activité lucrative.
Toutefois, certaines exemptions sont possibles conformément à l’art. 2 al. 8 OAMal (voir
conditions ci-dessous, ch. 4.2). Dans le cas d’une telle exemption, si le conjoint sans activité
lucrative n’a pas encore atteint l’âge de la retraite, il ne peut être exempté que s'il remplit les
mêmes conditions d’exemption (p.ex. si en raison de son état de santé et/ou de son âge - en
principe plus de 55 ans - il ne pourrait pas conclure une assurance complémentaire en Suisse
couvrant les mêmes prestations).
Documents requis pour l’exemption (à conserver par la commune) :
-
« Formulaire de contrôle de l’équivalence de l’assurance-maladie » (annexe 5)
4.2. NETTE DÉGRADATION DE LA PROTECTION D’ASSURANCE (ART. 2 AL. 8 OAMAL)
Les personnes qui disposent d’une assurance étrangère privée couvrant des prestations
supérieures à celles de l’assurance de base suisse, et qui en raison de leur âge et/ou de leur
état de santé ne pourraient pas conclure une assurance complémentaire en Suisse couvrant
les mêmes prestations ou ne pourraient le faire qu'à des conditions difficilement acceptables
peuvent, sur demande, être exemptée de l'obligation de s'assurer en Suisse.
Le fait que les assureurs-maladie suisses n’assument pas les frais de soins dentaires ne
représente pas une raison suffisante pour une exemption. Il s’agit là simplement d’une
différence au niveau des systèmes. La requête doit être accompagnée du formulaire de
contrôle de l’équivalence de l’assurance-maladie (annexe 5) signé par l'assurance privée
étrangère. L'intéressé ne peut revenir sur l'exception ou la renonciation à une exception sans
raisons particulières.
La couverture d’assurance doit non seulement être équivalente à la LAMal, mais elle doit
encore inclure des prestations qui dépassent largement l’étendue des prestations au sens de
la LAMal. En ce qui concerne l’âge, le critère est rempli lorsque la personne est âgée de plus
de 55 ans. Pour ce qui est de l’état de santé, c’est le diagnostic qui est déterminant de même
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que les soins futurs qui s’y rapportent. C’est à partir de ces données, qu’il sera possible de
juger si une assurance complémentaire peut être conclue en Suisse ou non.
Les exemptions sur la base de cet article doivent être très restrictives.
-
-
Attestation d’assurance actuelle délivrée par l’organisme étranger compétent relative à la couverture d’assurance en cas de traitements en Suisse ou
Certificat médical attestant les soins futurs ou refus de conclusion d’une assurance
complémentaire par un assureur suisse (si l’âge se situe en-dessous de 55 ans)
4.3. DOUBLE CHARGE (ART. 2 AL. 2 OAMAL)
Sur demande, les personnes qui sont obligatoirement assurées contre la maladie en vertu du
droit d’un Etat où l’assujettissement à l’assurance suisse signifierait une double charge (pour
autant qu’elles bénéficient d’une couverture d’assurance équivalente pour les traitements en
Suisse) sont exceptées de l’obligation de s’assurer.
-
-
Attestation d’assurance actuelle délivrée par l’organisme étranger compétent relative à la couverture d’assurance en cas de traitements en Suisse ou « Formulaire de
contrôle de l’équivalence de l’assurance-maladie » (annexe 5).
Attestation qui certifie la soumission à l’assurance obligatoire délivrée par
l’organisme étranger compétent
4.4. FORMATION OU PERFECTIONNEMENT PROFESSIONNEL : ÉTUDIANTS, ÉCOLIERS, STAGIAIRES
(ART. 2 AL. 4 OAMAL)
Les personnes qui séjournent en Suisse dans le cadre d’une formation ou d’un
perfectionnement, telles que les étudiants, les écoliers et les stagiaires sont exceptées de
l’obligation de s’assurer pour autant qu’elles bénéficient d’une couverture d’assurance
équivalente. Il convient de faire la distinction entre les ressortissants de l'UE/AELE, qui
possèdent une carte européenne d'assurance-maladie et les autres, qui ont conclu une
assurance privée.
4.4.1 BÉNÉFICIAIRES D'UNE CARTE EUROPÉENNE D'ASSURANCE-MALADIE (CEAM)
Les étudiants, les écoliers et les stagiaires ressortissants d'un Etat de l'UE/AELE qui
séjournent en Suisse dans le cadre d’une formation ou d’un perfectionnement ne sont
pas soumis à l'obligation de s'assurer en Suisse, s'ils restent assurés au système de
sécurité sociale de leur pays de domicile et disposent d'une CEAM valable.
Conformément à l'ALCP, ils peuvent se faire soigner en Suisse sur présentation de la
CEAM (voir ci-dessous ch. 6.2 et annexe 8). Il n'est donc pas nécessaire de contrôler
s'ils disposent d'une couverture d'assurance équivalente pour les soins en Suisse.
Documents à fournir par l'intéressé pour prouver qu'il ne doit pas s'assurer en
Suisse (à conserver par la commune) :
-
Document qui atteste la formation ou le perfectionnement professionnel.
Carte européenne d’assurance-maladie
Dans le cas où l’étudiant, l’écolier et/ou le stagiaire exercerait également une activité
lucrative en Suisse, il devra s’assurer en Suisse (principe de l’assurance au lieu
d’emploi).
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4.4.2 ASSURÉS PRIVÉS
Les étudiants, écoliers et stagiaires (sans CEAM) qui séjournent en Suisse dans le
cadre d’une formation ou d’un perfectionnement peuvent demander à être exceptés de
l’obligation de s’assurer pour autant qu’ils bénéficient d’une assurance privée
étrangère dont la couverture est équivalente à LAMal.
Une exemption peut être délivrée pour trois ans. Elle peut être prolongée de trois ans
au plus sur requête. La personne est ensuite automatiquement soumise à l’obligation
de s’assurer pour les soins en Suisse.
-
Document qui atteste la formation ou le perfectionnement professionnel.
Attestation d’assurance actuelle délivrée par l’organisme étranger compétent relative à la couverture d’assurance en cas de traitements en Suisse
ou « Formulaire de contrôle de l’équivalence de l’assurance-maladie »
(annexe 5)
4.4.3 CONTRATS « COLLECTIFS »
Certaines écoles valaisannes ont signés des contrats « collectifs » avec des assureurs
privés qui proposent aux étudiants étrangers des prestations identiques à celles de la
LAMal.
Le canton peut reconnaître certains de ces produits d’assurance lorsque les garanties
suivantes sont données :
- prestations équivalentes à celles de la LAMal,
- contrat préalablement signé entre l’assureur privé et l’école,
- tous les étudiants étrangers de l’école peuvent adhérer au produit d’assurance,
sans examen et sans réserves, quel que soit leur état de santé,
- la couverture d’assurance débute dès l’arrivée en Suisse de l’étudiant,
- en cas de résiliation du contrat d’assurance, la commune de domicile de l’étudiant
(ou de l’école si la commune de résidence de l’étudiant n’est pas connue) sera
informée.
Notamment afin d’éviter une sélection des risques, le canton du Valais n’autorise pas
les assureurs à proposer un contrat individuel de ce type aux étudiants étrangers.
Enfin, ce genre de produit d’assurance ne peut en aucun cas être proposé à des
étudiants préalablement domiciliés en Suisse et assurés LAMal.
-
Confirmation de l’école que la personne fait partie du contrat collectif
4.5. JEUNES FILLES AU PAIR
Les personnes qui viennent en Suisse en tant que « fille au pair » peuvent être considérées
comme étudiantes. En effet, elles ont souvent un salaire mensuel d’environ 600 francs et
fréquentent une école. Elles peuvent demander à être exemptées de l’obligation de s’assurer
pour autant qu’elles bénéficient d’une assurance privée dont la couverture est équivalente à
LAMal.
-
Copie du contrat de l’activité de « fille au pair »
Attestation d’assurance du pays de provenance ou « Formulaire de contrôle de
l’équivalence de l’assurance-maladie » (annexe 5)
10
4.6. TRAVAILLEURS DÉTACHÉS (ART. 2 AL. 5 OAMAL)
La notion de détachement implique qu’un travailleur salarié remplisse temporairement dans un
autre pays un mandat pour le compte de son employeur ou qu’un travailleur indépendant se
rende temporairement dans un autre pays y exercer une activité similaire. Durant cette
période, la législation du pays d’origine reste applicable au travailleur pour toutes les
assurances sociales.
Les ressortissants suisses ou d’un Etat membre de l’UE qui sont détachés en Suisse pour une
période allant jusqu’à 24 mois par une entreprise ayant son siège dans l’UE restent soumis à
la législation de l’Etat de détachement. Sur présentation du certificat adéquat (attestation
A1, émise par l’institution d’assurance compétente de l’Etat de détachement), ils sont
exemptés de l’assujettissement aux assurances sociales suisses, y. c. l’assurance-maladie.
Les travailleurs détachés d'un Etat contractant (non membre de l’UE/AELE, voir annexe 6) en
Suisse restent également soumis pendant toute la durée du détachement à la législation de
l'Etat où leur employeur a son siège. Il leur suffit de présenter une copie de l’attestation
de détachement ou de l’attestation d’accord particulier pour être exemptés de l’obligation de
s’affilier à l’assurance-maladie suisse.
Lorsque la convention ne concerne pas l’assurance-maladie, un travailleur détaché en Suisse
peut être exempté de l'obligation de s'assurer en Suisse à condition que son employeur
s'engage à ce que, pendant toute la durée de validité de l'exemption, au moins les prestations
prévues par la LAMal soient assurées pour les traitements en Suisse (art. 2 al. 5 OAMal).
Les travailleurs détachés depuis un Etat avec lequel la Suisse n'a pas conclu de
convention de sécurité sociale (Etat non-contractant) doivent en principe s’assurer en
Suisse. En effet, dès qu’une personne cotise aux assurances sociales telles que l’AVS/l’AI etc.
en Suisse, elle n’est pas considérée comme personne détachée. Les personnes assurées
obligatoirement pour les cas de maladie en vertu du droit étranger peuvent demander à être
libérées de l’obligation d’assurance en Suisse, lorsque leur affiliation signifierait pour elles une
double charge et qu’elles disposent d’une couverture d’assurance équivalente pour les
traitements en Suisse (art. 2 al. 2 OAMal, voir ch. 4.3 ci-dessus).
Aperçu des conventions internationales de sécurité sociale conclues par la Suisse /
(annexe 6)
Documents requis pour l’exemption (à conserver par la commune), en fonction des
situations décrites ci-dessus :
-
Copie du permis de séjour et
Attestation A1 (détermination de la législation applicable = ancien formulaire E101)
et/ou S1 (= ancien formulaire E106)
ou copie de l’attestation de détachement
ou déclaration de garantie de l’employeur
ou attestation d’assurance actuelle délivrée par l’organisme étranger compétent
relative à la couverture d’assurance en cas de traitements en Suisse ou
4.7. RESSORTISSANTS DE L’UE/AELE SANS ACTIVITÉ LUCRATIVE (ART. 2 AL. 7 OAMAL)
Les ressortissants de l’UE/AELE qui n’exercent aucune activité lucrative en Suisse (au forfait
par exemple) peuvent être exemptés de l’obligation d’assurance en Suisse selon l’article 2
al. 7 OAMal pour autant que, pendant toute la durée de validité de l’exception, ils bénéficient
d’une couverture d’assurance équivalente pour les traitements en Suisse. L’épouse peut également être exemptée dans la mesure où elle n’exerce pas d’activité lucrative.
Bien que les enfants ne soient pas mentionnés à l’article 2 al. 7 OAMal, ils peuvent également
être exemptés tant qu’ils n’exercent aucune activité lucrative (Annexe I de l’ALCP, Titre V
Personnes n’exerçant pas une activité économique, Art. 24 Réglementation du séjour).
-
11
-
Attestation d’assurance actuelle délivrée par l’organisme étranger compétent
relative à la couverture d’assurance en cas de traitements en Suisse ou
4.8. ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE DANS DEUX ETATS (UE)
Une personne qui exerce simultanément une activité salariée et une activité indépendante
dans deux Etats (UE) différents doit s’assurer dans l’Etat où elle effectue son activité salariée.
Une personne qui exerce habituellement une activité salariée dans plusieurs Etats doit,
en fonction des circonstances, être assujettie soit à la législation de l’Etat ou l'employeur a son
siège, soit à celle de l'Etat de résidence (cf. art. 13 al. 1 let. b du Règlement (CE) no 883/04).
S’il présente l’attestation A1 (prouvant qu’il est assujetti à la sécurité sociale dans un Etat UE),
le travailleur n’est pas soumis à l’assurance-maladie obligatoire.
-
Attestation A1 (détermination de la législation applicable)
4.9. TRAVAILLEURS DE MOINS DE 90 JOURS (3 MOIS)
Les personnes exerçant une activité lucrative en Suisse pendant trois mois au plus doivent
être affiliées en Suisse lorsqu’elles ne bénéficient pas d’une couverture d’assurance privée
équivalente pour les traitements en Suisse.
Cependant, compte tenu du délai relativement restreint pour identifier ces personnes et du fait
qu’elles n’ont souvent pas d’autorisation de séjour, les communes ne sont pas tenues de faire
un contrôle individuel exhaustif. Néanmoins si elles apprennent que des personnes ne se
conforment pas à leur obligation de s’assurer, elles doivent les assurer d’office.
Document requis pour l’exemption (à conserver par la commune) :
-
Attestation d’assurance actuelle délivrée par l’assurance privée étrangère relative à
la couverture d’assurance en cas de traitements en Suisse ou
4.10.PERSONNES JOUISSANT DE PRIVILÈGES EN VERTU DU DROIT INTERNATIONAL (ART. 6 OAMAL)
Les personnes bénéficiaires de privilèges et d'immunités (p. ex. en raison de leur fonction
diplomatique ou de leur activité auprès d'une organisation intergouvernementale, d'une
institution internationale, d'un secrétariat ou autre organe créé par un traité international, d'une
commission indépendante, d'un tribunal international, d'un tribunal arbitral ou d'un autre
organisme international) ne sont pas tenues de s'assurer. Sur demande, elles peuvent être
soumises à l'assurance suisse dans un délai de six mois à partir de leur entrée en fonction.
Les personnes bénéficiaires de privilèges et d'immunités qui ont cessé leurs fonctions sont, à
leur demande, exemptées de l'assurance obligatoire si elles bénéficient d'une couverture
d'assurance analogue pour les traitements en Suisse auprès du système d'assurance-maladie
de leur ancienne organisation. La requête doit être accompagnée d'une attestation écrite de
l'organisme compétent de leur ancienne organisation donnant tous les renseignements
nécessaires.
-
-
Copie de la carte de légitimation du Département fédéral des affaires étrangères et
attestation d’assurance actuelle délivrée par l’assurance internationale ou
« Formulaire de contrôle de l’équivalence de l’assurance-maladie » (annexe 5).
ou attestation écrite de leur ancienne organisation confirmant que la personne
faisait bien partie d’une organisation intergouvernementale, avec attestation
d’assurance actuelle délivrée par l’assurance internationale ou « Formulaire de
contrôle de l’équivalence de l’assurance-maladie » (annexe 5)
12
5. COUVERTURE D’ASSURANCE ÉQUIVALENTE
En Suisse, les prestations médicales prises en charge par l’assurance de base sont clairement
définies dans la LAMal et tous les assurés y ont droit. Si des personnes bénéficiant exceptionnellement d’une exemption sont assurées auprès d’une assurance-maladie privée (suisse ou étrangère), cette dernière devra au moins inclure ces mêmes prestations. Ceci représente une garantie
pour les patients, pour les fournisseurs de prestations et enfin pour les autorités suisses d’aide
sociale.
L’assurance privée doit au moins couvrir les coûts au sens de la LAMal (y compris les prestations
en cas de maternité, prestations de soins en Suisse et à l’étranger, etc.). En principe l’exclusion
d’une prestation du catalogue de la LAMal signifie que l’assurance privée n’est pas équivalente
(sauf s’il s’agit de différences minimes pour des prestations de faible montant, p. ex. les frais de
cure).
Les documents suivants peuvent être acceptés pour confirmer l’existence d’une couverture
d’assurance équivalente :
- « Formulaire de contrôle de l’équivalence de l’assurance-maladie » élaboré par les cantons
romands (annexe 5)
- Attestation S1 (= ancien formulaire E106, E109 E120 ou E121) ou CEAM resp. certificat provisoire de remplacement : ces attestations de droit sont délivrées par l’assurance-maladie légale
des Etats membres de l’UE. Les anciens formulaires E restent en vigueur dans les relations
avec les Etats de l’AELE.
- Attestation de la compagnie d’assurance privée confirmant que les coûts sont intégralement
pris en charge au sens de la LAMal et des règlements y relatifs.
6. ACCÈS AUX SOINS EN SUISSE
L'ALCP prévoit le principe de l'accès aux soins dans le pays de domicile et ce, quel que soit le
pays où la personne est assurée. Toutefois, les personnes domiciliées dans un Etat de l’UE/AELE
et assurées en Suisse selon la LAMal (p. ex. frontaliers) ont la liberté de choix du lieu de traitement
et peuvent se faire soigner en Suisse et dans leur pays de résidence.
6.1. PERSONNES DOMICILIÉES EN SUISSE ET ASSURÉES DANS UN ÉTAT DE L’UE/AELE
Certaines personnes restent soumises à l’obligation de s’assurer dans leur pays de
provenance ou peuvent être exemptées de l’assurance-maladie obligatoire en Suisse, même
si elles y sont domiciliées (voir ch. 4 ci-dessus). Les personnes qui restent affiliées au
système d’assurance-maladie légal d’un Etat de l’UE/AELE ont droit aux soins médicaux en
Suisse en cas de maladie, d’accident non professionnel ou de maternité, comme si elles y
étaient assurées.
L’intéressé doit transmettre à l’IC commune LAMal à Soleure une attestation de droit valable
délivrée par son assureur-maladie (attestation S1 ou ancien formulaire E106, E 109, E 120 et
E121 : voir ch. 10 ci-dessous). L’IC LAMal vérifie le droit aux prestations pour l’ensemble de la
Suisse. Elle procède à l’inscription de la personne qui transfère son domicile en Suisse et qui
reste soumise à l’obligation de s’assurer dans un Etat de l’UE/AELE. La personne inscrite
pourra bénéficier de l’entraide en prestations et recevra une carte d’assuré. Cette dernière lui
permettra de faire valoir son droit auprès des fournisseurs de prestations (établissements
hospitaliers, médecins, physiothérapeutes, etc.) en Suisse.
Les assurés UE/AELE domiciliés en Suisse participent aux coûts des prestations comme les
personnes assurées en Suisse.
- La franchise s’élève à CHF 300 par année civile. Aucune franchise n’est prélevée lorsqu’il
s’agit d’enfants.
- Le montant maximal annuel de la quote-part s’élève à CHF 700 pour les adultes et à
CHF 350 pour les enfants jusqu’à 18 ans révolus.
- La contribution journalière aux frais de séjour hospitalier se monte à CHF 15 (à l’exception
des enfants et des jeunes adultes en formation jusqu’à l’âge de 25 ans).
- Aucune participation aux coûts n'est prélevée pour les prestations de maternité.
13
L’IC LAMal prend en charge les frais médicaux de même que la facturation qui s’ensuit à
l’attention de l’assureur-maladie compétent à l’étranger. Lorsque le montant de la facture est
versé directement par l’IC LAMal au fournisseur de prestations (tiers payant), la participation
aux coûts sera ensuite facturée séparément à la personne assurée. Dans le système du tiers
garant, elle sera directement déduite du montant à rembourser à la personne assurée.
L’Institution commune LAMal a élaboré le document ci-dessous concernant les
assurés UE/AELE domiciliés en Suisse :
-
Informations destinées aux personnes qui résident en Suisse et qui sont assurées
légalement au sein d’un Etat de l’UE ou de l’AELE (annexe 7)
6.2. PERSONNES SÉJOURNANT TEMPORAIREMENT EN SUISSE ET ASSURÉES DANS UN ÉTAT DE
L’UE/AELE
En cas de séjour temporaire en Suisse (vacances, voyage d'affaires, études, etc…), les
ressortissants de l’UE/AELE peuvent se faire soigner en Suisse sur présentation de leur
CEAM. Ils ont droit aux soins médicaux nécessaires pendant la durée prévue de leur séjour.
La prise en charge des coûts par la caisse-maladie étrangère s’effectue dans le cadre de
l’entraide internationale, par l’intermédiaire de l’IC LAMal. La participation aux coûts consiste
en un forfait pour la franchise et la quote-part pour une durée de 30 jours (CHF 92 pour les
adultes et CHF 33 pour les enfants). En cas d’hospitalisation, les patients doivent s’acquitter
d’une contribution aux frais de séjour, comme les assurés domiciliés en Suisse.
L’Institution commune LAMal a élaboré le document ci-dessous concernant les
assurés UE/AELE séjournant en Suisse :
-
Informations destinées aux personnes qui séjournent temporairement en Suisse et
qui sont assurées légalement au sein d’un Etat de l’UE ou de l’AELE (annexe 8)
7. ACCÈS AUX SOINS DANS UN ETAT DE L’UE/AELE
Sur présentation de la carte européenne d’assurance-maladie, qui se trouve au verso de la carte
d’assuré délivrée par la caisse-maladie suisse (assurance de base), les assurés ont droit aux soins
médicaux en cas de maladie, d’accident ou de maternité, survenus de façon imprévue durant leur
séjour temporaire dans un Etat de l’UE/AELE. Ils ont droit aux prestations en nature qui s’avèrent
nécessaires sur le plan médical pendant la durée prévue de leur séjour. Le droit aux prestations
médicales ainsi que la participation aux coûts sont régis par le système d’assurance-maladie légal
du pays où le traitement a lieu (aux mêmes conditions que les assurés du pays concerné). Comme
la participation aux coûts dans certains pays est plus élevée qu’en Suisse, il est recommandé de
conclure une assurance complémentaire privée pour couvrir la participation aux coûts.
De plus amples renseignements sur l’accès aux soins dans les différents Etats de l’UE/AELE sont
disponibles sur le site Internet de l’IC LAMal http://www.kvg.org > Particuliers > Séjour au sein de
l’UE/AELE.
8. ACCÈS AUX SOINS À L’ÉTRANGER (HORS UE/AELE)
En cas de traitement d'urgence à l'étranger (maladie ou accident ne permettant pas, pour des
raisons médicales, un retour en Suisse), les frais sont pris en charge jusqu'à concurrence du
double du montant que le même traitement aurait coûté à l’assurance-maladie en Suisse. Les
autres prestations médicales fournies à l'étranger ne sont en principe pas couvertes par l'assurance obligatoire des soins.
Comme les frais médicaux sont très élevés dans certains pays (p. ex. USA), il est recommandé de
conclure une assurance complémentaire privée pour couvrir les traitements médicaux à l’étranger.
14
9. LISTE DES ANNEXES
Annexe 1 :
Annexe 2 :
Annexe 3 :
Annexe 4 :
Annexe 5 :
Annexe 6 :
Annexe 7 :
Annexe 8 :
Annexe 9 :
Couverture d’assurance-maladie des travailleurs titulaires d’une autorisation de
courte durée (permis L-CE), ressortissants d'un Etat de l'UE et domiciliés en
Allemagne, Italie, Autriche
Couverture d’assurance-maladie des travailleurs frontaliers (permis G),
ressortissants d'un Etat de l'UE et domiciliés en Allemagne, Italie, Autriche
Couverture d’assurance-maladie des membres de la famille sans activité lucrative
d’un ressortissant de l'UE/AELE, qui résident à l’étranger (sauf en France)
Choix du système d'assurance-maladie applicable (formulaire pour les personnes
domiciliées en France)
Formulaire de contrôle de l’équivalence de l’assurance-maladie
Aperçu des conventions internationales de sécurité sociale conclues par la Suisse :
Informations destinées aux personnes qui résident en Suisse et qui sont assurées
légalement au sein d’un Etat de l’UE ou de l’AELE
Informations destinées aux personnes qui séjournent temporairement en Suisse et
qui sont assurées légalement au sein d’un Etat de l’UE ou de l’AELE
Aperçu de l'affiliation et du droit d'option
10. ABRÉVIATIONS
AELE
ALCP
CEAM
CMU
IC LAMal
LAMal
OAMal
UE
Association européenne de libre-échange (Islande, Liechtenstein, Norvège, Suisse)
Accord sur la libre circulation des personnes entre la Suisse et les Etats membres
de l'Union européenne (entré en vigueur le 1er juin 2002)
Carte européenne d'assurance-maladie
Couverture mutuelle universelle (régime général de l’assurance-maladie en France)
Institution commune LAMal, à Soleure
Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie
Ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie
Union européenne : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, (Croatie pas
encore valable), Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie,
Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal,
11. FORMULAIRES E - ATTESTATIONS A1 ET S1
Formulaire E 101 attestation concernant la législation applicable
Formulaire E 106 attestation de droit aux prestations pour travailleurs
Formulaire E 109 attestation de droit aux prestations pour membres de famille sans activité
lucrative domiciliés dans un Etat de l’UE/AELE
Formulaire E 120 attestation de droit aux prestations pour demandeurs de rente
Formulaire E 121 attestation de droit aux prestations pour bénéficiaires de rente
Attestation A1 = ancien formulaire E101
Attestation S1 = anciens formulaires E106, E 109, E 120 et E121
15
ANNEXE 1
Couverture d’assurance-maladie des travailleurs titulaires d’une
autorisation de courte durée (permis L-CE), ressortissants d'un Etat
de l'UE et domiciliés en Allemagne, Italie*, Autriche
Office communal de……………………….
Couverture d’assurance-maladie des travailleurs titulaires d’une autorisation de courte
durée (permis L-CE), ressortissants d'un Etat de l'UE et
domiciliés en Allemagne, Italie*, Autriche
1. Données personnelles concernant le ou la travailleur/se :
Nom
Prénom
No AVS
Date de naissance
__.__.____
Célibataire
Etat civil
Adresse
Employeur
Adresse de l’employeur
Nationalité

Marié/e
Sexe
Séparé/e
Divorcé/e
M
F

Veuf / Veuve
2. Membres de ma famille qui n’exercent pas d’activité lucrative
Nom
Prénom(s)
Naissance
Sexe (m/f)
Nationalité
Conjoint / e
--- --- . --- --- . --- --- --- ---
Enfants
--- --- . --- --- . --- --- --- ---
--- --- . --- --- . --- --- --- ---
--- --- . --- --- . --- --- --- ---
--- --- . --- --- . --- --- --- ---
Adresse
3. Attestation de la couverture d’assurance-maladie
En tant que ressortissant de l'Union européenne, titulaire d’une autorisation de courte durée (permis L-CE),
domicilié en Allemagne, Italie* ou Autriche, je choisis :
Assurance en Suisse
Assurance dans le pays de résidence
(exercice du droit d’option)
J’apporte ici la preuve que je suis assuré en
Suisse et je joins une copie du(des)
certificat(s) d’assurance.
J’affirme par la présente avoir gardé mon domicile
à l'étranger et y retourner régulièrement.
J’apporte ici la preuve que je suis assuré dans mon
pays de résidence (carte européenne d’assurancemaladie). A défaut de carte européenne, j’apporte le
formulaire d’équivalence dûment complété.
* Les personnes résidant en Italie étant soumises
automatiquement, elles ne doivent par conséquent
pas joindre de copie de certificat
Si les membres de famille, qui résident dans mon pays d’origine, n’exercent pas d’activité lucrative, je joins
également la preuve de leur affiliation.
Le choix du travailleur est également valable pour les membres de sa famille sans activité lucrative.
Exception : les membres de famille sans activité lucrative des ressortissants allemands, domiciliés en Allemagne,
peuvent choisir d'exercer ou non leur droit d'option, indépendamment du choix du titulaire du permis L-CE.
4. Date et signature
Date
A renvoyer à
Signature
Office communal
Téléphone
Fax
E-Mail :
Ce formulaire doit être impérativement renvoyé dans les 60 jours
Informations complémentaires importantes
Des déclarations incomplètes ou inexactes peuvent entraîner des lacunes dans la
couverture d’assurance des membres de votre famille qui n’exercent pas
d’activité lucrative.
En ce qui concerne les copies des certificats d’assurance, veuillez prendre note
que :
1. Les copies des certificats d’assurance des personnes concernées doivent être
obligatoirement jointes à votre envoi;
2. Si ces pièces justificatives manquent, les membres de votre famille concernés
seront affiliés d’office. Des émoluments administratifs seront perçus en cas de
demande d’annulation.
Permis L
ANNEXE 2
Couverture d’assurance-maladie des travailleurs frontaliers (permis
G), ressortissants d'un Etat de l'UE et domiciliés en Allemagne,
Italie, Autriche
Office communal de……………………….
Couverture d’assurance-maladie des travailleurs frontaliers (permis G),
ressortissants d'un Etat de l'UE
et domiciliés en Allemagne, Italie*, Autriche
1. Données personnelles concernant le ou la travailleur/se frontalier/ère:
Nom
Prénom
No AVS
Date de naissance
__.__.____
Célibataire
Etat civil
Adresse
Employeur
Adresse de l’employeur
Nationalité

Marié/e
Sexe
Séparé/e
M
Divorcé/e
F

Veuf / Veuve
2. Données concernant les membres de ma famille qui n’exercent pas d’activité lucrative
résidant en Allemagne, Italie*, Autriche
Nom
Prénom(s)
Naissance
Sexe (m/f)
Nationalité
Conjoint / e
--- --- . --- --- . --- --- --- ---
Enfants
--- --- . --- --- . --- --- --- ---
--- --- . --- --- . --- --- --- ---
--- --- . --- --- . --- --- --- ---
--- --- . --- --- . --- --- --- ---
Adresse
3. Attestation de la couverture d’assurance-maladie
En tant que frontalier ressortissant de l'Union européenne, titulaire d’un permis G, domicilié en Allemagne, Italie* ou
Autriche, je choisis :
Assurance en Suisse
(Exercice du droit d’option)
J’apporte ici la preuve que je suis assuré en
J’apporte ici la preuve que je suis assuré dans mon
pays de résidence (carte européenne d’assuranceSuisse et je joins une copie du(des)
maladie). A défaut de carte européenne, j’apporte le
certificat(s) d’assurance.
formulaire d’équivalence dûment complété.
* Les personnes résidant en Italie étant soumises
automatiquement, elles ne doivent par conséquent
pas joindre de copie de certificat.
Si les membres de famille, qui résident dans mon pays d’origine, n’exercent pas d’activité lucrative, je joins
également la preuve de leur affiliation.
Le choix du travailleur est également valable pour les membres de sa famille sans activité lucrative.
Exception : les membres de famille sans activité lucrative des ressortissants allemands, domiciliés en Allemagne,
peuvent choisir d'exercer ou non leur droit d'option, indépendamment du choix du travailleur titulaire d’un permis G.
Attention: avant de signer, veuillez prendre connaissance des informations figurant au verso.
Date
A renvoyer à
Signature
Office communal
Téléphone
Fax
E-Mail :
Permis G
couverture d’assurance des membres de votre famille qui n’exercent pas
d’activité lucrative.
En ce qui concerne les copies des certificats d’assurance, veuillez prendre note
que :
Permis G
ANNEXE 3
Couverture d’assurance-maladie des membres de la famille sans
activité lucrative d’un ressortissant de l'UE/AELE, qui résident à
l’étranger (sauf en France)
Office communal de ...............................................
Couverture d’assurance-maladie des membres de la famille sans activité lucrative
d’un ressortissant de l'UE/AELE, qui résident à l’étranger (sauf en France)
1. Données personnelles concernant la personne travaillant et habitant en Suisse:
Nom
Prénom
No AVS
Date de naissance
__.__.____
Etat civil
Type de permis

Célibataire

Permis C
Nationalité
M
Sexe

Marié/e

Permis B
Séparé/e
Permis L
Divorcé/e
F

Veuf / Veuve
 Permis G
Valable dès
Adresse
Nom de l’assureur en Suisse
2. Des membres de votre famille (conjoint, enfant(s) qui n’exercent pas d’activité lucrative résident-ils dans
un pays de l'UE ou de l’AELE (sauf CH et France) ? Pour la France, utiliser le formulaire spécial (annexe 4)
Non  Point No 8
Oui  Points No 3 et 4
3. Membres de ma famille qui n’exercent pas d’activité lucrative
Nom
Prénom(s)
Naissance
Sexe (m/f)
Nationalité
Conjoint/e
--- --- . --- --- . --- --- --- ---
Enfants
--- --- . --- --- . --- --- --- ---
--- --- . --- --- . --- --- --- ---
--- --- . --- --- . --- --- --- ---
--- --- . --- --- . --- --- --- ---
Adresse
4. Dans quel pays réside votre famille ?
Allemagne
Belgique
Rep.Tchèque
Slovénie
Royaume-Uni
Autriche
Grèce
Finlande*
Luxembourg
Estonie
Roumanie
Ne remplissez que les
Lituanie
Irlande
 Points No 5 et 8
Italie*
Islande
Lettonie
Norvège
Malte
Pays-Bas
Pologne
Chypre
Slovaquie
Bulgarie
Danemark
Suède
Portugal
Liechtenstein
Espagne
Hongrie
Droit d’option
5. Assurance en Suisse
Ma famille choisi d’être assurée en Suisse. J’apporte
ici la preuve qu’elle est assurée auprès d’un assureurmaladie reconnu au sens de la LAMal et je joins une
copie des certificats d’assurance.
Ma famille a opté pour l’assurance dans son pays de
résidence. J’apporte ici la preuve qu’elle est assurée et je
joins une copie des certificats d’assurance.
* Si le pays de résidence est la Finlande ou l'Italie, une
copie des certificats d’assurance n’est pas nécessaire.
6. Obligation d’assurance en Suisse
Ma famille est obligatoirement soumise à l’assurance en Suisse. J’apporte ici la preuve qu’elle est assurée en Suisse et
je joins une copie des certificats d’assurance.
7. Soumission au système du pays de résidence
Ma famille est soumise automatiquement au système du pays de résidence et je ne dois par conséquent pas prouver
son affiliation à une caisse maladie.
Attention: avant de signer, veuillez prendre connaissance des informations figurant au verso.
Date
A renvoyer à
Signature
Office communal
Téléphone
fax
E-Mail :
Membres de la famille
couverture d’assurance des membres de votre famille habitant à l’étranger et qui
n’exercent aucune activité lucrative.
Pour les personnes devant produire des moyens de preuve, c’est-à-dire les personnes
concernées par les points 5 et 6 :
Membres de la famille
ANNEXE 4
Choix du système d'assurance-maladie applicable
Choix du système
d'assurance-maladie applicable
Formulaire de déclaration du choix du système d'assurance-maladie applicable et de demande d’exception de
l’obligation de s’assurer pour les soins en cas de maladie en Suisse à l’intention de ressortissants suisses ou
communautaires résidant en France et exerçant une activité lucrative en Suisse ou bénéficiant exclusivement d’une
rente du régime suisse de sécurité sociale - en application de l’Annexe XI du règlement (CE) n° 883/2004, ch. 3, let. b
sous « Suisse », de l’art. 2, al. 6 OAMal et de l’Art. L 380-3-1 du Code de la sécurité sociale français.
La présente formule doit être déposée auprès de l’autorité compétente suisse dans un délai de 3 mois à
compter de la soumission au régime suisse de sécurité sociale ou de la domiciliation en France.
Elle vaut également pour les membres de la famille non-actifs.
L’exercice du droit d’option est un acte volontaire, il est irrévocable.
Procédure
Pour le/la travailleur/euse frontalier/ière (veuillez lire attentivement les points 1 à 4)
1. Compléter les parties 1, 2 et 4
2. Selon le choix du système d'assurance : compléter la partie 5 ou la partie 6
3. Vous devez dans tous les cas faire compléter la partie 7 de ce formulaire par la Caisse primaire d'assurancemaladie (CPAM) de votre lieu de résidence, quel que soit votre choix de système d'assurance (français ou suisse)
4. Le formulaire doit ensuite être transmis à l’autorité compétente suisse dans le délai susmentionné, à savoir :
l’institution compétente pour l’exemption de l’obligation de s’assurer dans l’assurance-maladie
obligatoire du canton de travail (liste disponible sous www.bag.admin.ch <Thèmes <Assurance maladie
<Obligation de s’assurer <Suisse <Exemption)
Pour la personne titulaire d'une rente du régime suisse de sécurité sociale
(veuillez lire attentivement les points 1 à 4)
1. Compléter les parties 1, 3 et 4. Une copie de la décision d’octroi de la rente suisse ou une attestation de rente
émise par l’institution suisse débitrice doit être jointe au présent formulaire
2. Selon le choix du système d'assurance : compléter la partie 5 ou la partie 6
3. Vous devez dans tous les cas faire compléter la partie 7 de ce formulaire par la Caisse primaire d'assurancemaladie (CPAM) de votre lieu de résidence, quel que soit votre choix de système d'assurance (français ou suisse)
4. Le formulaire doit ensuite être transmis à l’autorité compétente suisse dans le délai susmentionné, à savoir :
Institution commune LAMal, Gibelinstrasse 25, 4503 Soleure, www.kvg.org
1. Données personnelles
Nom(s) : ....................................................................................... Date de naissance : (JJ/MM/AAAA) ..........................
Prénom(s) : .................................................................................. Nationalité : ................................................................
Adresse : ...........................................................................................................................................................................
Téléphone : ...................................................... Courriel : ................................................................................................
Etat-civil :
Célibataire
Numéro AVS : 756
Marié/e
Séparé/e
Divorcé/e
Veuf/veuve
Autre : ............................
Numéro d’immatriculation (NIR) : ..............................................
2. À compléter par le/la travailleur/euse frontalier/ière
Nom de l’employeur : ........................................................................................................................................................
Adresse de l’employeur : ..................................................................................................................................................
Date de la prise d’activité : (JJ/MM/AAAA) ............................ Lieu de travail : ...............................................................
Date de prise de domicile en France : (JJ/MM/AAAA) ............................
1/2
3. À compléter par les personnes bénéficiaires d'une rente du régime suisse de sécurité sociale
Type :
Assurance vieillesse et survivants AVS
Assurance-invalidité AI
Assurance-accidents AA
Prévoyance professionnelle PP
Assurance militaire AM
Date d’octroi : (JJ/MM/AAAA) ............................
Date de domiciliation en France : (JJ/MM/AAAA) ............................
Joindre une copie de la décision d’octroi de rente
ou une attestation de rente de l’institution suisse débitrice
4. Membres de la famille (conjoint / enfants) n’exerçant pas d’activité lucrative
Nom(s)
Prénom(s)
Date de naissance
N° AVS / NIR
Nationalité
Pays de résidence
5. Affiliation auprès de l'assurance-maladie suisse (LAMal)
Je choisis de m'assurer dans le système d'assurance-maladie suisse. Par ma signature, je déclare que toutes les
informations sont conformes à la réalité et je joins au présent document l'attestation (LAMal) de mon assureur
suisse, ou une copie du formulaire S1 émis par l’assureur suisse, ainsi que celles des membres de ma
famille non-actifs obligatoirement assurés auprès du même assureur que moi.
Lieu, date : .............................................................
Signature : ....................................................................................
En cas d’affiliation à la LAMal, je restitue à la CPAM de mon lieu de résidence ma carte Vitale
et celles de mes ayants-droit.
6. Affiliation à l’Assurance maladie en France
Je choisis de m'affilier pour les soins en cas de maladie à l’Assurance maladie française sur critère de résidence et
demande à être exempté/e de l’obligation de m’assurer en Suisse (exercice du droit d’option). Par ma signature, je
déclare que toutes les informations sont conformes à la réalité
Lieu, date : .............................................................
Signature : ....................................................................................
7. CETTE PARTIE DOIT OBLIGATOIREMENT ET DANS TOUS LES CAS ETRE COMPLÉTÉE PAR LA CAISSE
PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE (CPAM) DE VOTRE LIEU DE RESIDENCE AVANT D'ETRE RETOURNÉE A
L'AUTORITE COMPETENTE SUISSE
Adresse: ............................................................................................................................................................................
Lieu, date : ................................................... Cachet et signature : ……...........................................................................
Il est recommandé d'effectuer une copie de ce formulaire avant de le retourner à l'autorité compétente suisse
2/2
ANNEXE 5
Formulaire de contrôle de l’équivalence de l’assurance-maladie
Canton du Valais
FORMULAIRE DE CONTROLE DE L’EQUIVALENCE
DE L’ASSURANCE-MALADIE
(Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994)
(Art. 2 OAMal du 27.06.1995)
ATTESTATION DE L’ASSUREUR ETRANGER EN VUE DE LA DELIVRANCE D’UNE
DISPENSE DE L’OBLIGATION D’ASSURANCE EN SUISSE
1. IDENTITE DE L’ASSURE
Nom
Prénom (s)
Date de naissance
nationalité
sexe

M
 célibataire
 marié / e
 séparé / e
 divorcé / e
 permis C  permis B  permis L  permis G valable dès le
 étudiant / e  travailleur / se expatrié / e  stagiaire
Etat civil
Pour les étrangers
type de permis
Statut
Ecole / employeur


F
veuf / veuve
Date de la fin du séjour en Suisse
Rue & no
No postal & localité *
(*si possible en Suisse)
2. MEMBRES DE LA FAMILLE POUR LESQUELS LA DISPENSE D’ASSURANCE EST SOLLICITEE
Nom
Prénom
Date de naissance
Sexe
M ou F
Degré de parenté
signature de l’assuré * :
Lieu et date :
L’assureur soussigné atteste que la ou les personnes susmentionnées bénéficient, durant leur séjour en Suisse,
d’une couverture d’assurance-maladie et accident équivalente à l’assurance obligatoire des soins (voir au recto),
notamment pour :

la prise en charge totale des frais d’hospitalisation en division commune des hôpitaux publics du canton du
Valais, aux tarifs prévus pour les personnes ne pouvant pas bénéficier des accords conventionnels, (à titre
indicatif pour 2015, fr. 1'081.- par jour pour l’hôtellerie et les soins + la taxe d’admission de fr. 796.- + les
suppléments pour prestations médicales).

la prise en charge totale des frais liés à la grossesse et à la maternité, notamment les frais d’accouchement en
division commune des hôpitaux publics du canton du Valais, aux tarifs prévus pour les personnes ne pouvant
pas bénéficier des accords conventionnels, (à titre indicatif pour 2015, fr. 1'081.- par jour pour l’hôtellerie et les
soins + la taxe d’admission de fr. 796.- + les suppléments pour prestations médicales).
 la prise en charge totale des frais de traitement dans un établissement médico social (à titre indicatif pour 2015,
fr. 108.- par jour + médicaments et honoraires médicaux).

la prise en charge des frais des traitements ambulatoires tels que définis dans les articles 25 à 31 LAMal cités
au dos de la présente (à titre indicatif pour 2015, la valeur de point TARMED est de fr. 1.90).
Par la présente attestation, l’assureur soussigné s’engage à verser ses prestations lorsque l’une ou l’autre des
éventualités susmentionnées est réalisée. Le recours à l’aide sociale communale ou cantonale est exclu.
Date de l’échéance de la couverture :
Timbre et signature de l’assureur * :
Lieu et date :
FORMULAIRE A RENVOYER A L’ADMINISTRATION COMMUNALE DE
* L’assuré et l’assureur s’engagent à communiquer à l’autorité compétente la résiliation du contrat, ainsi que toute réduction de la
couverture d’assurance qui ne garantirait plus l’équivalence avec l’assurance obligatoire suisse de soins.
Attestation GLAS (F) 2015
EXTRAIT DE LA LOI FEDERALE SUR L’ASSURANCE-MALADIE (LAMAL) DU 18 MARS 1994
Art. 25 Prestations générales en cas de maladie
1. L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou
à traiter une maladie et ses séquelles.
2. Ces prestations comprennent :
a. les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu
hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par :
1. des médecins
2. des chiropraticiens
3. des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical
b. les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin
ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien ;
c. une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin ;
d. les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin ;
e. le séjour en division commune d’un hôpital ;
f. le séjour dans une institution prodiguant des soins semi-hospitalier ;
g. une contribution aux frais de transport médicalement nécessaire ainsi qu’aux frais de sauvetage ;
h. les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la lettre b.
Art. 26 Mesures de prévention
L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts de certains examens destinés à détecter à temps
les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur d’assurés particulièrement menacés. Ces examens
ou mesures préventives sont effectués ou prescrits par un médecin.
Art. 27 Infirmité congénitale
En cas d’infirmité congénitale non couverte par l’assurance-invalidité, l’assurance obligatoire des soins prend en
charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie.
Art. 28 Accident
En cas d’accident au sens de l’article premier, 2ème alinéa, lettre b, l’assurance obligatoire des soins prend en
charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie.
Art. 29 Maternité
1. L’assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la
maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité.
2. Ces prestations comprennent :
a. les examens de contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme ou prescrits par un médecin,
pendant et après la grossesse ;
b. l’accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une institution de soins semi-hospitaliers ainsi que
l’assistance d’un médecin ou d’une sage-femme ;
c. les conseils nécessaires en cas d’allaitement ;
d. les soins accordés au nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu’il demeure à l’hôpital avec sa mère.
Art. 30 Interruption non punissable de la grossesse
En cas d’interruption non punissable de la grossesse au sens de l’article 120 du code pénal, l’assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations que pour la maladie.
Art. 31 Soins dentaires
1. L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires :
a. s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
b. s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
c. s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
2. Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un
accident selon l’article 1er, 2e alinéa, lettre b.
Attestation GLAS (F) 2015
ANNEXE 6
Aperçu des conventions internationales de sécurité sociale
conclues par la Suisse
Aperçu des conventions internationales de sécurité sociale conclues par la Suisse :
Pays
Numéro RS
Entrée en vigueur
Applicable à l'assurancemaladie
Assujettissement à l'assurancemaladie obligatoire
Effets du détachement (durée de l’assujettissement dans l'Etat où l'employeur a son siège)
Australie (AU)
0.831.109.158.1
01.01.2008
non : seulement effet indirect
en cas de détachement
Pas prévu dans la convention
(en CH LAMal applicable)
jusqu'à 5 ans
Possibilité d’exemption selon art. 2 al. 5 OAMal
Canada (CA)
+ Québec (QUE)
0.831.109.232.1 + .2
01.10.1995
jusqu'à 5 ans (prolongation possible)
Chili (CL)
0.831.109.245.1
01.03.1998
non : soins pour rentiers
effet indirect détachement
Chypre Nord
-
ALCP impossible à mettre en
œuvre au nord (Rép. Turque)
En CH LAMal applicable
-
Croatie (HR)
ALCP pas applicable
0.831.109.291.1
01.01.1998
oui + libre passage / indemnités journalières LAMal
Pas de contrôle d’équivalence par le canton
Etats-Unis (US)
nouveau 01.08.2014
Ex-YU (Bosnie-Herzégo-
0.831.109.336.1
01.11.1980
jusqu'à 5 ans (prolongation possible) *
0.831.109.818.1
01.03.1964
non, libre passage/ind. journ.
Inde (IN)
0.831.109.423.1
29.01.2011
oui, règles
d'assujettissement
En principe au lieu d'emploi
(sauf règles spéciales)
jusqu'à 6 ans (maximum)
Israël (IL)
0.831.109.449.1
01.10.1985
Japon (JP)
0.831.109.463.1
01.03.2012
oui, règles
d'assujettissement
En principe au lieu d’emploi
(sauf règles spéciales)
Kosovo
Annulée 01.04.2010
-
En CH LAMal applicable
Détachement possible depuis un Etat tiers
-
Macédoine (MK)
0.831.109.520.1
01.01.2002
oui + libre passage / indemnités journalières LAMal
Philippines (PH)
0.831.109.645.1
01.03.2004
Accord rhénan (RH)
BE, DE, FR, LU, NL
Saint-Marin (SM)
ALCP pas applicable
0.831.107
01.12.1987
oui, pour les bateliers
rhénans
Etat dans lequel l'employeur a
son siège
-
0.831.109.672.1
01.03.1983
jusqu'à 1 an (prolongation possible)
Turquie (TR)
0.831.109.763.1
01.01.1972 (E 1969)
vine, Serbie, Monténégro)
* USA : reconnaissance de l’équivalence de la LAMal. Pas d’obligation d’assurance à Obamacare pour les personnes qui restent assujetties à la LAMal
État au 01.01.2015
ANNEXE 7
Informations destinées aux personnes qui résident en Suisse et qui
sont assurées légalement au sein d’un Etat de l’UE ou de l’AELE
Informations destinées aux personnes qui résident en Suisse et qui
sont assurées légalement au sein d’un Etat de l’UE ou de l’AELE
Jeter des ponts
Institution commune LAMal
Gibelinstrasse 25
Case postale
CH-4503 Soleure
Téléphone
+41 32 625 30 30
Horaires d’ouverture
Lu à Je:
Ve:
E-Mail
[email protected]
Website
www.kvg.org
Situation janvier 2014
8H00 – 12H00 et 13H30 – 17H00
8H00 – 12H00 et 13H30 – 16H00
1
Table de matières
1. Inscription ............................................................................................................................................ 3
2. Membres de famille qui ont droit à l’entraide en prestations ............................................................... 3
3. Informations complémentaires pour les titulaires de rente .................................................................. 3
4. Droit aux prestations ............................................................................................................................ 3
5. Contrôle des factures .......................................................................................................................... 4
6. Aperçu des prestations ........................................................................................................................ 4
7. Participation aux coûts ........................................................................................................................ 7
8. Remboursement de prestations .......................................................................................................... 7
9. Obligation de collaboration, demandes de renseignements, secret professionnel, protection des
données ................................................................................................................................................... 7
10. Obligation d’information ..................................................................................................................... 8
11. Ombudsman ...................................................................................................................................... 8
12. Voie de droit ...................................................................................................................................... 8
Les personnes affiliées au système d’assurance-maladie légal au sein d’un Etat de l’UE ou de l’AELE* ont
droit aux soins médicaux en cas de maladie, d’accident non professionnel ou de maternité lorsqu’elles résident en Suisse. L’Institution commune LAMal à Soleure vérifie le droit aux prestations pour l’ensemble de la
Suisse et coordonne le règlement des frais médicaux de même que la facturation qui s’ensuit à l’attention de
l’assureur-maladie compétent à l’étranger.
L’Institution commune LAMal procédera à l’inscription de celui ou celle qui élit son lieu de résidence en
Suisse et qui reste soumis(e) à l’obligation de s’assurer pour les soins au sein de son Etat d’origine. Une
attestation de droit valable délivrée par son assureur-maladie est nécessaire pour pouvoir procéder à son
inscription.
Sont considérées comme attestations de droit :





Attestation S1
Formulaire E 106 (employés)
Formulaire E 109 (membres de famille d’une personne qui travaille, qui réside et qui est assurée à
l’étranger)
Formulaire E 120 (demandeurs de rente(s))
Formulaire E 121 (rentiers)
Le droit s’applique à toutes les prestations prévues par le système d’assurance-maladie suisse qui se révèlent être nécessaires sur le plan médical - à l‘exception des prestations en argent (indemnités journalières).
Ceci s’applique également pour les membres de famille sans activité lucrative qui y ont droit.
*UE : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, GrandeBretagne, Grèce, Hongrie, Italie, Irlande, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Slovaquie, Roumanie, Slovénie, Suède. AELE: Islande, Norvège.
2
1. Inscription
Veuillez tout d‘abord nous faire parvenir l‘attestation de droit valable. Nous vous remettrons ensuite un questionnaire. Les indications contenues dans le questionnaire servent à vérifier s‘il est possible ou non de procéder à l‘inscription ou si vous êtes soumis(e) à l’obligation de vous assurer pour les soins en Suisse. Ceci
est le cas p. ex. si vous exercez une activité lucrative en Suisse ou si vous êtes bénéficiaire d’une rente ou
d’indemnités de chômage provenant de la Suisse. Les enfants doivent être assurés en Suisse lorsqu’au
moins l’un des parents est dans l’obligation d’y être assuré en raison de l’exercice d’une activité lucrative.
Dans ce cas, l’inscription est exclue (v. point 10).
Le questionnaire est également disponible sur notre site d’internet (www.kvg.org/Particuliers/Assistance)
d’où il peut être téléchargé.
Attention : Les frais médicaux pourront uniquement être réglés par l’Institution commune LAMal si
l’attestation de droit est valable et actuelle.
Celui ou celle qui sera finalement inscrit(e) pour bénéficier de l’entraide en prestations recevra une carte
d’assuré(e). Cette dernière lui permettra de faire valoir son droit auprès des fournisseurs de prestations en
Suisse. Sont considérés comme fournisseurs de prestations, les établissements hospitaliers, les médecins,
les physiothérapeutes, etc.
Si l’inscription dans le but de pouvoir bénéficier de l’entraide en prestations devait être refusée pour l’une
des raisons susmentionnées, l’autorité cantonale compétente en sera informée. Il revient aux cantons de
veiller au respect de l’obligation de s’assurer pour les soins en Suisse (art. 6 LAMal). Votre assureur-maladie
sera informé de l’inscription ou de la non-inscription.
2. Membres de famille qui ont droit à l’entraide en prestations
Parmi les membres de famille qui ont droit à l’entraide en prestations figurent également le conjoint sans
activité lucrative et les enfants jusqu’à 18 ans révolus. Les enfants qui fréquentent une école ou qui font des
études peuvent être inscrits jusqu’à 25 ans révolus. Au-delà de cet âge, il sera vérifié si les enfants dépendent encore toujours des parents sur le plan financier. Les enfants en formation professionnelle sont dans
l’obligation de s’assurer pour les soins en Suisse.
3. Informations complémentaires pour les titulaires de rente
Les personnes sans activité lucrative qui élisent domicile en Suisse avant d’avoir atteint l’âge requis de la
retraite en Suisse (64 ans révolus pour les femmes et 65 ans révolus pour les hommes) sont tenues de
payer des cotisations à l’AVS (assurance vieillesse et survivants). Le paiement des cotisations donne droit à
l’obtention d’une rente. Le montant de la rente dépend de la durée du paiement des cotisations. La caisse de
compensation de votre lieu de résidence vous donnera de plus amples renseignements à ce propos.
Comme décrit sous point 3, le paiement d’une rente mène à une obligation de s’assurer pour les soins en
Suisse. Le montant de la rente n’exerce aucune influence sur la survenue de l’obligation d’assurance.
4. Droit aux prestations
Les prestations légales servies par les fournisseurs de prestations aux personnes en provenance de l’UE
resp. de l’AELE qui y ont droit doivent être identiques et être octroyées aux mêmes conditions qu’elles le
seraient pour les personnes assurées en Suisse. C’est pourquoi, dans pareil cas de traitement, le droit aux
3
prestations, les tarifs applicables et la participation aux coûts sont conformes au droit suisse sur l’assurancemaladie.
La Loi suisse sur l’assurance-maladie LAMal permet aux assurés de choisir librement le fournisseur de prestations, lequel convient pour le cas de traitement, parmi ceux autorisés à facturer à charge de l’assurancemaladie.
5. Contrôle des factures
L’Institution commune LAMal coordonne la vérification du droit aux prestations pour l’ensemble de la Suisse,
contrôle que les factures soient en accord avec les dispositions légales de même qu’avec les conventions
contractuelles et tarifaires, procède au règlement des frais de traitement puis facture ces derniers à
l’assurance-maladie compétente à l’étranger.
Les prestations en argent (indemnités journalières) ne sont pas versées par le biais de l’Institution commune
LAMal mais directement par l’assurance-maladie compétente à l’étranger.
6. Aperçu des prestations
La liste ci-après vous donne un aperçu des prestations prises en charge par l’assurance obligatoire des
soins en cas de maladie au sens de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie LAMal. Cette liste n’est pas exhaustive.
Prestations
Remarques
Traitement ambulatoire selon les méthodes de la médecine officielle
Prise en charge des coûts lorsqu’il s’agit de médecins, de chiropraticiens, de
sages-femmes agréés de même que sur ordonnance médicale lorsqu’il s’agit
de logopédistes, de physiothérapeutes et d’ergothérapeutes, d’infirmiers et
d’infirmières resp. d’organisations de soins à domicile de même que de diététiciens.
Traitement ambulatoire selon les méthodes alternatives
(médecine complémentaire)
Lorsqu’il s’agit de médecins agréés avec formation continue reconnus dans la
discipline de soins concernée :
Médicaments
Les médicaments délivrés ou ordonnés par le médecin pour autant qu’ils figurent dans la liste des médicaments ou dans la liste des spécialités pour
l’indication donnée (aucune prise en charge totale ou partielle pour les autres
médicaments).





Acupuncture
Médecine anthroposophique
Pharmacothérapie de la médecine traditionnelle chinoise (MTC)
Homéopathie uniciste (classique) pratiquée par un médecin
Phytothérapie.
4
Moyens et appareils
Soins dentaires
Les moyens et appareils ordonnés par le médecin utilisés pour examen ou
traitement, tels que les bandages, les accessoires de marche, les orthèses, le
matériel de pansement, les aides pour l’incontinence, etc. selon la liste des
moyens et appareils (LiMA).


Prise en charge des coûts lors d’accident dentaire pour autant
qu’aucune assurance-accidents n’en assume les coûts
Lors d’une maladie grave du système de mastication ou lorsqu’il résulte des séquelles suite à une autre maladie grave conformément
aux cas définis dans l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance
des soins (OPAS)
Infirmités congénitales
Les prestations prises en charge sont identiques à celles octroyées en cas de
maladie pour autant qu’il ne revient pas à l’assurance-invalidité suisse d’en
assumer les coûts.
Psychothérapie
Prise en charge des coûts de la psychothérapie effectuée par un médecin
agréé ou par délégation à un psychologue (non formé comme médecin) ou
psychothérapeute (cependant uniquement sous surveillance et dans le cabinet
du médecin qui délègue).
Analyses de laboratoire
Analyses ordonnées par un médecin selon la liste des analyses.
Séjour hospitalier
Les coûts d’hospitalisation et traitement réalisé en division commune lorsque
la nécessité du séjour hospitalier est indiquée. Les hopitaux sont agréés lorsqu’ils figurent sur la liste des hôpitaux cantonaux avec contrat de prestations
correspondant.
Pour les personnes qui résident en Suisse, la prise en charge des coûts se fait
tout au plus conformément au tarif du canton de résidence pour autant qu’il ne
s’agisse pas d’une hospitalisation hors canton nécessaire sur le plan médical.
Sont réputées raisons médicales, le cas d’urgence ou lorsque les prestations
nécessaires ne peuvent être proposées au sein du canton de résidence.
Réadaptation médicale
Prise en charge des coûts uniquement sur garantie particulière préalablement
délivrée par l’assureur et avec l’autorisation expresse du médecin-conseil.
En cas de réadaptation en milieu hospitalier, les coûts d’hospitalisation et le
traitement réalisé en division commune pour autant que la nécessité de
l’hospitalisation est indiquée. Les hôpitaux sont agréés lorsqu’ils figurent sur la
liste des hôpitaux cantonaux avec contrat de prestations correspondant.
5
Soins ambulatoires
ou dispensés dans
un établissement
médico-social
Prise en charge des examens, des traitements et des soins effectués par des:
Cures balnéaires
Une participation de CHF 10 par jour de cure balnéaire prescrite par un médecin dans des bains thermaux agréés et ce au maximum pendant 21 jours par
année civile de même que prise en charge des coûts du médecin, des médicaments ainsi que des physiothérapies.
Cures de repos
Prise en charge des coûts du médecin, des médicaments ainsi que des physiothérapies.
Maternité








Mesures de prévention
Infirmiers et infirmières
Organisations de soins et d’aide à domicile
Etablissements médico-sociaux.
Sept examens de contrôle avant et un examen de contrôle après la
naissance
Deux contrôles ultrasonographiques
Prise en charge des coûts pour l’accouchement à domicile, à l’hôpital
(division commune) ou dans une maison de naissance
Trois séances de conseils en cas d’allaitement prodiguées par des
sages-femmes ou par des infirmiers et infirmières ayant suivi une formation spéciale dans ce domaine
Max. CHF 100 de contribution pour un cours de préparation à
l’accouchement dispensé par des sages-femmes
Prise en charge des coûts des mesures de prévention médicale suivantes :





Vaccinations prophylactiques
Mesures visant la prophylaxie de maladies
Examens concernant l’état de santé général
Mesures en vue de dépistage précoce de maladies chez certains
groupes à risques
Mesures de dépistage précoce de maladies dans toute la population
ou dans un groupe d’âge précis.
Examens gynécologiques
Les deux premières années: un examen par année, y compris les prélèvements de dépistage cytologiques et ensuite un examen tous les trois ans.
Contributions aux
frais de transport
Prise en charge des coûts de 50 % des frais occasionnés par un transport
médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestations admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des
fournisseurs que l’assuré a le droit de choisir, lorsque l’état de santé ne lui
permet pas d’utiliser un autre moyen de transport public ou privé.

max. CHF 500 par année civile pour les frais de transport
6

max. CHF 5’000 par année civile pour les frais de sauvetage.
7. Participation aux coûts
Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient. Cette participation aux coûts comprend un montant fixe par année (franchise) et 10% des coûts qui dépassent la franchise (quote-part). En
cas d’hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour.




La franchise s’élève à CHF 300 par année civile. Aucune franchise n’est prélevée lorsqu’il s’agit
d’enfants.
Le montant maximal annuel de la quote-part s’élève à CHF 700 pour les adultes et à CHF 350 pour
les enfants jusqu’à 18 ans révolus.
La contribution journalière aux frais de séjour hospitalier se monte à CHF 15 pour les personnes à
partir de 25 ans.
Aucune participation aux coûts n’est prélevée pour les prestations de maternité.
Lorsque le montant de la facture est versé directement par l’Institution commune LAMal au fournisseur de
prestations (tiers payant), la participation aux coûts sera ensuite facturée séparément à la personne assurée
ou alors elle sera directement déduite du montant à rembourser à la personne assurée (tiers garant).
8. Remboursement de prestations
Le fournisseur de prestations facture les frais conformément aux divers contrats et tarifs cantonaux soit à
l’att. de l’Institution commune LAMal (tiers payant) ou soit à l’att. de la personne assurée (tiers garant).
Afin que nous puissions garantir la rapidité et la gratuité du remboursement, nous nécessitons de votre part
la version originale de la facture de même que vos coordonnées bancaires complètes :




IBAN (International Bank Account Number)
BIC (Bank Identifier Code)
Nom et adresse de la banque
Titulaire du compte et adresse
données
L'IC LAMal est soumise aux dispositions de la loi sur la partie générale du droit des assurances sociales
(LPGA) et de la loi sur l'assurance-maladie (LAMal) en ce qui concerne le secret professionnel et la protection des données. Elle est habilitée à traiter les données personnelles, y compris les données particulièrement sensibles et les profils de la personnalité, qui lui sont nécessaires pour accomplir les tâches qui lui ont
été confiées au sens de la LAMal (art. 84 LAMal). Le traitement des données est réglementé dans le règlement sur le traitement des données lequel figure sur notre site internet (www.kvg.org/Notre entreprise/Corporate governance). Les collaborateurs et collaboratrices de l'IC LAMal sont soumis au secret professionnel. Pour autant qu'il est nécessaire de procéder à des clarifications concernant vos droits, vous êtes
tenu(e) de fournir les renseignements exigés de façon conforme à la vérité. A ce propos, l'IC LAMal est en
droit d'exiger un diagnostic exact de même que des renseignements médicaux complémentaires auprès de
vos médecins traitants à l’attention de son médecin conseil. Souhaitez-vous obtenir des renseignements sur
7
vos données personnelles lesquelles sont traitées par l’Institution commune LAMal ? Dans ce cas, veuillez
s.v.p. adresser votre courrier, auquel vous aurez joint une pièce d’identité, à notre service juridique.
10. Obligation d’information
Sur la base des indications notées sur le questionnaire, nous décidons de votre droit à l’entraide ou de
l’obligation d’assurance-maladie en Suisse (v. point 1). Une affiliation rétroactive à l’assurance-maladie en
Suisse n’est possible que dans un délai de trois mois. De ce fait, il est très important de nous annoncer sans
délai tout changement. Si nous ne sommes pas informés dans les délais, il en résultera une lacune dans
votre couverture d’assurance entre la fin des droits à l’étranger et le début de l’assurance en Suisse. Par
conséquent, les frais de vos traitements médicaux pendant ce laps de temps seront à votre charge. Même
sans traitements médicaux durant cette période, une interruption de votre couverture d’assurance pourrait
avoir des conséquences importantes lors de futures exigences de prestations ou de couverture d’assurance.
11. Ombudsman
Lorsque les assurés rencontrent des problèmes avec leur assureur-maladie, ils ont la possibilité de
s’adresser à l’Ombudsman de l’assurance-maladie. L’Ombudsman répond aux questions et s’occupe des
problèmes qui résultent entre l’assuré et son assureur-maladie.
Ombudsman de l’assurance-maladie
Morgartenstr. 9, CH - 6003 Lucerne
Téléphone allemand :
Téléphone français :
Téléphone italien :
Fax :
E-mail :
Internet :
+41 (0)41 226 10 10
+41 (0)41 226 10 11
+41 (0)41 226 10 12
+41 (0)41 226 10 13
[email protected]
https://secure.om-kv.ch/
12. Voie de droit
L’assureur doit rendre par écrit les décisions qui portent sur des prestations, créances ou injonctions importantes ou avec lesquelles l’intéressé n’est pas d’accord. Les décisions indiquent les voies de droit. Les décisions peuvent être attaquées dans les trente jours par voie d’opposition auprès de l’assureur qui les a rendues. Les décisions sur opposition doivent être rendues dans un délai approprié. Elles sont motivées et indiquent les voies de recours. La procédure d’opposition est gratuite. En règle générale, il ne peut être alloué
de dépens. Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte
sont sujettes à recours. Chaque canton institue un tribunal des assurances, qui statue en instance unique
sur les recours dans le domaine des assurances sociales. Le tribunal des assurances compétent est celui du
canton de domicile de l’assuré ou d’une autre partie au moment du dépôt du recours.
Remarques:
Les indications contenues dans cette fiche d’information ne justifient aucun droit. Les actes législatifs déterminants (tels
que la loi fédérale suisse sur l’assurance-maladie, ses règlements d’exécution de même que la jurisprudence qui s’y
rapporte) représentent un engagement juridique. Vous trouverez cette fiche d’information sur notre site internet
(www.kvg.org/Particuliers/Assistance).
8
ANNEXE 8
Informations destinées aux personnes qui séjournent
temporairement en Suisse et qui sont assurées légalement au sein
d’un Etat de l’UE ou de l’AELE
Informations destinées aux personnes qui séjournent temporairement en Suisse et qui sont assurées légalement au sein d’un Etat
de l’UE ou de l’AELE
Jeter des ponts
Institution commune LAMal
Gibelinstrasse 25
Case postale
CH-4503 Soleure
Téléphone
+41 32 625 30 30
Horaires d’ouverture
Lu à Je:
Ve:
E-Mail
[email protected]
Website
www.kvg.org
8H00 – 12H00 et 13H30 – 17H00
8H00 – 12H00 et 13H30 – 16H00
1
Table de matières
1. Séjour temporaire ................................................................................................................................ 2
2. Voyages réalisés dans le but de recourir aux soins médicaux ........................................................... 3
3. Droit aux prestations ............................................................................................................................ 3
4. Contrôle des factures .......................................................................................................................... 3
5. Aperçu des prestations ........................................................................................................................ 4
6. Participation aux coûts ........................................................................................................................ 6
7. Remboursement de prestations .......................................................................................................... 7
données ................................................................................................................................................... 7
9. Ombudsman ........................................................................................................................................ 8
10. Voie de droit ...................................................................................................................................... 8
1. Séjour temporaire
Les personnes affiliées au système d’assurance-maladie légal au sein d’un Etat de l’UE ou de l’AELE*
ont droit aux soins médicaux en cas de maladie, d’accident non professionnel ou de maternité qui
résultent de façon imprévue lors d’un séjour temporaire en Suisse. L’Institution commune LAMal à
Soleure vérifie le droit aux prestations pour l’ensemble de la Suisse et coordonne le règlement des
frais médicaux de même que la facturation qui s’ensuit à l’attention de l’assureur-maladie compétent à
l’étranger.
Le terme de séjour temporaire est employé lorsque la personne envisage de séjourner en Suisse uniquement pour une durée limitée et pour une raison précise avant de rejoindre à nouveau son Etat
d’origine. Aussi, la durée du séjour est connue par avance. La date exacte du retour ne doit pas nécessairement être connue; il suffit que la personne indique une période approximative (p. ex.
« j’envisage un séjour d’une année et demie en Suisse dans le but d’y effectuer des études »). Il est
de condition que l’Etat d’origine reste le centre d’intérêt pour la durée du séjour temporaire.
Les séjours peuvent être réalisés dans les buts suivants :







Vacances / Congés
Etudes
Détachement
Voyage d‘affaires
Rendre visite aux membres de famille, aux amis, etc.
Activité lucrative lorsqu’il s’agit de travailleurs frontaliers provenant de France, de l’Italie ou de
l’Autriche, lesquels ont opté pour le système d’assurance-maladie légal au sein de leur Etat de
résidence (droit d’option)
etc.
*UE : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, GrandeBretagne, Grèce, Hongrie, Italie, Irlande, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal,
République Tchèque, Slovaquie, Roumanie, Slovénie, Suède. AELE: Islande, Liechtenstein, Norvège.
2
Celui ou celle qui nécessite des soins médicaux pendant son séjour temporaire en Suisse remet directement l’attestation de droit valable, délivrée par son assureur-maladie, au fournisseur de prestations
en Suisse.
Sont considérées comme attestations de droit:


Carte européenne d’assurance-maladie
Certificat provisoire de remplacement de la carte européenne d’assurance-maladie.
Important : La carte européenne d’assurance-maladie ne couvre pas vos frais si vous vous
rendez en Suisse dans le but d’y recevoir des soins médicaux.
2. Voyages réalisés dans le but de recourir aux soins médicaux
Si vous envisagez un voyage en Suisse pour y recevoir des soins médicaux, il est impératif de demander préalablement à votre assureur-maladie si ce dernier en assume la prise en charge des coûts.
Ceci s’applique aussi bien pour les traitements ambulatoires que pour les traitements en milieu hospitalier.
Sont considérées comme attestations de droit:


Formulaire E112
Attestation S2.
Attention : Les frais médicaux pourront uniquement être réglés par l’Institution commune LAMal si l’attestation de droit est valable et actuelle.
3. Droit aux prestations
Les prestations légales servies par les fournisseurs de prestations aux personnes en provenance de
l’UE resp. de l’AELE qui y ont droit doivent être identiques et être octroyées aux mêmes conditions
qu’elles le seraient pour les personnes assurées en Suisse. C’est pourquoi, dans pareil cas de traitement, le droit aux prestations, les tarifs applicables et la participation aux coûts sont conformes au
droit suisse sur l’assurance-maladie.
La Loi suisse sur l’assurance-maladie LAMal permet aux assurés de choisir librement le fournisseur
de prestations, lequel convient pour le cas de traitement, parmi ceux autorisés à facturer à charge de
l’assurance-maladie.
4. Contrôle des factures
L’Institution commune LAMal coordonne la vérification du droit aux prestations pour l’ensemble de la
Suisse, contrôle que les factures soient en accord avec les dispositions légales de même qu’avec les
conventions contractuelles et tarifaires, procède au règlement des frais de traitement puis facture ces
derniers à l’assurance-maladie compétente à l’étranger.
3
Les prestations en argent (indemnités journalières) ne sont pas versées par le biais de l’Institution
commune LAMal mais directement par l’assurance-maladie compétente à l’étranger.
5. Aperçu des prestations
La liste ci-après vous donne un aperçu des prestations prises en charge par l’assurance obligatoire
des soins en cas de maladie au sens de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie LAMal. Cette liste
n’est pas exhaustive.
Prestations
Remarques
Traitement ambulatoire selon les méthodes de la médecine officielle
Prise en charge des coûts lorsqu’il s’agit de médecins, de chiropraticiens, de
sages-femmes agréés de même que sur ordonnance médicale lorsqu’il s’agit
de logopédistes, de physiothérapeutes et d’ergothérapeutes, d’infirmiers et
d’infirmières resp. d’organisations de soins à domicile de même que de diététiciens.
Traitement ambulatoire selon les méthodes alternatives
(médecine complémentaire)
Lorsqu’il s’agit de médecins agréés avec formation continue reconnus dans la
discipline de soins concernée :
Médicaments
Les médicaments délivrés ou ordonnés par le médecin pour autant qu’ils figurent dans la liste des médicaments ou dans la liste des spécialités pour
l’indication donnée (aucune prise en charge totale ou partielle pour les autres
médicaments).
Moyens et appareils
Les moyens et appareils ordonnés par le médecin utilisés pour examen ou
traitement, tels que les bandages, les accessoires de marche, les orthèses, le
matériel de pansement, les aides pour l’incontinence, etc. selon la liste des
moyens et appareils (LiMA).
Soins dentaires







Acupuncture
Médecine anthroposophique
Pharmacothérapie de la médecine traditionnelle chinoise (MTC)
Homéopathie uniciste (classique) pratiquée par un médecin
Phytothérapie.
Prise en charge des coûts lors d’accident dentaire pour autant
qu’aucune assurance-accidents n’en assume les coûts
Lors d’une maladie grave du système de mastication ou lorsqu’il résulte des séquelles suite à une autre maladie grave conformément
aux cas définis dans l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance
des soins (OPAS)
4
Infirmités congénitales
Les prestations prises en charge sont identiques à celles octroyées en cas de
maladie pour autant qu’il ne revient pas à l’assurance-invalidité suisse d’en
assumer les coûts.
Psychothérapie
Prise en charge des coûts de la psychothérapie effectuée par un médecin
agréé ou par délégation à un psychologue (non formé comme médecin) ou
psychothérapeute (cependant uniquement sous surveillance et dans le cabinet
du médecin qui délègue).
Analyses de laboratoire
Analyses ordonnées par un médecin selon la liste des analyses.
Séjour hospitalier
Les coûts d’hospitalisation et traitement réalisé en division commune lorsque
la nécessité du séjour hospitalier est indiquée. Les hopitaux sont agréés lorsqu’ils figurent sur la liste des hôpitaux cantonaux avec contrat de prestations
correspondant.
Réadaptation médicale
Prise en charge des coûts uniquement sur garantie particulière préalablement
délivrée par l’assureur et avec l’autorisation expresse du médecin-conseil.
En cas de réadaptation en milieu hospitalier, les coûts d’hospitalisation et le
traitement réalisé en division commune pour autant que la nécessité de
l’hospitalisation est indiquée. Les hôpitaux sont agréés lorsqu’ils figurent sur la
liste des hôpitaux cantonaux avec contrat de prestations correspondant.
Soins ambulatoires
ou dispensés dans
un établissement
médico-social
Prise en charge des examens, des traitements et des soins effectués par des :
Cures balnéaires
Une participation de CHF 10 par jour de cure balnéaire prescrite par un médecin dans des bains thermaux agréés et ce au maximum pendant 21 jours par
année civile de même que prise en charge des coûts du médecin, des médicaments ainsi que des physiothérapies.
Cures de repos
Prise en charge des coûts du médecin, des médicaments ainsi que des physiothérapies.
Maternité





Infirmiers et infirmières
Organisations de soins et d’aide à domicile
Etablissements médico-sociaux.
Sept examens de contrôle avant et un examen de contrôle après la
naissance
Deux contrôles ultrasonographiques
5



Mesures de prévention
Prise en charge des coûts pour l’accouchement à domicile, à l’hôpital
(division commune) ou dans une maison de naissance
Trois séances de conseils en cas d’allaitement prodiguées par des
sages-femmes ou par des infirmiers et infirmières ayant suivi une formation spéciale dans ce domaine
Max. CHF 100 de contribution pour un cours de préparation à
l’accouchement dispensé par des sages-femmes
Prise en charge des coûts des mesures de prévention médicale suivantes:





Vaccinations prophylactiques
Mesures visant la prophylaxie de maladies
Examens concernant l’état de santé général
Mesures en vue de dépistage précoce de maladies chez certains
groupes à risques
Mesures de dépistage précoce de maladies dans toute la population
ou dans un groupe d’âge précis.
Examens gynécologiques
Les deux premières années: un examen par année, y compris les prélèvements de dépistage cytologiques et ensuite un examen tous les trois ans.
Contributions aux
frais de transport
Prise en charge des coûts de 50 % des frais occasionnés par un transport
médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestations admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des
fournisseurs que l’assuré a le droit de choisir, lorsque l’état de santé ne lui
permet pas d’utiliser un autre moyen de transport public ou privé.


max. CHF 500 par année civile pour les frais de transport
max. CHF 5’000 par année civile pour les frais de sauvetage.
6. Participation aux coûts
Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient. Lorsqu’il s’agit de personnes qui
ne séjournent que temporairement en Suisse (p. ex. les touristes), cette participation aux coûts consiste en un forfait pour la franchise et la quote-part. En cas d’hospitalisation, les assurés versent, en
outre, une contribution aux frais de séjour.



Le forfait se monte à CHF 92 par 30 jours de traitement pour les adultes et à CHF 33 pour les
enfants jusqu’à 18 ans révolus.
La participation quotidienne aux coûts de l’hospitalisation s’élève à CHF 15 pour les personnes à partir de 25 ans.
Aucune participation aux coûts n’est prélevée pour les prestations de maternité.
La période de 30 jours destinée au calcul de la participation aux coûts débute avec le premier jour de
traitement.
6
Lorsque le montant de la facture est versé directement par l’Institution commune LAMal au fournisseur
de prestations (tiers payant), la participation aux coûts sera ensuite facturée séparément à la personne assurée ou alors elle sera directement déduite du montant à rembourser à la personne assurée
(tiers garant).
7. Remboursement de prestations
Le fournisseur de prestations facture les frais conformément aux divers contrats et tarifs cantonaux
soit à l’att. de l’Institution commune LAMal (tiers payant) ou soit à l’att. de la personne assurée (tiers
garant).
Afin que nous puissions garantir la rapidité et la gratuité du remboursement, nous nécessitons de
votre part la version originale de la facture, une copie de votre attestation de droit de même que vos
coordonnées bancaires complètes :




IBAN (International Bank Account Number)
BIC (Bank Identifier Code)
Nom et adresse de la banque
Titulaire du compte et adresse
8. Obligation de collaboration, demandes de renseignements, secret professionnel, protection
des données
L'IC LAMal est soumise aux dispositions de la loi sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) et de la loi sur l'assurance-maladie (LAMal) en ce qui concerne le secret professionnel
et la protection des données. Elle est habilitée à traiter les données personnelles, y compris les données particulièrement sensibles et les profils de la personnalité, qui lui sont nécessaires pour accomplir les tâches qui lui ont été confiées au sens de la LAMal (art. 84 LAMal). Le traitement des données
est réglementé dans le règlement sur le traitement des données lequel figure sur notre site internet
(www.kvg.org/Notre entreprise/Corporate governance). Les collaborateurs et collaboratrices de l'IC
LAMal sont soumis au secret professionnel. Pour autant qu'il est nécessaire de procéder à des clarifications concernant vos droits, vous êtes tenu(e) de fournir les renseignements exigés de façon conforme à la vérité. A ce propos, l'IC LAMal est en droit d'exiger un diagnostic exact de même que des
renseignements médicaux complémentaires auprès de vos médecins traitants à l’attention de son
médecin conseil. Souhaitez-vous obtenir des renseignements sur vos données personnelles lesquelles sont traitées par l’Institution commune LAMal ? Dans ce cas, veuillez s.v.p. adresser votre
courrier, auquel vous aurez joint une pièce d’identité, à notre service juridique.
7
9. Ombudsman
Lorsque les assurés rencontrent des problèmes avec leur assureur-maladie, ils ont la possibilité de
s’adresser à l’Ombudsman de l’assurance-maladie. L’Ombudsman répond aux questions et s’occupe
des problèmes qui résultent entre l’assuré et son assureur-maladie.
Ombudsman de l’assurance-maladie
Morgartenstr. 9
CH - 6003 Lucerne
Téléphone allemand :
Téléphone français :
Téléphone italien :
Fax :
E-mail :
Internet :
+41 (0)41 226 10 10
+41 (0)41 226 10 11
+41 (0)41 226 10 12
+41 (0)41 226 10 13
[email protected]
https://secure.om-kv.ch/
10. Voie de droit
L’assureur doit rendre par écrit les décisions qui portent sur des prestations, créances ou injonctions
importantes ou avec lesquelles l’intéressé n’est pas d’accord. Les décisions indiquent les voies de
droit. Les décisions peuvent être attaquées dans les trente jours par voie d’opposition auprès de
l’assureur qui les a rendues.
Les décisions sur opposition doivent être rendues dans un délai approprié. Elles sont motivées et
indiquent les voies de recours. La procédure d’opposition est gratuite. En règle générale, il ne peut
être alloué de dépens.
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte sont
sujettes à recours. Chaque canton institue un tribunal des assurances, qui statue en instance unique
sur les recours dans le domaine des assurances sociales.
Le tribunal des assurances compétent est celui du canton de domicile de l’assuré ou d’une autre partie au moment du dépôt du recours.
Remarques:
Les indications contenues dans cette fiche d’information ne justifient aucun droit. Les actes législatifs déterminants (tels que la loi fédérale suisse sur l’assurance-maladie, ses règlements d’exécution de même que la jurisprudence qui s’y rapporte) représentent un engagement juridique. Vous trouverez cette fiche d’information sur
notre site internet (www.kvg.org/Particuliers/Assistance).
8
ANNEXE 9
L'aperçu suivant montre, qui doit souscrire une assurance en Suisse, qui peut choisir l'assurance en Suisse
Code
Frontaliers
Membres de famille des
frontaliers sans activité lucrative
Titulaires de rente
Membres de famille des titulaires
de rente sans activité lucrative
Chômeurs
Membres de famille des
chômeurs sans activité lucrative
Membres de famille d'un
travailleur salarié ou indépendant
Suisse sans activité lucrative
ou en pays de résidence (droit d'option Suisse/Etat UE) et qui ne peut pas souscrire une assurance en
Suisse:
DE
AT
BE
BG
CY
HR
DK
ES
EE
FI
FR
EL
UK
HU
IE
IT
LV
LT
LU
MT
NL
PL
PT
CZ
RO
SK
SI
SE
DE/CH
AT/CH
CH
CH
CH
-CH
CH
CH
CH
FR/CH
CH
CH
CH
CH
IT/CH
CH
CH
CH
CH
CH
CH
CH
CH
CH
CH
CH
CH
DE/CH
AT/CH²
CH
CH
CH
-DK
ES
CH
FI/CH
FR/CH²
CH
UK
HU
CH
IT/CH²
CH
CH
CH
CH
CH
CH
PT
CH
CH
CH
CH
SE
DE/CH
AT/CH
CH
CH
CH
-CH
ES/CH
CH
CH
FR/CH
CH
CH
CH
CH
IT/CH
CH
CH
CH
CH
CH
CH
PT/CH
CH
CH
CH
CH
CH
DE/CH
AT/CH²
CH
CH
CH
-DK
ES/CH²
CH
FI/CH
FR/CH²
CH
UK
CH
CH
IT/CH²
CH
CH
CH
CH
CH
CH
PT
CH
CH
CH
CH
SE
DE/CH
AT/CH
CH
CH
CH
-CH
CH
CH
CH
FR/CH
CH
CH
CH
CH
IT/CH
CH
CH
CH
CH
CH
CH
CH
CH
CH
CH
CH
CH
DE/CH
AT/CH²
CH
CH
CH
-DK
ES
CH
FI/CH
FR/CH²
CH
UK
HU
CH
IT/CH²
CH
CH
CH
CH
CH
CH
PT
CH
CH
CH
CH
SE
DE/CH
AT/CH
CH
CH
CH
-DK
ES
CH
FI/CH
FR/CH
CH
UK
HU
CH
IT/CH
CH
CH
CH
CH
CH
CH
PT
CH
CH
CH
CH
SE
IS
LI
NO
CH
LI
CH
CH
LI
CH
CH
LI
CH
CH
LI
CH
CH
LI
CH
CH
LI
CH
CH
LI
CH
Catégorie de
personnes /
Pays de résidence
UE
Allemagne
Autriche
Belgique
Bulgarie
Chypre
Croatie¹
Danemark
Espagne
Estonie
Finlande
France
Grèce
Grande-Bretagne
Hongrie
Irlande
Italie
Lettonie
Lituanie
Luxembourg
Malte
Pays-Bas
Pologne
Portugal
République tchèque
Roumanie
Slovaquie
Slovénie
Suède
AELE
Islande
Liechtenstein
Norvège
¹ accord sur la libre circulation des personnes n'est pas encore élargit sur Croatie
² assurance dans le même état que le travailleur frontalier, le titulaire de rente, le chômeur

Accords bilatéraux Assurance-maladie obligatoire Soins

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