SEPA-Lastschriftmandat

SEPA-Lastschriftmandat
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Vermittlernummer
Westfälische Provinzial
Versicherung AG
Provinzial-Allee 1
48131 Münster
Anmelderegisternummer
Gläubiger-Identifikationsnummern
Provinzial NordWest Lebensversicherung AG:
DE80PVL00000107460
Provinzial-Allee 1, 48131 Münster
Westfälische Provinzial Versicherung AG:
DE36WPV00000103014
Provinzial-Allee 1, 48131 Münster
Mandatsreferenz wird noch mitgeteilt.
Ich ermächtige / wir ermächtigen die oben genannten Gläubigerinnen, Zahlungen von meinem / unserem Konto
mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich meine / weisen wir unsere Bank / Sparkasse an, die von den
Gläubigerinnen auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann / wir können innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meiner / unserer Bank / Sparkasse vereinbarten Bedingungen.
Beitragszahler/in Name, Vorname
Versicherungsnummer
Name des Versicherungsnehmers / der Versicherungsnehmerin, falls abweichend
Anschrift Beitragszahler/in
Bank / Sparkasse
IBAN
D E
Bitte buchen Sie auch die Beiträge zu folgenden Verträgen vom oben genannten Konto ab:
Allgemeine Informationen zur Lastschriftabbuchung
Sie erhalten eine schriftliche Vorankündigung, welche wir spätestens 5 Bankarbeitstage vor der Abbuchung
versenden, und zwar vor der ersten Lastschriftabbuchung nach diesem Mandat oder bei jeder folgenden Lastschriftabbuchung, bei der sich entweder der Beitrag oder das Fälligkeitsdatum ändert.
Der in der Vorankündigung genannte Betrag enthält keine eventuellen Gebühren für Mahnungen oder Rücklastschriften. Sollte eine Lastschrift mangels Kontodeckung nicht einlösbar sein, werden wir wenige Tage später eine
erneute Abbuchung vornehmen, ohne eine erneute Vorankündigung zu versenden. Eventuelle Rücklastschriftgebühren gehen zu Lasten des Beitragszahlers / der Beitragszahlerin.
2.15.002.0.0003.0 12. 2013
Ort, Datum
Westfälische Provinzial
Versicherung Aktiengesellschaft
Die Versicherung der w Sparkassen
Amtsgericht Münster, HRB 6144
St.-Nr. 5337 5914 0146
Vers.-St.-Nr. 9116 8100 1761
Unterschrift Beitragszahler/in
Provinzial-Allee 1
48131 Münster
Tel. 0251/219-0
Fax 0251/219-2300
www.provinzial-online.de
Vorstand:
Ulrich Rüther (Vorsitzender),
Gerd Borggrebe,
Dr. Ulrich Lüxmann-Ellinghaus,
Dr. Thomas Niemöller,
Markus Reinhard, Stefan Richter
Vorsitzender des Aufsichtsrates:
Dr. Wolfgang Kirsch
Bankverbindung:
Helaba
BLZ 300 500 00, Konto 60 426
IBAN DE26 3005 0000 0000 0604 26
BIC WELADEDD