Anmeldevordruck Festumzug 11 - Freundeskreis Pützchens Markt

Anmeldung zum 1. Historischen Festumzug
anläßlich Pützchens Markt am 09.09.2011
09.09.2011
Schaustellerbetrieb, Verein, Gesellschaft:
Name:
ggfls Ansprechpartner:
Anschrift:
Tel. (tagsüber):
E-Mail-Adresse:
Mobil-Nummer:
nimmt an 1. Festumzug anläßlich Pützchens Markt 2011 teil mit:
einer Fußgruppe mit ca. ________ Personen
einem Festwagen mit eigener Musikanlage
Pkw/Van/ Kleinbus
historische Zugmaschine / Anhänger
einem Festwagen ohne eigene Musikanlage
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mit dem/den amtlichen Kennzeichen:
________________________________________________________________
mit einer Gesamtlänge (Wagen inkl. Zugmaschine und Fußgruppe) von ca. _______________ Meter
unter dem Motto: __________________________________________________________________
Informationen zum Teilnehmer / Bemerkungen:
Der Unterzeichnende versichert mit seiner Unterschrift, dass alle in den Begleitschreiben aufgeführten
Sicherheitsmaßnahmen und Auflagen eingehalten werden.
Wir haben zur Kenntnis genommen, dass unsere Anmeldung nicht automatisch eine Zusage des
Veranstalters zur Teilnahme ist. Diese wird durch den Freundeskreis Pützchens Markt schriftlich
bestätigt.
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Datum
Anmeldung bitte schriftlich an:
An
Freundeskreis Pützchens Markt
z.Hd. Günter Dederichs
Hardtweiherstr. 6
53229 Bonn
Fax (02 28) 9 64 92 96
[email protected]
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Unterschrift
Erklärung zur Teilnahme am 1. Historischen Festumzug
anläßlich Pützchens Markt 2011
für Zugmaschinen oder Wagen mit eigenem Antrieb
Ich nehme mit einer Zugmaschine oder einem Wagen mit eigenem Antrieb am o. a. Festzug teil.
Zugmaschine mit eigenem Antrieb und Zulassung
Wagen mit eigenem Antrieb und Zulassung
Marke: ____________________________________________________________________________________
Zuglast: ____________________________________________________________________________________
polizeiliches Kennzeichen: _____________________________________________________________________
Kopie des Zulassungsscheins ist beigefügt
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oder:
Zugmaschine mit eigenem Antrieb ohne Zulassung
Wagen mit eigenem Antrieb ohne Zulassung
Die Zugmaschine / der Wagen mit eigenem Antrieb ist nicht zugelassen, hat aber ein Gutachten gemäß der
Zweiten Verordnung über Ausnahmen von straßenverkehrsrechtlichen Vorschriften zum Einsatz von Fahrzeugen
bei Brauchtumsveranstaltungen. Die hierin enthaltenen Anforderungen werden eingehalten.
Kopie des Gutachtens ist beigefügt.
Fahrzeug-Ident.-Nr.: ________________________________ (befindet sich z.B. an Deichsel, Rahmen vorne links)
Durch die am Wagen mit eigenem Antrieb für den Zug vorgenommenen Um-, Auf- oder Erweiterungsbauten wird
einschließlich der mitfahrenden Personen (pro Person ist von 80 kg auszugehen) das zugelassene Gesamtgewicht
nicht überschritten. Der Wagen ist nicht wesentlich verändert und tangiert auch nicht in sonstiger Weise die
Verkehrssicherheit. Sofern Personen auf dem Wagen fahren, ist dafür gesorgt, dass die Brüstung mindestens 1
Meter hoch ist und ein rutschfester Bodenbelag sowie Haltevorrichtungen für Personen vorhanden sind.
Die Bescheinigung der Versicherung über den Deckungsschutz für Brauchtumsumzüge muss für die Zugmaschine
oder den Wagen beigefügt sein (alternativ: das von der Versicherung unterschriebene Formblatt (Anlage 5))
Sofern ein Kurzzeitkennzeichen benötigt wird, kann dies bei der Zulassungsbehörde beantragt werden.
Name des Zugteilnehmers:
__________________________________________________________________
Anschrift:
__________________________________________________________________
Name des gesetzlichen/bevollmächtigten Vertreters: _________________________________________________
Anschrift:
__________________________________________________________________
Telefon-Nr.: ____________________________
__________________________
(Datum)
Handy-Nr.: _____________________________________
_____________________________________________
(Unterschrift des gesetzlich bevollmächtigten Vertreters)
Erklärung zur Teilnahme am 1. Historischen Festumzug
anläßlich Pützchens Markt 2011
für Anhänger mit oder ohne Zulassung
Ich nehme mit einem Anhänger am 1. Historischen Festumzug anläßlich Pützchens Markt teil.
Anhänger mit Zulassung, polizeiliches Kennzeichen: __________________________________
Kopie des Zulassungsscheins ist beigefügt
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oder:
Anhänger ohne Zulassung:
Fahrzeug-Ident.-Nr.: ______________________________________________________
Anhänger ist nicht zugelassen und hat ein Gutachten gemäß der Zweiten Verordnung über
Ausnahmen von straßenverkehrsrechtlichen Vorschriften zum Einsatz von Fahrzeugen bei
Brauchtumsveranstal tungen. Die hierin enthaltenen Anforderungen werden eingehalten.
Kopie des Gutachtens ist beigefügt
Durch die am Anhänger für den Zug vorgenommenen Um-, Auf- oder Erweiterungsbauten wird
einschließlich der mitfahrenden Personen (pro Person ist von 80 kg auszugehen) das zugelassene
Gesamtgewicht nicht überschritten. Der Anhänger ist nicht wesentlich verändert und tangiert auch nicht
in sonstiger Weise die Verkehrssicherheit. Sofern Personen auf dem Anhänger fahren, ist dafür gesorgt,
dass die Brüstung mindestens 1 Meter hoch ist und ein rutschfester Bodenbelag sowie
Haltevorrichtungen für Personen vorhanden sind.
Die Bescheinigung der Versicherung über den Deckungsschutz für Brauchtumsumzüge muss für die
Zugmaschine oder den Wagen beigefügt sein (alternativ: das von der Versicherung unterschriebene
Formblatt (Anlage 5)).
Sofern ein Kurzzeitkennzeichen benötigt wird, kann dies bei der Zulassungsbehörde beantragt werden.
Name des Zugteilnehmers: ____________________________________________________________
Anschrift:
_________________________________________________________________
Name des gesetzlichen/bevollmächtigten Vertreters: ________________________________________
Anschrift: __________________________________________________________________________
Telefon-Nr.: __________________________
__________________________
(Datum)
Handy-Nr.: ________________________________
_____________________________________________
(Unterschrift des gesetzlich bevollmächtigten Vertreters)
Erklärung zur Teilnahme am 1. Historischen Festumzug
anläßlich Pützchens Markt 2011
für Fahrzeuge ohne Gutachten
Ich nehme mit einem Fahrzeug an dem o. a. Festumzug teil. Das Fahrzeug ist zugelassen und hat eine
gültige Betriebserlaubnis.
Es wurden keine Veränderungen durchgeführt, die zum Erlöschen der Betriebserlaubnis führen.
Kennzeichen: __________________________________
Kopie des Zulassungsscheins ist beigefügt
Kopie der Betriebserlaubnis ist beigefügt
Name des Zugteilnehmers: ____________________________________________________________
Anschrift:
_________________________________________________________________
Name des gesetzlichen/bevollmächtigten Vertreters: ________________________________________
Anschrift: __________________________________________________________________________
Telefon-Nr.: __________________________
__________________________
(Datum)
Handy-Nr.: ________________________________
_____________________________________________
(Unterschrift des gesetzlich bevollmächtigten Vertreters)
Bestätigung der Versicherung
zur Teilnahme am 1. Historischen Festumzug
anläßlich Pützchens Markt 2011
Hiermit bestätigen wir den Versicherungsschutz für:
Zugmaschine
Wagen mit eigenem Antrieb
Anhänger
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Marke:
_____________________________________________________
polizeiliches Kennzeichen:
_______________________________________________
bei Anhängern: Fahrgestell-Nr.
_______________________________________________
Schaustellerbetrieb, Verein, Gesellschaft: ________________________________________
Wir bestätigen, dass trotz der Abweichung von den Bestimmungen der StVO/StVZO, für das
o.g. Fahrzeug Versicherungsschutz für die Teilnahme am 1. Festumzug anläßlich Pützchens
Markt 2011 besteht.
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Unterschrift und Stempel der Versicherung
Erklärung zur Radsicherung
und Benennung des Begleitschutzes für den
1. Historischen Festumzug anläßlich Pützchens Markt 2011
Bitte zur Aufstellung des Festumzuges mitbringen,
wird von der Zugleitung vor Ort eingesammelt!
Zug-Nr.: _______
Teilnehmername:
_________________________________________
Ansprechpartner:
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Telf. Erreichbarkeit während des Zuges: ______________________
Folgende Personen werden als Begleitschutz (Radsicherung) neben unseren Festwagen / Anhängern /
Pkw hergehen:
Nr. Name, Vorname
1
Straße, PLZ, Ort
Unterschrift
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ich versichere, dass die benannten Personen vom Beginn bis zum Ende des Zuges die Wagen so
absichern, dass eine Gefährdung der Zuschauer verhindert wird. Die Wagenengel sind mind. 16 Jahre
alt, optisch erkennbar, körperlich hierfür geeignet und der deutschen Sprache mächtig. Ich weiß, dass
ohne eine ausreichende Anzahl an Radsicherungen keine Teilnahme am Zug erfolgen kann.
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Unterschrift des Verantwortlichen