Sozialhilfehauptantrag

An
Kreis Segeberg
Jugend, Familie, Soziales, Kultur
Eingliederungshilfe
Hamburger Str. 30
23795 Bad Segeberg
Antrag auf Gewährung von Leistungen
nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
Für..............................................................................................................................................................
wird
Eingliederungshilfe für behinderte Menschen nach dem Sechsten Kapitel SGB XII
beantragt, und zwar....................................................................................................................................
Nähere Begründung des Antrages, Ursache der Notlage: ........................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
I. Persönliche Verhältnisse:
a) des Leistungsberechtigten
b) des nicht getrennt lebenden
Ehegatten / Lebensgefährten
_________________________
_________________________
1. Name (ggf. Geburtsname angeben)
2. Vornamen
3. Geburtsdatum
4. Geburtsort/Kreis
5. Familienstand (led., verh., verw.,
gesch., getr. leb.)
Wenn geschieden:
Gericht, Datum und Aktenzeichen des
Urteiles.
Wurde eine Unterhalts Regelung getroffen?
6. Staatsangehörigkeit:
Bei Ausländern:
Aufenthaltsrechtlicher Status
7. Beruf
8. Anschrift:
PLZ, Wohnort
Straße, Haus-Nr., Ortsteil
Telefon/Vorwahl (freiwillige Angabe)
9. Gesetzl. Betreuer:
Anschrift:
PLZ, Wohnort
Straße, Haus-Nr., Ortsteil
Bestellt v. Amtsgericht
10. Erwerbsbeschränkt oder
arbeitsunfähig (ja – nein)
Schwerbehindertenausweis
Ausgestellt am:
Grad der Behinderung in %
Pflegestufe (Grad)
1
Zutreffendes bitte ankreuzen
II. Familienverhältnisse:
Außer dem Leistungsberechtigten und seinem Ehegatten / Lebensgefährten leben noch folgende Familienangehörige (Eltern, Kinder, Geschwister) im gemeinsamen Haushalt:
1
2
3
4
5
Name (ggf. auch Geburtsname)
Vorname
Geburtsdatum
Geburtsort
Familienstand
Verwandtschaftsverhältnis
zum Antragsteller
Erwerbsbeschränkt oder
arbeitsunfähig (ja – nein)
Schwerbehindertenausweis
Ausgestellt am:
Grad der Behinderung in %
Beruf
Wie viele Personen leben darüber hinaus noch im Haushalt des Hilfesuchenden? ______ Personen
Die vorstehenden Angaben werden zur Ermittlung der Einkommensgrenze nach §§ 85 ff SGB XII benötigt.
III. Unterhaltspflichtige Angehörige außerhalb des Haushaltes (getrennt lebender oder geschiedener Ehegatte,
Kinder, Eltern):
1
2
3
4
5
Name (ggf. auch Geburtsname)
Vorname
Geburtsdatum
Geburtsort
Familienstand
Verwandtschaftsverhältnis
zum Antragsteller
Wohnort
Straße, Haus-Nr.
Beruf
Diese Daten werden zur Überprüfung und Feststellung eventueller auf den Träger der Sozialhilfe übergegangener Unterhaltsansprüche des Hilfesuchenden gemäß § 94 SGB XII erhoben.
2
IV. Einkommensverhältnisse des Leistungsberechtigten und der im gemeinsamen Haushalt lebenden
Personen (Nachweis über Art und Höhe der Einkünfte, z. B. Verdienstbescheinigung, Rentenmitteilung, Bescheide über sonstige Sozialleistungen u. s. w. beifügen):
Art des
Einkommens
Leistungsberechtigter
€
Ehegatte/
Lebensgefährte
€
Vater*
€
Mutter*
€
Geschwister* Geschwister*
€
€
Selbständige Arbeit
Unselbständige Arbeit
Arbeitslosengeld
Arbeitslosengeld II
Grundsicherung
Hilfe zum Lebensunterhalt
Unterhaltsgeld
Kranken-/
Mutterschaftsgeld
Altersrente
Erwerbsunfähigkeitsrente
Berufsunfähigkeitsrente
Witwenrente
Waisenrente
Zusatzrente
Unfallrente
Pflegegeld
Betriebliche Altersvorsorge
Altershilfe für Landwirte
Pension/Ruhegeld
Entschädigungsrente/LAG
Unterhaltshilfe/LAG
Grund-/Elternrente
vom Versorgungsamt
Ausgleichs-/Witwenrente
Kindergeld
Kindergeld-Nr.
Unterhalt
BaföG-Leistungen
Pachteinnahmen
Miet- /Untermieteinnahmen
Einkünfte aus Vermögen
(s. S. 6 „Vermögenserklärung“)
Sonstige Einkünfte, z.B. aus
Altenteils-/Überlassungsverträgen, Leibrenten, freies
Wohnrecht
*Angaben zu den Einkommensverhältnissen der Eltern sind nur zu machen, sofern der Leistungsberechtigte
minderjährig und unverheiratet ist. Die Einkommensverhältnisse der Geschwister des Leistungsberechtigten sind nur von belang, sofern sie ebenfalls noch minderjährig und unverheiratet sind.
3
Zutreffendes bitte ankreuzen
Angaben zur Bereinigung des Einkommens:
Leistungsberechtigter
Ehegatte/
Lebensgefährte
Vater
Mutter
Geschwister
Geschwister
Aufwendungen für Arbeitsmittel
Fahrkosten zur Arbeitsstätte
Art des Beförderungsmittels
Einfache Fahrstrecke/km
Beiträge zu Berufsverbänden
Beiträge zu Versicherungen
(z.B. Hausrat, Haftpflicht)
Art:
Art:
Art:
Art:
Sonstige Aufwendungen
Art:
Die vorstehenden Angaben zu den Einkommensverhältnissen werden zur Feststellung des sozialhilferechtlichen Bedarfs benötigt. Der Hilfesuchende ist gemäß § 60 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) verpflichtet,
alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind sowie auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers Beweisurkunden vorzulegen.
V. Wohnverhältnisse (Bitte Nachweise beifügen)
1. Der Hilfesuchende bzw. ein Haushaltsangehöriger ist
Mieter
Untermieter
Eigentümer
einer/eines
Wohnung
Einfamilienhauses
Zwei- oder Mehrfamilienhauses
Name : (falls abweichend vom Hilfesuchenden)................................................................................................................................
2. Miete / Unterkunftskosten
(ohne Heizkosten, Untermietzuschläge, Vergütungen für Möblierung,
Kühlschrank- oder Waschmaschinenüberlassung, Vergütung
für die Überlassung von Garagen, Stellplätzen, Hausgärten u. a.,
anteilige Miete für Wohnraum, der einem anderen unentgeltlich
oder entgeltlich zum Gebrauch überlassen wird)
€ .......................
Nebenkosten (Wassergeld, Abwasser- und Müllbeseitigung, Treppenbeleuchtung usw.) -> bei Wohneigentum bitte aufschlüsseln
.........................................................................................................................................................................
Gesamt:.....................................................€
Bei
Eigentumswohnung
eigenes Haus
freies Wohnrecht
monatlich anfallende Kosten (z. B. Schuldzinsen, Grundsteuer, Gebühren, Versicherungen usw.)
€/Art:....................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
(Ggf. Aufstellung beifügen)
Einheitswert:...................................€
Festgestellt am:..................................
Grundstücksgröße:.................................................
3.
Mietzuschuss/Wohngeld
Lastenzuschuss
wird bezogen in Höhe von
monatlich .......................... €
durch: ............................................................................................
VI. Vermögenserklärung des Hilfesuchenden und der im Haushalt lebenden Personen
(bitte sorgfältig und vollständig ausfüllen, Nachweise beifügen)
4
Art des Vermögens
(bitte Unterlagen beifügen)
Leistungsberechtigter
Wert
€
Einkünfte
(Zinsen)
€
Ehegatte/
Lebensgefährte
Wert
€
Einkünfte
(Zinsen)
€
Vater*
Wert
€
Einkünfte
(Zinsen)
€
Mutter*
Wert
€
Einkünfte
(Zinsen)
€
Bargeld
Bank-/SparKonto-Nr.:
kassen-/Kontokorrent-/Giro-/Konto bei:
Konto-Nr.:
bei:
Sparguthaben
Konto-Nr.:
bei:
Konto-Nr.:
bei:
Sparverträge
bei
Bausparverträge
(Rückkaufwert)
bei
Abgetreten
an wen
Aktien/Pfandbriefe/sonst.
Wertpapiere
Lebens/Sterbegeldversicherungen
(Rückkaufwert)
Sachwerte
Kfz, Schmuck
usw.
Art:
Haus-/Grundbesitz jeglicher
Art
Art:
bei:
über €:
Art:
Wert:
Einheitswert:
Verkaufswert:
Hypotheken/
Darlehen, sonst.
Forderungen
Art:
Schuldner:
Höhe:
Sonst. Ansprüche
Art:
(z. B. aus Kauf-/
ÜberlassungsSchuldner:
oder Altenteilsverträgen
Höhe:
Wurden in den letzten 10 Jahren Vermögenswerte (z. B. Haus- oder Grundbesitz, Barvermögen, Wertpapiere usw.)
veräußert, übergeben oder verschenkt?
nein
ja, ggf. Zeitpunkt, Anlass,
Höhe und Empfänger angeben:
*Die Angaben zu den Vermögensverhältnissen der Eltern sind nur zu machen, wenn der Leistungsberechtigte noch
minderjährig und nicht verheiratet ist.
VII. Sonstige Verhältnisse des Hilfesuchenden:
5
Zutreffendes bitte ankreuzen
1. Wurde bereits früher Sozialhilfe bezogen?
Falls ja, von welcher Behörde
2. Wurde bei der Agentur für Arbeit Arbeitslosengeld / Arbeitslosengeld II beantragt?
3. Wurde ein Rentenantrag gestellt?
4. Derzeit Mitglied welcher Krankenkasse
Krankenversichert als
nein
ja vom ................. bis ..................
nein
ja, beantragt bei
nein
ja, beantragt bei
Pflichtmitglied
Rentenbewerber
Monatsbeitrag ............ €
freiwilliges Mitglied
Rentner
Familienmitversichert bei
5. Derzeit Mitglied welcher Pflegekasse (genaue Anschrift)?
Monatsbeitrag ............ €
Familienmitversichert bei
6. Aufenthaltsverhältnisse des Hilfesuchenden
a) (bei Heim- oder Anstaltsaufnahme)
Wohnung in den letzten 2 Monaten
vor der Heim-/Anstaltsaufnahme
b) (bei Übertritt von einem Heim oder einer Anstalt
in ein anderes Heim usw.)
Wohnung vor der erstmaligen Heim-/Anstaltsaufnahme
Wer war bisheriger Kostenträger?
c) (bei Heim- oder Anstaltsentlassung)
In welcher Einrichtung waren Sie zuletzt untergebracht
und bis wann?
d) (bei Umzug innerhalb der letzten 3 Monate)
Von wo zugezogen?
Datum des Umzugs:
6
VIII. Erklärung des Hilfesuchenden (oder des gesetzlichen Vertreters):
Wahrheit der Angaben
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und ich alle Einkünfte und Vermögenswerte,
die mir bekannt sind, lückenlos angegeben habe.
Ich weiß, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden
kann (§ 263 Strafgesetzbuch - Betrug) und zu Unrecht erhaltene Hilfe erstatten muss.
Mitwirkungspflicht
Mir ist bekannt, dass ich alle Tatsachen anzugeben habe, die für die beantragte Leistung erheblich sind,
und ich verpflichtet bin, auf Verlangen erforderliche Beweisurkunden vorzulegen oder ihrer Vorlage sowie
der Erteilung erforderlicher Auskünfte durch Dritte, z. B. Krankenkasse, behandelnde Ärzte, Arbeitgeber
usw. zuzustimmen habe (§ 60 SGB I). Bei fehlender Mitwirkung kann die beantragte Leistung nach § 66
SGB I ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden.
Mir ist ferner bekannt, dass ich jede Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse
sowie jede vorübergehende Abwesenheit von länger als 21 Tagen (Klinikaufenthalte usw.), auch die von
Haushaltsangehörigen, unverzüglich und unaufgefordert dem Sozialhilfeträger mitzuteilen habe und ich
bei nicht rechtzeitiger Mitteilung überzahlte Sozialhilfe zurückzahlen muss.
Datenschutz
Die Erhebung der vorstehenden Daten erfolgt aufgrund des § 67a SGB X in Verbindung mit den Bestimmungen des Sozialgesetzbuch XII (SGB XII). Sie ist zur rechtmäßigen Aufgabenerfüllung erforderlich. Der
Speicherung und Verarbeitung der erhobenen Daten stimme ich im Rahmen meiner Mitwirkungspflicht
nach § 60 SGB I unter Berücksichtigung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen zu.
Sofern von einem anderen Sozialhilfeträger bereits Leistungen erbracht worden sind, werden die Daten,
die zur weiteren Aufgabenerfüllung notwendig sind, von dem bisherigen Sozialhilfeträger abgefordert.
Sollten sich in den Akten des bisherigen Sozialhilfeträgers ärztliche Berichte/Gutachten/Befunde befinden,
die für die Entscheidung über diesen Antrag notwendig sind, so erkläre ich mich damit einverstanden,
dass der bisherige Sozialhilfeträger diese an den Kreis Segeberg – Soziale Sicherung – weiterleiten darf.
Eine Übermittlung von Sozialdaten ist in dem vom SGB X abgesteckten Rahmen zulässig. So können die
im Zusammenhang mit einer Begutachtung wegen der Erbringung von Sozialleistungen bekannt gewordenen Daten im erforderlichen Umfang an andere Stellen, z. B. an andere Sozialleistungsträger oder an
externe ärztliche Gutachter, übermittelt werden (§ 69 Abs. 1 i. V. m. § 76 Abs. 2 Nr. 1 SGB X). Sollten Sie
mit einer solchen Weitergabe nicht einverstanden sein, können Sie der Übermittlung von Sozialdaten vorab widersprechen. Bitte bedenken Sie dabei aber, dass ein Widerspruch ggf. auch zur Versagung oder
Entziehung von Leistungen beim anderen Sozialleistungsträger führen kann.
Überleitung von Ansprüchen
Der Sozialhilfeträger ist berechtigt, meine zivilrechtlichen Ansprüche nach § 93 SGB XII für die Zeit der
Hilfegewährung auf sich überzuleiten. Der Übergang des Anspruchs darf allerdings nur insoweit bewirkt
werden, als bei rechtzeitiger Leistung des Schuldners die Hilfe nicht gewährt worden wäre. Der Übergang
ist nicht dadurch ausgeschlossen, dass der Anspruch nicht übertragen, verpfändet oder gepfändet werden
kann.
Etwaige bestehende Unterhaltsansprüche gegen Eltern und/oder Kinder gehen aber gemäß § 94 SGB XII
für die Zeit, für die Sozialhilfe gewährt wird, kraft Gesetzes auf den Sozialhilfeträger über.
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Zutreffendes bitte ankreuzen
Entbindung von der Schweigepflicht
Ich bin damit einverstanden, dass der Kreis Segeberg – Jugend, Familie, Soziales – in diesem Verfahren
die für die Entscheidung erforderlichen Befundberichte und sonstigen ärztlichen und psychologischen
Untersuchungsunterlagen von den Stellen und Ärzten beizieht, die ich im Antrag angegeben habe oder
die aus dem im Zusammenhang mit dem Antrag eingereichten Unterlagen ersichtlich sind. Ärztliche Untersuchungen, die während des Verfahrens, bspw. in einem Krankenhaus oder einer anderen Behandlungsstätte, stattgefunden haben, werde ich dem Kreis Segeberg umgehend mitteilen. Sofern ich bei
meiner Mitteilung über solche Untersuchungen nichts anderes erkläre, bin ich damit einverstanden, dass
auch Unterlagen über diese ärztlichen Untersuchungen angefordert werden. Insoweit entbinde ich die
vom Kreis Segeberg ersuchten Ärzte, Krankenanstalten, anderen Behandlungsstätten, Behörden und
private Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen von ihrer Schweigepflicht.
Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen kann.
..................................., den ..................................
.................................................................
(Unterschrift des Antragstellers/Betreuers)
.................................................................
(Unterschrift des Aufnehmenden)
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.......................................................................
..................................................
(Name, Vorname)
(Ort, Datum)
Erklärung
Ich habe Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch XII (SGB XII) beantragt.
Nach § 60 Sozialgesetzbuch I (SGB I) bin ich zur vollständigen Offenlegung meiner Einkommens- und Vermögensverhältnisse verpflichtet.
Ich unterhalte unter anderem folgende Bankverbindungen:
Kontonummer
Bankleitzahl
Name und Anschrift der Bank
Ich ermächtige und beantrage hiermit alle für mich kontoführenden Geldinstitute zur uneingeschränkten Auskunftserteilung über alle meine Konten, deren Bestände sowie ggf.
den Umfang der Kontobewegungen auch vor dieser Erklärung gegenüber dem jeweiligen
Sozialhilfeträger. Insoweit entbinde ich die Geldinstitute, von der Schweigepflicht bzw.
dem Bankgeheimnis.
Durch meine Unterschrift bestätige ich, dass ich mir über die Rechtsfolge unrichtiger bzw.
unvollständiger Angaben (Verlust des Hilfeanspruchs gemäß § 66 SGB I - strafrechtliche
Verfolgung wegen Betrugs) bewusst bin bzw. hierüber belehrt wurde.
Mir ist bekannt, dass evtl. Bankgebühren zu meinen Lasten gehen.
...........................................................
(Unterschrift)
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