Kognitive Verhaltenstherapie bei Panik und Phobien

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Dezentraler Kurs, Culmannstrasse 8
Inhaltsübersicht
1. Erfahrungssammlung VA
2. Kognitive Verhaltenstherapie bei Angststörungen: konkretes
Vorgehen- Fortsetzung
Kognitive Verhaltenstherapie
bei Panik und Phobien
3. Kognitive Verhaltenstherapie bei Angststörungen:
Praktisches Vorgehen
1. Lift, Treppensteigen, Hyperventilation
Teil 2 - 18.5.2011
2. Lift- und Tram-Expositionen
Dr. med. Steffi Weidt & Dr. phil. Aba Delsignore
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Verhaltensanalyse - Horizontal
Gemeinsames
Sammeln
Situation
z.B. SM sehr voll
Situation
z.B. anstrengender
Arbeitstag
Was bei Angsterkrankungen problematisch ist…
Vermeidung/Flucht
C+, ¢-
muskulärweglaufen
EmotionalAngst,
Hoffnungslosigkeit
C+, C-
Erwartung
z.B. Das schaff ich
nicht
KognitivDas ist gefährlich
C-
Organismus
z.B. Angst in der
Familie
Physiolog.Herzklopfen
C-
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V
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Modell erklären - 10 Minuten
Vermeidung
•
Wie ging es?
•
Wo waren Schwierigkeiten?
- 1 Therapeut, 3-4 Patienten
¢-
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Persönliche „Vermeidungsund Fluchttechniken“
Gruppensammlung an der Tafel
Handlungsebene
• Benzodiazepine nehmen
Interventionen bei Panik:
Belastungsübung und Hyperventilation
Kognitive Ebene
• Benzodiazepine in der Tasche
- Mühe Symptome zu beschreiben
als „Helferlein“ dabei haben
- Normale Körperreaktionen werden für gefährlich gehalten
- Indikation: Herzklopfen, Schweissausbrüchen, Hitzegefühlen
(B) oder Hyperventilation/Atemstörung (H)
- Auch diagnostisch einsetzbar
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Belastungsübung und Hyperventilation
Belastungsübung und Hyperventilation
1. Symptome während typischen Angstanfalls sammeln
3a. Hyperventilationsübung
2. Einführung: Übung, um besser zu verstehen, welche
Symptome während Panikanfall auftreten. Manche Menschen
nehmen unangenehme Empfindungen wahr, während sie
hyperventilieren/unter körperlicher Belastung stehen. Diese
gehen aber schnell vorbei, wenn man wieder normal atmet/still
steht. Therapeut bleibt dabei.
• Aufrecht sitzen
!
Nicht genau sagen, welche Empfindungen zu erwarten sind
(Effekt grösser wenn geleitetes Entdecken)
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• Th. macht zuerst vor: 2 Min so tief wie möglich atmen, Brust
füllen. Hände auf Brustkasten und unteren Bauch
• Ca. 60 Atemzüge/Min, Th gibt Zeichen wann ausatmen
• Verstärkung wenn Pat. beginnt zu hyperventilieren (gut, richtig
so; gut so, können Sie noch schneller atmen?)
• Nach max 2 Min: Aufmerksamkeit für ca. 1 Min nach innen
lenken und wahrnehmen, was im Körper passiert
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Belastungsübung und Hyperventilation
Belastungsübung und Hyperventilation
3a. Hyperventilationsübung
3b. Belastungsübung
Wenn zuviel Angst früher aufhören, Zeit /erlebte Angst notieren,
bei nächsten Sitzungen wiederholen
• körperliche Belastung mit Patient durchführen (zB Treppen
steigen, Kniebeugen machen, 1 Min auf der Stelle springen)
Diagnostik: Angstpatienten haben Mühe, wieder langsamer zu
atmen, schnappen wenig Luft => durch Hyperventilation wird
Atemlosigkeit induziert. Wichtige Info für Therapie.
• Fall nötig Instruktion, die Aufmerksamkeit gegen aussen zu
lenken, bis zur deutlichen Abnahme
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Fall nötig Instruktion, langsam ein- und auszuatmen (8-12
Zyklen/Minute) e i n a u s, bis zur deutlichen Abnahme (idR
nach 2-3 Min)
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Belastungsübung und Hyperventilation
Hyperventilationsübung: Ablauf
4. Auswertung
- Mühe Symptome zu beschreiben
• Intensität der Angst? Art der Symptome? Ähnlichkeit mit
Symptomen PA?
- Normale Körperreaktionen werden für gefährlich gehalten
• Implikationen aus Ähnlichkeit: Symptome (…), die bei PA als
gefährlich interpretiert werden.
- Ausprobieren: Gruppe teilt sich
• Info: diese Symptome sind harmlos und nicht bedrohlich (vs.
Wahrnehmung)! -> Teufelskreis
• Info: durch das schnelle und tiefe Atmen körperliche
Veränderungen in Gang gesetzt: viel Sauerstoff ein, viel CO2
aus, Blut übersäuert, Gleichgewicht gestört -> Schwindel,
Benommenheit, Schwitzen usw .
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- 1 Teil bleibt, ein Teil geht mit A. Delsignore ins Treppenhaus
- Treffen in 10-15 Minuten
- Gemeinsame Nachbesprechung durch die TN
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Vorbereitung Expo- Hierarchie
Pause…
• Einschätzung des Schwierigkeitsgrades einer Situation
• Einteilung von 0-100, 0-10
• Es wird mit einer mittelschweren Übung begonnen dann
Steigerung zu höheren Schwierigkeitsgraden
 Der Patient entscheidet mit welcher Übung er konkret anfangen will.
Sie entwickeln Ideen mit ihm dazu.
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Einschätzung der Stärke der Angst
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Angsthierarchie für jeden
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Erstellen einer Hierarchie- VideoBsp.
Gruppenübung Hierarchie erstellen- 15 Minuten
 Agoraphobie
1. Learning CBT- Titel 8: 10 min
- 1 Therapeut, 3-4 Teilnehmer
- Liftfahren
- Tramfahren
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Gemeinsames Besprechen
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Vorbereitung Exposition
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Vorbereitung Exposition
• Erste Expositionen gemeinsam
• Konfrontation mit den angstauslösenden Situationen
 Oft ausserhalb des Therapiezimmers
 Reaktionsmanagement: Kein Vermeidungsverhalten, Gefühle und Gedanken zulassen,
Körperreaktionen und äussere Realität beobachten und beschreiben
• Expositions-Dauer entsprechend Verlauf der Symptome
• Die Behandlung fokussiert auf die Angstsymptomatik /
Zwangssymptomatik
 Erleben der Angstkurve (Angst geht zurück ohne Flucht)
 Genügend Zeit einplanen
• Patient trifft Entscheidungen immer selbst, ob er „Risiken“ eingeht
• Vermeidung verhindert korrigierende Erfahrungen und
Veränderung von Fehlinterpretationen / dysfunktionalen
Kognitionen
• „Ich muss“ versus „Ich will“
• z.B. “das Herzrasen bedeutet, dass ich einen Herzinfarkt bekomme” =>
“mein Herz rast, weil ich Angst habe, das ist nicht gefährlich”
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In der Exposition
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Übungsprotokoll
• Schon vorher fragen was der Pat nach der Expo machen will
 Selbstbelohnung!
• Aktiv erfragen ob Pat „Vermeidungsmittel“ dabei hat
 Temesta in der Tasche
• Gedanken / Gefühle aktiv erfragen
 Einschätzen lassen von 0-100
• Stopp erst wenn Angst / Anspannung mind. 50 % nachgelassen hat
 Restanspannung normal
• Pat für erreichtest loben
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Protokoll
während des
nächsten Video
so gut es geht
ausfüllen
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In Vivo Exposition: VideoBsp.
Übungsprotokoll
1. Learning CBT- Titel 16: 6 min
Protokoll wie
ausgefüllt
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Planungshilfe - Was man beim Üben beachten sollte
Übung sollte:
- mit Hilfe der „10 golden Regeln” zu 60–70% erfolgreich bewältigbar
sein.
Pause…
- klar umschrieben und zeitlich begrenzt sein.
Wichtig:
- Planen nach dem „Prinzip der kleinen Schritte”.
- Datum und Uhrzeit für die Übung vorher festlegen.
- „10 goldenen Regeln” anwenden.
- Die Übung nicht spontan um zusätzliche schwierigere Schritte
erweitern.
- Die Übung später noch einmal wiederholen.
- Zuvor für Belohnung entscheiden.
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Gruppenübung Expo-durchführen – 20 Minuten
 Agoraphobie
- Liftfahren in vivo
- Tramfahren in sensu
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Umgang mit Rückschlägen I
1. Stellen Sie sich drauf ein, dass ein Wiederauftreten der Ängste
möglich ist.
- 1 Therapeut, 1 Patient, 1
Protokollschreiber, 1-2
Beobachter
2. Versuchen Sie in der Situation zu bleiben, in der die Panik begonnen
hat. Bleiben Sie so lange in der Situation, bis die Ängste wieder
abgenommen haben.
Erfahrungen austauschen
3. Üben Sie weiter, sobald die Ängste geringer geworden sind.
4. Falls Ihnen ein Verbleiben in der Situation unmöglich erscheint,
entfernen Sie sich langsam ein kleines Stück von dem Angst
besetzten Ort. Versuchen Sie aber, nicht gänzlich zu flüchten.
5. Wenn der Fluchtimpuls abgeklungen ist, versuchen Sie – wenn
möglich sofort – erneut die Situation zu bewältigen.
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Umgang mit Rückschlägen II
Wichtige Prinzipien: Zusammenfassung
6. Vergegenwärtigung der 10 Regeln der Angstbewältigung, die helfen
mit Angst und Panikgefühlen besser umzugehen.
• Dauer der Exposition
 So lange wie nötig – Erleben der Angstkurve
• Kleine Schritte
7. Wenn Pat aus Angst oder Panik nach Hause „geflüchtet”, versuchen
so schnell es geht, erneut in die gemiedene Situation
zurückzukehren. „Prinzip der kleinen Schritte” und überlegen, welche
kleineren Schritte ausprobiert werden können.
 Angsthierarchie
• Herausforderung
 Nicht zu einfach…
• Reaktionsmanagement
 Gefühle, Kognitionen und Körperreaktionen zulassen / erleben / beschreiben
8. Einige Rückschläge werden unvermeidlich sein. Sie treten bei jedem
Lernprozess auf. Ermuntern des Patienten nicht aufzugeben.
 Bekannte Gefühle während der Expo -> Hinweise auf mögliche
Auslösebedingungen/Funktionalität
• Wiederholungen
 Transfer in den Alltag
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Take Home
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Abschlussrunde
Eine der geübten Techniken
–
–
–
–
–
Expositionsmodell erklären
Belastungsübung
Hyperventilation
Angsthierarchie erstellen
Exposition durchführen
•
Was nehme ich für den
klinischen Alltag mit?
•
Feedback
Ausprobieren und Erfahrungen das nächste mal mitbringen
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