Antrag auf Eintragung in das Verzeichnis

Antrag auf Eintragung
in das Verzeichnis der Berufsausbildungsverhältnisse für Medizinische Fachangestellte der
Landesärztekammer Brandenburg
Umschüler/in
Name, Vorname
geb. am
Telefon
Mobil
in
Berufsschule in:
E-Mail
Bernau
Luckenwalde
Bundesland, falls Heimatwohnsitz außerhalb Brandenburgs
Cottbus
Neuruppin
Staatsangehörigkeit
Frankfurt/O.
Potsdam
Höchster allgemeinbildender Schulabschluss:
Sonstige:
Bisheriger Berufsabschluss oder sonstiger Abschluss:
ohne Hauptschulabschluss
Hauptschulabschluss
Realschul- o. vergleichbarer Abschluss 1
Hochschul- oder Fachhochschulreife (Abitur)
im Ausland erworbener Abschluss, der nicht zuzuordnen ist
Umschulungsstätte/Vertragspartner
Kostenträger
Für die Umschulung verantwortliche/r Ärztin/Arzt:
(z.B. Agentur für Arbeit, Rentenversicherung, BG …)
Anzahl medizinisches Assistenzpersonal:
MFA, Arzthelferinnen
Betreuende Einrichtung
(z.B. bbw, FAW …)
Gesundheits- und (Kinder-) Krankenpfleger, Krankenschwestern
MTA, MTR,MTL
Sonstige:
Anzahl Auszubildende und Umschüler inkl. Neueinstellung
Der/die Umschüler/in wird entsprechend der Ausbildungsverordnung für MFA und unter Berücksichtigung der Kammerrichtlinie für das
Ausbildungswesen (ausreichend beschäftigte Fachkräfte; Hospitationszeiten) ausgebildet.
Datum und Unterschrift Vertragspartner
1 oder gleichwertig: Berechtigung zum Besuch der gymnasialen Oberstufe nach Jahrgangsstufe 10; Oberschulabschluss
Hinweis: Die Umschulung ist für Umschüler gebührenfrei. Die nach der jeweils geltenden Verwaltungsgebührenordnung der LÄKB festgesetzten Gebühren sind von der Umschulungsstätte bzw. dem
Kostenträger der Umschulung zu entrichten und betragen zzt. 25 € Ausbildungsvertragsgebühren, für die Durchführung der Zwischenprüfung 25 €, der Abschlussprüfung 100 € und der Wiederholungsprüfung
75 €.