Formular 5 - Stadt Bottrop

Dieses Formular benötigen Sie nur, wenn Sie den Antrag auf dem Postwege stellen möchen.
Eine elektronische Antragstellung ist zurzeit aus rechtlichen Gründen nicht möglich.
Die umrandeten Felder können direkt am Bildschirm ausgefüllt werden.
Stadt Bottrop
Bürgerbüro (33)
Postfach 10 15 54
(Hinweis: Die im Antrag von Ihnen erfragten Daten
werden zur rechtmäßigen Aufgabenerfüllung nach dem
Datenschutzgesetz NRW i.V.m. dem Landschaftsgesetz
NRW erhoben und verarbeitet. Die mit *) versehenen
Angaben sind freiwillig. Sie erleichtern jedoch die
Aufgabenerfüllung.)
46215 Bottrop
Antrag auf Ausgabe von Kennzeichen und /oder
Reiterplaketten für Reitpferde
und Erhebung der Reitabgabe gem. § 51 Landschaftsgesetz NRW
Ich beantrage für das Jahr 200__
für private Zwecke
für einen Reiterhof oder eine vergleichbare Einrichtung
(Trifft zu, wenn das Pferd anderen Personen gegen Entgelt überlassen wird.)
als Erstantrag Kennzeichen mit Reiterplakette/n für ___________Pferd/e
als Folgeantrag die Reiterplakette/ n für folgende/s Kennzeichen
BOT-________ BOT-________ BOT-________
BOT-________ BOT-________ BOT-________
die Kennzeichen werden übernommen von _________________________________
Name, Vorname des Pferdehalters bzw. Bezeichnung
des Reiterhofes und Name und Vorname des Inhabers
Straße
Geburtsdatum
Telefon*
E-Mail*
FAX*
Postleitzahl und Wohnort
Ich zahle wie folgt:
(Gebühren s. unten)
Ich erteile die Einzugsermächtigung, die Reitabgabe inkl. Gebühren/ Auslagen von meinem Konto abzubuchen
sowie bei mehrjähriger Nutzung auch die jährliche Verlängerung der Jahresplakette/n von meinem Konto abzubuchen
Konto Nr.
BLZ
Kreditinstitut
durch Überweisungsauftrag
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass mir die Jahresplaketten in Zukunft jährlich ohne erneute Antragstellung
zusammen mit dem Gebührenbescheid automatisch zugeschickt werden.
Der automatische Versand soll bis zu meinem Widerruf erfolgen. (Falls nicht erwünscht, bitte streichen)
____________, den _______________
Ort,
Datum
Die Reitabgabe inkl. Gebühren/Auslagen beträgt:
a) Reitkennzeichen mit Jahresplaketten(Erstantrag):
b) Jahresplaketten (Folgeantrag):
Unterschrift nicht vergessen!
_________________________________
Unterschrift des Antragstellers
(Achtung: bei Minderjährigen ist die Unterschrift des gesetzlichen Vertreters erforderlich)
39,50 € (bei privater Nutzung)
89,50 € ( bei Reiterhöfen und vergleichbaren Einrichtungen)
30,50 € (bei privater Nutzung)
80,50 € (bei Reiterhöfen und vergleichbaren Einrichtungen)
Stand: 11/06
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