Anmeldeformular Unfallkasse Sachsen

Anlage zur Abrechnung mit der Unfallkasse Sachsen-Anhalt
An
Universitätsklinikum Halle/S.
Abs:
Klinik für Anästhesiologie
-SimulationszentrumMagdeburger Str.12 06112 Halle
(Anschrift des Unternehmens)
(Anschrift der ausbildenden Stelle)
Anmeldung und Teilnahmebestätigung für Erste-Hilfe-Lehrgang
Teilnehmer: Name, Vorname
Tätigkeit / Funktion
*) Erste-Hilfe-Training
Geb.Dat.
Unterschrift
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Unfallkasse Sachsen-Anhalt
(Zuständiger Unfallversicherungsträger)
(Datum)
(Mitglieds-Nr. des Unternehmens)
(Stempel, Unterschrift des Unternehmers)
Die ordnungsgemäße Teilnahme am Erste-Hilfe-Lehrgang bzw. -Training
in der Zeit von
bis
wird bestätigt.
(Stempel, Unterschrift der ausbildenden Stelle)
*) Zutreffendes bitte ankreuzen
*)