pt Zeitschrift für Physiotherapeuten 1/2016

P RA X I S
Hypermobilität der Gelenke
Wie viel ist normal, was ist ein Hypermobilitätssyndrom? Paul Gellert
Sehr bewegliche Kinder und Jugend­
Die Überbeweglichkeit einzelner oder
kungen
liche eignen sich für spezielle Sport­
mehrerer Gelenke ist in der Bevölkerung
wird kaum wahrgenommen.
arten wie Ballett, Akrobatik oder Tur­
weit verbreitet. Sie wird in der weißen Be-
nen. Nach der letzten Wachstumsphase
völkerung auf zehn Prozent geschätzt, mit
verliert sich jedoch diese konstitutionel­
deutlich größerem Frauenanteil (1). Asia-
le Beweglichkeit bei den meisten. Ande­
tInnen und AfrikanerInnen sind noch
re behalten ihre generelle Hypermobili­
häufiger betroffen (2, 3). Besonders junge
Betroffene kämpfen ein Leben lang mit Ge-
tät und müssen regelmäßig trainieren,
Mädchen neigen zu Überbeweglichkeit,
lenkinstabilität, Schmerzen und Erschöp-
um eine gute Gelenkstabilität zu be­
welche sich im Alter oft verliert.
fung. Sie sind wenig belastbar, oft kommen
geschärft,
Überbeweglichkeit
Hypermobilitätssyndrom
wahren. Der Autor behandelt viele
Viele überbewegliche Menschen leben
weitere gesundheitliche Probleme wie Her-
hyper­
mobile Patienten und berichtet
ohne große Probleme, haben sich arran-
nien, Blutergüsse, Striae, Becken­
bo­
den­
Ihnen vom Hypermobilitätssyndrom mit
giert oder können die Folgen ausreichend
schwäche, vaskuläre und viszerale Be-
seinen verschiedenen Ausprägungen.
kompensieren. Turner und Tänzer haben
schwerden, mit fortgeschritten Alter auch
sich die Überbeweglichkeit einzelner Ge-
eine Neigung zu Divertikeln hinzu, die ihre
lenke oft hart erarbeitet, ohne dabei krank
Ursache in elastischem, weichem Körper-
zu sein. Vielleicht liegt es an diesem Teil
gewebe haben. Meist bleiben ihre Be-
der »Hypermobilen«, dass diese Abnor-
schwerden ohne erklärende Diagnose, da
mität in der Medizin und auch in der Phy-
Bildgebung und Labor ohne Befund sind,
siotherapie so wenig wahrgenommen
der Verlauf sehr individuell ist und die spe-
wird. Im Medizinstudium wie in der
zifische Diagnostik oft nicht bekannt ist.
Oft werden Patienten mit Hypermobili-
wird der Blick auf Bewegungseinschrän-
tät als Hypochonder oder faul abgetan.
Fotos: Paul Gellert
Physio­therapie- und Facharztausbildung
Abb. 1_Positiver Beighton Score bei einer Patientin mit Hypermobilitätssyndrom
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Sie meiden viele Aktivitäten, die Schmerzen verursachen, und sind im Allgemeinen schnell erschöpft. Nur wenige sehen
dabei krank aus. Freunde, Familie, Arbeitskollegen, aber auch Ärzte und Therapeuten reagieren nicht selten mit Unverständnis. Patienten sind zunehmend verzweifelt, ängstlich, depressiv.
Viele Patienten beschreiben ständigen
Durst und Heißhunger auf salziges Essen.
Es ist schmerzhaft für sie, über längere
Zeit zu stehen oder frei zu sitzen. Auch
typisch ist, dass Joggen als sehr schwierig
beschrieben wird. Viele Patienten zeigen
deutliche nervöse vegetative Symptome,
haben niedrigen Blutdruck, Verdauungsprobleme, Schlafstörungen und Ängste.
Des Weiteren neigen Menschen mit Hypermobilitätssyndrom zu Aneurysmen,
?
Gelenk- und Muskelschmerzen
GLOSSAR
Kollagenstörungen:
Ehlers-Danlos-Syndrom und
Marfan-Syndrom
Ehlers-Danlos-Syndrom (EDS) und Marfan-Syndrom (MFS) sind Erbkrankheiten,
bei denen das Bindegewebe betroffen
ist.
EDS-Patienten weisen eine überdehn­
bare und verletzliche Haut, laxe Gelenke
mit übergroßem Gelenkspiel und weiche
Körpergewebe auf. Durch Enzymdefekte
entstehen abnorme Kollagenmoleküle
mit unzureichenden Crosslinks.
Beim Marfan-Syndrom ist die Produktion
von Fibrillin-1 und folgend des Elastins
gestört. Marfan-Patienten sind meist
groß, sehr schlank, haben auffallend
­lange Extremitäten und lange Finger,
eine markante Thoraxform sowie Wirbel­
säulen-Fehlbildungen. Herz und Blut­
gefäße sind beim MFS sehr verletzlich.
(4, 7)
Divertikulose und schwierigen Schwan-
Die im Englischen gebräuchliche Bezeichnung Joint Hypermobility Syndrome verdeutlicht, dass es sich hierbei vorrangig
um Beschwerden des muskuloskelettalen
Systems handelt, welche durch die mangelnde Stabilität bindegewebiger Strukturen (Sehnen, Bänder, Gelenkkapsel, Knorpel) verursacht werden.
In jungen Jahren treten Muskel- und
Gelenkbeschwerden meist belastungsabhängig auf: Schnelle Bewegungen, plötzliche Richtungswechsel, kräftige Berührungen und Stöße, das Bewegen schwerer
Lasten und vieles mehr führt zu Über­
beanspruchung der betroffenen Strukturen und weitergehend zu erhöhter Muskelarbeit. In der Beanspruchung bleiben
die Schwächen und Beschwerden meist
im Hintergrund: Das Fußballspiel kann
gerschaften. Eine Abgrenzung zu Krank-
schnell und schmerzfrei absolviert, der
heiten wie dem Ehlers-Danlos-Syndrom
Schmerzen, Instabilitätsprobleme und
Umzug gestemmt, die Party getanzt wer-
(EDS) ist schwierig und oft nur genetisch
internistische Beschwerden können durch
den. Darauf aber folgt eine zunehmend
möglich. Führende Mediziner bezeichnen
die erweiternden Brighton Criteria (1, 4)
verlängerte und schmerzhafte Erschöp-
den hypermobilen Typ des EDS als kli-
erfasst werden: Mit diesem Befund werden
fungs- und Erholungsphase, oft über
nisch identisch mit dem Hypermobilitäts-
aus hypermobilen Menschen Patienten mit
mehrere Tage.
syndrom (1, 4).
Hypermobilitätssyndrom. In Verbindung
Junge hypermobile Menschen können
mit dem Beighton Score kann so die Kom-
sehr gut in Yoga und Ballett sein; Kunst-
plexität der Überbeweglichkeit und ein-
stücke und merkwürdige Körperhal­
hergehenden Beschwerden ausreichend
tungen sind für sie einfach. Mit dem Er-
erfasst und dargestellt werden (Tab. 2).
wachsenwerden verliert sich bei g
­ esunden
?
Untersuchung
Goldstandard in der klinischen Diagnose
der Hypermobilität sind der Beighton
Tab. 1_Der Beighton Score beurteilt die Gelenkbeweglichkeit
Score und die Brighton Criteria. Beighton
und Brighton sind keine Schreibfehler,
Beweglichkeitstest
Auswertung
sondern differenzierte Befundmethoden.
Kleiner Finger, passive Extension über 90 Grad
Jeweils 1 Punkt rechts und links
Daumen, passive Bewegung bis Unterarm
Jeweils 1 Punkt rechts und links
Ellenbogen, Überstreckung mehr als 10 Grad
Jeweils 1 Punkt rechts und links
bogen, Knie und bei der Wirbelsäulenfle-
Kniegelenke, Überstreckung mehr als 10 Grad
Jeweils 1 Punkt rechts und links
xion (Abb. 1). Er eignet sich somit vorran-
Flexion der Wirbelsäule, Patient kann beide
Handflächen bei gestreckten Knien ablegen
1 Punkt
Der Test ist positiv ab:
4 von 9 Punkten bei Erwachsenen bis 50 Jahre
3 von 9 Punkten bei Erwachsenen über 50 Jahren
5 von 9 Punkten bei Kindern
Maximale Punktzahl: 9
Der Beighton Score (1, 4) beschreibt die
standardisierte Testung der Überstreckbarkeit an kleinem Finger, Daumen, Ellen-
gig zur Beweglichkeitstestung und zeigt
altersabhängige Unsicherheiten (Tab. 1).
Er zeigt an, ob ein Mensch hypermobil ist,
was an sich keine Krankheit ist; Auskunft
über Schmerzen gibt er nicht.
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Tab. 2_Die Brighton Criteria erfassen
Bandscheibenprotrusionen und
welche noch unsicherer diagnostiziert
Schmerzen, Instabilitätsprobleme und
Spondylolysthesen
wird als die Hypermobilität an sich (1, 4).
internistische Beschwerden
Hypermobilität bedingt nicht nur laxe
Eine amerikanische Studie an zwölf Pati-
­Gelenke, auch die Bandscheiben sind sehr
enten mit täglichen schweren Kopf-
Kriterien
weich und dehnbar. Multiple Bandschei-
schmerzen seit über einem Jahr ergab bei
Major Criteria
benprotrusionen sind schon in sehr jun-
92 Prozent eine atlanto-axiale Instabilität
Beighton Score positiv (altersabhängig)
gen Jahren regelmäßig zu finden. Auf-
(8). Die klassische bildgebende Diagnos-
Schmerzen in vier oder mehr Gelenken
seit mindestens drei Monaten
grund der abnormen Beweglichkeit aller
tik ist oftmals negativ, der Sharp-Purser-
Strukturen sind diese allerdings meist
Test unterstützt den Anfangsverdacht,
Minor Criteria
weitgehend unauffällig. Sie werden bei
beweisend ist jedoch vorrangig ein Up-
der Diagnostik praktisch als Neben­
right-Funktions-MRT.
Beighton Score nur in wenigen Gelenken
auffällig
befund erkannt (6). Ebenso neigen die Pa-
Rückenschmerzen
tienten zu lumbalen oder zervikalen
Temporomandibulargelenk, Stimm­
Spondylolisthese
Spondylolysthesen. Schwaches Bindege-
bänder und Gesichtsschmerz
Schmerzen in mindestens ein bis drei
Gelenken
webe bedingt zwangsläufig eine Gefü-
Viele Hypermobile haben eine abnormal
gelockerung am Wirbelbogen, was ur-
große Mundöffnung (über 40–50 Millime-
sächlich für den Gleitwirbel ist. Wie bei
ter) und typische Beschwerden einer Cra-
den Protrusionen werden auch hier oft-
niomandibulären Dysfunktion. Des Wei-
mals Ursache und Wirkung verwechselt,
teren weisen sie häufig starke Gesichts-
was letztlich zu einer unvollständigen
schmerzen bis hin zu einer Trigeminus­
Diagnose führen kann (1, 4, 6, 7).
neuralgie auf. Nicht selten kommt es zum
mehrmalige Gelenkluxationen
auffällig dehnbare Haut bzw. Haut­
probleme
schlanker (oft inkomplett marfanoider)
Körperbau
fallende Augenlider
Neigung zu Hernien, Hämorrhoiden,
Venenproblemen oder blauen Flecken
bekannter Mitralklappen-, Uterus- oder
Rektalprolaps
Der Test ist positiv ab:
2 Major Criteria
1 Major Criterion und 2 Minor Criteria
4 Minor Criteria
2 Minor Criteria und positive Familienanamnese
Stimmritzenkrampf oder zur Vocal Cord
Halswirbelsäule und Nacken
Dysfunction (1, 9).
Chronische Kopfschmerzen und Migräne
sind kennzeichnend für Hypermobilität
(1, 4, 8). Das Ausbalancieren und Stabilisieren des Kopfes auf dem Hals stellt
Behandlung des hypermobilen
Bewegungsapparates
schon für Menschen mit gesunden Strukturen eine alltägliche Herausforderung
Schmerz ist nicht gut: Er belastet alle
dar; für Menschen mit laxen oder über­
Funktionen, raubt den Schlaf, macht
elastischen Bändern und Sehnen ist es
­psychisch krank. Eine entsprechende Me-
eine kaum zu bewältigende Arbeit. Hals-
dikation ermöglicht oft erst die nötige Er-
und Nackenmuskulatur in ständigem Hy-
holung, gibt Energie und Konzentra­tion
Menschen die Beweglichkeit und Elastizi-
pertonus und Stress bedingen Kopf-
für eine erfolgreiche Therapie und Le-
tät. Auch ein Teil der jungen Hypermobi-
schmerzen, Schwindel und weitere vege-
bensfreude. Den richtigen Arzt und auch
len stabilisiert sich mit zunehmendem
tative Symptome.
Physiotherapeuten zu finden, ist nicht
Alter. Meist läuft dieser Prozess jedoch
Besonders empfindlich sind Hypermo-
nur in Deutschland schwierig. Im allge-
verlangsamt und unvollständig ab. Bei
bilitäts-Patienten gegenüber HWS-Distor-
meinen Handling gelten für Patienten mit
manifesten Bindegewebspathologien wie
sionen jeder Art. Oft reichen recht einfa-
Hypermobilitätssyndrom ein paar allge-
dem Ehlers-Danlos-Syndrom bleibt er aus
che Beschleunigungen, um das Vollbild
meine Grundsätze (1, 4, 10) (siehe Kas-
– im Gegenteil, das Binde­gewebe ­verliert
einer HWS-Distorsion zu entwickeln. Un-
ten).
weiter seine Form und Elastizität. Oft
fälle, Sportverletzungen (Bungee-Jum-
Entspannung und Massage sind meist
werden
chronisches
ping, Kampfsport), aber auch Kieferope-
nur sehr kurzzeitig lindernd, oft ver-
Schmerzsyndrom, Fibromyalgie-Syndrom
rationen können irreversible Folgen ha-
schlechternd. Hilfreich sind ein entspre-
oder somatoforme Störung diagnostiziert
ben: Die Überdehnung des Halteappara-
chend sanftes Training der Bewegungs-
(1, 5).
tes führt zur Instabilität der Kopfgelenke,
kontrolle und Balance, das Vermeiden
64
die
Folgen
als
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Beim Hypermobilitätssyndrom sollten ge­
Trainingsgrundsätze des Hypermobilitäts­
Bewährte Therapiemethoden
mieden werden:
syndroms
• Stabilisierende Übungen auf Matte,
• Sportarten mit schnellen, kräftigen Bewe-
• Übungen mit leichten Gewichten und
gungen (wie Laufen, Joggen, Springen),
moderaten Wiederholungen; jede Form
• Sanfte Bewegungsübungen im Sinne
schnellen Richtungswechseln und beson-
von Schmerz oder Verspannung ver-
von Qigong und sanftem Yoga (Krish-
ders Kontaktsportarten (Kampfsport)
schlechtert die Hypermobilität
­Hocker oder Pezziball
manjara), langsame Tänze
• Dehnungen, welche über die betroffe-
• Alle Übungen sollten acht- bis zehnmal
• Wassergymnastik
nen Gelenke gehen; Dehnungen und
schmerzfrei ausgeführt werden können;
• Gerätetraining mit angepassten Haltun-
manche Formen des Yoga werden oft als
Übungen mindestens 15-mal durchfüh-
gen und Gewichten, Seilzug, Rudergerät
sehr angenehm empfunden, führen je-
ren, bevor Gewicht oder Intensität er-
• Manuelle Therapie kann bei HWS- und
doch schnell zu Verschlechterung
höht werden
Kopfgelenks-Beteiligung
erforderlich
• Heben, Ziehen und Schieben schwerer
• Mit fünf Kilogramm ist die Gewichts-
Lasten; Vorsicht bei Haus und Garten­
grenze oft schon erreicht, ungeschützte
• Meditationen (Mindfulness-Based Stress
sein, inklusive Stabilisationsübungen
arbeit, im Job und im Training
Handgelenke schmerzen häufig schon
Reduction – MBSR); Sitz, Haltung, Form
hypermobiler
bei ein bis zwei Kilogramm Gewicht; sta-
und Dauer sind den individuellen Belast-
Gelenke, Kniegelenke und Ellenbogen
bilisierende Orthesen können hilfreich
sollen nicht durchschlagen, Stütze nicht
sein
• Endgradige
Bewegung
auf den Handgelenken, Hebelwirkung
vermeiden
• Mobilisation und Manuelle Therapie
sind sehr vorsichtig durchzuführen, Ma-
barkeiten anzupassen
• Feldenkrais-Übungen als gute Grund­
• Training angemessen, aber konstant ge-
lage, um eine individuelle und patien-
stalten: Zehn- bis 15-minütige Selbst-
tengerechte Bewegungsschulung zu er-
übungen täglich sind erfolgreicher als
arbeiten
zwei Stunden Auspowern die Woche
nipulation ist kontraindiziert, Entspannungstherapie und Massage können
verschlechternd wirken
verschlechternder
Tätigkeiten,
ebenso
vorsichtiges Stabilisationstraining sowie
Lagerungshilfen zum Schlafen; in schweren Fällen ist Unterstützung durch eine
Zervikalorthese notwendig. Auch bei optimaler Behandlung ist das Krankheitsbild oft fortschreitend: Rheumatische und
internistische Beschwerden erschweren
dabei die Behandlung.
–
LITERATUR
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A Guide for the Issues & Management of Ehler-Danlos-Syndrome Hypermobility Type and the Hypermobility Syndrome. Greens Fork: Left Paw Press
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7 Jaap de Morree J. 2013. Dynamik des menschlichen Bindegewebes. München: Urban & Fischer
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Cephalalgia 26, 10:1182–5
9 Kenn K, Hess M. 2008. Vocal Cord Dysfunction:
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and management of adults with joint hypermobility syndrome / Ehlers-Danlos syndrome hypermobility type among Flemish physiotherapists. Am. J.
Med. Genet. C. Semin. Med. Genet. 169C, 1:76–83
PAUL GELLERT
Physiotherapeut am Siloah St.Trudpert Klinikum, Pforzheim; Fortbildungen in McKenzie; MBSR-Lehrer.
[email protected]
3 Able L. 2005. Benign hypermobility syndrome.
J. Indian Rheumatol. Assoc. 13:150–5
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