GESUNDHEITSFRAGEBOGEN

Dossier-Nr.
GESUNDHEITSFRAGEBOGEN
Bitte ausfüllen und dem medizinischen Personal
abgeben, welches Ihre Mammografie durchführt.
Persönliche Angaben
Name
Mädchenname
Vorname
Geburtsdatum
Krankenkasse
Vers.-Nr.
Adresse
PLZ / Ort
Tel. P
E-Mail
Tel. G
Natel
Krankenkasse
Nationalität
AHV-Nr.
Möchten Sie in Zukunft die Informationen in Französisch? Ja
Bemerkungen:
Bitte nennen Sie uns Ihre Ärztin / Ihren Arzt des Vertrauens
evtl. Informationen auch an:
Name
Name
Vorname
Vorname
Adresse
Adresse
PLZ/Ort
PLZ/Ort
WICHTIG - Erläuterungen zur Verwendung Ihrer Daten und bezüglich Ihrer Einverständniserklärung.
Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich einverstanden, dass
ich über die Brustkrebs-Früherkennung aufgeklärt wurde und die Informationsbroschüre gelesen habe.
meine Daten in anonymisierter Form für statistische Zwecke und für die Qualitäts- und Wirksamkeitskontrolle des
Mammografie-Screening Programms, gemäss den gesetzlichen Vorschriften des Datenschutzes, bearbeitet und
archiviert werden können.
meine bisher erstellten und aufbewahrten Mammografie-Bilder der/dem verantwortlichen Ärztin/Arzt des
Screeningstandortes und den qualifizierten Radiologinnen/Radiologen übermittelt werden können.
die Untersuchungsergebnisse im Zusammenhang mit einer möglichen Brusterkrankung bei meiner/meinem
oben genannten Ärztin/Arzt des Vertrauens eingeholt werden können, welche/n ich hiermit ausdrücklich von der
ärztlichen Schweigepflicht gegenüber dem Programmzentrum und dem Krebsregister des Kantons Bern
entbinde. Dieser Datenaustausch unterliegt den gesetzlichen Vorschriften des Datenschutzes.
Diese Einverständniserklärung kann jederzeit widerrufen werden.
Ort / Datum: ____________________________ Unterschrift: _________________________________
Brust-Screening Kanton Bern  Bernische Krebsliga  Marktgasse 55  Postfach 184  3000 Bern 7
[email protected]  www.brustscreening-bern.ch  Tel. 0800 13 24 24
1.
Hatten Sie jemals zuvor eine
Mammografie durchführen lassen?
Wenn ja, wann?
ja
nein
Datum: _______________________________________________________
Name des Instituts: ______________________________________________
Wenn ja, weshalb?
andere
Früherkennung
Probleme mit der Brust
weiss nicht
2.
Lassen Sie sich momentan mit
Hormonpräparaten behandeln?
nein
ja, seit _______ Jahren
Hatten Sie sich jemals zuvor mit
Hormonpräparaten behandeln lassen?
nein, noch nie
ja, nicht mehr seit ______ Jahren, die Behandlung dauerte damals
______ Monate
Ist Ihre Mutter, Schwester oder
Tochter an Brustkrebs erkrankt?
Wenn ja, …
3.
nein
ja
Ihre Mutter
Ihre Schwester
Ihre Tochter
50 Jahre oder älter
unter 50 Jahre
weiss nicht
Haben Sie gegenwärtig
Brustprobleme?
Wenn ja, …
4.
nein
ja
Brust rechts
Brust links
Schmerzen
Flüssigkeitsaustritt aus der Brustwarze
Knoten
Andere Veränderung (bitte nähere
Angaben)
Hatten Sie in der Vergangenheit
bereits eine Brustoperation?
Wenn ja, …
eine gutartige Veränderung
(Zyste, Fibrom, usw.)
5.
nein
ja
Brust rechts
Brust links
Brustkrebs
Brust-Vergrösserung
Brust-Verkleinerung
Andere (Ergänzen Sie):
Tel. 0800 13 24 24
Druckdatum: 05.08.2013
20130724_3_3_Gesundheitsfragebogen_ d_mr /010
Kurze Beschreibung
Jahr