nennformular - Crash Dukes

NENNFORMULAR
9. Seiffener Crash-Car-Race / 05.06 - 07.06.2015
Veranstaltungsort:
Veranstalter:
Moto-Cross-Strecke am Reicheltberg
Crash Dukes Seiffen/Erzgebirge
Adresse:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Homepage:
Organisationsltg.:
Mittelstraße 5, 09548 Kurort Seiffen
(0174) 90 14 201 oder (0162) 21 16 534
(037362) 88934
[email protected]
www.crashcar-seiffen.de
Jens Hetzel
im Racing-Team Ahornberg e.V.
Wird vom Veranstalter ausgefüllt:
Nennungseingang:
Startgeldeingang:
Klasse:
Startnummer:
Formular bitte deutlich ausfüllen und per Post, Fax oder E-Mail zurückschicken.
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Name
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Team / Verein
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Vorname
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Sponsor
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Straße
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KFZ-Hersteller
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PLZ / Wohnort
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KFZ-Fahrgestell-Nr.
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Geb.-datum
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Hubraum ccm
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Telefon / E-Mail
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Klasse (lt. Ausschreibung) gewünschte Startnummer
Achtung!
Nennung und Startgeld müssen
bis spätestens 01. Juni 2015
eingegangen sein!
Startgebühr bitte an folgende Bankdaten überweisen:
Kontoinhaber:
IBAN:
BIC / Bank:
Betrag:
Verw.-zweck:
Racing-Team „Ahornberg“ e.V.
DE06 8706 9075 0502 0825 15
GENODEF1MBG / Volksbank MEK
50,00 €
Name des Fahrers
Es ist mir bekannt, dass mit Abgabe der Nennung die Startgebühr zu entrichten ist – nur so gilt die Nennung als
eingeschrieben. Das gültige Reglement habe ich gelesen und verstanden und wird von mir durch nachstehende
Unterschrift akzeptiert.
Des weiteren erkläre ich hiermit ausdrücklich, dass ich an dieser Veranstaltung auf eigene Gefahr teilnehme.
Mir ist bekannt und bewusst, dass Veranstalter und Geländeeigentümer keinerlei Haftung für Schäden jeglicher
Art und/oder Risiken übernehmen.
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Datum, Unterschrift Fahrer
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Unterschrift Erziehungsberechtigte/r
(Bei Fahrern unter 18 Jahren)
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Unterschrift Fahrzeugeigentümer