Checkliste_fuer_Kinder_und_Jugendliche - Diabetes

KIJU-Checkliste
01.03.2016
Checkliste – Einweisung Diabetes-Klinik
(Kinder / Jugendliche von 2 bis 17 Jahren)
(Ergänzung zur Krankenhauseinweisung)
Wahlleistungen
Versichert bei
Adressfeld
O Frau
O Herr
(siehe Informationen zu Wahlleistungen)
O ja
geb. am
O nein
O W-CA* O W-EZ*
Alter
O W-DZ
* nicht möglich während Kinder-/Jugendkurs
O W-AP
Termin am ________________________
Datum:
Pflegestufe
O nein
O ja (welche? ________________________ )
O Typ 1-Diabetes mellitus
Telefon-Nr. des Patienten
O Typ 2-Diabetes mellitus
O sonstige Formen
Aufnahme-Indikation(en)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
1) Insulin
O nein O ja
IE/Tag, Verteilung ___________________________
Insulinpumpe
O nein O ja
Pumpenmodell _____________________________
2) akute Beschwerden
O nein O ja
welche: ___________________________________
2) aktuelle Laborwerte
HbA1c ________ BZ-Werte: __________________
sonstige Werte: _____________________________
Azeton im Urin: _____________________________
4) Erstdiagnose (T/M/J): _______________________
5) Gewichtsverlust (akut)
O nein O ja
Größe _________ cm / Gewicht _________ kg
6) orale Medikation
O nein O ja
___________________________________________
___________________________________________
L-Thyroxin / Metformin / Sonstige
7) Hypoglykämie-Probleme
O nein O ja
welche? ___________________________________
Anzahl Hypos mit Fremdhilfe/letzte 12 Mon. ______
erkennt BZ < 50 mg/dl
O nein O ja
8) Folgeerkrankungen
O nein O ja
welche? ___________________________________
9) Verständigungsprobleme?
O nein O ja
wenn ja, Sprache: __________________________
10) besondere/wechselnde Belastung, z. B.
Leistungssport _____________________________
11) KIGA/Schultyp? ____________________________
Hortbetreuung:
O nein O ja
12) Wickelkind
O nein O ja
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
13) Kinderbett (Gitterbett) erforderlich O nein O ja
14) weitere Erkrankungen [z.B. AD(H)S, Allergien, Asthma,
Depression, Schilddrüsenerkrankung, Zöliakie, Behinderung]
O nein
O ja (welche/zuletzt wann? ________________ )
15) Patient/-in ist eingeschrieben in DMP/DPV Diabetes
O nein
O ja, DMP O ja, DPV
Anbindung an Diabetol. Schwerpunktpraxis (DSP)
oder Kinder-Klinik-Ambulanz?
O nein
O ja (welcher Diabetologe/DSP, Ort?)
___________________________________________
O amb. Behandlung in DSP ohne Erfolg
16) Patient/-in war schon stationär bei uns?
O nein
O ja (wann? ______________________ )
17) Wer ist sorgeberechtigt? O Mutter O Vater
O beide Eltern O Sonstige ___________________
18) Bei wem lebt das Kind? O Mutter O Vater
O beide Eltern O Einrichtung der Jugendhilfe
O Sonstige __________________________________
19) Bestanden oder bestehen Erziehungshilfen von
Seiten des Jugendamtes? O nein
O ja
20) Lagen bereits Kinder-/Jugendpsychiatrische
Aufenthalte vor? (wenn ja, bitte Arztbriefe mitbringen)
O nein
O ja (wann? _____________________ )
Psychotherapie?
O nein
O ja (wann? _____________________ )
21) Bitte für folgende Kurse/Gruppen gesonderte
Anmeldeunterlagen anfordern:
O Kinderkurs/Jugendkurs O Eltern-Kind-Kurs
O Insulinpumpengruppe
Telefon 07931 594-517 oder Internet:
www.diabetes-klinik-mergentheim.de/de/downloads.html
Zusätzliche Informationen für die Krankenhausbehandlung:
(Befund / psychosoziale Probleme)
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Herrn Chefarzt
Prof. Dr. med. Thomas Haak
Diabetes Klinik Bad Mergentheim
Postfach 12 43
97962 Bad Mergentheim
Telefax: 07931 594 111