RZDK_Leitlinie_iodie..

Transcription

Institut für Radiologie und interventionelle Therapie – Diakonie Klinikum Siegen
Leitlinie iodierte Röntgenkontrastmittel
Version:
Gültig ab:
1.0 13 Seiten
16.04.2012
Gültig für:
Revision:
Radiologisches
gepl.
Zentrum
01.04.2014
Verfasser:
Geprüft:
Genehmigt:
Dr. El-Sheik
Radiologie
Dr. El-Sheik
Inhaltsverzeichnis
EINLEITUNG ................................................................................................................................................................ 2
1
LEITLINIE – PROPHYLAXE DER ÜBEREMPFINDLICHKEITSREAKTION AUF IODIERTE RÖNTGENKONTRASTMITTEL4
2
LEITLINIE – INTERAKTION IODIERTER RÖNTGENKONTRASTMITTEL MIT METFORMIN ........................................ 7
3
LEITLINIE – PROPHYLAXE DER KONTRASTMITTEL-INDUZIERTEN NEPHROPATHIE (KIN) ..................................... 8
4
LEITLINIE – PROPHYLAXE DER KONTRASTMITTEL-INDUZIERTEN HYPERTHYREOSE ............................................ 9
5
LEITLINIE – GABE VON IODIERTEN RÖNTGENKONTRASTMITTELN BEI STILLENDEN MÜTTERN..........................13
6
LEITLINIE – GABE VON IODIERTEN RÖNTGENKONTRASTMITTELN BEI SCHWANGEREN ....................................13
Leitlinie intravasale Applikation iodierter Röntgenkontrastmittel, Version 1.0, gültig bis 01.04.2014
Einleitung
Iodierte Röntgenkontrastmittel (in aller Regel triiodierte Ester der Aminobenzoesäure) sind ein wesentlicher Baustein in der bildgebenden Diagnostik. Sie kommen sowohl bei Durchleuchtungsuntersuchungen, Projektionsradiographien, Computertomographien, Angiographien als auch in der
interventionellen Radiologie und Kardiologie zur Anwendung und sind in vielen Fällen unverzichtbar. Die Einführung nicht-ionischer niedrig-osmolarer iodierter Röntgenkontrastmittel hat die Sicherheit der Anwendung (intravaskulär, oral, intrakavitär, intrathekal etc.) weiter erhöht. Trotz jährlich millionenfacher Anwendung ist die Rate an schweren unerwünschten Wirkungen als extrem
gering zu bezeichnen und iodierte Röntgenkontrastmittel gehören zu den sichersten Arzneistoffen
überhaupt.
Dennoch sind vor der intravaskulären Gabe von (iodierten) Röntgenkontrastmitteln einige Kontraindikationen abzuklären, deren Nichtbeachtung zu einer unnötigen Gefährdung des Patienten führen kann.
Die wesentlichen relativen Kontraindikationen sind:
Bekannte Überempfindlichkeitsreaktion auf iodierte Röntgenkontrastmittel.
Einschränkung der Nierenfunktion (durch Erkrankung / als Nebenwirkung einer Therapie).
Hyperthyreose.
Diese Kontraindikationen sind durch eine orientierende Befragung des Patienten und eine Blutentnahme abzuklären.
Allgemeine Anamnese:
Sind frühere unerwünschte Reaktionen nach Gabe iodierter Röntgenkontrastmittel bekannt?
Besteht eine Nierenerkrankung?
Nimmt der Patient/die Patientin metforminhaltige Medikamente?
Nimmt der Patient potentiell nephrotoxische Medikamente (z.B. Cisplatin, Aminoglykoside,
Vancomycin, Amphotericin)?
Nimmt der Patient spezifische Medikamente ein, die das Intravasalvolumen vermindern (Diuretika), oder die Autoregulation der Nierenperfusion beeinträchtigen (ACE-Hemmer, AT-RA, Renin-Inhibitoren, NSAID)?
Ist eine Schilddrüsenfunktionsstörung bekannt? - Tastbefund, klinische Zeichen der Hyperthyreose?
Besteht ein Diabetes mellitus oder eine andere nierenschädigende Erkrankung?
Laboruntersuchungen:
Bestimmung des Serum-Kreatinin (GFR bei erhöhtem Serum-Kreatinin) bei jedem Patienten.
Seite 2 von 13
2
Bestimmung des TSH basal bei jedem Patienten mit einem Lebensalter > 65 Jahre oder einer
positiven Schilddrüsenanamnese.
Das zulässige Alter der erhobenen Laborwerte ist abhängig von den Begleiterkrankungen und bisher erfolgten Therapien des Patienten und sollte in der Regel für die Nierenwerte 4 Wochen und
für die Schilddrüsenwerte 8 Wochen nicht überschreiten. Insbesondere falls zwischenzeitlich eine
Kontrastmittelgabe, eine Operation oder ein anderer Tatbestand, der eine Einschränkung der Nierenfunktion zur Folge habe kann, stattfand, sollte eine aktuelle Bestimmung der Nierenfunktion
erfolgen. Ggf. sollte mit der Radiologie Rücksprache genommen werden.
Zur allgemeinen Vorbereitung des Patienten vor einer parenteralen Kontrastmittelgabe gehören:
Aufklärung über die Kontrastmittelgabe.
Sicherer i.v.- Zugang.
Patienten müssen für diagnostische Untersuchungen (auch für diagnostische Angiographien)
nicht nüchtern sein (Ausnahme: dezidierte Magen-/Dünndarmuntersuchung wie beispielsweise Hydro-CT). Für Interventionen müssen Patienten nüchtern bleiben, es sei denn der die Intervention durchführende Arzt gibt im Einzelfall andere Vorgaben.
Eine Entnahme von Zahnprothesen vor Kontrastmittelapplikation ist nicht nötig.
Siehe auch die aktuellen Empfehlungen des American College of Radiology, des Royal College of
Radiologists sowie der European Society of Uroradiology im Literaturanhang.
Weiterführende Literatur:
Manual on Contrast Media, American College of Radiology, Version 7, 2010;
http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/contrast_manual.aspx, letzter Zugriff 23.03.2012.
ESUR Guidelines on Contrast Media Version 7.0, August 2008:
http://www.esur.org/ESUR_Guidelines_NEW.7.0.html, letzter Zugriff 23.03.2012.
Standards for Iodinated Intravascular Contrast Agent Administration to Adult Patients- The
Royal College of Radiologists, 2end Edition, 2010;
https://www.rcr.ac.uk/docs/radiology/pdf/BFCR(10)4_Stand_contrast.pdf, letzter Zugriff
23.03.2012.
Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization
of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for CardioThoracic Surgery (EACTS) http://www.escardio.org/guidelines-surveys/escguidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-revasc-FT.pdf, letzter Zugriff 23.03.2012.
Schönenberger E, Mühler M, Dewey M. Komplikationen durch die Kontrastmittelgabe. Was ist
gesichert in der Prävention? Internist 2010, 51:1516-1524.
Seite 3 von 13
3
1
Leitlinie –
Prophylaxe der Überempfindlichkeitsreaktion auf iodierte Röntgenkontrast-
mittel
Gültig für alle Patienten:
-
bei denen in der Anamnese eine Überempfindlichkeitsreaktion (auch Stadium 0 Reaktionen)
gegen iodierte Röntgenkontrastmittel (nicht gegen Iod!) aufgetreten ist.
-
Ferner können Patienten mit schweren polyvalenten Allergien, die noch kein iodiertes Kontrastmittel erhalten haben, nach diesem Schema vorbreitet werden.
(Das Schema kann auch bei Überempfindlichkeitsreaktionen gegen MR-Kontrastmittel Verwendung finden.)
Abgeleitet von der Studie von Lasser et al. (1994) werden neben den Kortikosteroiden zusätzlich
H1- und H2- Antagonisten gegeben (modifiziertes Lasser-Schema).
Notfall-Untersuchung:
Vor der Untersuchung Applikation von:
•
i.v. Gabe von 250 mg Prednisolon
•
i.v. Gabe von 8 mg Fenistil oder 4 mg Tavegil [H1-Antagonist]
•
i.v. Gabe von 400 mg Cimetidin Stada oder 100 mg Ranitidin [H2-Antagonist]
Elektive Untersuchung:
Vortag der Untersuchung (mind. 12 h vor Kontrastmittel-Gabe):
•
entweder 40 mg Methylprednisolon (z.B. Urbason) oder 50 mg Prednisolon oral
Untersuchungstag (mind. 2 h vor Untersuchung):
•
entweder 40 mg Methylprednisolon (z.B. Urbason) oder 50 mg Prednisolon oral
•
H1- Antagonist: z.B. 2 mg Tavegil oder 2 mg Fenistil oral
•
H2- Antagonist: z.B. 400 mg Cimetidin oral oder 300 mg Ranitidin oral
(Patienten, die die Medikamente nicht oral zu sich nehmen können, können mit den Medikamenten per intravenöser Applikation entsprechend vorbereitet werden)
Prinzipiell für die Therapie einer allergischen Reaktion
in jeglicher Ausprägung gerüstet sein (siehe Abschnitt 3.1)
1.1
Therapie einer anaphylaktoiden Reaktion auf iodierte Röntgenkontrastmittel
Die Behandlung anaphylaktoider Reaktionen erfolgt abhängig vom Ausmaß der Reaktion (siehe
unten). Bei Auftreten von Symptomen sollte nach Möglichkeit ein weiterer Radiologe/Arzt hinzu
gerufen werden, damit bei plötzlicher Verschlechterung schnell Hilfe geleistet werden kann.
Bei schweren Reaktionen (ab Stadium III) sollte zudem das Reanimationsteam des jeweiligen Klinikums alarmiert werden.
1.1.1 Stadieneinteilung der Schwere allergischer Sofortreaktionen
Abbildung 1: Stadieneinteilung der anaphylaktoiden Reaktionen (Quelle Müller-Werdan et al., 1997).
Seite 5 von 13
5
1.1.2 Behandlungsschema bei anaphylaktischen /anaphylaktoiden Reaktionen
(Das Schema kann auch bei Überempfindlichkeitsreaktionen gegen MR-Kontrastmittel Verwendung finden.)
Die Behandlung sollte sich an den Symptomen orientieren:
Abbildung 2: Behandlungsschema für anaphylaktoide Reaktionen (Quelle Müller-Werdan et al., 1997).
Seite 6 von 13
6
2
Leitlinie – Interaktion iodierter Röntgenkontrastmittel mit Metformin
Gültig für alle Patienten, die metforminhaltige Präparate einnehmen:
Notfalluntersuchung:
Nierenfunktion normal (GFR≥60ml/min):
Metformin nicht absetzen.
Kontrolle der Nierenfunktion 48h nach Kontrastmittelgabe, falls Kreatininwert sich verschlechtert (kontrastmittelinduzierten Nephropathie) Metformin absetzen und erst wieder
ansetzen nach Normalisierung der Nierenfunktion.
Nierendysfunktion (GFR<60ml/min):
Metformin zum Zeitpunkt der Kontrastmittel-Gabe absetzen
Hydratation entsprechend Leitlinie
auf Symptome einer Laktatazidose (pH-Wert <7.25, Laktat >5 mmol/l) achten wie Übelkeit,
Somnolenz, epigastrische Schmerzen, Hyperpnoe, Lethargie, Diarrhoe, Durst.
Erneute Gabe von Metformin erst 48 h nach Kontrastmittelgabe nach Kontrolle des Serumkreatininwertes und Ausschluss einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie (KIN)
bzw. bei persistierender Niereninsuffizienz Wechsel auf andere Diabetestherapie.
Elektive Untersuchung:
Nierenfunktion normal (GFR≥60ml/min):
Metformin nicht absetzen.
Kontrolle der Nierenfunktion 48h nach Kontrastmittelgabe, falls Kreatininwert sich verschlechtert (kontrastmittelinduzierten Nephropathie) Metformin absetzen und erst wieder
ansetzen nach Normalisierung der Nierenfunktion.
Nierendysfunktion (GFR<60ml/min):
Metformin zum Zeitpunkt der Kontrastmittel-Gabe absetzen.
Hydratation entsprechend Leitlinie.
auf Symptome einer Laktatazidose (pH-Wert <7.25, Laktat >5 mmol/l) achten wie Übelkeit,
Somnolenz, epigastrische Schmerzen, Hyperpnoe, Lethargie, Diarrhoe, Durst.
Erneute Gabe von Metformin erst 48 h nach Kontrastmittelgabe nach Kontrolle des Serumkreatininwertes und Ausschluss einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie (KIN)
bzw. bei persistierender Niereninsuffizienz Wechsel auf andere Diabetestherapie.
Seite 7 von 13
7
8
3
Leitlinie – Prophylaxe der kontrastmittel-induzierten Nephropathie (KIN)
Prophylaxe bei:
allen Patienten mit GFR < 60 ml/min
allen Patienten, mit anamnestisch Z.n. KIN
Patienten mit Sepsis oder Hypotonie unabhängig vom Serum-Kreatinin
Keine Prophylaxe bei Hämo- oder Peritonealdialysepatienten mit geringer Nierenrestfunktion (Restdiurese < 250 ml/Tag)
Durchführung der Prophylaxe:
► Hydratation
Notfall*:
1 ml/kg KG/h 0.9% NaCl i.v. so früh wie möglich vor bis 12 Stunden nach Untersuchung
Elektiv*:
Stationärer Patient:
1 ml/kg KG/h 0.9% NaCl i.v. 12 h vor - 12 h nach Kontrastmittelgabe
Ambulanter Patient:
Je 1 Liter Flüssigkeit p.o. über 10 Stunden vor und 10 h nach Untersuchung und
1 ml/kg KG/h 0.9% NaCl i.v. 2 Stunden vor bis 4 Stunden nach Untersuchung
(Im Regelfall keine erneute Kontrolle der Nierenwerte nach Hydrierung vor Kontrastmittelgabe notwendig).
*bei herzinsuffizienten Patienten (ab nicht kompensiertem NYHA III) Schema individuell anpassen.
z.B. bei LVEF <35% oder NYHA II Halbierung der Dosis auf 0.5ml/kg KG/h
► Absetzen spezifischer Medikamente (falls möglich 24 h vor geplanter KM-Gabe)
die bei Hypovolämie die kompensatorische Vasokonstriktion des vas efferens am Glomerulus hemmen (Diuretika) und/ oder
die die Kompensation der renalen Perfusion begrenzen (wie nichtsteroidale Antirheumatika
[NSAR],
ACE-Hemmer,
Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten
[AT1-Rezeptor-
Antagonisten], Renin-Inhibitoren).
► Minimierung der Kontrastmitteldosis.
► Vermeidung wiederholter Kontrastmittelgaben an aufeinander folgenden Tagen, falls möglich
Mindestintervall 72 h und vorheriger Ausschluss einer KIN.
Obligate Laborkontrolle 48 h nach Kontrastmittelgabe (Kreatinin i.S. und EGFR).
Seite 8 von 13
4
•
Leitlinie – Prophylaxe der kontrastmittel-induzierten Hyperthyreose
modifiziert nach der Leitlinie der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I des Universitätsklinikums Regensburg v. 0.1.05.2008
(http://www.uniklinikum-regensburg.de/imperia/md/content/kliniken-institute/innere-medizin-i/sops/endokrinologie/et-kmgab.pdf )
•
Becker C. Radiologisch praxisrelevante Prophylaxe und Therapie von Nebenwirkungen jodhaltiger Kontrastmittel. Radiologe
2007;47:768-773.
Anamnese:
Die Erhebung der Anamnese und des klinischen Befundes hat durch den behandelnden Arzt der Notaufname / Station im Vorfeld zu erfolgen. Ebenso ist die Einleitung der Prophylaxe durch den behandelnden Arzt
im Vorfeld, ggf. in Absprache mit der nuklearmedizinischen Einrichtung und dem zuständigen Radiologen, zu
tätigen, da nur so unnötige Wartezeiten vermieden werden können.
Im Rahmen der Anamneseerhebung sind insbesondere zu erfragen:
•
Frühere Erkrankungen / Behandlungen der Schilddrüse (z.B. Hashimoto-Thyroiditis, bei der es
nach Kontrastmittegabe zu einer „Überfunktion“ infolge Zellzerfall kommen kann)
•
Einnahme von Schilddrüsenhormonen
•
Jodexposition durch Applikation iodierter Röntgenkontrastmittel (CT-Untersuchungen), jodhaltiger Salben oder Medikamente, Desinfektionsmittel etc.
Gültigkeit der Leitlinie:
Eine Prophylaxe ist ggf. notwendig bei allen Patienten, die
•
älter als 65 Jahre sind oder
•
anamnestisch oder klinisch einen Hinweis auf eine Schilddrüsenerkrankung haben
Bei diesen Patienten ist eine TSH Bestimmung obligat. Das weitere Vorgehen richtet sich nach der Dringlichkeit der Untersuchung und den Laborwerten.
Für die nuklearmedizinische Abklärung steht die nuklearmedizinische Einrichtung am Jung-Stilling
Krankenhaus zur Verfügung.
Seite 9 von 13
9
Notfallpatient (vitale Indikation):
Situation 1: Untersuchung sehr dringlich (in den nächsten 2 h )
Eine Kontrastmittelgabe ist in Abhängigkeit von der
klinischen Notwendigkeit jederzeit möglich !
Bei Patienten > 65 Jahren oder positiver Anamnese/Klinik/Tastbefund Blut für die TSH-
Bestimmung asservieren und ggf. nachträgliche Behandlung einer latenten/manifesten Hyperthyreose. Eine Gabe von Perchlorat ist nicht sinnvoll, da die Zeit bis zur Entfaltung der Wirkung mindestens 2 h beträgt.
Situation 2: Untersuchung dringlich (hat noch mind. 2 h Zeit)
Bei erniedrigtem TSH (0,1-0,4 mU/l):
®
•
Perchlorat (=Irenat )-Prophylaxe [s.u.].
•
Nachbestimmung von fT3 und fT4 (und ggf. weitere Therapie)
Bei supprimiertem TSH (<0,1mU/l), fT3/4 nicht bekannt:
®
•
•
Thiamazolgabe (Beginn der Therapie mit 1x20 mg/Tag)
•
Nachbestimmung von fT3 und fT4 (und ggf. weitere Therapie)
Bei supprimiertem TSH (<0,1mU/l) und erhöhtem fT3/fT4:
•
45 Tropfen Irenat und 60 mg Thiamazol als Initialdosis
•
danach 3 x 15 Tropfen Irenat/Tag und 1 x 60 mg Thiamazol/Tag
•
Kontrolle der Schilddrüsenwerte jeden 2. Tag
Weitere Therapie nach Rücksprache mit der Nuklearmedizin
Seite 10 von 13
10
Elektive Untersuchungen:
Situation 1 a: Euthyreose (TSH basal im Normbereich), anamnest. / klinisch Struma nodosa
Procedere:
1.) Abklärung der Schilddrüse durch Sonographie und Szintigraphie (z.B. Nuklearm.)
2.) Falls dies aus organisatorischen Gründen nicht möglich:
®
Situation 1 b: Euthyreose (TSH basal im Normbereich), anamnest. Hashimoto-Thyreoiditis
Cave: Die Pat. haben eigentlich immer einen normalen TSH-Wert und nehmen L-Thyroxin ein!
Unphysiologische Jodgaben aktivieren den Autoimmunprozeß, eine Hyperthyreose im Verlauf ist möglich.
Bei bekannter Autoimmunthyreoiditis und planbaren Untersuchungen sollte deshalb eine Schilddrüsenblockade erfolgen. Eine Verlaufskontrolle der Hormonwerte ist nach 2-3 Wochen ausreichend.
Procedere:
1) Abklärung der Anamnese.
2) Bei positiver Anamnese Blockade der Schilddrüse:
®
Perchlorat (=Irenat )-Prophylaxe + 20 mg/d Thiamazol für 2 Wochen
Situation 2:
Erniedrigtes TSH (<0,4 mU/l) bei normalen peripheren SD-Werten
(= „latente Hyperthyreose“) und keine Ursache für die TSH-Erniedrigung
(wie z.B. Medikation mit Schilddrüsenhormonen, vorherige Jodexposition
durch KM-Gabe oder Gabe iodhaltiger Medikamente etc.)
Procedere:
1.) Abklärung der Schilddrüse durch Sonographie und Szintigraphie
2.) Abklärung der Schilddrüse aus organisatorischen Gründen nicht möglich:
a) Tc99m-SD-Szintigramm vorhanden:
Technetium-Uptake < 1%: keine Prophylaxe
Technetium-Uptake > 1%:
®
-
Perchlorat (=Irenat )-Prophylaxe bei autonomen Volumen < 5ml
-
Perchlorat (=Irenat )-Prophylaxe + 20 mg/d Thiamazol f. 2 Wochen bei
autonomen Volumen von 5-10 ml
-
®
®
Perchlorat (=Irenat )-Prophylaxe + 60 mg/d Thiamazol (1. Woche) / 20
mg/d (2. Woche) bei autonomen Volumen von > 20ml
b) Tc99m-SD-Szintigramm nicht vorhanden :
-
®
Perchlorat (=Irenat )-Prophylaxe + 20 mg/d Thiamazol für 2 Wochen
Rücksprache mit Nuklearmedizin/Internisten sobald möglich.
Seite 11 von 13
11
Situation 3: Manifeste Hyperthyreose (TSH erniedrigt, fT3/fT4 erhöht)
Procedere:
KM-Gabe kontraindiziert. Indikation überdenken, alternative Methoden berücksichtigen.
Falls eine Untersuchung unumgänglich erscheint:
-
®
Perchlorat (=Irenat )-Prophylaxe und weitere thyreostatische Therapie (Dosierung
nach Rücksprache mit Nuklearmedizin)
Falls eine Rücksprache aus organisatorischen Gründen nicht erfolgen kann, Beginn der
Therapie mit folgendem Schema:
45 Tropfen Irenat und 60 mg Thiamazol als Initialdosis
danach 3 x 15 Tropfen Irenat/Tag und 1 x 60 mg Thiamazol/Tag
Kontrolle der Schilddrüsenwerte jeden 2. Tag
Rücksprache mit Nuklearmedizin/Internisten sobald möglich
Praktische Durchführung der Perchlorat (=Irenat®)-Prophylaxe:
Irenat ® = Natriumperchloratlösung : 1 ml = 15 gtt = 344,2 mg
Initial werden möglichst 2 bis 4 Stunden (Irenat erzielt die max. Gewebespiegel in der Schilddrüse nach etwa 4 h, [Rendl 2001]) vor KM-Exposition 45 gtt. Perchloratlösung verabreicht !
Danach Standard-Dosierung:
► 900 -1000 mg pro Tag verteilt auf 3-4 Einzelgaben (d.h. z.B. 3 x 15 gtt [bis 3 x 20 gtt]) für 14
Tage
► Kontrolle der SD-Werte nach 2, 4, 8 und 12 Wochen.
Allergie auf Thiamazol:
Bei Allergie auf Thiamazol alternative Verwendung von Propycil möglich, Dosierung: 10-fach höhere Dosierung als Thiamazol, verteilt über 2-3 Tagesdosen.
Seite 12 von 13
12
5
Leitlinie – Gabe von iodierten Röntgenkontrastmitteln bei stillenden Müttern
Aufgrund der derzeitigen Datenbasis kann es der Mutter nach entsprechender Aufklärung überlassen werden, ob Sie das Stillen ihres Kindes nach Kontrastmittelapplikation unterbricht oder nicht.
Es gibt folgende Optionen:
► Fortführen des Stillens
► Pausieren für 24 h mit aktivem Auspressen der Brust und Verwerfen der Milch, ggf. vor KM-
Gabe Abpumpen von Milch zur Überbrückung der Stillzeit
6
Leitlinie – Gabe von iodierten Röntgenkontrastmitteln bei Schwangeren
► Eine Untersuchung der Schwangeren mit iodierten Röntgenkontrastmitteln ist bei strengster
Indikation möglich. Aufgrund des Gefahrenpotentials der ionisierenden Strahlung in Abhängigkeit der untersuchten Körperregion und des Gestationsalters sollte aber eine Untersuchung nur
bei vitaler Indikation und Unmöglichkeit alternativer Methoden (Sonographie, MRT) in Erwägung gezogen werden.
► Schwangerschaftsabbruch aufgrund einer (akzidentellen) Kontrastmittelapplikation nicht indiziert.
Seite 13 von 13
13

RZDK_Leitlinie_iodie..

Transcription

Documents pareils

Gebrauchsanweisung

Diagnostik und Therapie der zirkumskripten Sklerodermie

Hordeolum / Chalazion - Berufsverband der Augenärzte

Kinder: Sehfehler oft Ursache für Lese-Rechtschreib

Erfolgreiche Prophylaxe für das Praxisteam Das Konzept

8. AFFL TOP 06 Anlage HACCP neu

Shuntchirurgie - Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie

Kreuzschmerzen

Finanzamt Bonn-Innenstadt – Das etwas besondere Finanzamt

Klinisch-chemische Parameter: Vitamine

Diabetex 850 mg - Germania Pharmazeutika