praxis erfahrung

PRAXIS
E R FA H R U N G
Meniskus
+++
Meniskusverletzung
+++
Rehabilitation
+++
Wundheilung
+++
Selbstregulation
Die Meniskusnaht
Ein Rehabilitationsfahrplan Alexander Mohr
AUF EINEN BLICK
Aufgrund der wenigen Richtlinien bei Meniskusnähten stellt Ihnen Alexander Mohr mithilfe der
Wundheilungsphasen einen Therapieplan vor. Um eine Re-Ruptur zu vermeiden, sind wichtige
Belastungsgrundsätze zu berücksichtigen, die eingehalten werden müssen, um das Operationsergebnis nicht zu gefährden.
Datenlage
Die Meniskusnaht ist eine recht junge
Krafttrainingsphase 3:
DVZ/Reaktivkraft/Plyometrie
Ab dem
18. Monat
12.-18.
Monat
AufbauPhase II
6 Monate
AufbauPhase I
Operationstechnik. Derzeit gibt es wenig
Literatur über eine genaue Rehabilita-
Krafttrainingsphase 2:
Ziel: Schnellkraft, Explosivkraft,
Kraftanstieg, exzentrisches Training,
Hypertrophie FT-Fasern,
Neuronale Adaption (Rekrutierung,
Frequenzierung, Synchronisation)
Reizkonfig.: Int. 90-100 (130%)
WDH 1-3 / 3-5 S
> 10 Min. Pause
tion nach Meniskusnähten. Des Weiteren
sind die Vorgaben, wie lange eine operierte bzw. verletzte Struktur entlastet
werden soll und ab wann welche Belas-
9.-12.
Monat
3.-9.
Monat
6. Woche 3. Monat
3 Monate
6 Monate
6 Wochen
Stabilisierungsphase
tungen sinnvoll oder erlaubt sind, nicht
Krafttrainingsphase 1:
Ziel: Muskelmasse,
Hypertrophie ST-FT-Fasern,
Maximalkraft
psychophysische Belastungsverträglichkeit
Reizkonfig.: Int. 60-85 % / WDH 6-20 / 3-4 S
> 3 Min. Pause
einheitlich.
In Studien wird von einer Versagerquote (1) von 23 % gesprochen. In der Praxis
Reifungsphase
Organisationsphase
decken sich die Re-Rupturraten mit die-
Vorbereitungsphase 2:
Ziel: Bewegen, Mobilisation,
spezifische Belastung, Kraftausdauer,
Ermüdungsresistenz, MTT,
Hypertrophie ST-Fasern,
Durchblutungsverbesserung,
psychophysische Belastungsverträglichkeit
Reizkonfig.: Int. 50-60% / WDH 20-40 / 3-4 S
> 1 Min. Pause
sen Zahlen. Vereinzelt tendieren sie sogar
zu 30 %. Aus diesem Grund ist ein genaueres Betrachten der Rehabilitationsphasen
5.-21. Tag
0.-5. Tag
3 Wochen
Umbauphase
Konsolidierungsphase
2-3 Wochen
Proliferationsphase
Ca. 1 Woche
Akutphase
Grafik: Alexander Mohr
und der Patientenvorgaben wichtig.
21. Tag 6. Woche
Vorbereitungsphase 1:
Ziel: Durchblutungsverbesserung, Bewegung
mit zunehmender Belastung, Mobilisation,
Propriozeption/Koordination, MTT
Reizkonfig.: Int. 20-40% / WDH 10-40 / 2-5 S
> 3 Min. Pause
Abb. 1_Richtwerte auf den Meniskus bezogen, die sich im Einzelfall nach oben oder unten
verschieben können
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Therapiegrundlage
Meniskusnaht ist nicht gleich Meniskusnaht. Im folgenden Beitrag beziehen sich
die Untersuchungen auf eine Meniskusnaht nach einem Korbhenkelriss (Innenmeniskus-Hinterhornriss mit Beteiligung
der pars intermedia). Die Grundlage, auf
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der unsere Behandlungen nach Traumen
Unser Körper ist ein Wunderwerk. Er be-
mit Temperaturen deutlich über dem
oder chirurgischen Eingriffen aufbauen,
sitzt die Fähigkeit zur Selbstregulierung
Gefrierpunkt (5°–15° C) appliziert wer-
sind physiologische Heilungsphasen.
und Regeneration. Dieser Prozess läuft
den. Je akuter das Geschehen, desto
Nach Verletzungen des Bindegewebes
auch bei den Heilungsphasen permanent
geringer der thermische Reiz.
reagiert unser Organismus nach festge-
ab. Eine ausführliche Darstellung und
legten biologischen Abläufen in einer
Beschreibung liefert van den Berg (2).
geordneten Reihenfolge.
Nach Ablauf der ersten 48 Stunden
und somit dem stabilen Verschluss der
Ein entscheidender Faktor bei der
geschädigten Blutgefäße überwiegen im
Ohne dass wir es merken, ist der Kör-
Betrachtung einer Gewebeheilung ist, ob
Wundgebiet die klassischen Entzün-
per immer bestrebt eine Homöostase
das verletzte Gewebe »neu aufgebaut«
dungszeichen:
aufrechtzuerhalten.
oder lediglich »renoviert« wird – verletz-
• Tumor (Schwellung)
tes Gewebe wird durch Narbengewebe
• Dolor (Schmerz)
Selbstregulation
ersetzt. Dies ist von der Anzahl der
• Calor (Erwärmung)
In der Systemtheorie bezeichnet Selbst-
physiologischen Reize während der
• Rubor (Rötung)
regulation die Fähigkeit eines Systems,
Wundheilung abhängig.
• Functio laesa (gestörte Funktion)
sich durch Rückkopplung selbst inner-
Sie erreichen ihren Höhepunkt am drit-
halb gewisser Grenzen in einem stabilen
ten Tag.
Zustand zu halten. Die Existenz selbstregulierender Funktionen kann den Fortbestand eines Systems sichern. Selbstre-
In dieser zellulären Phase (2. bis 5.
Die drei wichtigen Heilungsphasen und die entsprechenden
Therapieempfehlungen
Tag) ist die Unterdrückung dieser physiologischen Entzündung nicht das Ziel
gulation ist ein grundlegendes Funk-
unserer Therapie, sondern das Unter-
tionsprinzip lebender Organismen. Sie
Entzündungsphase
stützen und Kontrollieren dieses Ab-
findet in der Physiologie des mensch-
In der vaskulären Phase steht der Ver-
laufs.
lichen und des tierischen Körpers fort-
schluss der essenziellen Blutgefäße
laufend statt, meist bei Veränderungen
im Vordergrund. Therapeutische Maß-
Proliferationsphase
statischer Zustände und von uns unbe-
nahmen sollten diesen wichtigen Pro-
Bei normalem Wundheilungsverlauf
merkt. Beispiele sind:
zess möglichst nicht stören, sondern po-
klingen im verletzten Bindegewebe die
• Anstieg von Blutdruck und Herzfre-
sitiv unterstützen. Mechanische Entlas-
Entzündungszeichen mit dem Abschluss
quenz beim Wechsel von liegender in
tung und teilweise Immobilisation des
der zellulären Säuberungsaktivitäten
stehende Position (orthostatische Dys-
geschädigten Gewebes – Hochlagerung
nach ca. fünf Tagen zunehmend ab. Nun
balance)
und dosierte externe Kompression – sind
übernehmen die Fibroblasten und Myo-
erfolgreiche Methoden der Wahl.
fibroblasten verstärkt Syntheseaktivität.
• verstärkte Atmung bei körperlicher
Anstrengung, um dem Körper mehr
Eisanwendung scheint den physiolo-
Sie produzieren die gesamten strukturel-
gischen Prozess der Blutstillung zu
len Komponenten des benötigten Binde-
• Muskelverkürzung durch ständige
unterstützen. Sie sollte allerdings in den
gewebes.
Funktion in angenähertem Zustand
ersten 10 bis 20 Minuten erfolgen und
Sauerstoff zuzuführen
Ähnlich wie Ameisen, die ihren Bau
mit ausreichend Baumaterial versorgen,
benötigen auch die genannten Bindege-
Tab. 1_Beweglichkeits- und Belastungsvorgaben
webszellen eine gute Versorgung mit
Belastung
1. Woche
bis 30° Flex
bis zur 6. Woche
10 - 20 kg
2. Woche
bis 45°
7. Woche
20 - 30 kg
3. Woche
bis 60-90°
8. Woche
halbes Körpergewicht
4. Woche
90-100°
9. Woche
Vollbelastung
5. Woche
bis 110°
8. – 12. Woche
Ergometer Cycle
ab 6. Woche
frei
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Nähr- und Baustoffen sowie ein gutes
Sauerstoffangebot.
Tabelle: Alexander Mohr
Beweglichkeit
Aus diesem Grund sind in dieser Heilungsphase alle Maßnahmen zur Verbesserung der lokalen Durchblutung ein
wichtiger Bestandteil unserer Therapie.
Dies umfasst sowohl passive Maßnahmen wie Massagetechniken, Bindege-
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e
b
c
f
d
g
h
Abb. 2_Therapieplan nach Monaten
3. – 5. Monat: a_Einbeinstand (3. Monat)
b_Medizinische Trainingstherapie (MTT): Beinstrecker-Beugertraining (kurzer Hebel) (3. Monat) und die tiefe Hocke
ohne Belastung (4. Monat)
c_einbeiniges Poheben (5. Monat)
d_Kniebeugen ohne Belastung und Joggen (5. Monat)
6. – 8. Monat: e_Ausfallschritte (6. Monat)
f_Kniebeugen bis 90° Knieflex mit Belastung (6. Monat)
g_Sprünge (7. Monat)
h_Rotationskräfte (8. Monat)
9. – 12. Monat: lineare Sprints, Sprints mit Richtungswechsel, sportartspezifisches Outdoor-Rehatraining und Mannschaftstraining
websmassagen, Lymphdrainage, physi-
diesem Grund sollte die Intensität der
Das Grundbedürfnis eines verletzten
kalische Therapieformen und passive
Belastungsreize hauptsächlich in dem
Organismus ist die möglichst schnelle
Mobilisationsübungen als auch aktive
bekannten Matrixbereich liegen, da die
Wiederherstellung der funktionellen
Bewegungsübungen, die nach wie vor
Belastbarkeit des kollagenen Gerüsts
Fortbewegung. Das Bedürfnis liegt auch
schmerzfrei ablaufen sollten.
(Typ III) zu diesem Zeitpunkt sehr
in unserer Evolutionsgeschichte begrün-
gering ist.
det, da Immobilität in den frühen Phasen
In diesem Stadium der Neubildung
stellt das genaue und adäquat funktio-
Mit zunehmender Dauer gewinnt die-
unserer Entwicklung gleichbedeutend
nelle Belasten und Bewegen im schmerz-
ses Neu-Kollagen am Ende der Prolifera-
war mit Verhungern, Verdursten und
freien Bereich den wichtigsten Input für
tionsphase durch die vermehrte Bildung
Gefressenwerden.
die Synthese von funktionellem Binde-
intramolekularer Crosslinks – nicht zu
gewebe dar.
verwechseln mit pathologischen Cross-
Umbauphase
In dieser Phase wird die primäre Stabi-
links – und dem langsamen Umbau von
Das neu entstandene (proliferierte) Kol-
lität im Wundgebiet durch die Aktivität
Kollagen Typ III in das belastungsstabi-
lagengerüst wird durch die dominieren-
der Myofibroblasten gewährleistet. Aus
lere Kollagen Typ I deutlich an Stabilität.
den Zellen (Fibroblasten) zunehmend
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Fotos: Alexander Mohr, Praxis Elbing Axana Bosch
a
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stabilisiert, besser ausgerichtet und
beruht auf den Untersuchungen von
man diese Freizeitsportler schon wieder
nimmt an Volumen zu. Nach ca. 10 Wo-
Frans van den Berg (2), Güllich &
auf dem Fußballplatz. Wie schaut dort
chen hat das neue Bindegewebe etwa 60
Schmidtbleicher (3) sowie Mohr (4).
das sportartspezifische Aufbautraining
Prozent der Zugkraft zurückgewonnen,
aus? Erst mal ein bisschen Lauftraining
die in den nächsten drei bis sechs Mona-
und dann, wenn der Spieler sich »gut
ten immer größer wird.
Therapieplan
Wird das heilende kollagene Bindege-
fühlt«, geht es wieder los »mit dem
Kicken«. Und so schaut die Re-Ruptur-
webe längere Zeit, d. h. mehr als sechs
Häufig finden wir bei Meniskusnähten
geschichte von vielen fußballambitio-
Wochen, nicht mobilisiert – was bei eini-
progressive Belastungsvorgaben. Nach
nierten Patienten aus. Dieses Beispiel
gen Krankheitsbildern wie bei Frakturen
sechs Wochen ist Radfahren erlaubt,
kann man genauso auf Tennis, Handball
notwendig sein kann –, so entwickeln
nach drei Monaten Laufsport, nach sechs
oder nicht sportlich motivierten Patien-
sich häufig strukturelle Entartungen,
Monaten auch Ball- und Skisport.
ten übertragen, bei denen sich häufig im
pathologische Crosslinks, die das Bewe-
Von diesen Zeitvorgaben sollten wir
gungsausmaß einschränken. Es handelt
uns distanzieren, da selbst erfahrene
sich hier um eine Anpassung auf die
Operateure und Kniespezialisten immer
Aktive vs. passive Maßnahmen
Immobilisation. Nur durch regelmäßige,
mehr zur bedachten und professionellen
Es muss immer wieder erwähnt werden,
endgradige kollagene Belastung können
Langzeit-Rehabilitation oder zum nach-
dass das Patientenverhalten und die
die eingeschränkten Gewebe wie Kapsel,
haltigen Aufbautraining raten. Natürlich
angewendeten Maßnahmen über den
Muskel und Faszien beeinflusst werden.
gibt es immer Ausnahmen und deshalb
endgültigen Heilungsverlauf entschei-
Durch sogenanntes F.R.O.M. (Full Range
sollten unsere Vorgaben (siehe Abb. 1 und
den. Wir Therapeuten sollten uns be-
Of Motion)-Training und ReCore-Trai-
Tab. 1) als Richtwerte verstanden werden.
wusst machen, dass passiven Maßnah-
Haushalt eine Re-Ruptur ereignet.
men keinen Schwerpunkt in der Rehabi-
ning kann ein positiver Einfluss auf
die geschädigten Strukturen genommen
Profi- vs. Laiensport
litation eingeräumt werden sollten, da
werden. Diese sportwissenschaftlichen
Schauen wir uns einmal den Profisport
sie kaum zu einer funktionellen und
Trainingsmodelle legen ihren Schwer-
und dessen Rehabilitation an. Bevor ein
qualitativen Wiederherstellung des be-
punkt auf endgradige Bewegungsübun-
Athlet nach einer Meniskusnaht bei-
troffenen Gewebes und der Strukturen
gen. Der Turnover, der sogenannte
spielsweise im Fußball wieder auf dem
beitragen. Sie – beispielsweise Massagen
Gewebeumbau, von Kollagen dauert
Spielfeld steht, erfolgt meist nach der
auf frischem Narbengewebe – führen im
ca. 300 bis 500 Tage, was vor allem
Indoor-Rehabilitation (Abb. 2) eine
Gegenteil zu einer »negativen Adapta-
Grund für die langfristige Rehabilitation
sport art spezifische Rehabilitation auf
tion« (5), wodurch die Gefahr chroni-
und das damit verbundene Training dar-
dem Spielfeld mit vielen weiteren Maß-
scher Probleme größer wird.
stellt.
nahmen.
Diese gewebespezifischen Heilungs-
Unsere alltäglichen Meniskusnahtpa-
grundlagen finden Sie in Abbildung 1.
tienten haben nicht die Athletik wie ein
Zu bemerken wäre hier, dass die
Profisportler. Oder welcher Freizeitfuß-
»Remodulierungsphase« in vier weitere
baller macht eine sportartspezifische
Phasen aufgeteilt wurde, in die Organi-
Rehabilitation? Welcher dieser Patienten
sationsphase, Reifungsphase, Stabilisie-
geht nach aufgebrauchten Heilmitteln
rungsphase und Aufbauphase. Diese
zu einem professionellen Rehatrainer?
Phasen stellen einen weiteren Umbau-
Die Wirklichkeit schaut meist anders
prozess des Gewebes bis zu einer
aus. Wenn man Glück hat, versuchen die
100 %igen Belastbarkeit dar. Am rechten
Patienten ihre Muskulatur in Fitnessan-
Rand der Grafik können Sie die sport-
lagen weiter aufzubauen. Von Koordina-
wissenschaftlichen Belastungskriterien
tions- oder Sensomotorik-Training fehlt
im Laufe einer Rehabilitation über ein
meist jede Spur.
Jahr verfolgen. Dieses Phasenmodell
HINWEIS FÜR
ABONNENTEN
Sobau CG. 2011. Meniskusoperationen
aktuell. Verschiedene Techniken bei
Meniskusläsionen. Z f Physiotherapeuten 63, 8: 61-4
Nach spätestens sechs Monaten findet
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Gehens«. Diese Kunst sollten wir uns in
einen optimalen und kontrollierten Hei-
der Behandlung von traumatisiertem
lungsverlauf. Diese Zeit müssen wir
Paulo Coelho ein berühmter Schriftstel-
Gewebe immer wieder klar machen. Die
dem Gewebe geben.
ler schrieb in seinem Werk »Der Jakobs-
Heilung wird durch unsere Arbeit häu-
weg« von der Kunst des »langsamen
fig nicht beschleunigt, wir sorgen nur für
Schlussbemerkung
–
ALEXANDER MOHR
PT mit diversen Weiterbildungen im Rahmen der Physiotherapie u.
Sportwissenschaft; Fachlehrer für MTT; Referent für ReCore-Faszientraining, Myofasziale Triggerpunkte, Pino Physiotaping, Reha- und
Athletiktrainer Elite-Fußball-Internat des FLVW Kamen-Kaiserau,
leitender Physiotherapeut rehamed-Arcus Sportklinik Pforzheim.
Kontakt: [email protected]
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Die Meniskusnaht
Ein Rehabilitationsfahrplan Alexander Mohr
LITERATUR
1.
Morgan CD, Wojtys EM, Casscells CD et al.
1991. Arthroscopic meniscal repair evalution
by second-look arthroscopy. AM J Sports Med
19: 632-8
2.
van den Berg F. 1999. Angewandte Physiologie. Bd. 1: Das Bindegewebe. Stuttgart: Georg
Thieme Verlag
3.
Güllich & Schmidtbleicher. 1999. Krafttraining
in der Rehabilitation. In Angewandte Physiologie. Bd. 3, ed. F van den Berg. Stuttgart:
Georg Thieme Verlag
4.
Mohr A. 2006. Eigene unveröffentlichte Unterrichtsskripte
5.
van Wingerden BAM. 1998. Bindegewebe in
der Rehabilitation. Liechtenstein: Scripo Verlag
WEITERFÜHRENDE LITERATUR
van den Berg F. 2001. Angewandte Physiologie. Bd.
3: Therapie, Training, Tests. Stuttgart: Georg
Thieme Verlag
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