Akutversorgung von Patienten mit ischämischem Schlaganfall

Akutversorgung von Patienten mit ischämischem Schlaganfall
K. Weissenborn
Der Schlaganfall ist die dritthäufigste Todesursache und die häufigste Ursache für
schwerwiegende Behinderung im Erwachsenenalter in der westlichen Welt. Die Schlaganfall-Inzidenz steigt mit dem Lebensalter: so sind in der Gruppe der 55 - 64-jährigen 300
Neuerkrankungen pro Jahr pro 100000 Menschen zu erwarten, in der Gruppe der 65 74jährigen 800 (Kolominsky-Rabas et al. 2002). Die in den vergangenen Jahrzehnten
verbesserte Primärprophylaxe zeigt jedoch offenbar langsam Wirkung, denn die Zahl der
Neuerkrankungen sinkt (Rothwell 2004). Dies gilt insbesondere für die jüngeren Altersgruppen. Die schwerwiegenden Auswirkungen eines Schlaganfalles machen es aber notwendig, neben der Prophylaxe auch die Akuttherapie kontinuierlich zu verbessern.
Diagnose des ischämischen Schlaganfalls
Die Akuttherapie beginnt mit der Diagnosestellung. Eine akut einsetzende einseitige
Schwäche oder Sensibilitätsstörung im Gesicht, Arm oder Bein oder eine flüchtige einseitige Blindheit spricht für eine Ischämie im vorderen Stromgebiet. Schwindel, Übelkeit
und Erbrechen, Doppelbilder, Ataxie, Dysarthrie, Hemianopsie - gegebenenfalls verbunden mit sensiblen und motorischen Ausfällen - sind charakteristisch für eine Ischämie im
hinteren Hirnkreislauf.
Flüchtige Symptome sind kein Grund zur Entwarnung, sondern müssen im Gegenteil als
Warnhinweis auf einen drohenden Infarkt angesehen werden, und verlangen die gleiche
diagnostische Abklärung wie stattgehabte Infarkte. Das Risiko, innerhalb einer Woche
nach dem Auftreten einer TIA (transitorisch ischämischen Attacke) einen Infarkt zu erleiden, liegt bei ca. 8 % (Coull et al. 2004, Giles et al. 2006, Johnston et al. 2000). Besondere Wachsamkeit ist bei kurzfristig rezidivierenden TIAs im Basilaris-Versorgungsgebiet
geboten, da sie einen Basilarisverschluss bei vorbestehender Basilarisstenose ankündigen
können (Stichwort: Basilarisstottern). Patienten mit TIA-Symptomatik sollten in jedem
Fall in eine Klinik eingewiesen werden.
Wenngleich eine akute fokale neurologische Symptomatik in der Mehrzahl der Fälle
durch eine cerebrale Ischämie bedingt ist, müssen vor Einleitung einer Therapie differentialdiagnostische Überlegungen angestellt werden. Die im Alltag wichtigste Differentialdiagnose des Schlaganfalls ist die Hypoglykämie, die in gleicher Weise akut fokale
Symptome wie eine Aphasie oder eine Hemiparese auslösen kann. Entsprechend muß bei
jedem Patienten, der mit einer akuten neurologischen Symptomatik auffällig wird, umgehend der Blutzuckerspiegel bestimmt werden. Am häufigsten wird man die Hypoglykämie in der Differentialdiagnose zum Schlaganfall in der Gruppe der Typ II-Diabetiker
sehen. Für Patienten mit Sulfonylharnstoff-Therapie sind Situationen, in denen ihre Nahrungsaufnahme reduziert ist, ihre Medikation aber nicht angepasst wird, besonders risikoreich. So werden Hyoglykämien bei diesen Patienten oft im Rahmen von MagenDarm-Infektionen oder peri-operativ beobachtet. Da Sulfonylharnstoffe eine lange Halbwertszeit haben, reicht ein einmaliger Blutzuckerausgleich bei diesen Patienten in der
Regel nicht aus. Nach initialer Rückläufigkeit der Symptome nach Glukosegabe kann es
durchaus erneut zur Hypoglykämie und Wiederauftreten der Symptome kommen, was
dann gelegentlich als Gegenbeweis gegen eine metabolische Ursache der neurologischen
Symptomatik und als Hinweis auf einen Schlaganfall fehlgedeutet wird. Kontinuierliche
Blutzuckerbestimmungen unter stationärer Beobachtung sollten vor diesem Fehler schützen (Windebank & Feldman 2001).
181
Auch Hyperglykämien können mit einer akut einsetzenden fokalen neurologischen Symptomatik einhergehen. Manche Patienten mit Hyperglykämie entwickeln akut eine
zumeist einseitige Chorea, die charakteristischerweise mit Signalveränderungen im kontralateralen Striatum sowohl in der CCT als auch im cranialen MRT vergesellschaftet ist
(Hemichorea-Hemiballismus-Syndrom bei Hyperglykämie). Als Ursache der CCT- und
MRT-Auffälligkeiten wird eine Hyperviskosität angenommen, die zu einem lokalen vasogenen Ödem führt. Kernspinspektroskopische Untersuchungen zeigten einen Anstieg der
lokalen Myo-Inositol- und Cholin-Konzentration. Die Symptomatik kann bis zu einer
Woche anhalten. Die Blutzuckerspiegel müssen nicht exzessiv erhöht sein. In einem kürzlich publizierten Bericht über 7 Patienten mit Hemichorea-Hemiballismus-Syndrom bei
Hyperglykämie lag der Blutzucker zwischen 13,5 und 57,3 mmol/l und die Serumosmolarität zwischen 304 und 337 mmol/l (Kandiah et al. 2009).
Weitere metabolische Störungen, bei denen mit einer fokal-neurologischen Symptomatik
gerechnet werden kann, sind die Urämie (Wang et al. 1998), die thyreotoxische Krise und
die hepatische Enzephalopathie (Cadranel et al. 2001).
Gelegentlich ist es im Alltag schwierig, zwischen einem akuten Schlaganfall und einer
Todd’schen Parese zu unterscheiden. Hier kann die Anamnese von entscheidender Bedeutung sein, dennoch ist weitere Diagnostik notwendig. Tritt zunächst z.B. eine Halbseitensymptomatik und direkt im Anschluß ein epileptischer Anfall auf, muß man bei danach
anhaltender Halbseitensymptomatik davon ausgehen, dass keine Todd’sche Parese vorliegt, sondern eine cerebrale Ischämie oder Blutung, und die entsprechende Diagnostik
forcieren. Ist der Anfall das Initialsymptom und es bleibt nach Sistieren des Anfalles eine
neurologische Herdsymptomatik bestehen, kann klinisch nicht zwischen funktioneller
und struktureller Hirnschädigung differenziert werden, und es muß ebenfalls umgehend
weitere bildgebende Diagnostik erfolgen.
Bildgebung bei akutem ischämischem Schlaganfall
Derzeit gibt es lediglich eine spezifische zugelassene Therapie des akuten ischämischen
Schlaganfalls: die Lysetherapie mit rtPA (Hacke et al. 1995; NINDS rtPA Study Group
1995). Voraussetzung für die Anwendung von rtPA ist der Ausschluß einer intracraniellen
Blutung als Ursache der klinischen Symptomatik. Dies bedeutet, dass bei Patienten mit
einem Schlaganfall grundsätzlich und so schnell wie möglich eine bildgebende Diagnostik erfolgen muß. Zum Blutungsausschluß reicht eine craniale CT-Untersuchung aus. In
etwa 2/3 der Fälle sind auch ischämische Infarkte bereits innerhalb weniger Stunden nach
Beginn der Symptomatik in der CCT mittels sogenannter Frühinfarktzeichen wie verstrichene Sulci, einer Hypodensität des Gewebes im Seitenvergleich, einer Aufhebung des
Kontrastes zwischen Caudatuskopf und Capsula interna oder einer verwaschenen MarkRinden-Grenze erkennbar (Latchaw et al. 2009). Eine sichere Infarktdemarkierung in der
CCT ist bei Hemisphäreninfarkten jedoch erst nach 24 h zu erwarten. Infarkte im Bereich
des Hirnstammes können auch zu diesem Zeitpunkt noch dem Nachweis entgehen.
Die Kernspintomographie (MRT) ist wesentlich empfindlicher. Ischämische Infarkte zeigen sich innerhalb von Minuten nach Beginn der Symptomatik in diffusions-gewichteten
Aufnahmen. Mittels der Gradienten-Echo-Sequenz können akute Parenchymblutungen
und Thromben nachgewiesen werden. Bei Anwendung dieser Sequenz ist die MRT ebenso sensitiv wie die CCT für akute Parenchymblutungen. Sie zeigt darüber hinaus das
Vorliegen sogenannter Mikroblutungen an, die in der CCT nicht nachweisbar sind (Kidwell et al. 2004).
182
Infarktfrühzeichen im CCT in mehr als 1/3 des Mediastromgebietes gelten als Kontraindikation gegen die Durchführung einer Lystherapie (Schellinger et al. 2003). Wie der
Nachweis von vorausgegangenen Mikroblutungen in der MRT bei der Entscheidung für
oder gegen eine Thrombolysetherapie berücksichtigt werden sollte, ist derzeit noch nicht
abschliessend geklärt. Nachgewiesen wurde, dass das Vorliegen von ≤ 5 Mikroblutungen
keine Bedeutung für das Auftreten von Blutungskomplikationen unter Thrombolyse hat
(Boulander et al. 2006). Ob das Blutungsrisiko steigt, wenn Patienten mit mehr als
5 Mikroblutungen lysiert werden, ist noch unklar.
Die Verfügbarkeit der einzelnen Methoden entscheidet momentan noch über den diagnostischen Weg im Einzelfall. Bei der Mehrzahl der Patienten wird eine CCT als Erstuntersuchung nach dem Ereignis durchgeführt. Dies dürfte sich aber langfristig ändern, da die
Verfügbarkeit von MRT-Geräten in den Kliniken steigt, die Untersuchungszeiten, die für
die sogenannten „Schlaganfallsequenzen“ benötigt werden, sinken, und die Information,
die mit der MRT gewonnen werden kann, weit über der der CCT liegt.
Die Thrombolysestudien haben keine Gefäßdiagnostik vor Einschluss der Patienten in die
Studie gefordert. Entsprechend erfolgt auch die Thrombolysetherapie im Alltag in aller
Regel ohne Nachweis oder genaue Lokalisation eines Gefäßverschlusses. Mittlerweile
gibt es allerdings Hinweise, dass die systemische Thrombolysetherapie bei peripheren
Gefäßverschlüssen effektiver ist als bei proximalen, und dass möglicherweise die intraarterielle Thrombolyse oder mechanische Rekanalisation die bessere Alternative für Verschlüsse der größeren proximalen Gefäße ist (Rubiera et al. 2006). Für Einrichtungen, die
sowohl die systemische Lyse als auch die intraarterielle Lyse oder mechanische Rekanalisation anbieten können, wird daher empfohlen, in die Akut-Diagnostik die Darstellung
der hirnversorgenden Gefäße mittels CT-Angiographie oder MRT-Angiographie mit aufzunehmen, um jene Patienten zu identifizieren, die eher von interventionellen Methoden
profitieren könnten, und die Therapie entsprechend auszurichten (Wintermark et al. 2008;
Albers et al. 2008).
Thrombolysetherapie des akuten ischämischen Schlaganfalls
Das einzige bisher für die intravenöse Lysetherapie beim Schlaganfall zugelassene
Thrombolytikum ist Alteplase. Zugelassen ist die Therapie innerhalb der ersten 3 Stunden
nach Beginn der Symptomatik. Seit Publikation der ECASS III-Studie, die einen Vorteil
der Lysetherapie gegenüber Placebo für den Zeitraum zwischen 3 und 4,5 Stunden nach
Beginn der Symptomatik gezeigt hat, wird das Lyse-Zeitfenster in den meisten Kliniken
auf 4,5 Stunden festgesetzt (Hacke et al. 2008). Dieses Zeitfenster gibt auch die Deutsche
Gesellschaft für Neurologie in ihren aktuellen Leitlinien an. Unter Beachtung der Einund Ausschlußkriterien ist die Lysetherapie eine vergleichsweise sichere und effektive
Behandlungsmethode. Allerdings sind Therapieerfolge natürlich nicht in jedem Einzelfall
zu erwarten. Die „number needed to treat“ liegt bei systemischer Thrombolyse innerhalb
des 3-Stunden-Fensters bei n=10, innerhalb des erweiterten Zeitfensters von 3 - 4,5 Stunden bei n=14 (Hacke et al. 2008).
Die intravenöse Lysetherapie sollte nach den Zulassungskriterien nur von einem in neurologischer Intensivmedizin erfahrenen Arzt innerhalb des definierten Zeitfensters bei
Patienten unterhalb des 80. Lebensjahres, die einen NIHSS < 25 erreichen, durchgeführt
werden. Ausschlusskriterien sind z. B. ein ausgedehnter MCA-Infarkt (Infarktzeichen =
aufgehobene Mark-/Rindendifferenzierung >1/3 MCA-Territorium), unklarer Symptombeginn, Hirninfarkt oder schwerstes SHT oder neurochirurgische Operation innerhalb der
vorangegangenen 3 Monate, primäre ICB in der Vorgeschichte, größere operative Eingriffe innerhalb der vorangegangenen 30 Tage, gastrointestinale oder urogenitale Blutung
innerhalb der vorangegangenen 3 Wochen, infektiöse Endokarditis oder septische Embolie, maligne Erkrankung, Lumbalpunktion, arterielle Punktion oder i.m. Injektion an nicht
183
komprimierbarer Stelle, Diabetes plus früherer Schlaganfall, geringfügige Defizite, eine
sich rasch bessernde Symptomatik, < 100.000 Thrombozyten, trotz aggressiver (i.v.) Blutdrucksenkung anhaltend systolische Blutdruckwerte über 185 mm Hg, Blutzucker < 50
bzw. > 400 mg/dl, eine PTT-wirksame Heparinisierung innerhalb der vorausgegangenen
24 Stunden oder eine Marcumarisierung mit Quick-Werten unterhalb von 50%, sowie ein
Krampfanfall zu Beginn der Symptomatik.
Die systemische Lysetherapie wird mit 0,9 mg rtPA pro Kilogramm Körpergewicht durchgeführt. 10 % der Gesamtdosis werden als Bolus appliziert, die Restdosis als Kurzinfusion über 1 Stunde. Die Maximaldosis beträgt 90 mg.
Die häufigste Komplikation der systemischen Lysetherapie sind Blutungen. Gefürchtet
sind insbesondere intracerebrale Blutungen, wobei hier das Ausmaß der Blutungen von
einigen wenigen petechialen Einblutungen in den Infarkt bis zu einer raumfordernden
Parenchymblutung reichen kann. Symptomatische hämorrhagische Transformationen der
Infarkte nach Lysetherapie wurden nach den Ergebnissen einer kombinierten Analyse
mehrerer Lysestudien bei 5.9 % der lysierten Patienten im Vergleich zu 1.1 % der nicht
lysierten Patienten gesehen. Asymptomatische hämorrhagische Transformationen wurden
bei 2,9 % (NINDS-Studie) bis zu 36,8 % (ECASS II) der Patienten beschrieben. Neben
den hämorrhagischen Transformationen des Infarktgebietes treten selten auch spontane
Blutungen in das Hirngewebe ausserhalb der von der Ischämie betroffenen Region auf.
Identifizierte Risikofaktoren für das Auftreten von hämorrhagischen Transformationen
des Infarktes nach Lysetherapie sind das Alter des Patienten, der Schweregrad des Infarktes bzw. die Größe des Infarktgebietes, ausgedehnte Frühinfarktzeichen, hoher Blutdruck
und ein Diabetes mellitus (Thanvi et al 2009). Neben den intracraniellen Blutungen treten
selbstverständlich auch systemische Blutungen unter der Lysetherapie auf, die jedoch
selten zu einer schweren Beeinträchtigung des Patienten führen (NINDS r-TPA stroke
trial, NEJM 1995).
Seltener als Blutungen in Folge der Lysetherapie sind systemische sekundäre Embolien.
Hier liegen bisher kaum systematische Analysen vor, jedoch Einzelfallberichte über frühe
cerebrale Sekundärinfarkte oder auch Herzinfarkte unter der Lysetherapie (Derex et al.
2001, Georgiadis et al. 2006).
Basilarisverschluß
Eine besondere Situation in der Akutversorgung von Schlaganfallpatienten stellt der Verschluss der Arteria basilaris dar. Diese Verschlüsse beruhen zu mindestens einem Drittel
auf vorbestehenden arteriellen Stenosen und kündigen sich häufig durch das oben
erwähnte „Basilarisstottern“ an. Die Prognose unbehandelter Basilarisverschlüsse ist
extrem schlecht. Die Mortalität liegt bei ca. 90%. Aus diesem Grund wurde die Lysetherapie bei Basilarisverschlüssen trotz der initialen Misserfolge der Lysetherapie (mit Streptokinase) im vorderen Stromgebiet kontinuierlich weiter verfolgt. Die erste erfolgreiche
i.v.-Lyse bei Basilarisverschluss wurde 1981 von Zimmermann et al. berichtet, die erste
erfolgreiche intra-arterielle Lyse bei Basilarisverschluss von Zeumer et al. 1982. Bis vor
wenigen Jahren wurde die intra-arterielle Lysetherapie bei Basilarisverschlüssen favorisiert. Eine Vergleichsstudie zur Evaluierung von intraarterieller versus intravenöser Lyse
wurde jedoch ebenso wenig wie für die Lysetherapie im vorderen Stromgebiet durchgeführt. In einer Serie von 50 Patienten, die mit i.v.-Lyse behandelt wurden, hatten Lindsberg et al. (2004) vergleichbare Ergebnisse erzielt, wie sie aus anderen Fallserien nach
i.a.-Lyse abzulesen waren. Eine kürzlich publizierte Analyse der Ergebnisse einer prospektiv zusammengestellten Fallserie, die auf Daten von 592 Patienten mit Basilarisverschlüssen in 27 Zentren europaweit basiert, legt den Schluß nahe, dass insbesondere
Patienten, die bei Aufnahme noch mässiggradige neurologische Symptome aufweisen,
von einer i.v.-Lyse eher profitieren als von einer i.a.-Lyse. Bei Patienten, die mit schweren
neurologischen Ausfällen eingeliefert wurden, ergab sich kein Unterschied im Outcome
in Abhängigkeit von der Behandlungsstrategie (Schonewille WJ et al. 2009). Obwohl
184
diese Ergebnisse methodisch bedingt noch nicht als Beweis für die Überlegenheit der i.v.Lyse bei Basilarisverschluss angesehen werden können, unterstützen sie die Anwendung
der i.v.-Lyse bei Basilarisverschluß im klinischen Alltag. An vielen Zentren wird derzeit
ein sogenanntes „bridging“ durchgeführt, wenngleich auch hierfür harte Daten fehlen. Es
wird mit einer i.v.-Lyse begonnen, während der Patient sediert für die konventionelle
Angiographie vorbereitet wird, und dann wird nach Darstellung der Basilaris in der
Angiographie je nach Befund über das weitere Vorgehen entschieden. Dies kann in der
Fortsetzung der Lysetherapie intra-arteriell oder im Einsatz mechanischer Rekanalisationsmethoden liegen.
Trotz ständig wachsender Erfahrungen mit der Lysetherapie und einer umfassenden Informationspolitik auf allen Ebenen ist die Lyserate nach wie vor relativ gering. Sie variiert
in den Kliniken mit Stroke Unit zwischen ca. 2 % und nahezu 20 %. Die Ursachen für
diese Unterschiede sind vielfältig. Sie sind jedoch Anlaß zu immer wieder kehrenden
Versuchen, durch Aufklärung der Bevölkerung oder der behandelnden Ärzte, die Lyserate zu steigern. Häufig angeführte Gründe gegen die Durchführung einer Lysetherapie sind
fehlende Gerinnungswerte innerhalb des Lysezeitfensters oder eine rasche Besserung der
Symptomatik unter den Augen des behandelnden Arztes. Hinsichtlich der Gerinnungswerte ist anzumerken, dass die American Heart Association/American Stroke Association
bei Patienten ohne bekannte oder vermutete Gerinnungsstörung den Beginn der Lysetherapie vor Eintreffen der aktuellen Gerinnungswerte empfiehlt (Adams et al. 2007). In
einer kürzlich publizierten retrospektiven Analyse der Daten von 470 Patienten, die innerhalb des 3-Stunden-Zeitfensters mit einem ischämischen Schlaganfall in eine Notaufnahme kamen, zeigte sich, dass lediglich bei 2 dieser Patienten unvermuteter weise eine
Gerinnungsstörung vorlag. Daher wird empfohlen – um keine Zeit zu verlieren - die Lysetherapie zu starten, auch wenn die aktuellen Gerinnungswerte noch nicht vorliegen, und
die Therapie dann ggfs. nach Eintreffen pathologischer Werte zu stoppen (Rost et al.
2009).
Die Entscheidungsgrundlage „rasche Besserung der Symptomatik auf ein geringes Ausmaß“ zum Verzicht auf eine Lysetherapie geht mit den Zulassungskriterien der Lysetherapie konform. Eine kürzlich von Smith et al. (2005) publizierte retrospektive Analyse
zum Outcome dieser Patienten lässt es jedoch als fraglich erscheinen, ob in Fällen mit
rasch rückläufiger Symptomatik wirklich auf die Lyse verzichtet werden sollte, da immerhin etwa ¼ dieser Patienten im weiteren Verlauf verstarb, oder doch zumindest so stark
neurologisch beeinträchtigt blieb, dass eine Entlassung nach Hause nicht möglich war.
Gesicherte Erkenntnisse zu dieser Subgruppe der Patienten liegen jedoch nicht vor.
Gesicherte Alternativen zur Thrombolysetherapie stehen derzeit nicht zur Verfügung. Die
Ergebnisse der kürzlich publizierten German Multicenter EPO Stroke Trial (Ehrenreich
et al. 2009) zeigen jedoch, dass eventuell mit einer Erythropoietin-Therapie in der Frühphase des Infarktes ähnlich gute Ergebnisse erzielt werden können, wie mit der Lyse­
therapie – und dies ohne die mit der Lyse verbundenen Komplikationen. Von einer Kombination von Lysetherapie und Erythropoietingabe muß jedoch derzeit abgeraten werden.
Diese Kombination war in dieser Studie mit einer erhöhten Mortalität assoziiert, wobei
unklar geblieben ist, ob es sich um einen ursächlichen Zusammenhang handelt oder
nicht.
Basistherapie des Patienten mit ischämischem Schlaganfall
Derzeit gilt für die Basistherapie der Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall
noch, dass innerhalb der ersten 5 Tage nach dem Ereignis hypertensive Blutdruckwerte
bis zu einem Maximum von 220 mm Hg systolisch akzeptiert werden, da sich gezeigt hat,
185
dass der Blutdruck innerhalb der ersten Tage nach dem Ereignis spontan sinkt, und da eine
Studie von Norris et al. (1994) mit i.v.-Gabe von Nimodipin einen signifikanten Zusammenhang zwischen rascher Blutdrucksenkung und schlechtem Outcome gezeigt hatte.
Eine kürzlich publizierte Meta-Analyse legt einen U-förmigen Zusammenhang zwischen
Schlaganfall-Outcome und systolischem Blutdruck nahe (Geeganage & Bath 2009). Beides – sowohl zu starker Blutdruckabfall als auch zu starker Blutdruckanstieg – waren mit
einem schlechten Outcome verbunden. Allerdings waren die Ergebnisse mit Vorsicht zu
interpretieren, da viele Basisdaten der der Meta-Analyse zugrunde liegenden Studien
nicht verfügbar waren. Eine endgültige Antwort steht also noch aus.
Ebenso unklar ist derzeit die richtige Vorgehensweise in Bezug auf erhöhte Blutzuckerwerte nach Schlaganfall. Zwar gibt es Daten, die einen Zusammenhang zwischen diabetischer Stoffwechsellage bei Eintreten der Symptomatik und einem schlechteren Outcome
herstellen, jedoch gibt es keine kontrollierten Studien, die zeigen, dass Patienten nach
einem Infarkt tatsächlich von einer früh einsetzenden, engmaschigen Blutzuckerkontrolle
profitieren (Johnston et al. 2009). Dennoch wird aktuell empfohlen, den Blutzucker unter
Einsatz von Insulin im Normbereich zu halten.
Reith et al. (1996) haben eindrucksvoll den Zusammenhang zwischen Körpertemperatur
und Outcome eines Schlaganfalles gezeigt. In ihrer Studie hatten Patienten mit einem
Schlaganfall unabhängig vom initialen Schweregrad des Infarktes eine schlechtere
Prognose, wenn sie eine erhöhte Körpertemperatur aufwiesen. Dies war Anlass, die Wirksamkeit der Hypothermie bei Patienten mit großen Infarkten klinisch zu prüfen, aber
auch, eine engmaschige Temperaturkontrolle bei Schlaganfallpatienten zu fordern, um bei
Fieber rasch therapeutisch eingreifen zu können.
In diesem Zusammenhang soll gleich auf die Wichtigkeit der Aspirationsprophylaxe bei
Schlaganfallpatienten hingewiesen werden. Sicher mit die häufigste Ursache für Fieber
nach einem Schlaganfall, und Grund für ein schlechtes Behandlungsergebnis ist die Aspirationspneumonie. Von daher sollten Schlucktests bei diesen Patienten so rasch wie möglich erfolgen, und je nach Ergebnis die Ernährung des Patienten angepasst werden.
Eine weitere Basismaßnahme zur Vermeidung von Komplikationen ist die Thromboseprophylaxe mittels – in der Regel niedermolekularem – Heparin.
Rezidivprophylaxe des ischämischen Schlaganfalls
Die Rezidivprophylaxe sollte unmittelbar nach Aufnahme des Patienten beginnen. Grundvoraussetzung ist die Identifikation der wahrscheinlichsten Schlaganfallursache. Bei
Patienten mit kardio-embolischem Insult, z.B. in Folge eines Vorhofflimmerns wird eine
rasche Antikoagulation angestrebt, sofern der Durchmesser des Infarktes nicht größer als
5 cm ist. Bei größeren Infarkten wird empfohlen, mit der Antikoagulation 1-2 Wochen zu
warten.
Bei Nachweis einer Karotisstenose als Ursache des Insultes wird in aller Regel eine FrühOperation innerhalb der ersten zwei Wochen nach dem Ereignis angestrebt, sofern der
Allgemeinzustand des Patienten dies erlaubt. Dabei muß berücksichtigt werden, dass das
Risiko infolge der Operation zu versterben oder einen Schlaganfall zu erleiden, bei Patienten mit progredienter Symptomatik oder Crescendo-TIA sehr hoch ist (20,2 % resp.
11,4 %) (Rerkasem & Rothwell 2009). Bei diesen Patienten sollte von einer Früh-Operation abgesehen werden. Bei Patienten mit stabilem klinischen Zustand nach dem Ereignis
ist das Risiko der Frühoperation der Meta-Analyse von Rerkasem und Rothwell zufolge
nicht höher als das Risiko einer verzögerten Operation nach Ablauf von 4-6 Wochen. Da
gleichzeitig berücksichtigt werden muß, dass die meisten Rezidiv-Infarkte innerhalb der
ersten Wochen nach dem Erstereignis erfolgen, wird in diesem Fall zur Früh-Operation
geraten (Rothwell et al. 2004).
186
Bei Infarkten auf dem Boden einer Arteriosklerose soll bereits innerhalb der ersten 24
Stunden eine Rezidivprophylaxe mit Thrombozytenaggregationshemmern begonnen werden. Aktuell wird diskutiert, dass eine Kombinationstherapie mit ASS und Clopidogrel
oder ASS und Dipyridamol Vorteile gegenüber einer Monotherapie mit ASS haben könnte (Rothwell et al. 2007; Dengler et al. 2010).
Zusätzlich zu den gerinnungswirksamen Maßnahmen sollten therapeutische Maßnahmen
ergriffen werden, die einem Fortschreiten der Arteriosklerose entgegenwirken, d.h.
Behandlung von Hypertonie, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus, Nikotinabusus.
Maligner Media-Infarkt
Unter dem Begriff „maligner Media-Infarkt“ versteht man raumfordernde subtotale oder
komplette Infarkte im Versorgungsgebiet der A. cerebri media. Die Infarkte sind klinisch
durch eine Hemiplegie, eine Bewusstseinstrübung, eine fixierte Blickwendung zur betroffenen Hemisphäre, ggfs ein Neglect-Syndrom und - bei Infarkten der dominanten Hemisphäre – eine Aphasie gekennzeichnet. In der Regel zeigen die Patienten innerhalb der
ersten 24-48 Stunden eine zunehmende Eintrübung, bei manchen kommt es auch zu einer
Reduktion des Atemantriebs, sodaß eine Beatmung erforderlich wird. Diese sekundäre
Verschlechterung ist auf die mit dem Infarkt assoziierte Hirnschwellung zurückzuführen,
die sich innerhalb der ersten 5 Tage nach dem Ereignis entwickelt. Infolge der Schwellung
kommt es zur massiven Mittellinienverlagerung und Einklemmung. Die Mortalität des
malignen Mediainfarktes liegt ohne spezifische Therapie bei 80 %. Medikamentöse Therapien haben keinerlei Erfolg gezeigt. Fallserien zeigten jedoch eine deutlich bessere
Prognose für die Patienten nach Dekompressionsoperation. Mittlerweile sind 3 europäische randomisierte Studien zur Wirksamkeit der Dekompressionstherapie nach malignem
Media-Infarkt abgeschlossen. Alle zeigten eine signifikante Reduktion der Mortalität
durch die Operation. Hinsichtlich des funktionellen Outcomes gab es jedoch unterschiedliche Ergebnisse, und es wird weiterhin diskutiert, unter welchen Umständen eine
Dekompressionsoperation medizinisch sinnvoll sein kann, da die Dekompressionsoperation nicht zu einer signifikanten Zunahme des Anteils von Patienten mit gutem bis sehr
gutem Outcome geführt hat (Huttner & Schwab 2009). Derzeit wird in vielen Kliniken
die Indikation zur Dekompressionsoperation als Einzelfallentscheidung getroffen, wobei
der mutmaßliche Wunsch des Patienten, die Einschätzung der Angehörigen, das soziale
Umfeld, Begleiterkrankungen und Lebensalter des Patienten mit berücksichtigt werden.
Zusammenfassung
Die Differentialdiagnose des ischämischen Schlaganfalls umfasst neben der intracraniellen Blutung und der Todd’schen Parese nach Krampfanfall auch akute metabolische Störungen, insbesondere die Hypoglykämie.
Die derzeit einzige spezifische zugelassene Therapie des akuten ischämischen Schlaganfalls ist die Lysetherapie mit rtPA. Voraussetzung der Lysetherapie ist eine sorgfältige
Abwägung von Nutzen und Risiko unter der Berücksichtigung einer Vielzahl von Einund Ausschlußkriterien. Die gefürchtetste Komplikation der Lysetherapie ist eine symptomatische intracerebrale Blutung. Sie tritt glücklicherweise aber eher selten auf. Extracerebrale Blutungen nach Lysetherapie sind sehr viel häufiger als intracerebrale, erreichen
aber selten ein bedrohliches Ausmaß. Ischämische Komplikationen sind selten. Bei Patienten mit Basilarisverschlüssen wird je nach der individuellen Situation die systemische
Lysetherapie gern mit einer intra-arteriellen Lyse oder einem mechanischen Rekanalisationsversuch kombiniert. Aktuell wird die mechanische Rekanalisation auch zunehmend
für Patienten mit proximalen Mediaverschlüssen oder Carotis-T-Verschlüssen diskutiert.
187
Die Lysetherapie wird angesichts der vorgegebenen Indikationen und Kontraindikationen
lediglich bei ca. 10 % der Patienten mit ischämischem Schlaganfall eingesetzt. In den
übrigen Fällen kommt die sogenannte „Basistherapie“ bei ischämischem Schlaganfall
zum Tragen. D.h. Kontrolle von Blutdruck, Körpertemperatur, Sauerstoffsättigung und
Blutzuckerspiegel, Aspirationsprophylaxe und Thromboseprophylaxe. Gleichzeitig
beginnt die Ursachenabklärung, um möglichst früh eine gezielte Sekundärprophylaxe
einleiten zu können.
Literatur
Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb RL, Higashida RT, Jauch EC,
Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI, Rosenwasser RH, Scott PA, Wijdicks EF; American Heart
Association; American Stroke Association Stroke Council; Clinical Cardiology Council; Cardiovascular Radiology and Intervention Council; Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in
Research Interdisciplinary Working Groups.Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke:
a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular
Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy
of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke 2007;38:16551711.
Albers GW, Amarenco P, Easton J, Sacco RL, Teal P; American College of Chest Physicians. Antithrombotic
and thrombotic therapy for ischemic stroke: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133(suppl):630S-669S.
Boulander JM, Coutts SB, Eliasziw M, Gagnon AJ, Simon JE, Subramaniam S, Sohn CH, Scott J, Demchuk
AM; VISION Study Group. Cerebral microhemorrhages predict new disabling or fatal strokes in patients with
acute ischemic stroke or transient ischemic attack. Stroke 2006;37:911-914.
Cadranel, J.F., Lebiez, E., Di Martino, V., Bernard, B., El Koury, S., Tourbah, A., Pidoux, B., Valla, D., Opolon,
P. 2001. Focal neurological signs in hepatic encephalopathy in cirrhotic patients: an underestimated entity ? Am
J Gastroenterol 96:515-518.
Coull AJ, Lovett JK, Rothwell PM. Population based study of early risk of stroke after transient ischaemic attack
or minor stroke: implications for public education and organisation of services. BMJ 2004;328:326-8.
Dengler R, Diener HC, Schwartz A, Grond M, Schumacher H, Machnig T, Eschenfelder CC, Leonard J, Weissenborn K, Kastrup A, Haberl R; for the EARLY investigators. Early treatment with aspirin plus extendedrelease dipyridamole for transient ischaemic attack or ischaemic stroke within 24 h of symptom onset (EARLY
trial): a randomised, open-label, blinded-endpoint trial. Lancet Neurol. 2010, e-pub ahead of print
Derex L, Nighoghossian N, Perinetti M, Honnorat J, Trouillas P. Thrombolytic therapy in acute ischemic stroke
patients with cardiac thrombus. Neurology 2001;7:2122-2125.
Ehrenreich H, Weissenborn K, Prange H, Schneider D, Weimar C, Wartenberg K, Schellinger PD, Bohn M,
Becker H, Wegrzyn M, Jähnig P, Herrmann M, Knauth M, Bähr M, Heide W, Wagner A, Schwab S, Reichmann
H, Schwendemann G, Dengler R, Kastrup A, Bartels C; EPO Stroke Trial Group. Recombinant human erythropoietin in the treatment of acute ischemic stroke. Stroke 2009;40(12):e647-56.
Geeganage CM, Bath PMW.Relationship Between Therapeutic Changes in BloodPressure and Outcomes in
Acute Stroke. A Metaregression Hypertension 2009;54:775-781.
Georgiadis D, Engelter S, Tettenborn B, Hungerbühler H, Luethy R, Müller F, Arnold M, Giambarba C, Baumann CR, von Büdingen HC, Lyrer P, Baumgartner RW. Early recurrent ischemic stroke in stroke patients
undergoing intravenous thrombolysis. Circulation. 2006;114(3):237-41.
Giles MF, Rothwell PM. Prognosis and management in the first few days after a transient ischemic attack or
minor ischaemic stroke. Int J Stroke 2006;1:65-73.
188
Grotta JC, Chiu D, Lu M, Patel S, Levine SR, Tilley BC, Brott TG, Haley EC Jr, Lyden PD, Kothari R, Frankel
M, Lewandowski CA, Libman R, Kwiatkowski T, Broderick JP, Marler JR, Corrigan J, Huff S, Mitsias
P, Talati S, Tanne D. Agreement and variability in the interpretation of early CT changes in stroke patients
qualifying for intravenous rtPA therapy. Stroke. 1999;30:1528-1533.
Hacke W, Zeumer H, Ferbert A, Brückmann H, del Zoppo GJ. Intra-arterial thrombolytic therapy improves
outcome in patients with acute vertebrobasilar occlusive disease. Stroke 1988;19(10):1216-22.
Hacke W, Kaste M, Fieschi C, Toni D, Lesaffre E, von Kummer R, Boysen G, Bluhmki E, Hoexter G, Mahagne
M-H, Hennerici M; for the ECASS Study Group. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke: the European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA
1995;274:1017-1025.
Hacke W, Donnan G, Fieschi C, et al. ATLANTIS Trials Investigators, ECASS Trials Investigators, NINDS
rt-PA Study Group Investigators. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of
ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004;363:768-74.
Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Davalos A, Guidetti D, Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig
T, Schneider D, von Kummer R, Wahlgren N, Toni D. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute
ischemic stroke. N Engl J Med 2008; 359:1317-1329.
Huttner HB, Schwab S. Malignant Middle Cerebral Artery Infarction: Clinical Characteristics, Treatment Strategies, and Future Perspectives. Lancet Neurology 2009;8:949-958.
Johnston SC, Gress DR, Browner WS, Sidney S. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of
TIA. JAMA 2000;284:2901-6.
Johnston KC, Hall CE, Kissela BM, Bleck TP, Conaway MR; for the GRASP Investigators Glucose Regulation
in Acute Stroke Patients (GRASP) Trial A Randomized Pilot Trial. Stroke 2009;40:3804-3809.
Kandiah N, Tan K, Lim CC, Venketasubramanian N. Hyperglycemic choreoathetosis: role of the putamen in
pathogenesis. Mov Disord. 2009;24(6):915-9.
Kidwell CS, Chalela JA, Saver JL, Starkman S, Hill MD, Demchuk AM, Butman JA, Patronas N, Alger JR,
Latour LL, Luby ML, Baird AE, Leary MC, Tremwel M, Ovbiagele B, Fredieu A, Suzuki S, Villablanca JP,
Davis S, Dunn B, Todd JW, Ezzeddine MA, Haymore J, Lynch JK, Davis L, Warach S. Comparison of MRI and
CT for detection of acute intracerebral hemorrhage. JAMA. 2004;292:1823-1830.
Kolominsky-Rabas PL, Heuschmann PU. Incidence, etiology and long-term prognosis of stroke. Fortschr
Neurol Psychiatr. 2002;70(12):657-62.
Latchaw RE, Alberts MJ, Lev MH, Connors JJ, Harbaugh RE, Higashida RT, Hobson R, Kidwell CS, Koroshetz
WJ, Mathews V, Villablanca P, Warach S, Walters B on behalf of the American Heart Association Council on
Cardiovascular Radiology and Intervention, Stroke Council, and the Interdisciplinary Council on Peripheral
Vascular Disease. Recommendations for Imaging of Acute Ischemic Stroke: A Scientific Statement From the
American Heart Association. Stroke 2009;40;3646-3678.
Lindsberg PJ, Mattle HP. Therapy of basilar artery occlusion: a systematic analysis comparing intra-arterial and
intravenous thrombolysis, Stroke 2006;37:922-928.
Norris JW, LeBrun LH, Anderson BA, Canwin Study Group. Intravenous nimodipine in acute ischaemic stroke.
Cerebrovascular Diseases. 1994;4:194-196.
Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and
Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med. 1995;333(24):1581-7.
Reith J, Jørgensen HS, Pedersen PM, Nakayama H, Raaschou HO, Jeppesen LL, Olsen TS. Body temperature
in acute stroke: relation to stroke severity, infarct size, mortality, and outcome. Lancet 1996;347(8999):422-5.
Rerkasem K, Rothwell PM. Systematic Review of the Operative Risks of Carotid Endarterectomy for Recently
Symptomatic Stenosis in Relation to the Timing of Surgery. Stroke 2009;40:e564-e572.
189
Roberts HC, Dillon WP, Furlan AJ, Wechsler LR, Rowley HA, Fischbein NJ, Higashida RT, Kase C, Schulz GA,
Lu Y, Firszt CM. Computed tomographic findings in patients undergoing intra-arterial thrombolysis for acute
ischemic stroke due to middle cerebral artery occlusion: results from the PROACT II trial. Stroke, 2002;33:15571565.
Rost NS, Masrur S, Pervez MA, Viswanathan A, Schwamm LH. Unsuspected coagulopathy rarely prevents IV
thrombolysis in acute ischemic stroke. Neurology 2009;73;1957-1962.
Rothwell PM, Coull AJ, Giles MF, Howard SC, Silver LE, Bull LM, Gutnikov SA, Edwards P, Mant D, Sackley
CM, Farmer A, Sandercock PA, Dennis MS, Warlow CP, Bamford JM, Anslow P; Oxford Vascular Study.
Change in stroke incidence, mortality, casefatality, severity, and risk factors in Oxfordshire, UK from 1981 to
2004 (Oxford Vascular Study). Lancet 2004;363:1925-33.
Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJM. Endarterectomy for symptomatic carotid
stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004;363:915-924.
Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, Marquardt L, Geraghty O, Redgrave JN, Lovelock CE, Binney LE,
Bull LM, Cuthbertson FC, Welch SJ, Bosch S, Alexander FC, Silver LE, Gutnikov SA, Mehta Z; Early use of
Existing Preventive Strategies for Stroke (EXPRESS) study. Effect of urgent treatment of transient ischaemic
attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential
comparison. Lancet 2007;370:1432-42.
Rubiera M, Ribo M, Delgado-Mederos R, Santamarina E, Delgado P, Montaner J, Alvarez-Sabín J, Molina CA.
Tandem Internal Carotid Artery/Middle Cerebral Artery Occlusion. An Independent Predictor of Poor Outcome
After Systemic Thrombolysis. Stroke 2006:37:2301-2305.
Schellinger PD, Fiebach JB, Hacke W. Imaging-based decision making in thrombolytic therapy for ischemic
stroke: present status. Stroke 2003;34:575-581.
Schonewille WJ, Wijman CAC, Michel P, Rueckert CM, Weimar C, Mattle HP, Engelter ST, Tanne D, Muir
KW, Molina CA, Thijs V, Audebert H, Pfefferkorn T, Szabo K, Lindsberg PJ, de Freitas G, Kappelle LJ, Algra
A and on behalf of the BASICS study group. Treatment and outcomes of acute basilar artery occlusion in the
Basilar Artery International Cooperation Study (BASICS): a prospective registry study. Lancet Neurology 2009,
8(8):724-730.
Schriger DL, Kalafut M, Starkman S, Krueger M, Saver JL. Cranial computed tomography interpretation in
acute stroke: physician accuracy in determining eligibility for thrombolytic therapy. JAMA.1998;279:12931297.
Smith EE, Abdullah AR, Petkovska I, Rosenthal E, Koroshetz WJ, Schwamm LH. Poor outcomes in patients
who do not receive intravenous tissue plasminogen activator because of mild or improving ischemic stroke.
Stroke. 2005; 36(11):2497-9.
Thanvi BR, Treadwell S, Robinson T. Haemorrhagic transformation in acute ischemic stroke following thrombolysis therapy: classification, pathogenesis and risk factors. Postgrad Med J 2008 84:361-367.
von Kummer R, Meyding-Lamade´ U, Forsting M, Rosin L, Rieke K, Hacke W, Sartor K. Sensitivity and
prognostic value of early CT in occlusion of the middle cerebral artery trunk. AJNR Am J Neuroradiol.
1994;15:9 -15.
von Kummer R, Holle R, Gizyska U, Hofmann E, Jansen O, Petersen D, Schumacher M, Sartor K. Interobserver
agreement in assessing early CT signs of middle cerebral artery infarction. AJNR Am J Neuroradiol. 1996;17:
1743-1748.
Wang HC, Brown P, Lees AJ. Acute movement disorders with bilateral basal ganglia lesions in uremia. Mov
Disord 1998;13(6): 952-7.
Wardlaw JM, Dorman PJ, Lewis PC, Sandercock PA. Can stroke physicians and neurologists identify signs of
early cerebral infarction on CT? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999; 67:651-653.
Windebank AJ, Feldman EL. Diabetes and the Nervous System. In; Neurology and General Medicine (Hrsg: MJ
Aminoff); Churchill Livingstone, Philadelphia, 2001: pp 341-364.
190
Wintermark M, Albers GW, Alexandrov AV, Alger JR, Bammer R, Baron JC, Davis S, Demaerschalk BM,
Derdeyn CP, Donnan GA, Eastwood JD, Fiebach JB, Fisher M, Furie KL, Goldmakher GV, Hacke W, Kidwell
CS, Kloska SP, Kohrmann M, Koroshetz W, Lee TY, Lees KR, Lev MH, Liebeskind DS, Ostergaard L, Powers
WJ, Provenzale J, Schellinger P, Silbergleit R, Sorensen AG, Wardlaw J, Wu O, Warach S. Acute stroke imaging
research roadmap: special report. Stroke 2008;39:1621-1628.
Zeumer H, Hacke W, Kolmann HL, Poeck K. Local fibrinolysis in basilar artery thrombosis Dtsch Med Wochenschr. 1982; 107(19):728-31.
Zimmermann R, Heuck CC, Harenberg J, von Kummer R, Schmidt-Gayk U, Simon B, Wahl P, Mörl H, Weber
PG Fibrinolytic treatment of severe thrombosis of the basilar artery. Dtsch Med Wochenschr. 1981 Apr
10;106(15):464-7.
191