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R EVISTA ANÁLISIS Publicación sobre problemas asociados con el uso de drogas Vol: 3 No. 5. Medellín - Colombia, Jul. - Dic. de 2004. ISSN 0123-6814 Grupo Internacional de Investigación en Toxicomanía de la Federación Internacional de Universidades Católicas GRITO - FIUC 21 rue d´Assas 75270 París cedex 06France. Tel:(331)44 39 52 26. Fax:(331)44 39 52 28. E-mail: [email protected] Fundación Universitaria Luis Amigó FUNLAM Transv. Fundación Universitaria Fray Luis Amigó 51A No. 67B-90. Tel: +57- 4 - 260 66 66. Fax:+57 - 4 - 260 80 74. Http://www.funlam.edu.co Medellín - Colombia REVISTA ANÁLISIS Representantes Institucionales: Fray Marino Martínez Pérez, Rector de la FUNLAM (Medellín) Profesor Monseñor Guy Real Thivierge, Secretario General y Director del Centro Coordinador de la Investigación - FIUC - (París) Director de la Revista: Guillermo Castaño Pérez Coordinador Postgrado en Farmacodependencia FUNLAM, Medellín Comité Científico: Jean-Paul Roussaux Université Catholique de Louvain (Belgique) Tania Machado St. Jhon´s Medical College (India) Francisco López Segrera Consejero Regional de Ciencias Sociales para América Latina y el Caribe, UNESCO Noel Simard Université Saint-Paul (Canada) Philippe Bourgois University of California (United States) Armando de Jesús University of Santo Tomas (Philippines) Pedro Nel Medina Varón Centro Coordinador de la Investigación de la FIUC (París) Comité Editorial: Adriana María Alzate Echeverri Centro Coordinador de la Investigación de la FIUC Graciela Touzé Asociación Civil Intercambios (Argentina) Jaime Alberto Carmona FUNLAM (Colombia) Gustavo Calderón FUNLAM (Colombia) Hernando Bernal FUNLAM (Colombia) Diagramación y Diseño: Carlos Hernando Zapata Sepúlveda Oficina de Comunicaciones FUNLAM (Colombia) Traducciones: Diana Marcela Jaramillo Cataño Janeth María Ortiz Medina Nora Ortiz de Montoya Departamento de Idiomas FUNLAM (Colombia) Impresión: Departamento de Publicaciones FUNLAM (Colombia) Correspondencia y canje: Fundación Universitaria Luis Amigó Número ejemplares: 750 Transv. 51A No. 67B-90.de Tel:+57 - 4 - 260 66 66. Fax: +57 - 4 - 260 80 74. E-mail:[email protected] Medellín - Colombia Las ilustraciones de los textos se hicieron conforme al artículo 32 de la Ley 23 de 1982. REVISTA ANÁLISIS Publicación sobre problemas asociados con el uso de drogas CONTENIDO EDITORIAL alcohol, salud y sociedad 4-7 Guillermo Castaño Pérez CONTEXTO Role of alcohol within the excluded communities in India Molly Charles 9 - 13 La spiritualite de l´imperfection des alcooliques repentis. Etapes d´un voyage Carmen Bernand 14 - 27 FORO - DEBATE Alcoholismo: Consecuencias e inconsecuencias en las políticas de salud Eduardo L. Menéndez y Renée Beatriz Di Pardo 29 - 37 ¿Es posible la prevención? Gerardo Réquiz 38 - 48 Comment aider les enfants d´alcoolique? L´apport de la fratrie B. Faoro-Kreit, Dr. D. Hers, C. Levaque, Dr. C. Anselot 49 - 56 Abstracts 57 - 60 Publicaciones de Interés 66 - 69 Eventos, conferencias, seminarios y congresos 71 - 73 61 - 65 Novedades en la WEB 69 - 70 Requisitos para colaboradores REVISTA ANÁLISIS ALCOHOL, S O C I E D A D 4 Editorial nuevos modelos conceptuales para comprenderlos. L La Revista Análisis, después del deseable receso que deben darse la publicaciones recientes para evaluar lo publicado y refinar su política editorial, reaparece, confirmando su misión específica: la reflexión sobre las problemáticas vinculadas con el uso/abuso de drogas, y con el estudio de los diversos aspectos sociales, políticos, económicos y culturales vinculados con este fenómeno, en su interacción y complejidad. Ella mantiene su intención fundamental de promover el pensamiento en este sentido, de favorecer una mirada crítica, de generar aproximaciones novedosas y de elaborar REVISTA ANÁLISIS. Vol. 3. No. 5. Jul - Dic. 2004. Págs. 4 - 6 La línea de reflexión que propone este quinto número es “Alcohol, Salud y Sociedad”. Con él se espera aportar una visión general de los problemas suscitados por el abuso de esta sustancia. Se busca contribuir a la comprensión de un fenómeno que según la Organización Mundial de la Salud (Global Status Report on Alcohol, 2001) produce elevados porcentajes de morbi-mortalidad en todo el mundo. Históricamente, el alcohol ha desempeñado un papel importante, a pesar de las prohibiciones de las que ha sido objeto en algunas épocas, y de las distintas iniciativas que han pretendido frenar su abuso. Los usos que el alcohol tenía en la antigüedad, estuvieron muy relacionados con lo mítico-religioso, evolucionaron luego hacia aplicaciones médicas, y pasaron después a formar parte de actividades lúdicorecreativas. Se ha operado un proceso de desplazamiento al término del cual esta sustancia ha llegado a constituirse en uno de los productos más consumidos en las sociedades de hoy. En la actualidad, por su legalidad y aceptación social, el alcohol es la droga susceptible de producir más excesos y es, asimismo, la que presenta más problemas asociados con la salud pública, el bienestar y el desarrollo de las sociedades. REVISTA Las temáticas que se abordan en este número son muy variadas. El artículo propuesto por Carmen Bernard (Francia), analiza y critica el componente espiritual de los tradicionales “doce pasos” preconizados por la organización de los Alcohólicos Anónimos. El texto de Molly Charles (India), desde una perspectiva diferente, aborda la problemática del alcoholismo en las comunidades tribales de la India; por su parte, Gerardo Requiz (Venezuela), cuestiona la verdadera posibilidad de la prevención y diserta sobre los aportes del psicoanálisis en este sentido. Eduardo Menéndez y Renée Beatriz Dipardo (México), describen las principales consecuencias del consumo de alcohol para la salud, interrogando las políticas públicas que permiten el consumo de algunas sustancias (legalidad) y la ilegalidad de otras. Un grupo de psicólogos de la Université Catholique de Louvai, encabezados por Blandine FaoroKreit (Bélgica) tratan en un artículo, el problema del alcoholismo en el ámbito familiar y más específicamente exploran la manera de ayudar a los hijos de padres alcohólicos. En este número se incluyen también algunas secciones de interés, donde se ofrece información sobre publicaciones, páginas Web y eventos relacionados con este tema. Para la Federación Internacional de Universidades Católicas FIUC- y la Fundación Universitaria Luis Amigó FUNLAM-, instituciones patrocinadoras de la edición de la Revista Análisis, es muy significativo reanudar esta publicación. Se espera que ella siga contando con su acogida entusiasta, y si es posible, con su colaboración. Md. Guillermo Alonso Castaño Pérez Director L ANÁLISIS Éditorial La Revue Análisis, après un répit que toute publication nouvelle doit s'accorder afin d'évaluer sa production et ajuster sa politique éditoriale, réapparaît, confirmant sa mission propre : la réflexion sur les problématiques liées à l'usage/abus de drogues et à l'étude des divers aspects sociaux, politiques, économiques et culturels liés à ce phénomène, dans toute leur interaction et leur complexité. La revue maintient son intention fondamentale de promouvoir la pensée en ce sens, de favoriser l'analyse critique, générer des approches innovants et d'élaborer de nouveaux modèles conceptuels pour mieux les comprendre. Cette cinquième édition propose une réflexion autour du sujet « Alcool, Santé et Société ». On espère ainsi apporter une vision générale des problèmes suscités par l'abus de cette substance. On y tente de contribuer à mieux comprendre un phénomène qui, selon l'Organisation Mondiale de la Santé (Global Status Report On Alcohol, 2001) produit de forts pourcentages de morbidité mortalité dans le monde entier. De tous temps, l'alcool a joué un rôle important, malgré les interdictions dont il a fait l'objet à certaines époques, et malgré les différentes initiatives qui prétendaient en freiner l'abus. Les usages de l'alcool dans l'antiquité étaient très liés à l'aspect mythico - religieux, et ils ont ensuite évolué vers des applications médicales, pour finalement faire partie des activités ludiques recréatives. Il s'est produit un processus de déplacement au terme duquel cette substance est devenue un des produits les plus consommés dans les sociétés d'aujourd'hui. Dans l'actualité, pour être légal et pour son acceptation sociale, l'alcool est la drogue susceptible de produire le plus d'abus et c'est aussi 5 REVISTA ANÁLISIS celle qui présente le plus de problèmes associés à la santé publique, au bien-être et au développement des sociétés. 6 Dans cette édition sont abordées des thématiques très variées. L'article proposé par Carmen Bernard (France), analyse et critique le composant spirituel des “Douze Etapes” traditionnelles préconisées par l'organisation des Alcooliques Anonymes. Le texte de Molly Charles (Inde), dans une perspective différente, porte sur la problématique de l'alcoolisme dans les Communautés tribales de l'Inde ; Gerardo Requiz (Vénézuéla), remet en question la véritable possibilité de prévention et disserte sur les apports de la psychanalyse dans ce sens. Eduardo Menéndez et Renée Beatriz Dipardo (Mexique) décrivent les principales conséquences de la consommation d'alcool pour la santé, remettant en question les politiques publiques qui permettent la consommation de certaines substances (légalité) et l'illégalité de certaines autres. Un groupe de psychologues de l´Université Catholique de Louvain, dirigés par Blandine Faoro-Kreit (Belgique) examine dans un article le problème de l'alcoolisme dans le cadre familial, et plus spécifiquement, explorent les façons d'aider les enfants de parents alcooliques. Dans ce numéro ont aussi été incorporées quelques rubriques de grand intérêt, où l'on apporte des informations sur les publications, les pages Web et autres manifestations ayant un lien avec ce sujet. Pour la Fédération Internationale d'Universités Catholiques FIUC- et pour la Fondation Universitaire Luis Amigó - FUNLAM -, institutions responsables de l'édition de la Revue ANÁLISIS, reprendre la publication avec ce numéro est un moment très marquant; nous souhaitons qu'elle continue à compter sur votre accueil enthousiaste et, autant que possible, sur votre collaboration. Editorial R Revista Análisis, after a long required recess to assess the previous publications and rethink the Journal's editorial policies, once again makes a come back confirming its specific mission to broaden our thoughts about the different social, political, economical and cultural aspects related to drug use and abuse as well as its interaction and complexity. The journal keeps up with its fundamental intention of promoting thinking along this perspective and favoring a critical view, of creating different approaches as well as elaborating new conceptual models to understand them. “Alcohol-Health and Society” the title of this edition tries to give a general vision of problems related to alcohol abuse. This issue is trying to comprehend a phenomenon that according to the (Global Status Report on Alcohol 2001) published by World Health Organization, produces high morbidity and mortality rates around the world. From the beginning of times, alcohol has played an important role, even with the prohibition it has been subjected to during several periods of history and different initiatives to stop its abuse. Antique applications related to a mythical religious perspective, evolved to medical uses, to a recreational usage. A process of change has been carried out with this substance, which has made it one of the most consumed products of today's society. Some interest sections have been included in this edition, which have information related to publications, web sites and events related to the topics in this edition. For the International Federation of Catholic Universities, IFCU and Fundación Universitaria Luis Amigó, FUNLAM and sponsoring institutions it is meaningful to resume this publication and we hope to keep counting on you and if possibly with your cooperation. ALCOHOL, The topics of the articles in this issue are quite varied. The article by Carmen Bernard (France) analyzes and criticizes the spiritual components of the traditional “twelve steps” icon of Alcoholic Anonymous. The article of Molly Charles (India), from a different perspective deals with the alcoholism in tribal communities in India. On the other hand, Gerardo Requiz (Venezuela) questions the true possibility of prevention and has a dissertation on how psychoanalysis contributes to the discussion. Eduardo Menendez and Renée Beatriz Dipardo (Mexico) describe the main consequences of alcohol consumption on health and question public health policies that allow the legal consumption of some substances and make others illegal. A group of psychologists, Université Catholique of Louvain, led by Blandine Faoro-Kreit (Belgium), works on one article with alcoholism in the family and specifically explores how to help children of alcoholic parents. ANÁLISIS S O C I E D A D Nowadays and due to its legality and social acceptance, it is the drug most likely to be abused and it is highly related to public health issues, society's well-being and development. SALUD Y REVISTA 7 REVISTA ANÁLISIS 8 CONTEXTO REVISTA ANÁLISIS ROLE OF ALCOHOL WITHIN THE EXCLUDED MOLLY CHARLES Director NARC Mumbai, India E-mail:[email protected] Resumen Résumé Abstract La exclusión social obstaculiza el proceso de empoderamiento especialmente cuando ésta ha sido aprobada por décadas. En la India las comunidades tribales y dalias del sistema de castas, además de la exclusión social, enfrentan la limitación y programas inadecuados de desarrollo que tienden a desplazarlos aun más de su acceso a recursos limitados. Es en contra de estos antecedentes que debemos enfrentar la problemática del alcoholismo, ya que no es un problema de individuos sino el resultado de un sentido de desesperanza que rodea el contexto económico desesperanzador de estas comunidades. La crudeza que afecta la realidad es enfrentada por los más débiles de las comunidades excluidas, las mujeres y los niños. En la ausencia de enfoque holístico los pocos recursos disponibles serán L'exclusion sociale entrave le processus d'acquisition du pouvoir, spécialement quand cette exclusion a été approuvée pendant des décennies. En Inde, les communautés tribales et les dahlias du système de castes, en plus de l'exclusion sociale, font face à la limitation et aux programmes inadéquats de développement qui tendent à les éloigner encore plus de leur accès aux ressources limitées. C'est contre ce type d'antécédents que nous devons faire face à la problématique de l'alcoolisme, puisqu'il ne s'agit pas d'un problème d'individus, mais du résultat d'un sentiment de désespérance qui enveloppe le contexte économique peu encourageant de ces communautés. La cruauté qui touche la réalité est affrontée par les plus faibles dans les communautés exclues, les femmes et les enfants. En l'absence d'une approche intégrale, le peu de ressources disponibles sera Social exclusion hampers the process of empowerment especially when it has been culturally approved for decades. In India, tribal communities and dalit from the system of castes, in addition to social exclusion, are facing the limitation of inappropriate development programs that tend to displace them further from their access to limited resources. It is against this background that the paper addresses the issue of alcoholism, for it is not an individual problem but the outcome of a feeling of hopelessness that surrounds the plight of these communities. The brunt of stark reality is faced by the weakest of the excluded communities, the women and the children. In the absence of a holistic approach the limited resources available will be wasted on alcohol, and abuse of women and children will continue. REVISTA ANÁLISIS. Vol. 3. No. 5. Jul - Dic. 2004. Págs. 9 - 13 9 REVISTA ANÁLISIS Context Years of socio-cultural exclusion from every sphere of life, social, cultural, political, legal, occupational, land ownership, and human rights violation had led scheduled castes and living a tribal life of degradation even after years of independence. Differentiation seen between the excluded communities and the upper castes and non-tribals is seen also in the consumption of mind altering substances. Historically, cannabis and opium have had a cultural role to play in the Indian context but among the tribals it has been alcohol, often made from flowers, rice or other nutrients. With development and its resultant impact there occurred changes in pattern of consumption of alcohol and extent of use. This paper based on review of literature and field data presents the impact of alcohol use among lives of excluded communities and the need to address this issue as there is a clear absence of intervention programs or the efforts made have been inadequate. Y 10 Changes in pattern of use among tribals Indigenous people perceive themselves to be part of nature and consider preservation of nature as central to their survival and that of other species. This balance was broken when non-tribal tried to turn natural resources to a tool for monetary advancement and ignored the environmental damage that result from the process. A clear example of this can be seen from the case study of tribals in Dang district of Gujarat. Among them, life is but a celebration of existence and this is reflected in their dance, music, rituals and the use of alcohol during varied events of life. The traditional source of alcohol is mahua, a yellow flower from mahua tree. During lean months, mahua is used as food and soil prepared from its seeds. Mahua flowers are first immersed in water and left to ferment for a Week. The water is then taken in a earthen pot. Condensation takes place in the pot, and the liquid collected is a mild intoxicant with nutritional value. Later British policy of encouraging mono culture in forests and exclusive growth of teak trees for communal exploitation led to a drastic reduction of mahua trees. As the number of mahua trees reduced, tribals began to make liquor from crude sugar along with other cheap intoxicants. It no longer remained a household activity meant for personal consumption (Charles, et al, 1994, Pg. 69). The situation of deforestation has only deteriorated through the years, efforts are made to denotify large areas of forest land, being environmentally protected zones, for development programmes that erode natural resources. For example, in 1992, the government of Himachal Pradesh, denotified the Darlaghat Sanctuary to make way for a cement factory and for the same reason Narayan Sarovan Sanctuary was denotified in the coastal area of Gujarat. In another instance, in Orissa between 1991-1995, around 23.62 lakh acres land was acquired for development purposes. All the land acquired was in tribal habitation. Around two thirds of the land acquired, fell under community property resources of the tribals and as a result they were not compensated. The other communities that lost their REVISTA ANÁLISIS sanctioned by culture were the disposal of dead cattle, sewage disposal, announcing a death in the village and providing fire wood for cremation. The dalit members were supposed to humour the upper caste and hope to be taken care of. Though the situation has changed with the constitution abolishing bonded labour, living condition of many dalits have not changed drastically. One of the main reasons for this has been absence of access to control over land and limited resources available to utilise options created within the social system. livelihood were dalits and other service castes who sustain themselves by working on land owned by others or by providing services to the village or local community. At the same time there has been excessive emphasis on reducing people's 'pressure' on natural habitat which led to exclusion of indigenous people who lived in harmony with nature. In addition to this crucial issues timber smuggling and corruption of officials have been ignored (Ramesh, 2004). It is against this background that the present legislation towards facilitating local self governance in tribal areas have included under Extension Act enforcement of prohibition or regulation of sale and consumption of any intoxicants. The limited impact such regulation would have is evident from the total ignorance of tribal rights in other aspects of life. Sense of hopelessness and alcoholism The existential reality of scheduled castes is similar to the tribals, they are part of the socio-culturally excluded community in India. The dalits1 who belong to scheduled castes were considered to be bonded labour force and were told on religious grounds that they were meant to labour for the upper caste members. The jobs ____________ 1 Amdkar the social reformer who worked against exclusion of scheduled castes in India, coined the word 'dalit' to represent those members who were considered 'out castes' or 'untouchables' by the upper casts. Extensive exclusion has ensured that the burden of poverty is a concern among the dalit community, and so the indirect consequences of poverty too. Psychological repercussion of poverty or loss of income on men has been the disturbance of their self image as providers has been disturbed and as a result they seek refuge in alcohol and other drugs. The impact of this on the women has been violence and sexual abuse and along with being mute spectators of abuse of children (JAA,2002, Eknath, 2004 and Manisha, 2004). A profile of dalit community in a village. This village is situated in Marathawada region of Mahrashtra and livelihood sources for the dalit are hampered by scarcity of water, exclusion and absence of right to land or control over its utilisation. In this village, there are around 30 household of dalit members and out of the total household there are only three to four that do not have a problem of alcohol use. The majority of the households face problems of depletion of limited resource and abuse of family members because of alcohol use. In this locality, alcohol is locally brewed and sold, daily sale is around 15-25 11 REVISTA ANÁLISIS litres to members in these villages and close by areas. Retail sale is done by selling alcohol at Rs.5 per glass and per day expenditure for excessive users is around Rs. 40. This is an expensive habit given the fact that daily wage for casual labour is around Rs. 50 for men and Rs. 20 for women. The daily wages for farm work is Rs. 40 per day. Besides, the source of income is very irregular and as a result individuals take on contractual labour in sugarcane fields, where rights of workers is an unheard issue. Case A 12 Mrs. Anu's daughter, eight years old, suffers from severe skin infection on her head, the doctors asked her to take her child to a close by hospital for treatment, but she cannot afford to do so, as most of the family resources is wasted on alcohol by her husband. Her husband spends all of his money on drinks and then tries to take away whatever she earns as well. According to her after drinking her husband becomes physically abusive to her and her child. If, she protests and states she will complaint, her husband threatens her life and has warned her from going anywhere outside the village. Her husband's parents live with them, but they are scared of their son who is abusive when drunk. drunk, her husband threw their three years old child on the floor and the child suffered a severe head injury. The mother could not afford to take her to hospital for a check up and she had to use home remedies to deal with the wound, though unsuccessful. Common problems cited by the women because of drinking are: · Physical and emotional violence towards women and children · Wastage of meagre resources · Inability to meet nutritional and health needs of family. · Need to use skills of children to support family. · Selling of food grains kept for a rainy day, as work is a seasonal farm activity and there are no industrial or other set ups where one can get work. Development programs and alcohol control Past experience has shown that development programs that are sensitive to local realities and mass mobilisation efforts have been able to deal with alcohol control rather than mere medical oriented intervention programs. In the states of Andhra Pradesh, Gujarat and Maharashtra there have been movements created against alcoholism among tribal and scheduled caste population. Some of the activities undertaken to deal with alcoholism included: · Steps were taken to identify, mobilise and to channel the concerns of the people regarding alcohol consumption. Case B Mrs. Shanti has two children and she is the sole earning member in the family. According to her, from the time of her marriage she has been working and her husband has been wasting time and indulging in alcohol. Through the years the situation has got worse. She earns money by working on others' farms or by cultivating on the small piece of land owned by the family. Her small child who is nine years old also helps her in her chores. At the same time, her meagre earnings are taken away by her husband forcefully, and he also sells the harvest, which is meant for the family, for his drinks. Besides, he is physically abusive and takes out his anger on his wife and children. Recently, when he came back home · Creating awareness about the socio-economic and health cost of alcohol on individual and family as a whole. · Questioning government policy towards alcohol sale, for alcohol is an important source of revenue in many States. · Bringing policy changes so that the contract system of liquor vending in tribal areas is discontinued. · Where prohibition is not enforced and there exists tribal custom of brewing local beverages for personal consumption, there should be no liquor shops at all. · The steps undertaken by the group at ground level to control alcohol; included night patrolling to see that alcohol was kept away from the village, destruction of distilling equipments, bhaths and bottles in large scale; REVISTA announcement of a small reward for anyone who caught those manufacturing alcohol. In the area of demand reduction the activities were to fine the drunk and keep them in separate barn. In addition to this for primary prevention they create outlet for youths to channel their time and energy. For they found 'nothing to do' was an important factor that slowly leads to alcohol abuse. In the area unemployment is a major concern. Educated youth are not absorbed in field of agriculture and there is paucity of other job opportunities. Hence steps taken included facilitation of small scale industries, loan schemes, setting up of youth clubs, gymnasiums, bhajan mandals, cultural troupes and other avenues of entertainment (Bang et al, 1991, Murthy, 1995 and Khan 1996). · The activities undertaken to bring about mass movement involved steps to reduce supply, demand and tertiary prevention programmes that could facilitate the reintegration of addicted individuals back in to the society. · Women groups played a major role and they are empowered through micro credit initiatives and economic empowerment strengthened the movement against alcohol use. Future efforts With globalization, the stress of existence on excluded communities will make the population more susceptible to alcoholism. Hence, there is a need for initiating extensive action towards alcohol control at the community level. Programs undertaken need ANÁLISIS to be participatory and where existing local wisdom and resources for control is used to the optimal level. In addition to this intervention targeted at alcohol control needs to be part of a holistic approach towards the empowerment of the excluded communities, for in the absence of hope, the chance for positive change will remain a dream. Bibliography Bang, T., & Bang, R. (1991). Community Participation in Research and Action Against Alcoholism. World Health Forum, 12, 104-109. Charles, M., et al. (1994). Culture, Drug Use and Some Reflections on the Family. Bulletin of Narcotics, XLVI(1). Eknath, A. (2004). Right to Land or Access and Power to Utilise Land and its Implication on Lives of Socioculturally Excluded Population. World Social Forum. Mumbai. Jaa. (2004). Struggle for Livelihood and Dignity by Socio-culturally Excluded Population. World Social Forum. Mumbai. Khan, M. (1996). Shaping policy: Do NGOs Matter Lessons from India, Delhi. Society for Participatory Research in Asia. Manisha, G. (2004). Land and Role of Women. World Social Forum. Mumbai. Murthy, L. (1995). Liberation from Alcohol in Gadchiroli. SEARCH (Grey literature). Ramesh. (2004). Role of Indigenous People and Conservation of Environment. World Social Forum. Mumbai. 13 REVISTA ANÁLISIS 14 LA SPIRITUALITÉ DE L'IMPERFECTION DES ALCOOLIQUES REPENTIS. CARMEN BERNAND Institut Universitaire de France E-mail:[email protected] REVISTA ANÁLISIS. Vol. 3. No. 5. Jul - Dic. 2004. Págs. 14 - 27 REVISTA ANÁLISIS Resumen Résumé El artículo reconoce la asociación que tradicionalmente ha existido entre alcohol, sociabilidad y creencias. Recuerda como el consumo de bebidas embriagantes, implica dos dimensiones principales: la embriaguez y la modificación de la personalidad y describe como en el siglo XX la embriaguez colectiva ritualizada tuvo grandes transformaciones. Basándose en los libros publicados por Alcohólicos Anónimos, en especial en la década del noventa en Estados Unidos, destinados a comunidades de cristianos, judíos, agnósticos, espiritualistas y mujeres; se hace un análisis sobre lo que significa la espiritualidad para la tradición AA.. L'article reconnaît l'association qui traditionnellement a existé entre l'alcool, la sociabilité et les croyances. Il rappelle comment la consommation de boissons énivrantes, implique principalement deux dimensions: l'ébriété et la modification de la personnalité qui s'en dérive, et on y décrit la façon dont, au XX siècle, l'ébriété collective ritualisée a subi de grandes transformations. En se basant sur les livres publiés par les Alcooliques Anonymes, spécialement pendant les années quatre-vingtdix, aux Etats -Unis, destinés à des communautés de chrétiens, juifs, agnostiques, espiritualistes et femmes; l'auteur fait une analyse de la place de l'espiritualité pour la tradition des AA. Dans la tradition thérapeutique des “douze pas”, le modèle des AA présente et développe un concept d'espiritualité qui n'est pas nécessairement identifié avec la religión, ni avec une thérapie, ce qu'il prétend est de libérer l'alcoolique, au moyen de l'espiritualité, d'une charge, la charge de la vie. En la tradición terapéutica de los doce pasos, el modelo presenta y desarrolla el concepto de espiritualidad que no se identifica necesariamente con religión y tampoco la presenta en si mismo como una terapia, abriendo el camino para una toma de conciencia y ubicando la liberación de la dependencia como una terapia no médica, que lo que pretende es liberar al alcohólico mediante la espiritualidad, de una carga, la carga de la vida. Abstract This article is aware of the traditional relation that has always existed among alcohol, socializing and beliefs. It reminds us that alcohol consumption involves two main aspects: drunkenness and personality modification; it also describes how XX century ritualized collective drunkenness has been profoundly transformed. The present analysis of the meaning of spirituality for the AA tradition, based on a book, published by this organization in the United States during the nineties, and directed to Christian, Jewish, Agnostics, Spiritual communities and women. In the “twelve steps” therapeutical tradition the model presents and develops the concept of spirituality, that is not necessarily identified with religion, nor it is taken as therapy itself. This allows the individual to be self-conscious and establishes that the way to free oneself of the dependency is by a non-medical therapy, which tries to free the alcoholic of heavy burdens, the burden of life, through spirituality. D De tout temps, l'alcool a été associé à la sociabilité et à la croyance. Aussi bien dans les sociétés archaïques et traditionnelles que dans le monde ouvrier européen du e XIX siècle, partager l'expérience de l'enivrement renforce le sentiment d'appartenance à un groupe. En outre, la nature propre de la boisson renvoie à l'oralité, ce en quoi elle se distingue des autres produits psychotropes qui engendrent à la fois le plaisir et l'accoutumance, comme le tabac, la poudre de coca ou la piqûre d'héroïne. E. M. Jellinek (1977), le grand spécialiste de l'alcool, affirmait que toutes les sociétés accordaient aux liquides une importance capitale dans le maintien de la vie. L'universalité de ce trait s'explique de façon évidente par la nécessité vitale pour l'homme de l'eau et du lait maternel. Ces contraintes biologiques produisent un modèle idéal selon lequel les liquides représentent le flux de la vie. Or nous savons, depuis les travaux de Françoise Héritier (1985), que les substances corporelles humeurs, sang, urines, lait, sperme sont, dans toutes les sociétés, le support d'identités de parenté, de groupe, d'ethnie, de 15 REVISTA ANÁLISIS genre ou de génération. Les liquides absorbés auraient entre autres fonctions celle, capitale, de « nourrir » ces substances. Les boissons enivrantes comportent donc deux dimensions fondamentales: l'ivresse qu'elles procurent et la modification de la personnalité qui s'ensuit, leur nature liquide et nourricière. Dans le courant du XXe siècle, l'enivrement collectif ritualisé a subi de profondes transformations. Des associations de tempérance de diverses confessions, des sectes religieuses et des syndicats se sont efforcés de lutter contre l'ébriété, du moins dans ses manifestations visibles et collectives. Des comportements plus individuels et plus proches de la drogue, car ils sont orientés vers la recherche de l'ivresse sans lien social, ont remplacé des façons anciennes (Ehrenberg, 1995 : 52)2. de boire. Paradoxalement, les aspects rituels associés à l'alcool n'ont pas disparu, mais se sont déplacés et constituent le noyau des thérapies contre l'alcoolisme. Cette ritualisation fait l'objet de l'étude en question. 16 Les matériaux utilisés proviennent de livres spécialisés publiés aux Etats-Unis par les Alcooliques anonymes et destinés à des communautés particulières (chrétiens, juifs, agnostiques, spiritualistes, femmes). C'est ainsi que le contenu de chaque ouvrage offre des variantes significatives afin de répondre aux attentes des groupes en question. En outre, les documents que nous présentons, tout en s'inscrivant dans la tradition des AA, innovent quant à l'abondance des citations empruntées à des religions et à des systèmes philosophiques non occidentaux. Ces textes, qui ont vu le jour dans les années 90 de ce siècle, sont d'ailleurs qualifiés par leurs propres auteurs de « postmodernes ». La post-modernité est définie par les écrits consultés comme une époque de tolérance, née de la confrontation des Américains à la crise de 1929, puis à la Seconde Guerre mondiale : « In the post-modern era, we have learned tolerance at least in part from technology (Kurtz et Ketcham, 1994 : 202 sq) ». Les manuels rappellent que les Alcooliques anonymes ont été crées dans les années 30, période de récession et ____________ Ehrenberg, A. (1995) Sur l'anthropologie comparée de l'alcool. 2 de perte de confiance dans les possibilités individuelles de réussite… Ces documents ont pour but de présenter la thérapie des Douze Etapes, ou Twelve Steps, que chacun devra suivre chez lui pour ce qui est des exercices quotidiens, mais aussi en contact avec le groupe, qui peut en l'occurrence être incarné par un sponsor. Les programmes s'appliquent à d'autres cas de dépendance consommateurs compulsifs, fumeurs, obèses, maniaques sexuels, etc. auxquels les alcooliques servent de modèle. Vendus dans des librairies générales ou par correspondance, ces écrits de propagande sont destinés à un large public composé pour l'essentiel de personnes concernées par l'alcool. Bien qu'ils expriment le point de vue d'une association particulière dont la clé de voûte est l'anonymat de ses membres, les livres apportent les témoignages personnels rédigés par des alcooliques repentis dont le nom et le portrait figurent en quatrième de couverture. Cette presse à finalité normative est fondamentale pour la diffusion à large échelle des principes de l'association. Selon l'anthropologue américain Paul Antze (1987), elle contribue à forger la notion de personne alcoolique partagée par tous ses membres. L'alcoolisme est ici défini comme une maladie incurable caractérisée par deux symptômes majeurs : l'allergie physique, qui se transforme en une hypersensibilité à l'égard de toute substance alcoolisée, et l'obsession mentale. Une fois apparues, ces manifestations sont irréversibles. Notons la place de notions situées dans les marges de la médecine biologique moderne : l'allergie et l'obsession. Nous y reviendrons. Comparant les AA et les cultes d'affliction africains décrits par Victor Turner, Antze (1987) remarquait dans les deux cas l'émergence d'une communauté morale engendrée par une expérience de la souffrance partagée. Par ailleurs, il montrait l'importance thérapeutique que les AA attribuaient aux histoires édifiantes. Celles-ci mettaient en scène le surrender myth, le mythe de la défaite totale et de l'abandon absolu, qui agissait chez le buveur comme une révélation. Pour guérir, il fallait d'abord toucher le fond, frôler la destruction de soi, afin d'en sortir renouvelé, tel l'oiseau Phénix émergeant de ses cendres. Cette révélation liminaire faisait de l'alcoolisme une « maladie divine3». A l'issue de cette crise, le malade ____________ C'est le rôle qui a été dévolu dans le monde occidental à l'épilepsie depuis l'Antiquité. Cela n'est pas étonnant, car cette maladie provoque des hallucinations et des visions. (Antze, 1987, p. 171). 3 REVISTA remplaçait la puissance qui le dépassait, et qui faisait de lui un homme sans volonté, par un pouvoir contrôlable mais humain, et par conséquent imparfait. Depuis les travaux de Antze, les rituels thérapeutiques des alcooliques ont élargi le spectre des traitements de substitution proposés en empruntant des éléments à différents systèmes symboliques : chamanisme extrêmeoriental et amérindien, rites de possession, religions du livre. Ces bricolages redéfinissent le statut de personne alcoolique et permettent de poser en des termes nouveaux le rapport entre l'alcool et l'identité. Ils opèrent avec des matériaux disparates et traditionnels pour créer une technique thérapeutique post-moderne. Ce faisant, ils restent à leur insu tributaires des logiques anciennes imposées par les matériaux utilisés. Pour comprendre l'importance des AA, il faut rappeler le poids des associations de tempérance aux Etats-Unis ainsi que l'influence capitale des sectes depuis la fin du XVIIIe siècle jusqu'à nos jours, dont le cheval de bataille a toujours été, justement, le combat contre l'alcoolisme4. Meredith Mac Guire (1988), cite un certain nombre de groupes alternatifs qui remplissent en Amérique des fonctions thérapeutiques: Christian Healing, Eastern Meditation and Human Potential Group, Traditional Metaphysical Groups, Psychic and Occult Groups, Manipulation/Technic Practitioners, etc. Chaque école fournit sa propre explication sur l'étiologie de la maladie. Pour les groupes chrétiens, une personne en bonne santé sait se débrouiller correctement dans la vie quotidienne : « A healthy person copes well will daily life. » C'est là une définition pratique, que nous retrouvons ailleurs. La cause essentielle des maladies est le péché, qui se révèle dans la disharmonie avec Dieu : « Not be in tune with the Lord » devient ainsi le principe principal qui explique le déséquilibre et le malaise. Quelle est la configuration morale et intellectuelle de la personne alcoolique ? Pourquoi l'alcool et ses excès constituent-ils une voie vers l'expérience religieuse ? Le lien entre croyance, religiosité et ____________ Voir à ce propos l'article déjà ancien mais classique de Thomas Robbins, Dick Anthony et James Richardson. La bibliographie sur ces sectes religieuses et leur action contre l'alcoolisme est trop vaste pour être citée ici. 4 ANÁLISIS alcool est revendiqué de façon explicite par tous les textes. A l'appui de chaque affirmation concernant la voie à suivre pour sortir de l'impasse de l'alcool, les textes produisent un foisonnement de citations issues de toutes les religions du livre, mais aussi du chamanisme, de la psychanalyse et du folklore. Jung constitue une référence incontournable bien davantage que Freud et on rapporte un extrait de la lettre que le célèbre psychanalyste adressait à Wilson: « Rowland's craving for alcohol was the equivalent, on a low level, of the spiritual thirst of our being for wholeness, expressed in medieval language: the union with God: alcohol in latin is “spiritus” and you use the same word for the highest religious experience as well as for the most depraving poison (Kurtz et Ketcham, 1994:.113)». Cette double signification du mot « esprit » filon exploité par les manuels et les brochures suggère l'ambiguïté de l'alcool, qui n'est pas sans rappeler celle du don-poison analysée par Marcel Mauss. L'alcool est donc le véhicule qui permet d'accéder à l'expérience spirituelle, mais aussi, en raison de ses effets toxiques, il en trace les limites. Bien qu'il soit enraciné dans la tradition judéochrétienne, le programme n'est pas « religieux », dans le sens conventionnel que l'on donne à ce terme en Amérique. Les textes soulignent à plusieurs reprises l'absence de hiérarchie. Le nom même de « Dieu » est effacé ou mis en deuxième plan et on lui substitue celui, plus abstrait, de « pouvoir supérieur ». Nous avons là un exemple de ce travail sur les mots qui se fait aux USA depuis quelques années; il n'y a guère d'alcoolisme mais des formes compulsives du boire; il n'y a plus d'obèses mais des personnes surchargées, des êtres « de substance ». Cependant, la connotation religieuse est implicite à travers l'importance de la croyance, de la confession, de la communauté et de la mobilisation des émotions5. La spiritualité, telle qu'elle est redéfinie ici, s'oppose moins au matérialisme qu'à la religion. C'est un moyen terme entre la religion et l'athéisme. Bien qu'elle soit fondamentale dans tous les traitements contre l'accoutumance, la spiritualité n'est pas en soi une thérapie, mais elle ouvre la voie à une prise de conscience de soi. Elle ne fournit pas d'explication concernant l'origine du mal, mais elle se centre sur le ____________ Sur les débats autour de la sécularisation et le religieux implicite, voir le numéro spécial consacré à ce thème par la revue Social Compass, décembre 1990, 37(4). 5 17 REVISTA ANÁLISIS pardon. Il n'est pas trivial que l'un des textes rapporte la phrase d'un confesseur jésuite qui, s'adressant à une femme, lui répondit ainsi : « My dear, do you want forgiveness or an explanation6? » Il y a là une différence radicale avec les systèmes thérapeutiques traditionnels qui cherchent à connaître l'étiologie de la maladie. Nous reviendrons plus loin sur ce trait fondamental du traitement. En somme, la thérapie médicale cherche à délivrer quelqu'un de la dépendance, tandis que la spiritualité prétend délivrer le patient du fardeau de la vie. D'une certaine façon, l'accès à la spiritualité implique un voyage à l'intérieur de soi facilité par la boisson. 18 La tradition qui fonde la thérapie des AA est donc syncrétique, révélant ainsi l'universalité d'une sagesse qui transcende les barrières ethniques et communautaires. Ces références, écrasantes dans certains cas, sont la garantie morale de la démarche proposée celui qui accepte d'emprunter le long chemin qui le conduira à la sobriété. Les AA sont en quête d'une spiritualité non conventionnelle et proposent de restaurer l'identité du buveur, atteinte par le dénigrement social et la déchéance. L'image qu'ils donnent de l'alcoolique est celle d'un être blessé, abîmé, détérioré par la vie. « We will never again be true innocents, […] it is our inner self that needs help (Chapman, 1992:28-29)». Nous sommes loin de l'individu conquérant loué par l'idéologie américaine. Ici, nous avons affaire à des losers, étant admis que ce sont eux, fondamentalement, les responsables de leur dégradation. Notons encore l'idée de chute rendue par l'allusion à la perte de l'innocence du buveur, son péché ayant été, comme dans la Genèse, de vouloir s'égaler à Dieu. Résumons en quoi consistent les Douze Etapes que tout alcoolique, après s'être nommé comme tel, devra franchir afin de retrouver une maîtrise de soi toujours sujette à des rechutes. Ce sont de véritables exercices spirituels, qui n'exigent rien d'autre qu'une ténacité quotidienne. La durée du programme est, significativement, de neuf mois. Au terme de cette gestation, l'alcoolique renaît à la vie sociale. Le programme peut également s'adapter à d'autres formes d'addiction, dont ____________ Ibid., p. 27. 6 l'alcoolisme est, nous l'avons dit, le paradigme. L'individu ne peut pas réussir tout seul, même si sa volonté est sollicitée en permanence. La communauté, formée dans ce cas-là par d'anciens buveurs repentis, occupe une place prépondérante. L'expérience proposée à l'alcoolique est comparée à un voyage, d'où la nécessité d'avoir « a record of our trip ». On remarquera ici l'emprunt de cette métaphore au monde de la drogue et, d'une façon plus large, à celui du chamanisme. Ce voyage intérieur doit être objectivé par l'écriture. Le buveur est donc appelé à établir vis-à-vis de lui-même cette distance ethnographique que l'on exige des anthropologues de terrain. L'efficacité de l'écriture pour exorciser les maux ou pour jeter des sorts est un trait typique de tous les systèmes magiques qui ont surgi dans le bassin méditerranéen depuis l'Antiquité7. Il est remarquable que cette thérapie post-moderne reprenne à son compte ce procédé, dont l'archaïsme est d'autant plus frappant qu'il contraste avec le recours fréquent aux technologies avancées des classes moyennes américaines pour gérer la vie quotidienne. Cependant, cette dimension est cohérente avec la définition de la dépendance comme une obsession: «some of us are controlled by chronic obsession, resentment, anger, anxiety or problem of relationships». Ce terme d'obsession, en effet, est emprunté au vocabulaire de la sorcellerie8. Dans la tradition classique européenne, l'obsession est la négation du libre arbitre, principe constitutif de l'être humain. Elle est provoquée par un agent extérieur le diable- et peut déboucher sur la possession, état qui nécessite un exorcisme. Il est frappant que la psychiatrie dynamique de la fin du XIXe siècle, représentée par Pierre Janet, ait conceptualisé en termes modernes cette notion d'obsession. Janet, qui mit au jour les mécanismes de l'inconscient, utilisait d'ailleurs, dans les cures qu'il effectuait à la Salpêtrière, l'écriture automatique (C. Bernand, 1988). ____________ Voir par exemple C. Bernand (1991). Sur la diffusion de ces pratiques dans les civilisations chrétiennes et musulmanes du Vieux Continent mais aussi en Amérique latine, de nombreuses références peuvent être glanées dans la littérature historique et ethnologique. 8 Lors d'une enquête de terrain sur la médecine et la frontière, aux Etats-Unis (Texas, Del Río), nous avons rencontré un pasteur charismatique, d'origine mexicaine, qui prêchait dans le groupe The Door, rival des Alcooliques anonymes. Ce pasteur affirmait qu'il s'attaquait à trois vices qui allaient toujours de pair : la drogue, l'alcool et la sorcellerie (witchcraft). 7 REVISTA L'avantage de nommer ainsi l'incontinence est de déculpabiliser l'alcoolique. Celui-ci souffre d'une incapacité d'établir un lien social et de le maintenir, ce qui peut paraître paradoxal pour une pratique qui est toujours associée à la sociabilité9. Cette incommunication s'explique par l'égoïsme et la survalorisation du moi. Les séances collectives des AA ont pour but justement de faire éclore la faiblesse et les défauts du malade, afin qu'il parvienne à « se sentir bien », à « vivre en harmonie avec Dieu » (« to be in tune with God »). La confession publique, l'étalage de ses propres défauts, se substituera aux notes « de terrain ». Des exercices concrets sont proposés en cours de route ; ils ont pour finalité la transformation des souvenirs flous en images. L'alcoolique doit donc apprendre à visualiser des affects et des expériences, et cette perception est facilitée par la relaxation. C'est donc à un véritable travail d'introspection et de modification de la personnalité que l'alcoolique doit s'adonner s'il veut retrouver une place au sein de la communauté. L'un de ces exercices consiste à imaginer Dieu sous une forme qui ne soit pas inspirée par les représentations conventionnelles de l'iconographie (Dieu peut être vu comme une femme, par exemple, ou encore, on peut lui donner un sobriquet, comme nous le faisons avec des gens très proches). Ce procédé est étonnant quand on songe qu'au début du XVIIe siècle, l'Eglise extirpait les rituels d'enivrement des Indiens du Mexique et du Pérou pour empêcher les visions idolâtriques libérées par l'ébriété10. La prière de relaxation est une composante importante du voyage, car elle facilite la perception du pouvoir supérieur: «each time you inhale visualize your Higher Power's love filling you. Each time you exhale see the uncomfortable feelings leave you (Chapman, 1992:9)». Avec la vision, nous retrouvons encore une composante incontournable des systèmes traditionnels chamaniques, la maîtrise de la respiration, du souffle vital, qui est une des manifestations de l'âme dans de nombreuses sociétés. La communication avec le Pouvoir supérieur se fait à ____________ Cleveland et Arlys, 1992, p. 11. Comme le dit très justement Ehrenberg, « l'alcoolisme est un raccourci pour la communication avec l'autre » (1995, p. 48). 10 Voir Saignes (1993) et l'article de Salazar-Soler (p. 23-42), ainsi que C. Bernand (1990). 9 ANÁLISIS partir de l'élection d'un lieu, the safe place, qui varie selon les personnes. Cet endroit, qui peut être n'importe quel coin de la maison, doit inspirer au patient un sentiment de bien-être et de confort: « your safe place is where you and your Higher Power, God, can talk, and share and be». Là aussi nous décelons une allusion à des systèmes non occidentaux, en l'occurrence la sorcellerie des Indiens Yaqui du Mexique revue par Carlos Castañeda, auteur de bestsellers d'ethnologie-fiction11. Cette place à partir de laquelle le buveur reconstitue progressivement le contact avec le monde supérieur fonctionne comme un ombilic. Au terme du voyage spirituel, le patient a acquis des conceptions nouvelles sur le pouvoir personnel. Celuici ne se fonde pas sur la réussite, mais sur l'humilité, seule attitude susceptible d'ébranler son comportement habituel. Les manuels rappellent que le programme fut mis en œuvre par deux «hommes de pouvoir»: un homme d'affaires, Bill, et un médecin connu, Bob. Bill lui-même avoue son impuissance: «I who had thought so well of myself and my abilities, of my capacity to surmount obstacles, was cornered at last.» Aucun des deux fondateurs ne parvint à guérir de l'alcoolisme, mais l'un et l'autre perdirent le désir de boire. Cependant, même en neutralisant l'obsession, la présence de l'alcool dans le corps la possession par l'alcool, dirions-nous demeure à l'état latent. Afin de mieux saisir le parcours initiatique de l'alcoolique, il convient de résumer les Douze Etapes qui proposent une progression vers le détachement du monde ancien dominé par l'alcool et l'incorporation dans une communauté régie par des règles nouvelles. Cette démarche est liminaire, dans le sens que Van Gennep et Victor Turner donnent à ce terme, car elle implique une suspension des activités quotidiennes et l'occupation d'un espace privilégié la safe place, le lieu de réunion des AA où les pensées et les sentiments dévoilés peuvent être exprimés. Les Douze Degrés sont les suivants: 1. «Admettre que nous soyons sans pouvoir sur l'alcool, les lieux, les gens, les choses, et que nos vies soient devenues ingouvernables.» 2. Arriver à croire qu'un pouvoir supérieur à soi peut restaurer notre santé. ____________ Ibid., p. 11. 11 19 REVISTA 20 ANÁLISIS 3. Se décider à orienter la volonté et la vie en direction de Dieu. On cherche une relation fondée sur le soin (care) et le souci (concern), et non point sur ce que l'on peut recevoir. La notion de care remplace ici le terme galvaudé de love12. 4. Etablir un inventaire détaillé et sincère de soi. Chercher les barrières que nous avons élevées pour ne pas aimer. Procéder à une sorte de « grand nettoyage de printemps ». 5. Faire devant Dieu, devant soi-même et devant un autre, l'aveu de la nature exacte de ses torts. 6. Être prêt pour que Dieu nous enlève tous les défauts de caractère. 7. Demander humblement à Dieu de nous enlever nos défauts. C'est une étape de défi, et il faut ne pas être impatient. L'introspection permet de parler avec Dieu et avec les autres. Ce processus dure toute la vie, comme l'indique l'un des principes moraux du programme : «None of us is perfect. We are very, very human. » En fait, le contact avec Dieu a servi à acquérir du pouvoir personnel. 8. Dresser une liste des personnes à qui nous avons nui et avoir la volonté de s'amender auprès d'elles. Le patient s'engage dans le difficile processus du « pardon », car obtenir le pardon implique l'aveu de sa propre nature nuisible. 9. Faire des excuses directement, sauf si cela blesse les personnes concernées. Cela ne signifie pas pour autant que l'on essaie de manipuler le pardon de l'autre. « The energy that results from making amends to others and ourselves propels us forward to continue our growth (Cleveland et Arlys, 1992: 85) ». 10. Poursuivre son inventaire personnel; reconnaître ses erreurs. A cette étape du voyage, notre éveil spirituel est devenu évident pour nous et pour les autres. Nous sommes plus conscients de notre pouvoir personnel réel. Comme nous nous sommes ____________ 12 Ce n'est pas toujours le cas. Nous avons assisté à des séances des Alcooliques anonymes à Buenos Aires où l'accent était mis justement sur l'amour. L'alcoolique repenti se déclarait « amoureux » du groupe. Des couples se formaient par ailleurs au sein de l'organisation. D'une manière générale, les discours étaient plus intenses, plus sensuels et plus émouvants. sentis aimés de Dieu, nous nous aimons davantage. On souffle en arrivant à cette étape, on est soulagé. On peut se concentrer sur d'autres choses. Mais comme on baisse la garde, les anciens défauts peuvent s'infiltrer. 11. Chercher, grâce à la prière et à la méditation, à améliorer les contacts avec Dieu. Orienter toutes les tâches quotidiennes vers Lui ou Elle. Être continuellement conscient de Sa présence. « We will become more attuned to God's presence ». 12. L'éveil spirituel implique la transmission de ce message à d'autres et la mise en pratique de ces principes dans notre vie courante. Le prosélytisme fait donc partie de façon essentielle de la cure. L'histoire particulière du buveur se transforme à son tour en récit édifiant. Il s'agit là des principes « classiques » qui sousentendent l'existence de Dieu. D'autres variantes s'adressent à des juifs, religieux ou non, et à des laïcs. Pour ces derniers, les points de divergence sont les suivants. La première étape, par exemple, accentue l'impuissance du patient. Sa vie est devenue ingouvernable et il doit être pris en charge. En somme, il est invité à substituer à la dépendance de l'alcool une autre dépendance. Qu'entend-on par «vie ingouvernable»? Celle qui est submergée dans le flot incontrôlable des émotions: « We feel emotions that we can't control: rage, loneliness, chronic sadness or a need to be distracted by work, excitement or chaos13. » La deuxième étape implique une définition de la spiritualité en des termes suffisamment larges pour qu'elle soit acceptable par des agnostiques. Là encore, on fait appel à la philologie: «The word spirit comes from a Latin word that means breath, life, vigor. We call something spiritual when it represents life or when it enhances life14.» Croire ou ne pas croire en Dieu n'est pas important, affirment les textes. Ce qui compte, c'est d'avoir confiance en sa propre spiritualité. Tout ce qui apaise, tout ce qui donne de l'espoir et accroît l'humanité propre à tout être, est une manifestation de spiritualité, incarnée dans cette conception de Pouvoir supérieur. La cinquième étape, qui concerne l'aveu devant Dieu, est modifiée en un énoncé plus simple : le patient doit parler à quelqu'un d'autre de la nature exacte de soi. Il s'agit d'effacer l'image que l'on donne de soi, et qui est en général survalorisée. La personne à qui l'on se ____________ Ibid., p. 17. 14 Ibid., p. 26. 13 REVISTA confesse est appelée «guide». Ce peut être un thérapeute, un sponsor, un conseiller spirituel ou un médecin, mais en aucun cas un membre de la famille ou un proche, un ami, bref, quelqu'un avec qui l'on partage une « histoire sociale ». Cette étape est une halte, une « station ». L'image concrète proposée par le manuel est celle d'un camion qui se décharge de choses lourdes. Dans sa version laïque, le terme de shortcomings « imperfections » - remplace sins. L'histoire de Bill et de Bob joue également un rôle mythique d'embrayeur. Bill, l'inventeur du programme, est atteint de cancer et va mourir. Il raconte son histoire d'alcool à Bob, ce qui l'apaise et lui permet de transmettre le flambeau de sa mission, s'occuper des alcooliques. Le manuel destiné aux juifs souligne trois grandes difficultés : la crainte que le programme ne soit d'inspiration chrétienne (l'auteur s'inquiète sur sa portée universelle), la difficulté pour la communauté juive d'admettre que l'ivrogne n'est pas nécessairement un « goy », et, enfin, le fait que les alcooliques ne sont pas responsables et seraient sauvés par un pouvoir supérieur, ce qui relève d'une conception chrétienne du programme. Il y a donc, dans le manuel, un travail de réinterprétation du programme. On affirme, par exemple, que celui-ci « could restore », et non pas « will restore » - pour bien montrer que le passage de la possibilité à la certitude dépend de soi-même. La métaphore du voyage est maintenue. Le programme juif ne mentionne pas le rôle des figures fondatrices de Bill et de Bob. En revanche, il contient des prières adressées à Dieu Adonaï (Olitzky et Copans, 1991:1-8). Le parcours des Douze Etapes ainsi balisé, il nous faut maintenant développer les principaux thèmes de l'expérience proposée par les AA. L'aveu dissout qu'avec la mort. Mais cet aveu a pour fonction de mettre sur le même pied tous les membres de la communauté. Personne n'est en droit de mépriser l'autre ni de le juger. Si le témoignage est personnel, il reste anonyme. Le nom du buveur n'existe plus, ni le statut social qui lui était associé. Du reste, cette identité que l'on décline et que l'on ressasse à chaque séance révèle un être qui a présumé de ses forces et qui se trouve mis à nu devant l'assemblée.15 Celui qui s'engage dans la voie de la rédemption doit donc brusquer les limites de son intimité, cette privacy à laquelle les Américains sont farouchement attachés, pour dévoiler ses imperfections. La confession publique offre d'ailleurs à l'alcoolique la possibilité de représenter son rôle et de se complaire narcissiquement dans l'énumération de ses défauts. Faut-il préciser que ces confessions sont souvent interminables et que le plaisir que l'orateur éprouve est manifeste ? L'ivresse verbale remplace celle que procurait la boisson, et l'aveu brise le cercle infernal de l'addiction. La révélation de la vérité rend possible la délivrance, rendue par le terme release, plus proche de l'expression « lâcher prise ». Il s'agit en fait de sortir de soi-même et d'aller vers les autres, pour les écouter et les soutenir : release is a gift (Kurtz et Ketcham, 1994 :175). Ce don inaugure une chaîne de réciprocité et reconstitue ainsi un tissu social sur des bases nouvelles. Cette verbalisation théâtrale est le pendant sobre et acceptable du «parler vrai» - in vino veritas caractéristique de la personne en état d'ébriété. Le discours de l'ivrogne, intarissable et répétitif comme l'aveu des alcooliques anonymes, exprime une vision négative de soi et sert d'exutoire aux malheurs de l'existence. L'ivrogne, comme l' « alcoolique sobre », se raconte, et son récit autobiographique, résumé à quelques moments clés, démarre souvent à l'adolescence16. Discours fermé sur lui-même, imperméable au dialogue, même si, à la fin, les spectateurs sont invités à poser des questions sous forme de billets, pour respecter l'anonymat. C'est dans ____________ Décrit ce processus de nivellement commun aux situations liminaires : « Il mid'transition, the initiands are pushed as far toward uniformity, structural invisibility and anonymity as possible. » (Kurtz et Ketcham, 1994, p. 110. Turner, 1982, p. 26) 16 L'ethnographie de ce discours reste à faire. L'étude de Penelope Harvey (1993) sur l'ivresse à Ocongate (Pérou) est pionnière en ce sens. Par ailleurs, JeanPierre Castelain (1989) nous donne, dans son livre sur les dockers, un exemple saisissant de ce besoin de verbalisation à travers le personnage de Lucien. 15 Pour faire partie des AA, il faut reconnaître publiquement que l'on est un alcoolique. Se nommer est sans doute l'épreuve la plus difficile. Elle est la condition nécessaire pour s'engager dans la voie de l'harmonie. Le terme de « guérison » est impropre puisque l'identité acquise par l'alcool colle à la peau, elle est définitive et ne se ANÁLISIS 21 REVISTA ANÁLISIS cet exposé dont les accents sont souvent incantatoires surtout lorsqu'il s'agit de se dénoncer que le buveur est censé dévoiler sa véritable personnalité. 22 La vérité jaillit du verbe et éclaire l'assistance. La révélation que l'alcoolique repenti reçoit de son impuissance déclenche en lui un flot d'émotions liées à ce désarroi. Par l'aveu, l'individu prend conscience de l'illusion sur laquelle il fondait sa vie : notre pouvoir. La thérapie des Douze Etapes fait appel aux émotions étouffées par le sentiment d'invulnérabilité. La guérison (car, malgré tout, le terme healing est utilisé dans les manuels) doit passer par l'expérience de la douleur et de la tristesse : «Healing has begun because grieving has begun17.» Le vide laissé par la délivrance de cette volonté de pouvoir doit être comblé par l'amour, encore que ce mot soit galvaudé et qu'on lui préfère care. Care renvoie à un besoin de protection et à un lien de réciprocité. Dépourvu de sa volonté de puissance, le patient peut regarder avec tendresse cette part d'enfant qu'il a cachée : « We learn to take care of the child within us. » Récits édifiants et mythes La parole spontanée de l'aveu s'appuie sur d'autres formes de discours, qui interviennent, soit dans l'exposé de cas particuliers comme des citations, soit comme complément au « voyage », afin de fournir au buveur des modèles de conduite. Les protagonistes de ces histoires sont d'anciens alcooliques, mais aussi des personnes compulsives et victimes d'obsessions de toute sorte. Les manuels qui expliquent le déroulement de chaque étape apportent donc à l'appui de la méthode des histoires personnalisées, établissant ainsi une complicité avec le lecteur-patient. Les récits édifiants sont d'une extrême simplicité, non seulement quant à la forme (des phrases courtes, un vocabulaire peu varié, une absence voulue de style), mais aussi quant au fond. Loin d'être truculentes, ces histories banales peuvent arriver à n'importe qui. Elles mettent en scène des héros ordinaires, semblables à ceux qui s'expriment dans les reportages télévisuels. Les alcooliques sont noyés dans une foule de gens dont la seule ____________ Ibid., p. 25. 17 caractéristique commune est de se croire forts et invulnérables. Les uns et les autres découvrent dans la simplicité de l'existence le bonheur au quotidien. Cette révélation est la seule capable de les arracher aux obsessions, de les « décrocher » d'une addiction qui ne concerne pas uniquement des psychotropes. S'agissant d'Helen, superfemme qui a craqué, on évoque rapidement son enfance : père abusif, mère absente émotionnellement, maison chaotique. Helen ne veut pas s'identifier aux modèles parentaux et se promet de devenir différente. En effet, elle est exceptionnelle, capable de concilier à merveille son travail, sa réussite professionnelle et sa famille. Mais cette force, qui la démarque de ses parents et des siens en général, la rend méprisante et intolérante. Les autres lui semblent paresseux, sales, désorganisés. Helen a un mari et des enfants très sympathiques. Les problèmes surgissent lorsque son aîné se lie d'amitié avec des jeunes qu'elle n'apprécie pas. Après des rapports conflictuels avec l'adolescent, Helen finit par craquer. Une crise de nerfs particulièrement violente lui fait comprendre ses torts. Elle a voulu être parfaite, alors qu'elle est simplement humaine. Il y a là une démarche analogue à celle des alcooliques repentis, puisqu'elle se solde par un constat d'impuissance. Le cas de Helen est rapporté par un manuel chrétien. D'autres exemples, puisés dans le répertoire laïc, illustrent la nature du désarroi sous-jacent à cette obsession de pouvoir, dont l'alcool n'est qu'une variante. Cette dilution de la catégorie d'alcoolique dans un ensemble plus large empêche les préjugés à l'égard de cette toxicomanie et évite des étiquettes déplaisantes. Nous sommes encore dans ce travail sur les mots que nous avons mentionné précédemment. Ann, 65 ans, vient de perdre son mari et sombre dans des ruminations. Par une journée de vent et de tempête, elle se promène au bord d'un lac, sans parvenir à se détacher de ses mornes pensées. Elle se calme peu à peu lorsqu'elle décide de ne plus penser à ses obsessions pour contempler la grandeur du paysage. Tom, 33 ans, vient d'apprendre que sa femme est malade de cancer. A la fin de la consultation, le médecin leur certifie qu'il n'y a pas de métastases et tous les deux éprouvent un sentiment débordant de joie : « the feeling of joy is a separate thing from whatever caused it. It is a source of spiritual strength ». Ce bonheur est source d'énergies nouvelles. Jim, 44 ans, alcoolique en voie de récupération, découvre que son fils se drogue. En lisant un des livres des AA, il comprend ce qu'il doit faire. Enfin, Sarah, 24 REVISTA ans, souffre d'une nervosité extrême qui peut détruire un entretien professionnel important. Avant de monter en voiture, elle cueille une fleur et l'emporte avec elle. Elle sait désormais que, quelle que soit l'issue de cet entretien, la vie des fleurs l'accompagnera (Cleveland et Arlys, 1992 :31 sq). La légitimité du programme des AA est ancrée dans un récit de fondation, celui qui raconte l'amitié entre Bill et Doc Bob, répété avec des variantes dans la plupart des manuels : « Bill W. and Dr. Bob's story has been repeated time and time again in different form » (Chapman, 1992 :13). Cette histoire fonctionne à la manière d'un mythe. Toutes les variantes insistent sur un point : ce sont des hommes qui ont réussi dans la société, auxquels on peut s'identifier, des « gagneurs ». La vie communautaire et l'importance de la création de liens personnels entre les buveurs sont les principales découvertes faites par Bill Wilson, lors de sa rencontre fortuite avec Doc Bob. L'histoire de Bill est en ce sens exemplaire, qui, après cinq mois d'abstinence, est torturé par l'envie de boire un verre mais résiste à la tentation lorsqu'il découvre qu'il n'a pas besoin d'alcool mais d'un autre alcoolique : « You see, our talk was a completely mutual thing… I knew that I needed this alcoholic as much as he needed me. This was it. And this mutual give-and-take is at the very heart of all of AA's Twelfth Step work today. The final missing link was located right there in my first talk with Dr. Bob18. » Bill refusait ceux qui voulaient l'assister mais ne pouvait pas se soustraire à l'écoute des copains car il pensait que cela pouvait les aider. Le succès du programme des Douze Etapes se fonde sur cette réciprocité-là. Il s'agit en somme de reconstruire le lien social détruit par l'alcoolisme moderne pratiqué en cachette et coupé de toute ritualisation. Pour cela, l'ambition personnelle doit être neutralisée. Cet exemple s'accompagne également de ce que Antze appelle le mythe de la défaite, de l'abandon, le surrender myth. L'ambiguïté de ce terme de surrender, pris ici dans un sens positif (se dépouille de tout pouvoir pour acquérir du pouvoir personnel), n'est pas triviale. En effet, to surrender oneself to vice signifie bien « ____________ Ibid., p. 84. 18 ANÁLISIS s'abandonner au vice ». Dans son acception militaire, surrender implique se soumettre, renoncer. Le glissement de l'univers de la drogue à celui de la délivrance spirituelle traduit bien le caractère toujours provisoire de la « guérison » de l'alcoolique. Quand l'alcoolique touche le fond de son désespoir, il peut rebrousser chemin et reconstruire son être, renaître à une vie nouvelle. La délivrance release - comporte trois niveaux : 1) délivrance de l'obsession de l'alcool : comment se le procurer, comment conserver les bouteilles en cachette, etc. ; 2) délivrance de l'égocentrisme, conception très étroite et personnelle de l'individu ; 3) délivrance de la tendance à l'autodénigrement, de la peur de la malhonnêteté de soi, de la déception. L'alcoolisme et l'addiction, parce qu'ils supposent un accrochage à des substances concrètes, permettent, plus que d'autres formes obsessionnelles, d'acquérir l'expérience de la délivrance. Ce point nous fait penser à l'importance de la concrétisation de la maladie dans les rituels de guérison chamanique. Celle-ci prend l'aspect d'un osselet, d'une plume, d'un caillou, cet objet extrait du corps du malade concentrant en lui tout le mal. Techniques Nombre d'entre elles reviennent au buveur car elles facilitent l'extroversion de soi, processus indispensable à la prise de distance. Ces techniques peuvent être définies comme des « trucs », à la manière de ceux que maîtrise une cuisinière pour réussir son plat et lui donner une touche personnelle. Nous préférons cependant les considérer comme des procédés magiques, car elles possèdent une efficacité immédiate. Les textes s'y réfèrent souvent, et de manière explicite les qualifient de « miracles », gommant ainsi ce qu'elles impliquent comme manipulations et dépendance. La thérapie s'inscrit dans une durée intérieure au cours de laquelle le buveur revit des étapes de sa vie en présence immatérielle du Pouvoir Supérieur. Il doit ainsi, dans un premier temps, s'imaginer être un bébé dans les bras de Dieu. Lorsque cette image lui aura apporté un réconfort émotionnel, il pourra avancer dans la récapitulation de sa vie, et se représenter lui-même à l'âge de 4 ans, puis comme un adolescent. Les manuels conseillent de garder l'âge que l'on a choisi jusqu'à ce qu'on soit prêt à aller au-delà. Il y a donc un remodelage de l'identité et une modification intentionnelle sinon de soi, du moins de l'image que l'on s'en est fait. 23 REVISTA 24 ANÁLISIS Les manuels chrétiens, notamment, abondent en exercices « magiques » où l'écriture joue encore un rôle considérable. Celle-ci ne se borne pas à la rédaction du journal de bord ; elle intervient chaque fois qu'il faut visualiser une situation ou un état. Par exemple, le sujet doit écrire une conversation imaginée avec Dieu et coller cette prière personnelle sur le miroir de sa salle de bains ou en un autre lieu visible, afin de favoriser l'extériorisation des obsessions. La conversation avec le Pouvoir supérieur domine la troisième étape. Elle est censée répondre à la question : « Quel problème vous embarrasse ? » Les manuels fournissent un mode d'emploie simple. Le patient doit prendre un portrait de la personne qui lui pose problème, ou, à défaut de photo, une feuille de papier sur laquelle il aura écrit son nom. Il devra poser ces succédanés à l'endroit qu'il a choisi pour lieu sûr safe place -, symbole de la communication avec le Pouvoir personnel, et les y laisser19. Un autre procédé consiste à choisir une boîte de chaussures dans laquelle on ouvre une fente, et qui constitue la God Box. Chaque fois que le sujet est tourmenté par quelque chose ou par quelqu'un, il doit coucher sur le papier la cause de cette préoccupation et introduire la lettre ou le message dans la boîte. Ce geste expiatoire doit s'accompagner d'une prière adressée au Pouvoir supérieur, afin que les soucis soient déplacés vers Lui. L'exhortation finale, « let go, let God », parachève ce rituel de purification. Il semble, si l'on en croit les textes, que l'efficacité symbolique de ces actes soit indéniable. A la cinquième étape, après la relaxation et les prières d'usage, le buveur repenti doit se rendre dans sa safe place muni de papier, d'une plume et d'allumettes. Là, il doit demander au Pouvoir Suprême quels secrets il voudrait voir disparaître, et les coucher sur le papier, avant de brûler celuici20. Nous retrouvons ici les composantes magiques de l'écriture que nous avions déjà mentionnées. Une nouvelle identité La représentation que les manuels des Douze Etapes se font de l'alcoolique, est celle d'un être dominé par sa volonté de puissance, et incapable ____________ Ibid., P.43. 20 Ibid., p. 60. 19 de maîtriser ses émotions. En cela, il rappelle le célèbre et abominable Mr Hyde caché sous l'apparence bourgeoise du Dr Jekyll. Les textes insistent sur cette image du double contenue dans la personne : lorsque le patient parvient à la neuvième étape, le guide l'exhorte à bien délimiter deux images de soi, la mauvaise et la saine, exigeant aussi que la première demande pardon à la deuxième. A ce stade, en effet, le patient a découvert son énergie personnelle, qui émane de l'équilibre, de la joie, des pulsions positives et non de l'alcool, qui n'apporte que des forces passagères et qui donne une illusion de pouvoir. Le dédoublement de la personnalité de l'alcoolique permet d'introduire cette notion capitale du pardon, qui appartient au domaine du religieux et non pas à celui de la médecine. Ce passage est essentiel. Dans le cas de l'alcoolique, il y a une « maladie » de la mémoire qu'il faut « guérir ». Plus qu'un travail sur l'oubli, la cure a pour but de retravailler les souvenirs, de les dépouiller de tous les relents de boisson. L'évocation du passé qui conduira plus tard le patient à l'aveu public et à la verbalisation d'une histoire édifiante pour les autres alcooliques repentis ou pour un public plus large qu'il devra convaincre ne porte que sur les événements de l'alcool, qui s'enchaînent les uns les autres, ne laissant place à rien d'autre. Il y a un remaniement du passé dont le but est d'effacer en l'extériorisant l'emprise de la boisson. Comme pour d'autres formes de mémoire, il s'agit de donner un nouveau sens à ce qui a été vécu. La neuvième étape débouche donc sur le pardon, sentiment qui est à l'opposé de la rancune. Cette dernière, davantage que l'alcool, détruit l'être en l'accrochant à son passé. Il faut donc, comme l'encouragent les textes, « to pray for the son-of-the bitch (Kurtz et Ketcham, 1994 :213 sq)». Le pardon, comme le dit si justement Ricoeur, « porte, non sur les événements dont la trace doit être protégée, mais sur la dette dont la charge paralyse la mémoire, et par extension, la capacité à se projeter de façon créative dans l'avenir ». Ce comportement sera réactivé au cours des séances publiques, car l'aveu de ses vices passés est aussi une façon de demander pardon à tous et d'être à son tour en position de pardonner. Nous avons mentionné le rôle que jouaient les secrets dans la thérapie. Car la personne qui boit ou qui ne peut plus gérer sa vie est censée agir ainsi en fonction d'un secret qui ne lui est pas propre, puisqu'il est REVISTA partagé par la famille. Ce terme englobe des choses aussi diverses que le suicide d'un proche, l'alcoolisme, la prison, l'aliénation, la drogue, les abus sexuels, la violence, l'adoption, l'avortement, les désordres nutritionnels, le viol, le mensonge, bref, tout ce qui entache une existence. Ces secrets sont perçus comme une souillure dont il faut se débarrasser. La métaphore du « grand nettoyage de printemps » apparaît dans la quatrième étape. Là encore, cette expression reprend le thème de la purification, inhérent à la plupart des systèmes thérapeutiques alternatifs. « Secrets include such things as suicide », « We feel unclean », mais ce sont des secrets de famille plutôt que des secrets individuels: « We learned something was wrong with our family and it was a terrible transgression to talk about it21. » L'idée de souillure des secrets est accrue par l'image de pourriture: « the secrets fester, our shame festers » (nos secrets, notre honte, suppurent). Les secrets isolent les gens les uns des autres, les maintiennent à distance, les rendent malades. Pour les expulser, il faut en faire l'aveu à Dieu ou à son substitut, le Pouvoir supérieur, mais aussi à une tierce personne. Les manuels suggèrent la relation particulière que le patient instaure avec son sponsor, avec lequel il finit par nouer une relation de profonde affection 22. L'idée de faute partagée par la famille imprègne d'autres thérapies qui traitent des alcooliques et qui n'appartiennent pas aux AA. Par exemple, dans le groupe charismatique, The Door, dont les adhérents sont majoritairement d'origine mexicaine, le pasteur et les repentis conseillent au patient de se séparer de son entourage familial, source de mauvaises tendances ; en fait, le groupe se substitue à la famille et aux copains en fournissant au malade un nouveau cadre affectif et l'occasion de nouer de nouvelles sociabilités. Il faut dire que, dans tous ces groupes, les membres doivent déployer une grande activité et ne sont ____________ Ibid., p. 55. 22 A Buenos Aires, le sponsor est désigné comme une « marraine » ou un « frère », et l'amour qu'on lui témoigne est un des thèmes récurrents des confessions publiques. Il s'agit là d'un transfert nécessaire sans lequel il est presque impossible de réussir dans la cure. A la différence du transfert analytique, celui qui s'opère dans le cadre des AA est durable et remplace des liens de parenté, gâchés par l'alcool. 21 ANÁLISIS jamais livrés à eux-mêmes. L'entourage familial, du reste, ne comprend pas les changements opérés dans la personne qui s'initie aux Douze Etapes. Le programme laïc apprend à vivre au jour le jour, et à maintenir les pieds sur terre « right on ». Le buveur apprend à se respecter, mais aussi à se détacher des autres et à les laisser suivre leur vie. Nous retrouvons donc cette volonté d'établir une coupure radicale entre la vie d'avant et la nouvelle vie d'alcoolique, mais sobre, alors qu'il ne faut pas s'efforcer de changer les gens de son entourage, ceux avec qui l'on a partagé les « secrets » ; en revanche il faut mettre tout en œuvre pour aider les autres, les repentis. On acquiert confiance en soi quand on commence à croire en sa propre sagesse. Guérir implique, pour ce programme, d'être attentif au monde extérieur, aux gestes les plus banals, aux miracles de la vie quotidienne. Une profusion de citations réunissant la philosophie zen, la spiritualité des Indiens Hopi et Sainte Catherine réconfortent le repenti. Au terme des neuf mois, si l'alcoolique a franchi avec succès les étapes qui l'ont détaché progressivement de son mauvais moi et des influences néfastes de sa vie antérieure, il peut désormais se considérer comme sobre.Il a avant tout modifié profondément son mode de vie. L'abandon des anciennes références intellectuelles, comportementales et affectives, est signifié dans les manuels par la formule « re-mapping », expression que l'on préfère à « re-framing », propre aux psychologues. Car re-mapping exprime de façon plus nette cette idée de voyage, qui illustre le programme des Douze Etapes. « The wrong map: drinking alcohol as a means of easing pain or finding wholeness. » Les récits édifiants permettent de quitter « la mauvaise carte » et de s'orienter correctement. L'issue finale est l'acquisition d'une identité nouvelle, grâce à la narration qu'il en fait et l'écoute à laquelle il la soumet: « what happens in the re-mapping of storylistening and storytelling is that in telling our own story, we come to own the story that we tell (Kurtz et Ketcham, 1994: 115) ». Il a donc remplacé une histoire de vie mauvaise par une autre, qui lui permet de survivre en dehors de l'alcool. Dans cette démarche, la fiction s'impose à la réalité. Mais de cette « vie mauvaise » l'alcoolique n'est guère responsable, car on lui explique que, depuis l'enfance, ses parents, ses instituteurs et son entourage en général, ont tracé cette carte et l'y ont inséré. 25 REVISTA ANÁLISIS Vers une nouvelle spiritualité post-moderne 26 A partir des guérisons effectuées par les AA, les patients s'engagent dans une spiritualité de l'imperfection où ils trouvent des remèdes que les religions classiques ne leur offrent pas. La spiritualité des AA est syncrétique : prophéties juives, philosophie grecque, Pères de l'Eglise, mystiques, réformateurs comme Calvin et Luther, commentateurs rabbiniques, psychologues et psychanalystes comme William James et Jung, s'y côtoient sans heurts ; c'est un système efficace, pragmatique, orienté vers la vie moderne de la fin du XXe siècle : « a spirituality that works, offering not just theories or technique but a way of life and a way of thinking with a language, traditions and insights uniquely oriented to the realities of twentieth century living23 ». La mission de cette spiritualité est d'introduire chez les croyants une dimension intérieure qui ne peut pas s'exprimer normalement parce qu'elle nécessite un déroulement qui ne soit pas soumis au temps fragmenté du monde contemporain, celui « des nouvelles de la journée et des problèmes de l'heure ». Changer la qualité du temps et établir une longue durée sont des exemples de résultats de cette ritualisation. , Il y a , en outre, dans l'élaboration d'une image du Pouvoir supérieur, une projection narcissique des qualités que l'on recherche pour soi, de l'amour qu'on aimerait recevoir. Parler avec le Pouvoir supérieur, c'est parler avec un être qui possède les caractéristiques que l'on a repérées comme étant les plus désirables. « Remember, your Higher Power has unconditional positive regard for you. This is one relationship where all you have to do is to be honest (Chapman, 1992:.32) ». Antze rappelait le paradigme protestant à l'œuvre da ns les séances des AA. Ici, nous avons plutôt la construction positive d'une relation personnelle avec Dieu ou le Pouvoir Supérieur. « What is important is forming our own relationship with God. » Il est intéressant de noter qu'il y a un siècle, dans le contexte laïc de la IIIe République, Pierre Janet voyait dans ce rapport un trait pathologique24. Cette religiosité « à la carte » convient à tout individu, à condition qu'il puisse reconstruire le lien social détruit par cet alcoolisme solitaire qu'est le « mal-boire ». Le groupe des pairs, réuni autour de ces prêches que sont les cérémonies publiques des aveux, est le public indispensable de ces mises en scène singulières qui libèrent les émotions et donnent sens à toute l'organisation. Qu'ils soient religieux ou laïcs, les AA réussissent à intégrer les deux facettes de l'expérience religieuse, dissociées par la sécularisation : la croyance et l'appartenance, le believing et le belonging25. Cela est possible parce que les fidèles ont quelque chose à partager, qui n'est plus ni une boisson ni une ivresse, mais leur évocation verbale. Les programmes des Douze Etapes tracent les tensions de l'affrontement entre les forces de vie et celles de la destruction. Ce combat s'achève par le triomphe temporaire du Pouvoir supérieur. Car l'alcoolique n'est jamais entièrement guéri et le temps de sa sobriété est un temps du présent, un temps de vingt-quatre heures au-delà duquel toute rechute est possible. En avouant que l'alcoolisme est incurable, le programme admet la défaite ultime du Pouvoir supérieur et le triomphe des forces du mal. Marqué par la substance qui l'a imprégné pendant une partie de sa vie, l'alcoolique ne peut plus revenir à l'état initial d'innocence. Il y a, par cet alcool consommé, une transformation définitive de l'individu, une irréversibilité ineffaçable, qui fait de l'alcoolique repenti à la fois un élu et un damné, et de l'alcool, une puissance qui défie celle de Dieu. ____________ Ibid., p. 34. C. Bernand, 1988. 25 Arnaldo Nesti développe ces deux aspects dans son introduction au numéro de Social Compass consacré au 24 ____________ Ibid., p. 6. 23 REVISTA ANÁLISIS Heath, D. et Cooper, A.-M. (1981). Alcohol Use and Bibliographie World Culture: A Comprehensive Bibliography of Antze, P. (1987). «Symbolic Action in Alcoholics Anthropological Studies.Toronto: Addiction Research Anonymous». In Mary Douglas (Ed.) Foundation. Bernand, A. (1991). Sorciers Grecs. Paris: Fayard. Héritier, F. (1985). «Le Sperme et le Sang. De Quelques Théories Anciennes sur leur Genèse et Leurs Rapports». Bernand, C. (1988). «Janet Exorciste: Obsession et Nouvelle Revue de Psychanalyse, 32, 111-112. e Possession Sous la III République». 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(1982). «From Ritual to Theatre». The Human Perú. Seriousness of Play. New York: Performing Arts Journal Publications. 27 FORO - DEBATE 28 REVISTA ANÁLISIS ALCOHOLISMO: CONSECUENCIAS E INCONSECUENCIAS EN LAS POLÍTICAS DE SALUD Eduardo L. Menéndez26 y Renée Beatriz Di Pardo27 E-mails: [email protected] [email protected] 29 Resumen Résumé Abstract El artículo describe las principales consecuencias del consumo de alcohol en la salud, que lo convierten en uno de los principales problemas sanitarios latinoamericanos, y se concluye que pese a ello el sector salud de los países de la región realiza actividades específicas muy escasas para reducir el impacto del consumo. Se compara además la actitud del sector salud hacia el alcohol y las drogas declaradas ilegales, para evidenciar que son criterios políticos e ideológicos los que deciden la prohibición o legalidad de las sustancias consideradas adictivas, pese a su apelación a criterios biomédicos. L'article décrit les principales conséquences de la consommation d'alcool pour la santé. Cette consommation est devenue l'un des principaux problèmes de santé publique en Amérique latine. Par ailleurs, le secteur santé des pays de la région effectue peu d'activités spécifiques pour réduire l'impact de cette consommation. On compare en outre la politique du secteur de la santé envers l'alcool et les drogues déclarées illégales, pour démontrer que l'interdiction ou la légalité des substances sont définies selon des critères politiques et idéologiques, en dépit de son appel à des critères biomédicaux. This article describes the main consequences of alcohol consumption on health. Although such consumption has become a sanitary problem in Latin America, regional health officials do few activities to reduce its impact. There is a comparison of health official's politics toward illegal drugs and alcohol, in order to show that prohibition or legality of addictive substances depends on political and ideological criteria despite of officially appealing to biomedical ones. ____________ Eduardo Luis Menéndez: Doctor en Antropología y Maestro en Salud Pública. Profesor/investigador en el Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social(CIESAS).Coordinador del Seminario Permanente de Antropología Médica. (SPAM). Co-dirige el proyecto. Proceso de alcoholización en México. 27 Renée Beatriz Di Pardo: Licenciada en Psicología. Profesora/investigadora en el Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social. (CIESAS).Co-dirige el proyecto Proceso de alcoholización en México 26 REVISTA ANÁLISIS E El alcohol constituye a nivel mundial la “droga” de mayor producción, consumo y de más penetración, no sólo en sociedades en las cuales las bebidas alcohólicas han sido parte de sus formas de vida, como es el caso de la mayoría de los países europeos y americanos, sino también en sociedades asiáticas y africanas, caracterizadas por un bajo consumo hasta principios de la década de los 50' (Cavanagh y Clairmonte 1985; Moser 1974). Esta expansión ha sido un proceso constante, dando lugar al incremento de consecuencias en términos de salud física y mental, lo que condujo tempranamente a reconocerlo como uno de los principales problemas de salud a nivel latinoamericano y a proponer medidas que redujeran el impacto de esta problemática, tal como ocurrió a fines de la década de los 50' y principios de los 60' del siglo pasado, en particular en países como Chile. 30 La continuidad y el incremento del problema a nivel regional, expresado a través del aumento de las consecuencias en términos de morbimortalidad, condujo a que varios países propusieran programas especiales a partir de la década de los 70', de los cuales subrayamos el programa desarrollado en Costa Rica, caracterizado por la notable inversión en recursos materiales y humanos, así como por la continuidad del mismo, ya que mantuvo una intensidad similar durante alrededor de quince años. Se debe señalar que el reconocimiento del impacto del consumo de alcohol y de sus consecuencias se hizo básicamente desde la salud mental, y en segundo nivel en términos de las afecciones hepáticas, pero los programas se diseñaron casi exclusivamente desde el ángulo de la salud mental, pese a la presencia constante de cirrosis entre las diez principales causas de muerte en varios países latinoamericanos. No obstante, durante la década de los 70' y hasta la actualidad, siguen incrementándose la producción y el consumo de bebidas alcohólicas, así como la mayoría de sus consecuencias, no sólo en los países en los cuales no se formularon programas, sino también en países como Costa Rica, Chile y México, en los cuales se aplicaron medidas específicas. Las principales consecuencias del consumo de alcohol La importancia del consumo de alcohol, observada desde el proceso salud/enfermedad/atención, reside en que sería la causa principal o complementaria, directa o indirecta, de toda una serie de padecimientos físicos y mentales que se han ido constituyendo, en parte, entre las primeras causas de morbimortalidad en la mayoría de los países de la región. El consumo de alcohol aparece como la causa directa de cirrosis hepática, alcoholismo crónico y alcoholismo dependiente. Pero además aparece asociado a la mortalidad por violencias, y especialmente a la violencia contra la mujer, más que ningún otro factor incluido el conjunto de las sustancias consideradas adictivas. En varios países de América Latina la morbilidad relacionada con afecciones hepáticas alcanza las tasas más altas de mortalidad a nivel mundial, ya que junto con Portugal y Francia se observa que Chile y México se caracterizan por tener los valores más altos de mortalidad a través de una serie histórica de más de cincuenta años. El consumo de alcohol aparece además como causa directa de padecimientos o problemas como son, por ejemplo, determinados tipos de pancreatitis, cáncer de labio, lengua y otras partes del tubo digestivo, así como del síndrome de alcoholismo fetal (Menéndez 1990, Menéndez y Di Pardo 2003, Organización Panamericana de la Salud 1964, 1966, 1970, 1974, 1978, 1982, 1990,1998). Una característica del consumo de alcohol, es la de generar padecimientos que se asocian constantemente con otros en términos de comorbilidad y que adquieren expresiones muy diversas según sectores sociales y momentos históricos. La primera enfermedad asociada fue reconocida por epidemiólogos y demógrafos franceses a fines del siglo XIX y evidenciaba la asociación constante entre alcoholismo/desnutrición/tuberculosis broncopulmonar, como una unidad causa/efecto, y constituía la principal causa de mortalidad masculina en el proletariado urbano de dicho país. Esta asociación y comorbilidad se expresaron en Latinoamérica, sobre todo a través de la relación entre REVISTA ANÁLISIS. Vol. 3. No. 5. Jul - Dic. 2004. Págs. 29 - 37 REVISTA cirrosis hepática y desnutrición, por ser la explicación más válida para dar cuenta de la alta tasa de mortalidad por cirrosis hepática que afectaba especialmente a los estratos sociales subalternos en países como Chile y México. En un país como México, la cirrosis hepática constituye actualmente una de las principales causas de mortalidad a nivel general, pero desde hace varios años es la primera causa de muerte en varones de 45 a 64 años y la segunda en el grupo de 25 a 64 años (Di Pardo y Menéndez 2001; Menéndez 1988,1990; Menéndez y Di Pardo 1981, 2003; OPS 1993). La asociación alcohol/desnutrición como causal de la letalidad de la cirrosis hepática, fue propuesta para América Latina desde la década de los 40', y se mantuvo como la principal explicación durante los 50' y 60', siendo una de las mayores evidencias de la situación de marginalidad y pobreza en que vivían gran parte de los sectores subalternos en varios países de la región. Esta explicación fue propuesta por especialistas en hepatopatías con orientación sanitarista, interesándonos subrayar que a partir de los 70' se desarrolló una orientación básicamente clínica que reducía cada vez más el papel del alcohol y de la desnutrición, y sobre todo, su asociación en la génesis de esta enfermedad (Menéndez y Di Pardo 2003). Por otra parte, a partir de la década de los 80' se redescubren ciertos aspectos que ya habían sido observados a principios del siglo XX por la clínica psiquiátrica; nos referimos a la comorbilidad observada entre padecimientos mentales; es decir, la asociación entre alcoholismo y depresión, entre alcoholismo y esquizofrenia o entre alcoholismo y trastornos bipolares, de tal manera que el alcoholismo aparece vinculado y articulado con las principales causas de enfermedad mental, y especialmente con determinados cuadros de psicosis. Durante los 70', pero sobre todo a partir de los 80', se observa una asociación que se incrementa constantemente hasta convertirse en una de las principales pautas de consumo, desarrollada primero en sectores sociales medios y altos, y luego expandida en sectores populares, consistente en el consumo simultáneo de varias drogas “ilegales” y de alcohol, y que en la ANÁLISIS actualidad alcanza su expresión sintética en la producción y consumo de comprimidos, constituidos por varias sustancias en su mayoría adictivas, que suelen ingerirse con un trago de alcohol, y que en México se denominan “tachas”. Este nuevo patrón de consumo acelera el efecto de las sustancias consumidas, ya que “colocan” más rápido al sujeto que las consume, pero simultáneamente potencia el desarrollo de otros problemas de salud. Desde una perspectiva de salud pública, el consumo de alcohol presenta una característica sumamente interesante, ya que puede generar cirrosis hepática o alcoholismo dependiente en quien lo consume, pero también genera consecuencias de muy diferente gravedad en sujetos y grupos que no consumen o lo hacen moderadamente, como puede observarse sobre todo a través de la morbimortalidad por “violencias”. La asociación entre consumo de bebidas alcohólicas y accidentes de transporte está suficientemente demostrada a nivel internacional, y la duda gira en torno al porcentaje de accidentados que pueden vincularse a los accidentes ocurridos. El consumo de alcohol y su papel en la incidencia de accidentes en jóvenes, es un problema en incremento, pasando a constituir en la actualidad una de las primeras causas de muerte en jóvenes de quince a veinticinco años en varios países latinoamericanos. En los accidentes, no sólo puede lesionarse o morir el que conduce alcoholizado, sino también los que viajan con él y que también pueden o no estar alcoholizados, así como personas que viajan en otro vehículo o peatones que son atropellados y que también pueden o no estar alcoholizados. Una de las consecuencias más notorias de los accidentes automotores graves, es la secuela de invalidez que genera, y que ha sido estimada de maneras muy diversas, según las cuales, todo accidente grave deja entre seis y quince personas jóvenes, con secuelas neurológicas graves. (Tapia 1994). Una segunda asociación de este tipo, es la que se observa entre consumo de alcohol y diferentes expresiones de agresividad física y mental, ya que el consumo de alcohol aparece frecuentemente asociado a suicidios es decir, tiene consecuencias en el propio sujeto que consume, pero más frecuentemente aparece asociado a agresiones hacia otros sujetos, como lesiones y homicidios. El sujeto alcoholizado no sólo puede dañarse a sí mismo, sino dañar intencionalmente a otras personas y grupos. En 31 REVISTA ANÁLISIS términos de homicidio, el agresor y la victima pertenecen generalmente al sexo masculino, pero en términos de lesiones, frecuentemente el golpeador es varón y la agredida es mujer, constituyendo la violencia relacionada con el alcohol, uno de los principales instrumentos de violencia femenina, por lo menos en México. Por otra parte, se ha evidenciado que el consumo de alcohol acompaña frecuentemente la violencia de la mujer hacia sus hijos, así como las violencias entre diferentes miembros del grupo familiar. Toda una serie de episodios que son codificados como accidentes en el hogar, pueden ser realmente accidentes como suele ocurrir con ancianos que frecuentemente están alcoholizados; pero en otros casos el evento no constituye un accidente, sino que encubre una agresión familiar que es atendida en los servicios médicos como accidente, y que también persistentemente aparece asociada con consumo de alcohol (Menéndez y Di Pardo 1996, 2001,2003) 32 Subrayamos que estas asociaciones no se proponen en términos de causalidad, ya que no estamos afirmando que el consumo de bebidas alcohólicas es la causa de los homicidios entre varones o de la violencia contra las mujeres, sino que lo que señalamos es que el consumo de bebidas alcohólicas constituye el factor más asociado que ningún otro a dichas violencias. Algunos autores han señalado que el alcohol no es la causa de estas conductas y otros lo plantean de tal manera que excluyen el consumo de alcohol del proceso que caracteriza por lo menos, una parte de las violencias. La cuestión más decisiva no es tanto de tipo etiológico, pensada en términos de una causalidad unilateral y mecánica, sino explicar por qué el alcohol es la sustancia que más se relaciona con actos de violencia hacia otros y hacia nosotros mismos (Di Pardo y Menéndez 2002; Menéndez y Di Pardo 2003). Desde la perspectiva señalada, el consumo de bebidas alcohólicas, asociado o no con violencias, aparece como un síntoma, como un indicador o como un componente casi inevitable del tipo de relaciones constituidas al interior de los grupos familiares. En términos reales o imaginarios, el alcohol es un instrumento utilizado en las violencias intrafamiliares ejercidas respecto de la mujer y de los hijos. El consumo de alcohol acompaña una parte de las violaciones sexuales al interior de la pareja y también entre otros miembros de los grupos familiares (tíos, sobrinos; abuelos, nietos), así como de las violencias que se desarrollan entre vecinos y personas conocidas, que como sabemos es entre quienes se dan el mayor número y frecuencia de violencias, incluidas los homicidios y las problemáticas sexuales de diferente tipo. De otro lado, al mismo tiempo que el consumo de alcohol aparece relacionado con ciertas características agresivas de la sexualidad, emerge también como un factor vinculado a “desobligaciones” sexuales, especialmente por parte del varón, lo que puede constituir una expresión del alcoholismo de fin de semana, que permite al hombre evitar tener relaciones sexuales con su mujer. En este mismo sentido el alcohol también aparece como una sustancia vinculada a las infidelidades masculinas y femeninas; la celotipia característica de ciertos cuadros psiquiátricos de alcoholismo sobre todo masculino, expresa en términos diagnósticos un factor que interviene en las relaciones entre hombres y mujeres, según lo cual el alcoholismo del varón incrementa su desconfianza afectiva frente a su pareja , pero a su vez el alcoholismo de la mujer puede aparecer ante el varón como un factor que expresa la 'facilidad' sexual de la mujer y que la hace proclive a las infidelidades. Más allá de sus expresiones en la realidad, el consumo de alcohol emerge en el imaginario social como una suerte de sintetizador y disparador de relaciones familiares negativas que potencian las violencias al interior de las mismas. La cuestión más decisiva no es tanto de tipo etiológico, pensada en términos de una causalidad unilateral y mecánica, sino explicar por qué el alcohol es la sustancia que entre nosotros, en términos de México y de la mayoría de los países de América Latina más se relaciona con actos de violencia hacia otros y hacia nosotros mismos. Es casi seguro que determinados tipos de agresiones entre varones y entre varones y mujeres, ocurrirían igual sin la necesidad de consumir alcohol, pero el interrogante radica en por qué tantos actos de violencia necesitan ser acompañados por el consumo de alcohol; por qué tantas mujeres describen al alcohol como la sustancia que casi inevitablemente acompaña las violencias de sus parejas hacia ellas (Di Pardo y Menéndez 2002; Menéndez y Di Pardo 2003). REVISTA El alcoholismo, entonces, daría lugar al desarrollo de un proceso que comienza a ser reconocido en la década de los 60', en función de las consecuencias del consumo de alcohol, y luego referida a toda una variedad de padecimientos. Nos referimos a lo que se denomina co-dependencia, es decir, al reconocimiento de que al desencadenarse un padecimiento como el alcoholismo, uno o más miembros del grupo familiar, pero también puede serlo un amigo, comienzan a desarrollar conductas de acompañamiento, protección o solapamiento, a través de las cuales no sólo se potencia aún más el padecimiento del sujeto alcoholizado, sino que el familiar que acompaña la enfermedad va adquiriendo características de la misma; va desarrollando sufrimientos que lo convierten en un co-enfermo. En el caso del alcoholismo, este proceso se traduce en la frecuencia con que la esposa o pareja femenina permanente adquiere el hábito alcohólico a través de su marido por razones de muy diverso tipo. Acorde con las anteriores consideraciones, es necesario señalar que el conjunto de los padecimientos y procesos, relacionados con el alcohol, se caracterizan por ser algunos de los que presentan mayores subregistros en términos epidemiológicos, lo cual en principio quiere decir que el consumo de esta sustancia y sus consecuencias, son mucho más extendidos y graves que los que indican las estadísticas oficiales (Menéndez 1990; Menéndez y Di Pardo 1996,2003). Este subregistro no opera sólo en las consecuencias, sino también por ejemplo en la producción y consumo de bebidas alcohólicas. En México se calcula que la producción 'clandestina' constituye por lo menos el 50% del alcohol consumido en dicho país. En el caso de las consecuencias, todos sabemos que la mayoría de las relacionadas con violencia especialmente las intrafamiliares y entre personas cercanas, escapan inclusive a la detección y codificación biomédica. Otro asunto problemático y relacionado con los registros, es que el consumo de alcohol y sus consecuencias han sido considerados una problemática de género, ya que no sólo constituye una de las primeras causas de ANÁLISIS mortalidad en varones en edad productiva a nivel de la mayoría de los países americanos, sino que para muchos especialistas europeos y latinoamericanos constituye la principal causa de sobremortalidad masculina (Menéndez, 1990). Pese estas evidencias y sin dejar de considerar el papel determinante del abuso de alcohol en la sobremortalidad masculina, se hace necesario anotar que desde la década de los 60' se ha observado, en el caso de países como Francia, y desde los 80' en varios países americanos, un incremento sostenido del consumo de alcohol en mujeres, que conduce a que la tasa de mortalidad por cirrosis hepática, en algunos grupos etarios femeninos, esté entre las primeras diez causas de mortalidad, y en algunos países como México, entre las primeras cinco (Costamagna 1981, Di Pardo y Menéndez 2002, Eber 1995, Finkler 1994, Langer y Tolbert 1996, Menéndez y Di Pardo 2003, Tapia 1994). Se podría profundizar sobre las consecuencias, pero lo que nos interesa subrayar es que gran parte de las problemáticas directas e indirectas devenidas del consumo de bebidas alcohólicas, se sigue incrementando en términos de morbimortalidad o de otro tipo de daños a nivel individual y grupal, y que las acciones del sector salud, salvo en el capítulo de accidentes de transporte en algunos países, no genera una reducción del impacto del consumo de alcohol en la salud de la población. La “dependencia” y los criterios de prohibición y de ilegalidad Desde nuestra perspectiva, hay un aspecto que interesa señalar y que en gran medida evidencia las relaciones no sólo del sector salud, sino del Estado respecto del consumo de alcohol y de sus consecuencias. Nos referimos a la actitud diferencial que existe por parte de los organismos sanitarios en la mayoría de los países de la región hacia el alcohol y hasta hace muy poco hacia el tabaco - comparada con la actitud hacia el conjunto de las drogas consideradas ilegales. El alcohol, junto con el tabaco, serían las únicas sustancias vinculadas a las “dependencias” que tienen un estatus de legalidad, es decir, que no están prohibidas. Sin embargo, en términos médicos, el alcohol no sólo genera dependencia, sino que es una de las drogas más “duras” en función del tipo de adicción que genera y de sus consecuencias en términos de morbimortalidad. 33 REVISTA ANÁLISIS Si bien no todo bebedor “excesivo” y dependiente contrae cirrosis hepática y no todo cirrótico es un bebedor dependiente, un alto porcentaje de ellos lo son, de tal manera que la cirrosis hepática constituye un indicador indirecto de bebedor excesivo - dependiente, y es simultáneamente una de las principales evidencias de la 'dureza' de esta sustancia. Se debe asumir, en este análisis, que la discusión médica sobre la categoría diagnóstica «dependencia», se constituyó durante las décadas de los 50' y 60' del siglo pasado en torno a las drogas en general, pero especialmente en torno al alcohol, porque esta sustancia era, y sigue siendo, la sustancia potencialmente adictiva más consumida en los países en los cuales se dio la discusión: países europeos y los EEUU. (Edward y Arif 1981; Grup IGIA 2000, 2001; Menéndez 1990; O'Hare et al 1995; Tapia 1994). 34 Desde la perspectiva biomédica clínica y salubrista, el consumo de alcohol puede generar dependencia; de hecho, a partir de los años 60', el término alcoholdependiente fue reemplazando al de alcohólico. Si bien en términos bioquímicos y biomédicos hay diferencias entre el alcohol y las otras drogas adictivas se debe subrayar que la clínica médica considera que todas las drogas, incluido el alcohol, generan dependencia, lo cual es refrendado por la investigación epidemiológica. Una muestra de esto lo constituyen los estudios hechos en la mayoría de los países de América Latina donde se observa que el alcohol y el tabaco aparecen recurrentemente como las sustancias de mayor consumo, y el alcohol es la “droga” que evidencia el mayor número de sujetos “dependientes”. Pese a este reconocimiento médico, clínico y epidemiológico, el conjunto de las drogas consideradas como generadoras de dependencia es ilegal, salvo el alcohol y el tabaco. La cuestión que se está proponiendo no se refiere por lo tanto a si el alcohol, el tabaco o el crack son adictivos y si generan daños a la salud. El problema se refiere al por qué, a partir de los mismos criterios médicos, determinadas drogas son consideradas ilegales y otras no, dado que los principales criterios para determinar la ilegalidad y la prohibición son de orden sanitario. La no inclusión del alcohol, y hasta ahora del tabaco, en la ilegalidad, le da un estatus muy especial a estas sustancias, ya que mientras la ilegalidad de las otras drogas está basada en criterios médicos, la legalidad del alcohol y del tabaco no está fundamentada en dichos criterios. De seguir el proceso actual, la excepcionalidad de las bebidas alcohólicas se hará aún más notoria, dado que todo indica que, utilizando una vez más criterios médicos se entra en una etapa en que el consumo tiende a ser ilegalizado y en menor medida la producción de tabaco, por lo menos en algunos países de la región. Antes de concluir es importante señalar que estamos en contra de la ilegalidad y prohibición de sustancias que generarían supuestamente dependencias, por varias razones, entre las cuales destacamos tres: La primera, porque es muy difícil, y para algún especialista imposible, establecer un corte preciso respecto de cuando el consumo de una sustancia debe ser considerado prohibido o por lo menos regulado, dada su nocividad para la salud de la población. No cabe duda que el consumo de azúcar afecta la salud de los diabéticos, de tal manera que si éstos no dejan de consumirla aceleran su proceso de enfermedad y muerte. Si se aplican algunos de los criterios a través de los cuales las drogas son declaradas ilegales, se tendría que prohibir el consumo de azúcar o por lo menos regular su producción, adquisición y consumo. Y lo mismo debería ocurrir respecto de las carnes rojas, de los pescados ahumados o de determinados productos lácteos que se sabe afectan la salud de la población. ¿Por qué, sustancias que dañan la salud, que constituyen factores de riesgo para la ocurrencia de problemas psicosociales y causan morbimortalidad, no sólo no son declaradas ilegales, sino que no se impulsan medidas de control ni restricción, salvo las recomendaciones médicas en términos clínicos o preventivos? La segunda razón se refiere a ¿cuáles serían los criterios biomédicos utilizados para establecer el control, la prohibición o la permisividad del consumo de una sustancia, llámese carnes rojas, alcohol o marihuana? Mientras que en el caso de las carnes rojas serán criterios médicos aplicados a cada paciente y propuestas preventivas de alto nivel de generalidad, en el caso del alcohol serán criterios clínicos y epidemiológicos aplicados a nivel individual REVISTA o colectivo, según los cuales, el sujeto puede ser catalogado como alcohólico, abusador, usador o abstemio. En ambos casos no se establece prohibición ni control de la producción ni del consumo en los sujetos diagnosticados como enfermos e inclusive en los “dependientes”. Por su parte, en el caso de la marihuana se decide su ilegalidad a partir de considerarla una sustancia que genera dependencia, pese a ser una droga muy blanda en términos de morbi-mortalidad, comparada no sólo con el alcohol sino con las carnes rojas. Podría argüirse que en términos biomédicos las carnes rojas no generan dependencia y la marihuana si; lo cual implicaría también reconocer que según los mismos criterios biomédicos, el alcohol también puede generar dependencia y sin embargo no es considerado ilegal. La tercera razón se refiere a la categoría “dependencia”, la cual integra una compleja articulación de factores biológicos, psicológicos, sociales y culturales que han sido aplicados cada vez más a una gran variedad de sustancias, productos y sujetos. Esto, ha dado lugar a una verdadera explosión de “dependencias”, por lo cual, todo proceso puede llegar a generar dependencia (dependencia al sexo, dependencia al juego, dependencia al trabajo, dependencia a la Internet, etc.),de tal manera que la dependencia aparece como un criterio de difícil precisión, cuyos indicadores llevan indefectiblemente a criterios sociales que dan lugar a un uso arbitrario de esta categoría, y que según algunos autores favorecería su utilización en términos de control social e ideológico. De aplicar técnicamente los criterios biomédicos de dependencia y de consecuencias negativas para la salud en términos clínicos y epidemiológicos, toda una serie de sustancias y productos deberían ser considerados ilegales, o por lo menos deberían ser controlados, lo cual los convertiría en “fármacos” a ser recetados y controlados por el sector salud, como de hecho ocurre con las sustancias alternativas al consumo de drogas ilegales en ciertos países, y cuyo ANÁLISIS modelo es la metadona utilizada como substituto de la heroína. O como está ocurriendo con la marihuana en la medida en que sea recetada por médicos para determinados padecimientos (Grup IGIA 2000; O'Hare 1995). Lo que se está señalando puede aparecer absurdo, pero lo absurdo o tal vez arbitrario radica en el uso de los criterios biomédicos utilizados en la prohibición o legalización de determinadas sustancias, según lo cual es el tipo de orientación social, ideológica y política dado a esos criterios, y no los criterios en sí, lo que define la prohibición o no de una sustancia. Lo absurdo y lo arbitrario de este enfoque, dejan de serlo, o quizás adquieren otra lógica, cuando se observan las tendencias en la producción y en el consumo de las sustancias adictivas. Desde esta perspectiva, el primer hecho a subrayar es que la prohibición no ha reducido la producción y el consumo de la mayoría de las mismas, sino que se han incrementado, así como determinadas consecuencias negativas para la salud. El desarrollo del narcotráfico, la expansión constante del consumo en los diferentes sectores sociales, así como sus consecuencias en la mortalidad por homicidios, están directamente relacionados con la ilegalidad de la producción y el consumo de drogas, lo cual inevitablemente se desarrolla, como ya había ocurrido con la prohibición y la ilegalidad de la producción y del consumo de bebidas alcohólicas en las décadas de los 20' y 30', en los EEUU, donde la prohibición dio lugar: a la criminalización de la producción y de la venta de alcohol, al incremento de la corrupción del aparato jurídico y policial y al desarrollo de la producción y el consumo de bebidas adulteradas, clandestinas y contrabandeadas. Estas políticas prohibicionistas antialcohólicas, agudizaron también procesos de desigualdad social y de estigmatización, dado que la criminalización operó especialmente en los estratos sociales más deprimidos. De tal manera que fueron personas jóvenes, pertenecientes a dichos estratos, la mayoría de los que murieron o fueron detenidos por delitos organizados en torno al alcohol. Actualmente se asiste a un proceso similar pero organizado en torno a las drogas declaradas ilegales, entre las cuales curiosamente no está el alcohol, y al 35 REVISTA ANÁLISIS igual que en la década de los 20' y 30', se asiste a un proceso en el cual la criminalización y la estigmatización se desarrollan especialmente a través de sectores caracterizados por la pobreza, la marginalidad y la juventud. Pero este proceso no sólo contribuye a la estigmatización y la criminalización de dichos grupos marginados, sino que favorece aún más los procesos de desigualdad social, sobre todo en los contextos dominados por la extrema pobreza (Di Pardo y Menéndez 2001 b; Massé 1995; Menéndez y Di Pardo 2001,2003). La legalización de la producción y del consumo de drogas consideradas ilegales en la actualidad, al igual que la legalización de la producción y del consumo de alcohol ocurrida en la década de los 30' operada en la totalidad de los países que habían establecido previamente políticas prohibicionistas, posibilitaría la reducción notoria de toda una serie de procesos de morbimortalidad, no obstante reconocer que esta determinación puede también traer 36 problemas, como ocurrió en el caso de la legalización del alcohol con el aumento de la mortalidad por cirrosis hepática después de que los EEUU y varios países europeos, eliminaron la legislación prohibicionista referida a la producción y consumo de bebidas alcohólicas. Esta situación debe ser asumida y balanceada no sólo para no crear falsas expectativas de que la legalización generará algo así como la erradicación absoluta y definitiva de las consecuencias negativas del consumo de drogas, sino sobre todo para asumir que el consumo legalizado de sustancias potencialmente adictivas, constituyen procesos sociales cotidianos que pueden llegar a tener ciertas consecuencias negativas para la salud de individuos y grupos, pero cuyas consecuencias son siempre mucho menores que las generadas por la prohibición e ilegalidad, como está claramente evidenciado a través de lo ocurrido con la prohibición y ulterior legalización de las bebidas alcohólicas. REVISTA BIBLIOGRAFÍA CITADA Cavanagh, J., & Clairmonte, F. (1985). Alcoholic Beverages: Dimensions of Corporate Power. London: Croom Helm. ANÁLISIS Menéndez, E. (1988). Alcoholismo, Grupos Étnicos Mexicanos y los Padecimientos Denominados Tradicionales. Revista Nueva Antropología. (34), 5580. Costamagna, M. 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Propone una reflexión sobre la mejor manera de medir los alcances de la prevención, sobre la forma como el saber psicoanalítico puede aportar elementos de comprensión para tal noción, y finalmente, plantea la pregunta de si el psicoanálisis puede “actuar preventivamente”. Dans une perspective psychanalytique, cet article interroge profondément la notion de prévention à partir de la clinique et des formes structurelles de prévention de la jouissance que chaque sujet organise depuis l'âge précoce. Il propose une réflexion sur la meilleure manière de mesurer les portées de la prévention, sur la façon dont le savoir psychanalytique peut apporter des éléments de compréhension pour une telle notion, et finalement, il pose la question de savoir si la psychanalyse peut “agir préventivement". This article from a psychoanalytical point of view deeply questions the idea of prevention from the clinic and structural forms of prevention of pleasure that each individual develops from early age. It proposes a reflection about the best way to measure the reach of prevention, on how psychoanalytical information can bring an understanding of such notion, and finally, there is the question if psychoanalysis can “act preventively”. 39 P Puede parecer extraño que el título de este artículo interrogue algo que es una máxima de nuestro tiempo. La cuestión es desde donde interrogarla y, en efecto, vamos a interrogarla a partir de nuestra relación con la clínica y con las formas estructurales de prevención del goce que organiza cada sujeto desde temprana edad, así como medir los alcances y a pensar si es posible que algo del saber psicoanalítico sirva a las prácticas preventivas y finalmente, plantear si el psicoanálisis puede actuar preventivamente. Las drogas no constituyen, por supuesto, el único campo de acción de la prevención. Podemos decir que vivimos en un mundo donde todo se vigila, todo se quiere predecir. Prácticamente no hacemos nada sin cálculos previos, sin consecuencias previstas. Si el Otro no garantiza como antes, entonces tenemos la anticipación preventiva como garantía aplicada a cualquier área de nuestras vidas. En la prevención hay una suerte de anticipación salvadora que es la garantía mínima de nuestra vida y de nuestras acciones. En el campo jurídico, sobre todo, la intención preventiva es bastante visible. En general, alrededor del mundo, el campo jurídico, con su incesante producción de leyes y reglamentos, busca que nada de nuestra acción escape a los límites de la ley escrita, lo jurídico nos mantiene prevenidos de las consecuencias de lo que hacemos. La prensa reseña cómo hoy en día es posible para un niño demandar a sus padres en nombre de los derechos civiles. Y todo esto es factible en nombre de un derecho vertido en las leyes. REVISTA ANÁLISIS Aunque la ley permita estos exabruptos, el problema para cualquiera que se detenga a pensar en ello, es la legitimidad y hasta la sensatez del asunto. La ley tiene siempre algo de arbitrario e insensato que se pone de manifiesto en estos extremos. Esta avanzada legal está sustituyendo los códigos sociales tradicionales que cada día regulan menos. Asistimos a una escalada en la injerencia de lo legal en prácticamente todo nuestro quehacer. Es algo comprensible aunque antipático, pero inevitable a la luz de la globalización porque, efectivamente, corre paralelo a la globalización y la universalización de los derechos civiles en el mundo. 40 Los ideales de la ciencia: efectividad, verificación, obtención de resultados comprobables, exactitud, que sostienen las prácticas preventivas, no son los del psicoanálisis, o al menos no de la misma manera. Hay un punto fundamental donde esta diferencia se hace evidente. Podemos palparla en la distinción que hace Lacan entre verdad y exactitud. Lacan (1978:270) en su trabajo “La ciencia y la verdad” un texto difícil de los Escritos, recuerda que Freud vuelve a introducir el problema de la verdad, pero por el lado del sujeto. Freud devuelve al sujeto la pregunta por la verdad. Esto es algo que, como comenta Lacan, no se había hecho antes, al menos no se había formalizado de la manera que lo hace Freud. Lacan vuelve a destacar que con Descartes la pregunta por la verdad se separa del saber y al hombre le corresponde ocuparse de ese saber. Así nace la ciencia. Entonces, todo el esfuerzo de reflexión sobre las cosas, cómo funcionan, etc., queda a cargo del sujeto y lo que se va descubriendo, recae sobre el objeto de estudio. Eso hace que se acumule conocimiento y la ciencia se desarrolle de la forma como la conocemos hoy en día. Con el psicoanálisis, la consecuencia de la reflexión se vuelca sobre el sujeto. En esto el psicoanálisis está más bien solo en la causa que inicia. La causa del psicoanálisis es el sujeto, su práctica es sobre el sujeto. No parece que haya muchas disciplinas que lo acompañen en ese camino. De allí que pongamos tanto énfasis en el Campo Freudiano sobre la ética que orienta nuestra práctica. Cuando pensamos en las adicciones, no se trata sólo de un sujeto víctima de un medio amenazante. En este asunto, la particularidad subjetiva, y eso que llamamos malestar en la cultura, siguiendo a Freud, son nuestras coordenadas para orientarnos. Efectivamente, la pregunta sobre la verdad en su relación con el goce es lo que está en el fondo de nuestra práctica. Por eso decimos que hay una ética en juego. Es una ética porque tiene que ver con la manera como cada sujeto goza y las consecuencias de ese goce, por ejemplo, del goce de la adicción en la vida de un sujeto. Si aceptamos la importancia de lo pulsional en la dinámica adictiva, ¿cómo se puede pensar la posibilidad de prevenir el encuentro del sujeto con lo real de la pulsión envuelta en el asunto? Desde el punto de vista clínico, que es un punto de vista ético, se trata entonces de devolver el sujeto a la reflexión de ese goce pulsional que queda suelto en su vida, sin amarres aparentes con su historia, para que pueda extraer las consecuencias. En el Campo Freudiano, gracias a los trabajos de Jacques-Alain Miller y Eric Laurent (1996-97) en Francia, se ha esclarecido el alcance de la inexistencia del Otro ya anunciada por Lacan, y su repercusión en la vida moderna. Esta situación tiene consecuencias muy importantes no sólo en el campo jurídico, sino en las formas que toma el malestar en la cultura de nuestro momento y sus repercusiones en la subjetividad contemporánea. Con el desfallecimiento del Otro, la prevención se fortalece y se extiende a todos los ámbitos de nuestro quehacer. Se presenta como alternativa de una garantía inexistente desde el Otro. ¿Qué es la prevención? Los expertos la definen como un cálculo anticipatorio de eventos por venir que da lugar a una serie de medidas y estrategias para evitar o minimizar los efectos de lo que pueda ocurrir. La subdividen en grados: primaria, secundaria y terciaria, dependiendo del objetivo trazado. En cualquiera de los casos se trata casi siempre de una anticipación. Prevenir significa estar preparado para los eventos en espera de lo que sucederá. En ese sentido, la prevención es sinónima de protección y cuidado profiláctico. Cosas muy disímiles como las drogas, la tendencia del voto, las enfermedades de todo tipo, son tratadas con el mismo esquema, por eso es REVISTA conveniente distinguir bien los campos de acción de la prevención con respecto a los del psicoanálisis. Debemos, igualmente, establecer el límite de nuestra perspectiva porque sería un desatino decir que la prevención de la salud y todos los avances de la ciencia sobre la prevención de enfermedades, etc., no han hecho que nuestra calidad de vida sea muy superior a la de épocas anteriores. ¿Cuáles son las características de la prevención desde el ángulo de la ciencia? En primer lugar debe ser “eficaz”. La eficacia es un término con inmenso prestigio en nuestra época, Casi toda acción humana se mide en términos de eficacia. Se premia o se sanciona en función de la eficacia, y se ejerce presión para que nos desenvolvamos mejor siempre en todo lo que hacemos. Esto tiene un altísimo costo para el sujeto que hoy llamamos estrés. Pero la prevención se ha extendido a tal punto que ya podemos hablar de una “prevención generalizada”, según la expresión de José Rambean (1998:77). Los inicios de la prevención comenzaron en el campo de la salud física, y estuvieron marcados por los progresos de la ciencia en el campo de las enfermedades. Los trabajos de Lister en Inglaterra y de Pasteur en Francia sobre la transmisión de enfermedades, contribuyeron mucho en el desarrollo de la profilaxis. Fue necesario un viraje desde el campo de la medicina a otras áreas para dar nacimiento a la prevención como se le conoce hoy. El concepto de normalidad tan presente en nuestra vida diaria, nace de ese progreso en la prevención de enfermedades. El problema de la causalidad Uno de los puntos más problemáticos con respecto a la prevención es su uso de la causalidad. Las prácticas preventivas ponen en juego la causalidad porque requieren determinar las causas para prevenir las consecuencias. Es un procedimiento lógico: una vez establecidas las causas se exige que la eficacia pragmática se ponga en marcha para emprender acciones que contrarresten la causa supuesta de los fenómenos. Y la causa debe ser tangible, manejable, pero, sobre todo, objetiva. Preferiblemente "objetivable", para decirlo con ANÁLISIS palabras de Richard Roche (1997:87). En efecto, eso es lo común cuando se piensa en causalidad. Lo hemos heredado de la biología positivista y está integrada hoy en nuestras vidas como una verdad incuestionable. Desde esa aspiración de causalidad objetiva, la prevención consiste en, proporcionar amor al carenciado, construir canchas deportivas, educar a las masas sobre las drogas y sus asociados: violencia, SIDA; eliminar factores de riesgo, o todo esto junto, y tendríamos lo que llaman prevención integral. Hay una cierta ingenuidad en la causalidad tomada de esa manera cuando se aborda el funcionamiento psíquico. Sin embargo, uno ve con asombro como profesionales de la psicología, de la psiquiatría y hasta del psicoanálisis, prescriben fórmulas infalibles para prevenir la eyaculación precoz, mantener al marido o a la mujer feliz sexualmente, evitar el consumo de cocaína, aumentar la autoestima, etc. Muchas de esas fórmulas infalibles se encuentran a nuestra disposición en cualquier revistero de peluquería. La prevención, además de “eficaz”, debe ser operativa, en el sentido económico y gerencial del término. Se gastan enormes cantidades de dinero en programas de prevención que son financiados con aportes de la empresa privada o del estado, e incluso de proveniencia extraña. Tal es el caso de empresas de fabricación de cigarrillos o de alcohol. Algunas tabacaleras subsidian instituciones para recuperar adictos al tabaco o a otras drogas. La prevención igualmente incluye aspectos jurídicos, sociales, políticos y biológicos. Se habla, por ejemplo, de prevención social para referirse a una multiplicidad de fenómenos que conforman la vida en colectivo. Hemos pasado en las últimas dos décadas del esquema geopolítico al ético jurídico y al médico sanitario en el acercamiento al tráfico y consumo de drogas. Todos ellos están sometidos a elementos ideológicos, políticos, etc. Lo más preocupante de este asunto es que el sujeto puede ser manejado como un objeto al servicio de las ideologías imperantes, como señala con mucha pertinencia Roche en el texto mencionado. Si la prevención tiene como razón suficiente los parámetros del discurso científico, y si entre el discurso científico y el mercado hay afinidad mutua, las 41 REVISTA ANÁLISIS consecuencias son preocupantes. La prevención estaría, en consecuencia, al servicio del orden establecido para mantener un estatus quo y extendería su campo de acción, como de hecho sucede, más allá de sus fronteras naturales. Esto quiere decir que las prácticas preventivas no solamente funcionan como la definición que dimos al inicio, es decir, prever los eventos y actuar para que no ocurran. 42 Decimos que la situación es preocupante porque ya la prevención no es un cúmulo de acciones coordinadas para enfrentar eventos indeseables, sino que su campo de acción se ha hipertrofiado de tal manera que se usa de marco para comprender la interioridad del hombre. Es, ¿cómo decirlo?, como si la interioridad estuviera estructurada de manera que calce en los parámetros de lo previsible. Esto es particularmente visible en las instituciones que atienden toxicómanos. Dicho de otra manera, de cómo las prácticas preventivas piensen que estamos estructurados, de esa manera construyen sus programas de prevención. Pero también ocurre lo contrario, se instrumentan planes de prevención para explicarnos cómo estamos construidos psíquicamente. En este aspecto la prevención va de la mano con la ideología de la salud que manejan las transnacionales de los laboratorios. Merecería un análisis detallado el poder que tienen estas corporaciones para crear con su discurso nada menos que una concepción de la naturaleza humana, de la interioridad del sujeto en la época del discurso científico que es la nuestra. Algunos enfoques se prestan mejor que otros a la prevención científica. Entre ellos el cognitivismo, uno de los más utilizados porque supone que la interioridad está organizada por un aprendizaje, con lo cual las cosas resultan mejor porque, viéndolo así, el sujeto estaría, mediante métodos preventivos, en capacidad de actuar directamente sobre su propio psiquismo con prescripciones que pueden borrar viejas pautas de comportamiento indeseables e introducir otras que actuarían precisamente sobre lo previsible. No es casual, de acuerdo con lo que decimos, que la prevención y la educación aparezcan siempre juntas. Esto ha sido destacado por mucha gente en el campo de la prevención y reconocido por todo el que se ocupa del asunto de las adicciones. Los psicólogos y los educadores allí van de la mano. La educación tendría a su cargo lo que la represión inconsciente no pudo lograr, nada menos, y para ello utiliza el saber. La presencia del saber como agente de cambio es una noción muy difundida en nuestra cultura. Se supone que sabiendo lo que ocurre obtenemos modificaciones en nuestra manera de ser. No sólo las modificaciones en el ámbito de lo que Freud llamó proceso secundario, sino cambios en las tendencias pulsionales inconscientes. En contraste con la prevención que actúa con la anticipación, los analistas recibimos lo que ya ocurrió, y sobre eso es posible cierta modificación. Lo que no se puede hacer en análisis es prevención en el sentido de dar instrucciones para evitar la tendencia pulsional, la satisfacción que impone el síntoma, las ideas que se imponen obsesivamente, el encuentro con un objeto de goce, etc., aunque los pacientes lo piden todo el tiempo. ¿Cómo prever que un niño caiga en drogas? Es una pregunta que siempre aparece en las conferencias sobre el tema. Y ciertamente puede haber por parte del analista la tentación de responder en términos de conocimiento operativo, de estrategias a seguir, etc. Pero esas respuestas son engañosas porque sabemos bien, desde la perspectiva del psicoanálisis lacaniano, que responder con prescripciones sería precisamente introducir normativas como lo que hace la prevención científica desconociendo la realidad pulsional involucrada en las adicciones que es completamente impermeable a la acción del saber explícito. Responder “objetivamente” sería suponer que cabría la posibilidad de algún tipo de acción educativa sobre lo pulsional o sobre el deseo para actuar favorablemente sobre lo que queremos modificar. Por eso decepcionamos sin remedio a quienes nos suponen un saber preventivo. Finalmente, hay que decir que la educación preventiva no puede completar la represión y reparar el drama edípico, para decirlo de alguna manera, que es, quizás, donde habría una posibilidad de prevención. Sin embargo, el discurso de la prevención pretende actuar diciendo no al goce, y en ciertos casos, de promover otros goces con el mismo propósito. REVISTA Hemos visto con alguna frecuencia a personas que trabajan en prevención presentar sus programas preventivos y sus beneficios, ciertamente muy deseables, que se llevan a cabo con gran despliegue de afiches, diapositivas, paso uno, paso dos, en un verdadero estado de goce tratando de entregarnos fórmulas eficaces para detener el avance del goce que promete el consumo. Desgraciadamente, el 'no' al goce que propone la prevención fracasa precisamente cuando este goce insiste más allá de lo que le conviene al sujeto. La intención es loable, sin duda. Todos quisiéramos que el sujeto atrapado en drogas tuviera la fuerza suficiente para salir de su captura y saltar a la normalidad. También quisiéramos prever que otros cayeran, pero las vías de la prevención que conocemos para lograr tal cometido no son, a nuestro entender, el camino y por una razón sencilla, la prevención no tiene estatuto de Nombre del Padre. Mucho menos lo suple. Hasta donde entendemos, la prevención no puede ser uno de los Nombres del Padre. Por eso la propedéutica y la moral preventiva fracasan cuando se trata de decir no al goce como sí podría hacerlo el Nombre del Padre en su momento. No se detiene el consumo diciéndole “no” a la droga con un mandato moral o educativo. La pulsión no responde a la moral. La pulsión busca su satisfacción a pesar de que sea dañina, esa es una de las pruebas de la división del sujeto contra sí mismo que el psicoanálisis constata a diario. Pero, como es el padre quien dice no al goce en el Edipo, se piensa que podemos sustituirlo una vez que ha dejado de ejercer esa función o no la ha ejercido, allí está el error. Cuando se invoca la función paterna fuera del contexto del Edipo se la hace existir de nuevo pero en su otra cara, no de agente de la prohibición, sino como padre del goce, aunque enarbole valores morales. Esto es lo mismo que invocar el superyo como mandato de goce. Miller (1992:13) recordaba en una conferencia en Estados Unidos que Freud había demostrado que el sitio donde se origina la moral es el mismo donde se acumula el goce. Y Lacan (1977:120), ANÁLISIS en el mismo sentido, ya había dicho en el texto que conocemos como TV : “Si dios recobrara su fuerza, terminaría por existir, lo que no presagia nada mejor que un retorno de un pasado funesto. De vez en cuando circulan discursos que promueven estilos de vida contrarios a la adicción, esto tiene un cierto efecto preventivo. Pero lo que también es verdad es que estos enunciados no funcionan por voluntad de alguien, o por la intervención de un agente encarnado. En un momento dado la droga deja de estar de moda, algo se mueve en el discurso y los jóvenes comienzan a rechazarla. Recuerdo un eslogan en Caracas que se anunciaba así: “si estás en drogas no estás en nada”. Este tipo de mensajes tiene un efecto sobre los jóvenes en ciertos momentos. Ahora, eso parece no necesitar agentes explícitamente convocados para la función, se genera espontáneamente. De pronto el alcohol pasa de moda y el consumo disminuye porque a la gente ya no le interesa como antes. Hay épocas en que se fuma más que en otras, Es algo que funciona como la moda. En este sentido, los eslóganes ideales de la prevención son un intento de salvar algo de la autoridad del padre. Son, digamos, un imaginario de lo que era el padre en su época de oro. Solamente podemos pensar la prevención dentro de un sistema social que limita el goce. No estamos diciendo con esto que la sociedad, la religión, el ordenamiento legal, no pongan barreras a goces perturbadores del orden colectivo. Este es su trabajo y deben hacerlo. Deben hacerlo para que nos dejen el resto a nosotros. Todas las instituciones que se ocupan de los fenómenos colectivos, no sólo dentro del campo de la droga, tienen una exigencia preventiva y una exigencia que se espera provenga del saber, y que actúe eficazmente como antídoto de los subproductos de la civilización. Es decir, que así como hay una “prevención generalizada”, podamos contar también con un antídoto específico para cada situación. Con esta exigencia se busca nada menos que un antídoto al malestar en la cultura y ese es, precisamente el imposible contra el cual se enfrentan todas las prácticas preventivas, el punto que marca su límite y en muchos casos su fracaso. El sujeto emerge para transgredir la prevención que se opone al surgimiento de la sorpresa, del encuentro inesperado. Quizás se pueda decir que el sujeto emerge como síntoma en la prevención. 43 REVISTA ANÁLISIS Prevención y tratamiento en la época de la ciencia La variedad de tratamientos que ofrece el mercado combina las prácticas preventivas con las psicoterapias. En su mayoría dan a las adicciones un tratamiento centrado en las drogas como síntoma. Existen criterios y enfoques variados que más o menos conservan características similares y un objetivo fundamental: el cese del consumo. El éxito terapéutico consiste en lograr la detención del consumo y el mantenimiento de la abstinencia. 44 Las investigaciones de los grupos del Campo Freudiano sobre las toxicomanías coinciden en que el elemento central en la prevención y en los tratamientos ofrecidos por las psicociencias es el mecanismo de la identificación. Se trata de buscar por este medio la identificación a modelos preestablecidos para alejar al sujeto del objeto. La identificación consiste en hacer propio algo externo. Esta sencilla definición de un mecanismo psíquico complejo es suficiente para entender los fines que se persiguen. Esto es posible porque la identificación, como lo demostró Freud (1972:2563), agrupa los goces individuales alrededor de un punto común. La observamos fácilmente en adictos que de un día para otro cambian la droga por una pertenencia religiosa. De hecho, Alcohólicos y Narcóticos Anónimos logran detener el consumo en muchos casos por este método, mediante la adjudicación de un ser organizado alrededor de la fórmula: “soy adicto” aunque sin consumo. Este artificio es posible precisamente por el mecanismo de la identificación y su poder de sugestión. Lo más interesante es la sustitución de un objeto, la droga, por una frase, “soy adicto”, o “soy alcohólico”. Con esa nueva identidad, al sujeto sólo se le exige que mantenga la abstinencia, la cual se facilita mediante la presión fuerte del grupo. De esta manera la droga continúa dando marco a la vida del adicto, pero en tanto ausente y como elemento del lenguaje. Esto es muy importante. La condición originaria de objeto se sustituye por el de un eslogan con el cual todos los que se identifican por la misma condición forman conjunto. El beneficio de Alcohólicos y Narcóticos Anónimos consiste en dar un marco simbólico justamente en una patología en la cual la palabra, la reflexión, la interacción con el Otro está bastante reducida y a veces totalmente excluida. En el contexto simbólico que ofrecen los Anónimos, la droga no es sólo un objeto sino un organizador a pesar de la connotación peyorativa que lo acompaña. Además, el sujeto debe acogerse a los significantes amos de la institución, ésta es una característica de prácticamente todo el universo de tratamientos sobre las adicciones. Fíjense que lo más interesante de este procedimiento es la sustitución de un objeto por un significante. En lo terapéutico se enfatiza el autocontrol que queda a cargo del yo. Con apoyo en la abstinencia se elaboran pautas de reforzamiento del yo apoyadas en la fuerza del grupo. El sujeto debe transitar los pasos del tratamiento para declararse curado aunque, según los Anónimos, el sujeto nunca deja de ser adicto aunque no consuma por el resto de su vida. Desde el ángulo de la suspensión del consumo obtienen sin duda éxito terapéutico. También hay en el mercado ofertas terapéuticas que se acogen al ideal científico como las llama Eric Laurent (1998:67). Funcionan de forma similar a las anteriores, pero con un énfasis en la adaptación a la realidad de acuerdo a los ideales sociales del momento que sirven para salir adelante exitosamente en la vida. En el trasfondo también encontramos la identificación a un ideal. Este esquema utiliza los métodos terapéuticos más conocidos. Por lo general tienen un marcado sesgo educativo y propedéutico con fines reparatorios. Trabajan con la reeducación, la reparentalización y la reinserción. Se habla de reparentalizar, que quiere decir algo así como reparar el Edipo, rehacer lo que nuestros progenitores hicieron mal. Existen tratamientos ajustados a un esquema que nuestros colegas del grupo Toxicomanía y Alcoholismo de Argentina califican de religioso. Suelen ofrecerse en instituciones cerradas tipo comunidades terapéuticas. Ellas separan físicamente al sujeto del medio y crean un ambiente alternativo, opuesto al medio social o al medio de riesgo de consumidor, e igualmente operan con ideales. Pero en este caso el ideal es una verdad revelada de corte religioso que el adicto abraza para salir exitosamente de la adicción. Simultáneamente se introducen valores morales, éticos, sociales, familiares, para despertar conciencia en el adicto de su situación ante sí mismo, ante Dios y ante el mundo. REVISTA ANÁLISIS Pero la misión no esta garantizada por la buena intención del enfoque terapéutico porque, como revela el psicoanálisis, no se puede armonizar el goce con la realidad tan fácilmente, y mucho menos teniendo el ideal en el horizonte, a menos que ese ideal esté infiltrado de goce y nos identifiquemos temporalmente con él, que es precisamente lo que ocurre en las pertenencias religiosas. Pero es en la dinámica perdida y recuperación de goce donde podemos introducir la droga como objeto. Ella no es la causa de la adicción, pero interviene como consecuencia de la pérdida al servicio de la recuperación de goce. Sobre esto actúan los factores desencadenantes externos, que son justamente los que atienden los programas preventivos que, como apuntábamos recientemente, determinan la causa a partir de efectos y actúan en consecuencia. Existen en el mercado los llamados tratamientos farmacológicos preventivos que están tomando gran impulso con el desarrollo de nuevos medicamentos que salen a diario del vientre de las grandes transnacionales de los laboratorios, uno de los negocios más lucrativos del mundo. El esquema de Freud para situar la causalidad busca igualmente la relación causa efecto, pero agrega un elemento que trastoca el sentido común sobre la causalidad. Entre causa y efecto intercala el inconsciente. Al inicio Freud piensa que hay una causa exterior que llamó trauma. Entonces busca la causa traumática. Luego descubre que la fantasía puede tener valor de causa. Con ello indica que la significación que trae la fantasía tiene valor de causa. Se produce así una mutación. Se da primacía a la significación, y el trauma, si existe, entraría por esta vía a formar parte del inconsciente. Entonces, podemos decir, siguiendo a Freud que la causa es el inconsciente. Dicho así rápidamente para recordar de nuevo que la causa no es objetiva ni objetivable. La causa se articula al inconsciente. Uno de los efectos, sino el más buscado, al menos inevitable, de estas empresas es la naturalización del hombre. Hacernos creer que obedecemos a la necesidad, que no estamos enfermos del lenguaje, para decirlo de una manera acorde con la tesis de Lacan. La demanda y el deseo son cosas de la especulación psicoanalítica, pero no del animal humano que puede ser liberado de sus sufrimientos por la química. Con el desarrollo de la ciencia, la tesis de la connaturalidad del hombre con la biología y los demás seres de la naturaleza, cobra nuevo impulso. Somos bombardeados a diario con todo tipo de mensaje para consumir productos químicos que nos devolverían al paraíso perdido de lo natural. Es una tesis muy conveniente a un mercado que ha hecho del cuerpo su gran negocio. Pero hay que ver la cantidad de trabajo que se requiere para tener una vida natural apenas cercana a la de una hormiga o a la de una vaca cuando uno ha sido atravesado por el lenguaje. Lo s p r o d u c t o s d e e s t a s p o d e r o s a s transnacionales de la salud sin duda introducen progresos que benefician el cuerpo, pero también tienen el poder de definir lo normal y lo patológico. Lo sano es una definición de la tecnociencia al servicio del mercado. Un ejemplo muy del momento se encuentra en la promesa de felicidad corporal y mental que introducen los laboratorios con el uso extendido de una versión actual del Soma Huxleriano que conocemos con el nombre comercial de Prozac y sus equivalentes. Un uso que trasciende los trastornos depresivos para los que fue originalmente elaborado. El sujeto ya viene prevenido Los analistas no podemos dejar de tomar en cuenta, cuando nos acercamos a la prevención, la preexistencia de una estructura clínica a la entrada de la droga en la vida pulsional. Estas estructuras son producto precisamente de la defensa contra el goce. En esto Freud es taxativo desde sus primeros trabajos sobre el síntoma a finales del siglo XIX. Por su parte, Lacan, a partir de su lectura del trauma freudiano, deduce que las estructuras clínicas conocidas y establecidas por Freud son respuestas ante el goce. Son organizaciones para la defensa contra el goce. Esto lo que quiere decir, en última instancia, es que el sujeto sobre el cual va a actuar la prevención ya viene prevenido. Viene prevenido, justamente, contra el goce. Es muy interesante ver en los primeros escritos de Freud el trabajo que se tomó para relacionar el nacimiento de la estructura clínica y la defensa contra la pulsión. Toda la lógica de la racionalidad freudiana sobre la formación de síntomas y de estructuras clínicas se sostiene en las consecuencias del encuentro del sujeto con lo real del goce. No deja de sorprender que la 45 REVISTA ANÁLISIS dimensión de lo real, que es finalmente formalizada por Lacan, sea la primera con la cual Freud inicia su investigación y la creación del psicoanálisis. no hay que buscarla en la experiencia de vida del sujeto, como hacen los colegas de la IPA, sino que existe como hecho de estructura y es el producto de una defensa ante el goce. Freud introduce el concepto de defensa como el operador fundamental en la formación de síntomas y de lo que él en esa época, 1894, llamaba neurosis de defensa en las cuales incluía la histeria, la neurosis obsesiva y la paranoia. Entonces ¿Cómo se puede prevenir la neurosis, la psicosis o la perversión, si ellas constituyen formas de prevención estructurales? ¿Cómo se puede prevenir o reparar el Edipo desde la educación, etc,? ¿Cómo se puede modificar la elección de goce de un sujeto que se constituye como consecuencia de atravesar el drama edípico? ¿Cómo prevenir una estructura que posee autonomía propia, es decir, que se organiza sin intervención consciente de los involucrados puesto que posee la lógica de los procesos inconscientes? El segundo punto a considerar con respecto a la defensa primaria contra el goce es lo que en la tradición psicoanalítica se conoce como escena primaria. La versión clásica de la escena primaria que se maneja en las orientaciones que conforman la International Psychoanalytical Association, IPA, es el prototipo del encuentro traumático con el goce pero explicada por ellos desde lo imaginario. La tradición analítica va tras la existencia en la realidad de la escena primaria. A esto Lacan responde que eso no es necesario porque la escena primaria es un hecho de estructura. Las fantasías histéricas de seducción, en las cuales la histérica aparece como víctima pasiva del goce, es una de las formas como se organiza la defensa ante un goce, una defensa que llamamos histeria. La histeria se vive asediado por el Otro que la quiere como objeto de un goce que se le presenta muy displacentero. 46 En el caso de la neurosis obsesiva, el sujeto no aparece sometido al Otro de forma pasiva, sino que se presenta como partícipe activo de una escena de goce placentera. Eso produce las defensas obsesivas ante el goce que describe la psiquiatría sobre la neurosis obsesiva. Ambos, entonces, la histeria y la neurosis obsesiva, son las manifestaciones particulares de la famosa escena primaria descrita por Freud en las cartas a Fliess28, en sus primeros trabajos sobre la histeria y en el historial de El hombre de los lobos29. Freud se percata de que la escena primaria es también una construcción. Entonces escribe un texto llamado Construcciones en Psicoanálisis30, en el cual desarrolla ese paso. La escena primaria ____________ Freud, S. “Los Orígenes del Psicoanálisis” en op., cit., p, 3433, III. 29 Freud, S. “El Hombre de los Lobos”, op. cit., p, 1942, III. 30 Freud, S. “Construcciones en Análisis”, oip., cit., p, 3365, III. 28 Las organizaciones clínicas son las formas como el sujeto se las arregla para defenderse del encuentro de lo real. También el inconsciente, de acuerdo a Lacan, y lo destaca Millar, es una defensa contra el goce. Sorprende que ya Freud en 1915 piense el inconsciente de esa manera. En su artículo sobre la represión, dice que simultáneamente al mecanismo de la represión se produce lo reprimido que forma el contenido del inconsciente, y lo sitúa en la misma línea de defensa contra el goce. La defensa contra lo real es también el elemento fundamental en los mecanismos de represión, denegación y rechazo responsables respectivamente de la neurosis, la perversión y la psicosis. En los tres casos se trata de una operación significante responsable del destino del sujeto desde el ángulo de la estructura clínica. Esa operación es la castración, cuyo agente, el Nombre del Padre dará la característica particular a cada sujeto de su manera de manejar el goce. Su falla, como sabemos por Lacan, equivale a la psicosis en la cual el sujeto queda a la deriva en el goce y por eso pasará el resto de su vida trabajando precisamente para construir una defensa ante el goce que le acecha. Con respecto a la prohibición la pregunta que siempre surge en los debates sobre el consumo de drogas es sobre lo que se debe prohibir. No importa mucho realmente. No es muy importante porque la cuestión no es sobre lo que se debe, sino sobre lo que se puede prohibir. Y la respuesta no depende de la voluntad del sujeto, aunque éste pueda creerlo cuando hace esfuerzos para abstenerse del consumo. No estamos REVISTA en ese nivel conciente sino en una dimensión que no depende de un acto volitivo. Se trata de la prohibición del goce como un hecho inconsciente, esto es lo que debemos recordar. En el mismo sentido, la efectividad de la madre en la prohibición de la droga es una permanente preocupación en todas partes. Y una exigencia social, como si estuviera en sus manos esa responsabilidad. Lo que está implícito en esta inquietud es la pregunta por el agente de la prohibición y su eficacia. La ley que actúa desde el Otro como castración requiere un agente. Lacan nos dice que se necesita un agente para que la ley se incorpore en el inconsciente, porque si no hubiera necesidad de agentes no habría psicosis. Bastaría con la existencia de la falta en el Otro la cual se transmitiría al sujeto sin mediación. Pero no es así, el niño requiere un agente de la castración y ese agente Freud lo sitúa en la madre a través del drama edípico. Es ella quien permite la acción de la metáfora paterna descrita por Lacan. Depende de la propia posición de la madre ante la ley del padre para que la función paterna se ejerza o no. El padre puede ser autoritario, puede estar presente y muy ocupado en el niño, como el padre de Juanito, el caso de Freud. El padre puede ser un hombre que haya pasado por la castración, pero eso no garantiza nada. Hace falta que el agente materno permita la introducción de la castración en el sujeto. Pero esta posibilidad que la madre abre no depende de su acción consciente, ni de sus buenas intenciones, depende de su propia subjetividad. Con eso queremos decir, siguiendo a Lacan, que es el deseo de la madre el que, al interesarse sobre otra cosa que no sea el niño, permite el surgimiento de una pregunta por el deseo. Por ese camino, absolutamente inconsciente para los actores, se introduce el Nombre del Padre y su acción sobre el goce del niño. El problema con respecto a la función del agente encarnada en las instituciones es que no se trata de lo mismo cuando hablamos de agente para producir castración del goce, que cuando decimos agente de la ley o del orden social, o agente preventivo. Cuando el agente moral o legal toma a su cargo la ordenación del goce ANÁLISIS puede terminar en fantoche porque produce un como sí. Y el adicto, que bastante ha escuchado de su entorno familiar toda clase de cosas muy racionales y verdaderas sobre lo dañino e ilegal de su conducta, nos hace saber de una manera u otra que todo eso puede ser verdad pero que lo se puede concerniente a su goce es asunto suyo. Poniendo en evidencia que el agente de la ley es, sino un impostor, algo inútil cuando se trata de actuar sobre lo pulsional. Las madres que con bastante preocupación y sufrimiento nos llegan al consultorio confesando su impotencia para cambiar la actitud de sus hijos ante la droga, son testigos diarios de esta realidad. Este es un punto central para la crítica que hacemos, desde el psicoanálisis, a las prácticas preventivas en las cuales se gastan inmensas sumas de dinero con poca efectividad. Entonces, la prevención que forma parte de nuestra estructura psíquica es una prevención contra la presencia de un goce intolerable del cual nos defendemos. Pensar la prevención por el lado de la ley supone asimilarla a la ley edípica. Lo contrario no sería más que un forzamiento. Los otros referentes de la ley que provienen del Otro social desde el cual se hace un llamado a la conciencia, a la conveniencia, a la responsabilidad, a la evidencia como si esto afectara la relación del sujeto con su goce, tiene un poder muy limitado. No hay otra manera de prevenir las respuestas ante lo real, ni las defensas que armaremos como estructura clínica, ni la elección de neurosis, fuera de la estructuración inconsciente de cada sujeto. Eso lo sabe el psicoanálisis el cual encuentra su campo de acción en la imposibilidad de tal prevención. Se puede completar esta idea con palabras del psicoanalista francés Serge Cottet31: “Es la inexistencia de un determinismo estricto entre carencias del ambiente y causalidad inconsciente que se cava la falla donde el psicoanálisis encuentra su pertinencia”. Pero no todo el psicoanálisis tiene esto en cuenta. Dentro del campo del psicoanálisis hay orientaciones que buscan la manera de actuar con el sujeto desde su nacimiento, incluso durante el embarazo, para prevenir tendencias indeseables. En los años cincuenta y sesenta, aparecieron trabajos de seguidores de Melanie Klein que defendían la tesis del psiquismo intrauterino y proporcionaban programas de cuidado a las madres para no afectar el psiquismo del futuro bebé. ____________ Cottet, S. “Vous êtes prèvenus!”. En Bulletin 11, Op. Cit., 8. 31 47 REVISTA ANÁLISIS Es una aspiración propedéutica que olvida la retroacción freudiana y el lenguaje como causa del inconsciente, además olvida el hecho de que el agente del cual depende la prevención, ya tiene su estructura conformada. Es decir, que cuando el niño es enfrentado con el Otro, los agentes que van a producir esta ficción que es el Otro ya tienen su prevención hecha también porque tienen su estructura, traen su organización del deseo, del goce, de la ley. Ya tienen su Otro organizado, tienen su prevención constituida y pueden, sin saberlo, transmitir un Otro, por ejemplo, sin Nombre del Padre. 48 De esta manera, con la lectura que el niño hace de cómo se previnieron los que se ocupan de él, es que el niño organiza la suya. El niño no hace lo que uno desea que haga, el niño hace lo que uno hace, o lo que uno dejó de hacer o lo que uno quisiera ser, etc. Por eso decimos que las elecciones no dependen de la voluntad. Dependen del deseo y de la propia estructura de los que conforman el drama edípico como se va a crear la estructura preventiva del sujeto, porque el Edipo es una organización preventiva en el mejor de los casos. Entonces, si el sujeto ya viene prevenido contra lo real, ¿qué puede hacer la prevención? La cual, según lo visto hasta ahora, tendría que actuar sobre aquello que escapa a la prevención estructural. Quizás habría que hablar más bien de alertar que de prevenir. Que la realidad psíquica sea inmune a la prevención como la desea la ciencia no significa que los estados no deban seguir haciendo su trabajo. Del lado del psicoanálisis se tiene también el reto de ver cómo hacer para que algo del saber analítico sea transmitido al enfoque preventivo. Se abre un campo de trabajo y de investigación donde el psicoanálisis tiene algo que decir, algo fundamental. Creo que estamos obligados a transmitir ese saber que sale de la experiencia clínica y a mantener la interlocución con el mundo sobre estos asuntos. Es una responsabilidad puesto que no permanecemos al margen ni de los antídotos de la civilización ni de las manifestaciones del malestar en la cultura. Bibliografía Freud, S. (1972). “Psicología de las Masas y Análisis del Yo”. Obras Completas. Madrid: Biblioteca Nueva. Tomo III. Lacan, J. (1977). Televisión. Barcelona: Anagrama. Lacan, J. (1978). La Ciencia y la Verdad. Escritos I (6ta ed.). México: Siglo XXI. Laurent, E. (1998). “Conferencia”: En Del Hacer al Decir. Revista de la Red T y A. La Paz: Plural. Miller, J-A. & Laurent, E. (1996-97). L'Autre qui n'existe pas. Et ses comites d'ethique. Paris: Inédito. Miller, J-A. (1992). “Duty and Drives”. Newsletters of the Freudian Field VI. Columbia-Missouri. Rambean, J. (1998). “La Prevèntion au Risque de la Psychanalyse”. Lettre Mensuelle 3 y 4. Paris : ECF. Roche, R. (1997). “La Prèvention entre Sciencie, Idèologies, Disposittfs Politics”. La Prèvention en Question, Bolletin 11. Paris: La Nueva Red Cereda. REVISTA ANÁLISIS B. Faoro-Kreit32, Dr. D. Hers33, C. Levaque,34 Dr. C. Anselot35 E-mail: [email protected] Resumen Los autores desarrollan los recursos de la fraternidad como ayuda para los hijos de padres alcohólicos. Salir del aislamiento, del secreto, de la negación y apoyarse en los hermanos y hermanas para expresar sus emociones, rompe con la repetición traumática tan frecuente en los contextos donde reina el alcohol. Ésta es una herramienta tanto terapéutica como preventiva. Résumé Les auteurs développent les ressources de la fratrie comme aide pour les enfants d'alcoolique. Sortir de l'isolement, du secret, du déni et s'appuyer sur ses frères et sœurs pour exprimer ses émotions, rompt avec la répétition traumatique si fréquente dans les milieux où sévit l'alcool. Ceci est un outil tant thérapeutique que préventif. Abstract The authors develop how to use brotherhood relations to assist the children of alcoholics. Brotherly relations are used in order to bring out of the isolation, the secret, the denial, and the traumatic repetition that is so characteristic of the families with alcoholic problems. This is both a therapeutic and a preventive resource. ____________ Faoro-Kreit Blandine. Psychologue Psychanalyste - Coresponsable de l'Unité Assuétudes du Service de Santé Mentale Chapelle-aux-Champs, Bruxelles. 33 Hers Denis. Psychiatre Université Catholique de Louvain - Chef de Service de Psychiatrie à la Clinique de l'Europe, site Saint Michel - Directeur du Service de Santé Mentale Chapelle-aux-Champs - Directeur Médical du Centre Thérapeutique du Solbosch, Bruxelles. 34 Levaque Cédric. Psychologue Psychothérapeute - Consultant au Service de Santé Mentale Chapelle-aux-Champs Unité Assuétudes, Bruxelles. 35 Anselot Caroline. Psychiatre, Psychothérapeute analytique et systémique Adjointe à la Clinique La Ramée Consultant au Service de Santé Mentale Chapelle-aux- Champs, Unité Assuétudes, Bruxelles. 32 49 REVISTA ANÁLISIS A Alors que la problématique alcoolique est très répandue, il est surprenant de constater que la souffrance des enfants et des proches est rarement ou insuffisamment prise en compte. Les références bibliographiques et les expériences cliniques en ce qui concerne les prises en charge thérapeutiques de famille ou d'enfants d'alcoolique ne sont guères nombreuses. L'attention des intervenants dans les soins de santé est davantage portée vers la personne qui boit. 50 Depuis plusieurs années, notre équipe, composée de psychiatres, de psychologues et d'assistants sociaux spécialisés dans le traitement des assuétudes, en consultation ambulatoire ou en hospitalisation, s'intéresse plus particulièrement aux dimensions familiales des alcoolismes et aux implications thérapeutiques (J.P. Roussaux, B.Faoro-Kreit, D.Hers, 2000). Dans cet ouvrage, nous avions déjà tenté une analyse des problématiques caractéristiques que connaissent les enfants dans une famille alcoolique. Nous y avions développé le contexte d'insécurité et de violence que peuvent connaître les proches et leurs effets déstabilisants pour les enfants. Les sentiments de honte avec comme conséquence le secret et l'isolement social, la communication intrafamiliale perturbée, les c o m p o r t e m e n t s d e f u i t e o u d ' h y p e rresponsabilité, les alliances parentsenfants centrées principalement sur la problématique alcoolique, sont autant de traits qui se retrouvent immanquablement et de façon répétitive dans chaque famille où sévit l'alcool. Un mouvement de reconnaissance des adultes enfants d'alcooliques (Adult Children of Alcoholics = A.C.O.A.S.) a pris naissance aux Etats-Unis depuis quelques années. Ce mouvement s'origine d'une part sur l'extension des groupes de selfaide et d'entraide que les « Alcooliques Anonymes » ont développés vers les enfants (Alateen), et d'autre part sur les théories avancées par Steinglass P. (1980,1987) et Brown S. (1986) qui définissent l'alcoolisme dans une dimension de maladie familiale. Pour ces auteurs, si l'alcoolisme est une maladie, l'A.C.O.A. n'est pas malade mais il est prisonnier d'une histoire et d'un système familial qui a provoqué chez lui des perturbations. Un des risques alors serait qu'il devienne lui-même alcoolique ou qu'il épouse un ou une partenaire alcoolique. D'autres caractéristiques le définissent également comme : une faible auto-estime; Une difficulté à exprimer les émotions ; un déni des besoins personnels un manque de discernement dans l'analyse des situations engageant des responsabilités interpersonnelles et pouvant aller jusqu'au déni ; Une impulsivité dans les réactions et les réalisations ; une difficulté à faire confiance et à poursuivre les relations affectives intimes ; un désir de tout contrôler et de tout maîtriser exacerbé. T.- L. Cermak et A.- A. Rosenfeld (1987) insistent sur l'intensité du stress qu'ont connu les enfants de milieux alcooliques. Ils considèrent que l'on peut retrouver chez ces enfants devenus adultes, le même type de fragilité que l'on observe dans les désordres de stress posttraumatique (Post-Traumatic Stress Disorders = P.T.S.D.). Ces auteurs relèvent que l'A.C.O.A. va développer une hypervigilance et des dépressions chroniques. Cette façon de vouloir tout contrôler est un mécanisme mis au point dès l'enfance et encouragé par les parents, afin d'entretenir l'illusion que l'on garde son destin en main. Mais cela reste une illusion puisque la réalité est loin d'être celle-là, lorsque tout vacille autour de soi. Il y aura chez ces adultes des alternances de sentiment d'omnipotence et de sentiments dépressifs. Abandonner ce self contrôle, précisent toujours ces auteurs, est le plus difficile et laisse place à la douleur, à la rage et au désespoir. Ces sentiments extrêmes sont à la mesure de la situation qu'ils ont connue et qu'il est bien difficile, voire trop pénible d'affronter. REVISTA ANÁLISIS. Vol. 3. No. 5. Jul - Dic. 2004. Págs. 49 - 56 REVISTA Quant à nous, mis à part l'intérêt de décrire de façon systématique les perturbations que connaissent les A.C.O.A.S., il nous semble dangereux de les figer dans des modèles préétablis. Les répercussions affectives ne peuvent qu'être intenses, on le sait, mais elles prendront, selon les individus, des configurations fort différentes même si des similitudes de comportement peuvent être observées. Ceci pourrait nous faire oublier les grandes capacités adaptatives de chacun ainsi que son potentiel de créativité. Nous voulons aussi compter sur les ressources de la famille et plus particulièrement de la fratrie pour soutenir l'évolution et le déploiement psychique de ses membres. C'est de ce travail avec la fratrie dont il sera question ici, et qui comprend autant de fratries d'enfants que de fratries d'adultes, enfants d'alcoolique. La fratrie Ses ressources La fratrie est restée longtemps pour les psychanalystes, oserions nous dire, le parent pauvre de la famille. On s'y est davantage intéressé pour ses aspects pathogènes plutôt que pour sa richesse. Le lien parental est souvent le seul pris en considération, laissant dans l'ombre les relations fraternelles. Ce n'est que récemment que le thème de la fratrie fait l'objet d'études diverses. Les relations collatérales ou horizontales, c'est-àdire fraternelles, ont été davantage étudiées et utilisées dans les thérapies familiales systémiques. La famille est vue comme un système qui comprend elle-même des sous-systèmes dont la fratrie qui a ses caractéristiques propres. Ce sont les deux supports théoriques, psychanalytiques et systémiques, qui nous serviront de guide pour mieux définir les richesses de la fratrie et son apport thérapeutique. Le point de vue psychanalytique Nous suivons O. Bourguignon (1999) lorsqu' elle nous précise que « les frères et sœurs ne sont pas ANÁLISIS seulement ces témoins anecdotiques du passé. Ils jouent, dit-elle, un rôle majeur dans la formation de la personnalité, le modelage objectal et la construction du lien au socius ». (p.2) L'auteur va ainsi déterminer trois fonctions que peut remplir l'expérience fraternelle. La construction de la personnalité, avec stimulation de l'activité psychique et le développement de la relation à l'autre. La décharge pulsionnelle. Le groupe fraternel fonctionne comme contenant des pulsions et des parties du soi projetées. Il y a exportation de la conflictualité psychique dans la réalité externe, par le biais de scénarios mis en actes et de conflits réels. L'étayage. La réalité psychique interne de chacun s'élargit au groupe fraternel et, en retour, celui-ci permet de mieux supporter la non-réalisation des désirs incestueux, de juguler les angoisses archaïques, de faire face à la problématique génitale, de se protéger contre les ébranlements psychiques qui peuvent affecter la vie familiale (mort, divorce…). En outre, le statut fraternel peut offrir des satisfactions : idéalisation de l'aîné et valorisation narcissique liée à l'admiration des plus jeunes. Le lien fraternel peut être sécurisant et protecteur : avoir un frère ou une sœur c'est avoir quelqu'un à qui parler ; c'est être éventuellement protégé à l'extérieur même si on est dominé à la maison ; c'est être aussi plus autonome vis-à-vis des parents, supporter plus facilement leur absence, leur distance, leurs exigences, soit pouvoir mieux se protéger d'eux. (P.66) La relation fraternelle se présente comme un véritable terrain d'expérimentation de soi-même et des autres. Terrain mouvant car évolutif en fonction des nouvelles naissances dans la famille et de la distribution des sexes dans la fratrie. Ceci demande à chaque fois une adaptation et un réajustement de la place qu'on occupe, ce qui ne va pas sans provoquer des émotions intenses. Or les affects auxquels tout humain est confronté peuvent s'y déployer sans trop de dangers. Il est plus facile d'expérimenter la jalousie, la colère… envers un frère ou une sœur que vis à vis d'un parent par exemple. De même recevoir les motions agressives de ses frères et sœurs n'est pas de même valeur que de les recevoir des parents. 51 REVISTA ANÁLISIS Le frère ou la sœur est celui avec lequel on a partagé sa vie dès le début. La fratrie est ce qui permet l'expérience du socius avec bien souvent des stratégies inconscientes afin de réussir et la vie en commun et le développement de soi. Le rapport fraternel offre les conditions pour se différencier d'autrui et pour s'affirmer parmi d'autres. Les possibilités d'identification peuvent être multiple et plus accessible que vis-à-vis des parents; identification à un plus jeune par régression, vouloir grandir comme un aîné… C'est donc le lieu où les tâches d'individuation et d'identification sont expérimentées au quotidien et par là même offre un support précieux pour le développement de la personnalité. de haine ou l'indifférence affichée. C'est un espace unique, secret, fabriqué de connivences et de loyautés qui échappent aux parents et aux personnes les plus familières. Le décryptage pour une modélisation, nous précise l'auteur, en est délicat, tant les singularités rencontrées expriment, dans chaque situation, une histoire unique. Les parents eux-mêmes réalisent fréquemment les limites de leur compréhension dans ce que vivent leurs enfants comme type de lien fraternel. Le partage d'un quotidien, la proximité physique, sont vraisemblablement à l'origine d'un espace relationnel où s'inventent des règles de communications et des rituels singuliers ; cet espace introjecté par chacun des membres de la fratrie est maintenu dans un inconscient relationnel, à l'origine de nombreux mythes fraternels. Le point de vue systémique 52 Les familles, les couples, et les fratries sont des systèmes vivants c'est-à-dire des entités individualisables composées d'éléments en interaction, évoluant dans le temps et selon les évènements. Un système doit nécessairement maintenir un état d'équilibre interne (homéostasie) et se modifier pour s'adapter à des changements internes ou externes (homérrohésis). (F.X.Colle,1996,1999). L'approche systémique étudie plus particulièrement les interactions. Or, nous dit E. Tilmans (1981,1999) un enfant ne s'identifie pas seulement aux personnes mais intériorise aussi des schèmes et des scénarios relationnels. Il a tendance à reproduire les mêmes modes de relation que ceux qu'il a observés autour de lui. Ceci permet de décoder les relations entre les frères et sœurs, par analogie au mode de relation entre parents, comme un emboîtement de poupées russes. Cette hypothèse des relations en miroir permet de comprendre la dynamique relationnelle au sein de la fratrie parallèlement avec la dynamique conjugale, mais également avec la dynamique existant entre frères et sœurs à la génération précédente. Indépendamment de cet aspect transgénérationnel, il est intéressant d'observer ce que F.X.Colle (1999:221) a appelé les connivences énigmatiques dans le groupe fraternel. Ceci transcende les sentiments d'amour, Toute personne qui s'intéresse à la fratrie ne manque pas d'être étonnée de constater à quel point ses membres peuvent se mobiliser pour un frère ou une sœur, et combien ils sont soudés par une intimité singulière et une perception psychique peu commune. En conclusion, nous pourrions dire avec A.Yahyaoui (2003:119) que la fratrie est un groupe qui a son propre fonctionnement psychique, son propre espace intime et différencié par rapport à celui des parents ou du groupe famille. Ce groupe remplit un certain nombre de fonctions. une fonction de continuité des liens fraternels et de l'appartenance ; une fonction homéostatique ; une fonction de dépôt des décharges pulsionnelles ; une fonction de contenance, de pare-excitation, et de symbolisation ; une fonction de différenciation, d'individuation et de socialisation ; Une fonction de transmission, de confirmation et de circulation des liens généalogiques et des différences organisatrices : sexes, générations, cultures ; Une fonction de transmission, de confirmation et de circulation des règles communes à la fratrie, à la famille et au groupe social ; une fonction de reprise, de transformation et de modification ; Une fonction de recyclage et de réhabilitation de la parentalité et des fonctions parentales ;une fonction mythopoïétique qui offrirait la possibilité d'accéder à de nouveaux mythes fondateurs des liens de fratrie et des REVISTA ANÁLISIS liens familiaux et qui favoriserait l'inscription de l'ensemble du groupe familial dans la vie. les modifier puisqu'elles doivent assurer la stabilité de cette famille en équilibre précaire. La groupalité psychique, les fonctions que le groupe de frères et soeurs est capable de remplir, la force des liens envers chacun des autres, encouragent les consultations thérapeutiques pour fratrie. Le groupe fraternel dissout ne servira plus ni d'appui, ni de support pulsionnel. Le sentiment d'appartenance à un groupe sera malmené au point que chacun aura le sentiment de souffrir seul de cette situation. Les fonctions de consolidation de personnalité, d'étayage et d'expérimentation du socius seront réduites par là même. Ses écueils dans la famille alcoolique Comme dans toute famille à caractère traumatique, la famille où l'un des parents est dépendant de l'alcool provoque bien des fractures tant externes c'est-à-dire vers le social qu'internes. Vis-à-vis de l'extérieur, c'est la loi du silence qui domine par honte et par loyauté vis-àvis du parent et de l'image de la famille. C'est l'isolement social qui protège du regard réprobateur ou apitoyé. A l'intérieur de la famille l'isolement est tout aussi important, mais sous des formes très diverses. On constate que le sous-groupe fraternel est très souvent enchevêtré dans les sous-groupes parentaux et conjugaux. Des alliances particulières peuvent se créer entre un parent et un enfant qui peuvent mettre ce dernier soit à la place d'un parent soit à la place d'un partenaire du couple. On a assez décrit toute ses positions « d'enfant parentifié » ou encore d'enfant pris comme confident ou protecteur d'un des parents que pour y revenir davantage. Mais sous l'angle de la fratrie, ne fusse que parce que justement le groupe des enfants n'existe plus comme tel ou a tellement été mis à mal, on observe l'altération jusqu'à la destruction de toutes ses ressources décrites plus haut. Toute l'organisation de la famille va s'organiser autour de la consommation de l'alcool. Chacun de ses membres va tenter de se protéger au mieux des violences immanquablement inhérentes à la consommation (violence en acte, en parole, par négligence ou manque de sécurité…). Une distribution implicite et inconsciente des rôles se met en place à l'insu même de chacun des protagonistes. Chacun réagit en fonction de son âge, de son sexe, de sa place dans la fratrie et de ses ressources propres mais aussi, on l'a vu, en fonction de transmissions intergénérationnelles. Lorsque ces positions sont prises, il est difficile de Les rites et les mythes familiaux et fraternels seront, pourrait-on dire, imbibés de cette histoire alcoolique. C'est alors laisser la place à l'inéluctable répétition de l'héritage alcoolique. Nous voulons miser sur cette force fraternelle en ranimant ces liens précoces uniques et irremplaçables. Notre objectif est de recréer ce tissu fraternel en brisant le silence et l'isolement, en partageant ses peurs, ses colères, ses déceptions, en repérant les rôles assumés par chacun. C'est recomposer l'histoire familiale au travers du traumatisme et par là même s'en dégager. La dépendance ne sera plus à l'avant plan parce que parlée et non plus subie. Ceci laissera la place aux mythes propres de la fratrie en dehors de l'alcool et permettra la consolidation et l'épanouissement de chacun. Les modalités de prises en charge thérapeutiques Les entretiens se pratiquent dans un Service de Santé Mentale (S.S.M.) ambulatoire. Les thérapeutes, un homme et une femme, psychologue ou psychiatre, sont expérimentés en alcoologie et utilisent les référents théoriques systémiques et psychanalytiques. Les séances durent une heure. Leur rythme et leur nombre sont déterminés en fonction de chaque situation. Pour les fratries d'enfants, un entretien avec les parents est demandé au préalable. L'accord et le soutien des parents sont indispensables. Bons nombres de nos collègues ont constaté comme nous que ce sont les mères qui sont les plus réticentes à ce que leurs enfants se réunissent sans elles. Très vite la maman peut se sentir en compétition avec nous, et se sentir narcissiquement blessée. Ceci se rencontre autant lorsque la maman est alcoolique que lorsqu'elle est épouse d'alcoolique. Il est donc possible que ces 53 REVISTA ANÁLISIS enfants soient accompagnés par un des parents ou par toute personne autorisée. Nous sommes sensibles à garder un modèle souple car la diversité des situations est telle qu'il faut pouvoir s'adapter et créer pour chaque fratrie la solution la plus adéquate. Il n'y a pas de limites d'âge pour participer à ces entretiens. Nous insistons vivement pour que tous les frères et sœurs, mêmes petits, puissent venir. La place de chacun est unique et l'étayage sur les autres bien utile. Les demandes sont habituellement initiées par un membre de la famille, un parent, ou un adolescent de la fratrie, voire encore les grands parents. Mais en amont, il y a fréquemment une personne sensibilisée à cette problématique qui a encouragé la famille à faire cette démarche. Cela peut être un médecin traitant, le thérapeute de l'un des parents, un enseignant… 54 Pour la fratrie d'adultes, la demande émane le plus souvent d'un de ses membres : - qui s'inquiète de l'évolution, soit d'un de ses parents, soit d'un frère ou d'une sœur qui abuse d'alcool. - qui cherche à pouvoir nommer et reconnaître la souffrance liée à la consommation d'alcool dans sa famille et ses effets sur le présent. - qui s'interroge sur la répétition du recours à l'alcool à travers les générations et qui cherche un mode de prévention. C'est en général à l'occasion d'un évènement particulier pour un membre de la famille comme un accident, une hospitalisation...que la démarche prend forme. Comme pour les fratries d'enfants, nous insistons pour que tous les membres de la fratrie adulte soient présents. apprenons par téléphone que la maman de David, Jacqueline, est alcoolique depuis quelques années et refuse tout traitement. Elle vit seule avec son fils, le père de celui-ci n'étant qu'un homme de passage dans sa vie. Nous proposons alors à Paul et Marie, frère et sœur de Jacqueline, de venir avec elle et les autres membres de la fratrie, en consultation. Sont donc présents à ce premier entretien, Jacqueline (la maman de David), Paul et Marie les demandeurs, et Françoise et Yves les deux autres frère et sœur. Après un bref exposé de la situation de David, Paul et Marie orientent le reste de la séance autour de l'alcoolisme de leur sœur Jacqueline. Pour ce frère et cette sœur, il était impossible d'interpeller Jacqueline directement à propos de sa dépendance alcoolique. Les problèmes de David étaient pour eux l'unique voie d'entrée vers ce sujet qui mettait toute la famille mal à l'aise depuis des années. Cette situation n'a rien d'exceptionnel. Dans bien des cas, c'est un événement extérieur à la personne dépendante qui va permettre aux proches de se mobiliser parce qu'une limite est atteinte. Ici en l'occurrence, c'est la dérive de David. Nous avons pris le parti de ne jamais rencontrer David et de miser sur les ressources de la fratrie adulte36.Une fois de plus, nous avons pu constater à quel point les frères et sœurs peuvent se mobiliser pour l'un d'entre eux en difficulté. Très rapidement chacun a pu partager ses inquiétudes envers les problèmes de David et l'alcoolisme de Jacqueline. Cette dernière, malgré la présence d'un déni important concernant sa consommation, a été touchée par l'intérêt et le discours que ses frères et sœurs manifestaient vis-à-vis d'elle. Dès lors, elle a accepté de s'engager avec eux dans cette thérapie37 qui au départ avait pour unique but d'aider David. Très vite, les thèmes abordés au cours de ces séances ont dépassé la problématique alcoolique et se sont étendus à l'histoire de la famille. Nous allons apprendre que le père est décédé il y a quelques années et que manifestement un deuil n'a pas pu s'élaborer. En effet, depuis la disparition de celui qui Cas clinique C'est le comportement de David, adolescent de 14 ans, en pleine déroute scolaire qui a alerté son oncle et sa tante au point de nous appeler. Nous ____________ Il est à noter que les problèmes scolaires de David se sont estompés rapidement après le début des consultations. 37 Ce travail thérapeutique a duré un peu plus d'un an et demi. 36 REVISTA avait été toute sa vie durant le pilier familial, les réunions de famille ont commencé à diminuer. Les frères et sœurs ne se voient plus que rarement et toutes les informations à propos des uns et les autres ne passent plus que par l'unique relais qu'est la mère. Dans la sécurité qu'offre le cadre thérapeutique, chacun a pu exprimer alors sa position vis-à-vis des parents. Pour les filles, le père était un homme bon, attentionné, prévoyant et malmené par leur mère qui était une femme sévère au caractère dur et froid. Pour les fils, le père était un homme avec qui la communication avait été vécue sur le mode de l'autorité arbitraire rendant tout contact affectif impossible, tandis que leur mère était perçue comme une femme fragile qui s'appuyait sur la religion pour « survivre ». Au travers de ces entretiens, le groupe fraternel est devenu à nouveau ce lieu d'échange, de convergence, de divergence d'affects où chacun peut s'appuyer sur l'autre pour s'exprimer (ici les filles avec filles, les garçons avec les garçons). Le frère cadet38 fort de cet étayage a osé se différencier des autres en soulignant son malaise envers leur père. « Ce qui était difficile pour moi, c'est que vous étiez déjà tous partis de la maison et que moi, je me retrouvais seul avec les parents et surtout avec notre père qui avait une grande tendance à boire tous les jours beaucoup trop ». Cette intervention a soulevé beaucoup d'émoi dans le reste de la fratrie. Certains ont tenté de minimiser les dires du cadet mais plus ils s'aventuraient sur ce terrain et plus le groupe fraternel levait un déni familial concernant l'alcoolisme du père. C'est à ce moment là39 que Jacqueline a décidé de séjourner en milieu hospitalier pour sevrage d'alcool et d'entamer par la suite une thérapie individuelle. Cette décision d'une hospitalisation pour sa dépendance a surpris tout le monde, le groupe fraternel comme les thérapeutes. Comment ____________ 38 La grande différence d'âge entre l'aîné et le cadet (+ 20 ans) fait que ce dernier a vécu longtemps seul avec ses parents dans la demeure familiale, les autres étant déjà mariés. 39 Plus ou moins quatre mois après le début du travail en fratrie. ANÁLISIS comprendre cette démarche à ce moment qui ressemble plus à un acting qu'à une décision mûrement réfléchie ? Lors des dernières séances qui ont suivi la levée du déni de l'alcoolisme paternel, certains membres de la fratrie avaient émis l'idée d'inviter leur mère à une ou deux séances. Jacqueline s'y est opposée violemment : « Notre mère est trop fragile, en plus elle ne sait pas que j'ai un problème d'alcool, il ne faut pas l'embêter avec ça ! ». Ceci était surprenant puisque par ailleurs, nous savions qu'elle ne cessait de téléphoner à sa mère en état d'ébriété. Serait-ce une tentative de quitter le père et d'en faire le deuil en abandonnant le symptôme, enfin reconnu, qui les réunissait ou serait-ce encore une tentative de protéger la mère mais en y restant soudée dans une communauté de déni ? Quoi qu'il en soit, nous savions que la maman était au courant de nos entretiens et l'insistance de ses questions prouvait son très grand intérêt. Après la période d'hospitalisation, Jacqueline a décommandé un entretien sur deux. Elle s'est remise à boire avec importance. Elle arrivait aux entretiens de fratrie fortement imbibée et se mettant en danger. Malgré l'insistance des frères et sœurs pour que Jacqueline retourne en cure, celle-ci s'y refusait catégoriquement, au point qu'il fut envisagé une hospitalisation sous contrainte judiciaire. Nous avons compris que Jacqueline, par son comportement, nous signifiait à tous que sans doute il était devenu capital pour elle que le déni de son alcoolisme et sa gravité soit levé aussi du côté de la maman. Nous avons donc convoqué celle-ci à participer à nos entretiens. En présence de la maman la levée du déni de l'alcoolisme familial tant du côté du père que du côté de Jacqueline s'est vraiment effectuée. Ceci a vraiment libéré chaque membre de cette fratrie. Chacun, reconnu dans ses affects, a pu faire le deuil de ce père qui prenait consistance et dont on pouvait enfin parler dans ses aspects positifs comme négatifs. Cette famille a pu retrouver ses rites de fêtes, de rencontre et de partage même autour de deuils. C'est ce qui a mis fin à la prise en charge thérapeutique. Jacqueline a refait une cure de son initiative et suit régulièrement une psychothérapie. Elle est pour le moment abstinente et quand bien même il y aurait des rechutes, elle sait qu'elle peut s'appuyer sur une famille qui ne restera pas dans le déni. C'est avec cette réelle solidarité qu'elle peut se soutenir. 55 REVISTA ANÁLISIS Quant à David, au cours de ce travail nous avons appris qu'il prenait de plus en plus d'indépendance par rapport à sa maman. Il s'est fortement rapproché d'un de ses oncles, qui est par ailleurs son parrain et il n'est plus un sujet d'inquiétude. La prise en compte de la problématique alcoolique de sa mère par la génération de celle-ci l'a libéré d'une responsabilité qui ne lui incombait pas, mais dont il ne pouvait se soustraire. Il devait se positionner comme adulte responsable de sa mère sans en avoir les possibilités. L'impuissance inévitable qu'il ne pouvait que ressentir malgré son bon vouloir était une blessure narcissique difficile à vivre. Ses échecs scolaires étaient des appels au secours qui heureusement dans ce contexte ont pu être entendus. Conclusions L'alcoolisme d'un proche atteint tous les membres d'une même famille bien plus parfois qu'il n'y paraît. En utilisant les ressources qu'offre le groupe fraternel et sa solidarité intrinsèque, nous sommes convaincus de son apport précieux comme levier thérapeutique. Sortir de l'isolement, du secret, du déni et s'appuyer sur le fraternel c'est-à-dire le même et le différent à la fois, pour exprimer ses émotions et ses affects rompt avec cette répétition traumatique si fréquente dans ces familles où sévit l'alcool. C'est pour nous un outil très riche de prévention. Bibliographie 56 Bourguignon, O. et Coll. (1999). Le Fraternel. Paris: Dunod Brown, S. (1986). Children with an Alcoholic Parent. In Estes N.-J., & Heinemann M.-E. (Eds.), Alcoholism: Development, Consequences and Interventions. St. Louis, Mosby. Cermak, T.-L. & Rosenfeld A.-A. (1987). Therapeutic Considerations with Adult Children of Alcoholics. New York: The Haworth Press. Colle, F.-X. (1996). Toxicomanies, Systèmes et Famille, où les Drogues Rencontrent les Émotions. France : Erès. Colle, F.-X., & Roger A.-L. (1999). Cité in Le Fraternel. Paris : Dunod Roussaux, J.-P., Faoro-Kreit B., & Hers D. (2000). L'alcoolique en Famille, Dimensions Familiales des Alcoolismes et Implications Thérapeutiques. Bruxelles : De Boeck Université. Steinglass, P. (1980). A Life History Model of the Alcoholic Family. Fam. Process. 19(3), 211-226. Steinglass, P., Bennet, L., Wolin, S., & Reiss, D. (1987). The Alcoholic Family. New York: Basic Books. Tilmans-Ostyn, E. La Thérapie Familiale dans son Approche Spécifique des Jeunes Enfants, Thérapie Familiale. Genève 2(4), 329-335. Tilmans-Ostyn, E. & Meynckens-Fourez, M. (1999). Les Ressources de la Fratrie. France : Erès. Yahyaoui, A. (2003). Fratrie en Chantier, Relations en Souffrance et Force du Lien. In Le Divan Familial, les Liens Fraternels, Revue de Thérapie Familiale Psychanalytique, 10, 107-122. REVISTA ANÁLISIS The Temporal Relationship Between College Women's Alcohol Consumption and Victimization Experiences. Alcoholism: Clinical & Experimental Research. 28(4):625-629, April 2004. Parks, Kathleen A.; Fals-Stewart, William Background: The primary objective of the study was to assess changes in the conditional probability of sexual and nonsexual victimization on days of any alcohol consumption compared with days of heavy and no alcohol consumption in a sample of college women. Methods: We used the Timeline Followback calendar method to assess daily alcohol consumption and concurrent daily incidents of sexual and nonsexual aggression over a 6-week period. Results: The odds of experiencing sexual aggression were 9 times higher on heavy days and 3 times higher on nonheavy days of alcohol consumption compared with days of no alcohol consumption. The odds of experiencing nonsexual aggression were more than 7 times higher on heavy days and nearly 3 times higher on nonheavy days of alcohol consumption compared with days of no alcohol consumption. Conclusions: These findings provide evidence of a temporal association between college women's alcohol consumption and increased risk for victimization. In addition, use of the TLFB appears to be a reasonable and cost effective means for collecting daily data on alcohol consumption and victimization experiences among college women. REVISTA ANÁLISIS. Vol. 3. No. 5. Jul - Dic. 2004. Págs. 57 - 60 57 REVISTA ANÁLISIS I Influencia de la Cultura sobre las Actitudes hacia el Alcohol de los Estudiantes Universitarios Árabes de Religión Musulmana Razvodovsky, Y.-E. (2004). Adicciones, 16(1): Facultad de Medicina de la Universidad de Grodno. 58 La religión tiene una enorme influencia sobre la formación de la tradición relacionada con el alcohol. El bajo nivel de consumo de alcohol en los países musulmanes puede ser un ejemplo clásico de la influencia protectora de la religión en los problemas relacionados con el alcohol. Varios estudios han analizado la influencia relativa de dos variables que influyen en el consumo de bebidas alcohólicas: la religión y la cultura. Para arrojar más luz en esta cuestión, hemos investigado el consumo de alcohol de los musulmanes en un país diferente al suyo, donde el nivel de consumo de alcohol es muy elevado y, por ese motivo, existe un alto porcentaje de problemas relacionados con el alcohol. Hemos estudiado los modelos de consumo de alcohol de los estudiantes musulmanes -procedentes de Siria, Kuwait, Líbano y Palestina- de la facultad de Medicina de la Universidad de Grodno. Medición: Una muestra de 358 estudiantes árabes varones de religión musulmana elegidos al azar empleando cuestionarios AUDIT, MAST y CAGE , así como ICD-10. Resultados: Según las actitudes de los estudiantes hacia el alcohol, se distribuyeron en tres grupos. El 55% eran abstemios. Un 30% no tenían problemas con el alcohol. El 15% restante estaban en el grupo con problemas, al menos según uno de los cuestionarios. La investigación pone de manifiesto las siguientes diferencias en las pautas de consumo de alcohol entre estudiantes de distintos cursos y edades: en el primer y segundo año consumen alcohol un 14%; entre el tercero y el cuarto, un 35%; entre el quinto y el sexto, un 63%. Conclusión: Los estudiantes musulmanes asimilan ciertos elementos de la cultura extranjera en general, y de su tradición relacionada con el consumo de alcohol en particular. Los resultados de este estudio confirman la importancia de la religión y de los factores culturales en la formación de un modelo de consumo de alcohol. Asimismo, parece que el predictor más poderoso de los problemas relacionados con el alcohol no es la formación religiosa sino el entorno social existente. El coste social del alcohol, el tabaco y las drogas ilegales Fenoglio, P., & Others. (1997). The Social Cost of Alcohol, Tobacco and Illicit Drugs in France. European Addiction Research, 9, 18-28. Tomado de: Boletín, 94, marzo del 2003. Centro de Documentación en Drogodependencias del País Vasco. Periódicamente se publican estudios en los que se cuantifica el coste que en términos de mortalidad, morbilidad, gastos sociales, policiales y sanitariossupone el consumo de drogas en distintos países. La Revista European Addiction Research publica en esta edición, una estimación del coste que el uso de drogas legales e ilegales supuso en Francia en el año 1997: 218.000 millones de francos, que equivalen a 32.759 millones de euros, el 2.7% del PIB francés. El análisis del volumen y del tipo de gasto que cada tipo de sustancia genera pone de manifiesto, sin ningún tipo de dudas, que son las drogas legales las que causan el mayor coste: el 94% de esos 32.000 millones de euros se deben al alcohol y al tabaco, mientras que un 6% es achacable a las drogas ilegales. En términos de Producto Interior Bruto, el gasto provocado por el alcohol equivale al 1,42% del PIB, el tabaco al 1,1% y las drogas a un 0,16%. En términos de gasto per cápita, cada ciudadano francés tendría que desembolsar 295 euros para sufragar las consecuencias sociales del alcohol, 228 por las del tabaco y 34 por las que se derivan del consumo de drogas ilegales. Por otra parte, el 30% del coste asociado a las drogas ilegales es generado por la represión del tráfico y del consumo, que cuesta a las arcas públicas francesas 582 millones de euros cada año. REVISTA El estudio, el primero de este género que se realiza en Francia, se basa en la metodología conocida como cost of illness (COI), y suma tanto los gastos directos causados por el uso de las diversas sustancias, como el coste de oportunidad, es decir, los ingresos de todo tipo dejados de percibir por la muerte prematura de los consumidores de estas drogas. Así, a los costos directos atribuibles a la atención sanitaria, se suman los correspondientes a la prevención y a la investigación sobre el uso de estas sustancias y los destinados a la represión del tráfico y del consumo a través del sistema policial, jurídico o de aduanas. Se añaden después a esa suma las cantidades dejadas de percibir en concepto de impuestos y cotizaciones, los gastos ocasionados a las compañías de seguros y la pérdida de ingresos ocasionada tanto a las familias de los prematuramente fallecidos como a sus empresas. Lamentablemente, en la investigación no se refleja adecuadamente el gasto que supone el tratamiento sanitario de la adicción a las drogas ilegales, ni el coste que la delincuencia asociada a éstas puede generar, en términos, por ejemplo, de delitos contra la propiedad. Tampoco se tiene en cuenta el efecto retorno que tienen estos gastos, es decir, el impacto positivo que las drogas pueden tener en términos de impuestos, puestos de trabajo creados o consumo de infraestructuras sanitarias. Igualmente, no se computan los daños considerados “intangibles”, como el sufrimiento personal, la violencia familiar o los años pasados en prisión. En cualquier caso, si bien la propia naturaleza de los daños causados por las drogas hace muy difícil una cuantificación exacta de esos costes, este tipo de cálculo ayuda a contextualizar el impacto económico de las drogas y, sobre todo, a delimitar con claridad el tipo y el volumen del gasto que acarrea cada una de ellas. Estos estudios sirven, además, para una primera evaluación económica del coste que supone la actual prohibición de determinadas drogas. Los datos de partida del estudio, recogidos de diversas fuentes estadísticas, son los siguientes: en 1997, el alcohol causó del orden de 44.000 muertes (el 8,3% de la mortalidad) y supuso la pérdida prematura de 742.000 años de vida (a razón de 16 por persona fallecida). Supuso además 383.000 ingresos hospitalarios y 3,6 ANÁLISIS millones de días de hospitalización (a razón de 9,5 días por ingreso). En cuanto al tabaco, éste provocó ese año en Francia 41.000 muertes (el 7,8% de la mortalidad total), lo que supone una pérdida de 481.604 años de vida. En términos de morbilidad, el tabaquismo provocó 769.577 ingresos hospitalarios y 7,1 millones de días de hospitalización. Finalmente, en lo que respecta a las drogas ilegales, el sida y los casos de sobredosis provocaron 547 muertes, el 0,1% de la mortalidad total. Lamentablemente, no hay datos sobre la pérdida de años de vida ni sobre las hospitalizaciones atribuidas a las drogas. En cuanto a las repercusiones en términos económicos, los datos más significativos de la investigación se reflejan en la tabla No. 1. Cabe destacar, de todos ellos, la diferencia en la mortalidad y en el coste atribuible, por una parte, a las drogas legales y, por otra, a las ilegales. Las primeras provocan una mortalidad mucho mayor, que se traduce en un coste también muy elevado: 30.000 millones de euros en el caso de las drogas legales, frente a apenas 2.000 millones en el caso de las ilegales. Por cada euro gastado en prevenir, tratar o reprimir el consumo de drogas ilegales, los franceses dedican quince a los problemas causados por las drogas legales. Es evidente, sin embargo, que tal diferencia se debe al muy distinto número de consumidores de unas y de otras drogas. Lógicamente, al ser muchos más los fumadores y los bebedores que los consumidores de drogas ilegales, por fuerza han de ser mayores los daños provocados por el tabaco y el alcohol. La comparación será más real si se dividen los gastos causados por cada droga en función del número aproximado de consumidores habituales: cada uno de los 4,4 millones de consumidores de alcohol “genera” un coste de 3.900 euros al año, mientras que a cada uno de los 13,5 millones de fumadores legales le corresponderá un coste anual de 993 euros. Las autoridades francesas estiman que hay un medio millón de personas usuarias de las principales drogas ilegales (280.000 consumidores diarios de cannabis y 220.000 ocasionadles del resto de drogas). El coste anual generado por cada uno de estos usuarios de drogas ilegales sería de 4.010 euros, algo superior al que genera el alcohol y sensiblemente mayor del provocado por el tabaco. Otra cuestión de interés es la relativa a la composición interna del gasto en cada una de las drogas. 59 REVISTA ANÁLISIS Efectivamente, en la tabla se observa que el principal coste que ocasionan las tres drogas se deriva de la pérdida de ingresos y de producción que se atribuye a la mortalidad causada. Dejando al margen este tipo de coste, se observa que los gastos sanitarios suponen en torno al 20% del gasto total, y que su impacto es particularmente elevado en el caso del tabaco. En el caso de las drogas ilegales, por el contrario, el gasto sanitario sólo representa un 11%, mientras que la mayor parte del coste directo se debe a la prevención y a la investigación y, fundamentalmente, a la represión del tráfico y del consumo ilegal. En efecto, el Estado francés dedica a esta cuestión el 30% de los costes sociales atribuidos a las drogas ilegales, es decir, 587 millones de euros. Tal cantidad representa el 5% de los costes directos atribuidos al conjunto de las drogas en Francia y el 61% de los costes directos causados por las sustancias ilegales. Tabla No. 1 (1997) Coste anual del alcohol, el tabaco y las drogas ilegales en Francia 60 Alcohol Tabaco 41.000 13.410 Drogas ilegales 547 2.005 Mortalidad Coste Total (Millones de euros) 44.000 17.162 85.547 32.477 Coste por persona (euros) Porc entaje del gasto (%) 295 52,6 228 41,1 34 6,1 557 100 Gasto por consumidor (euros) Coste en gastos sanitarios (% del total de gasto) 3.900 15,9 993 30,2 4.010 11,4 8.903 21,5 3,1 0,02 7,1 2,1 Coste represión y control (% del total de gasto) 0,3 _ 29,3 1,9 Coste por pérdida de ingresos y producción (% del total del gasto) 49,8 56,5 45,6 52,5 Coste en gastos investigación y prevención (% del total del gasto) Total REVISTA ANÁLISIS PUBLICACIONES DE INTERÉS Alcoholism: Clinical and Experimental Research Founded by the National Council on Alcoholism and Drug Dependence, this journal gives readers direct access to the most significant and current findings on the nature and management of this serious health problem. Each month Alcoholism: Clinical and Experimental Research brings health care professionals and researchers the latest clinical studies and research findings on alcoholism, alcohol-induced syndromes and organ damage. Pertinent current papers in the major categories of basic science, clinical research, and treatment methods are included in each issue. Indexing sources - BIOSIS Chemical Abstracts CINAHL Current Contents/Clinical Medicine, Life Sciences EMBASE/Excerpta Medica Index Medicus/Medline ISI Neuroscience Citation Index Reference Update/Research Information Systems Research Alert For more information, visit www.alcoholism-cer.com Alcohol and Alcoholism Alcohol and Alcoholism publishes papers on biomedical, psychological and sociological aspects of alcoholism and alcohol research, provided that they make a new and significant contribution to knowledge in the field. Papers include new results obtained experimentally, descriptions of new experimental (including clinical) methods of importance to the field of alcohol research and treatment, or new interpretations of existing results. Theoretical contributions are considered equally with papers dealing with experimental work provided that such theoretical contribution are not of a largely speculative or philosophical nature. Alcohol and Alcoholism is the official journal of the Medical Council on Alcohol. Abstracting and Indexing Services - BIOSIS Current Contents: Clinical Medicine Current Contents: Life Sciences REVISTA ANÁLISIS. Vol. 3. No. 5. Jul - Dic. 2004. Págs. 61 - 65 61 REVISTA ANÁLISIS - EMBASE/Excerpta Medica Elsevier BIOBASE/Current Awareness in Biological Sciences E-Psyche Medline (Index Medicus) Science Citation Index For more information, visit http://www3.oup.co.uk/jnls/list/alcalc/scope/ The American Journal of Drug and Alcohol Abuse Focusing on the preclinical, clinical, pharmacological, administrative, and social aspects of substance misuse, this authoritative journal provides an important and stimulating exchange of ideas between the various modalities involved in the study and treatment of drug abuse and alcoholism. Comprehensive in scope, The American Journal of Drug and Alcohol Abuse deepens your understanding of subjects, including: community approaches, criminal laws, cultural and ideological attitudes, epidemiology, funding sources, pharmacology of misused drugs, self-help techniques, treatment methods, and more! 62 Interdisciplinary in its approach, The American Journal of Drug and Alcohol Abuse serves as an essential forum for established researchers and professionals in: alcohol studies, biostatistics , criminology , forensic medicine , hematology , law enforcement , medicine , neuropsychiatry , nursing , oncology , pharmacology , psychiatry , psychology , public health , rehabilitation , social and behavioral sciences , social work , sociology , urban health policy, research, and education Indexed/Abstracted In · Addiction · Addiction Abstracts · The Alcohol and Alcohol Problems Science Database (ETOH) · BioSciences Information Service of Biological Abstracts (BIOSIS) · British Medical Journal · Current Contents/Social and Behavioral Sciences · EBSCO Academic Search Premier · EMBASE/Excerpta Medica · e-psyche · Forensic Drug Abuse Advisor · General Science Index · Health & Safety Science Abstracts · Index Medicus/MEDLINE · INIST-Pascal/CNRS · International Pharmaceutical Abstracts (IPA) REVISTA · PsycINFO · Referativnyi Zhurnal/Russian Academy of Sciences · Reference Update · Research Alert · Risk Abstracts · Social Science Index · Social Sciences Citation Index · Social SciSearch · Social Services Abstracts · Social Work Abstracts · Sociological Abstracts ANÁLISIS For more information Visit http://www.dekker.com/servlet/product/productid/ADA/toc Revista ADICCIONES: Monográfico sobre el Alcohol La Revista "Adicciones" nace en el año 1989, como iniciativa de la sociedad científica SOCIDROGALCOHOL, y como vehículo para recoger y difundir trabajos, y posibilitar un debate sobre las diversas teorías, enfoques, modelos, planes, etc, que surgieron entre los profesionales españoles acerca de la atención al toxicómano en particular y a toda la amplia problemática que generan las toxicomanías. Indexada en: · Addiction Abstracts · C.A. N. · C.I.C. · CVDD · EMBASE / Excerpta Medica · ETOH (NIAAA) · Family Studies Database (NISC) · I.M.E. · ISOC · PSICODOC · Tobacco and health Abstracts (NISC) · Toxicase · IBECS. Más información en: www.socidrogalcohol.org 63 REVISTA ANÁLISIS Monográfico sobre Alcohol: editor GUAL, A. (2002). Adicciones Vol.14, suplemento 1. Imprime: Martín Impresores. P. 451. El texto aborda en seis capítulos la realidad del alcoholismo en España y su contextualización en Europa y el mundo, abarcando los siguientes tópicos: El alcohol desde una perspectiva bioquímica, tendencias de consumo alcohólico en la población Española, aspectos sociológicos y económicos del consumo de bebidas alcohólicas en España, alcohol y patología clínica, alcohol y patología social y abordaje de los problemas generados por el consumo de bebidas alcohólicas. REVIEW ALCOHOL. «Alcohol will publish original reports in English of new and systematic studies in the various fields of alcohol research. 64 All aspects of alcohol's biological action will be covered, including anatomy, biochemistry, cell biology, physiology, pharmacology, toxicology, behavior, social anthropology, and clinical problems. Of immense value to both practitioners and basic scientists, Alcohol is the major international journal devoted solely to biomedical research on alcohol and alcoholism.» ISSN: 0741-8329 Abstracting/ indexing - BIOSIS Chemical Abstracts Current Contents/Current Contents Search EMBASE ETOH ETOH Elsevier BIOBASE ISI/Biomed Index Medicus PsycINFO Psychological Abstracts PsycLIT CD-ROM Reference Update Research Alert Science Citation Index For more information: Http://www.elsevier.com/wps/find/journaldescription.cws_home/525453/description#descript REVISTA ANÁLISIS Estudio Internacional sobre Género, Alcohol y Cultura “PROYECTO GENESIS” · ¡RECOMENDADO! : SÁNCHEZ PARDO, L., NAVARRO BOTELLA, J. y VALDERRAMA ZURIAN, J-C. (2004). Estudio Internacional sobre Género, Alcohol y Cultura. “Proyecto Genacis”. España: (Ed.) Sociedad Española De Toxicomanías - Dirección Técnica: Lorenzo Sánchez Pardo, Impreso por: Graficas Díaz, San Vicente / Alicante 354p. El texto presenta el resultado de un estudio en España apoyado por Naciones Unidas bajo las tres categorías del título. En los capítulos desarrolla: La estructura del proyecto, la metodología, los hallazgos y las conclusiones, además contiene unos capítulos temáticos sobre: Actividad laboral y condiciones del trabajo, redes sociales, consumo de alcohol y factores asociados, organización familiar, relaciones sentimentales y sexuales, violencia y victimizacion, salud y estilos de vida. Esta Disponible en Web: http://www.mir.es/pnd/publica/pdf/Genero_alcohol.pdf 65 REVISTA ANÁLISIS N O V E D A D E S E N L A W E B 1. Página del Internacional Center For Alcohol Policies ICAP. Centro Internacional para las Políticas del Alcohol. 1. Inernational Center for Alcohol Policies ICAP Website Artículo: Cooperación de Ginebra en Materia de Alcohol. Hacia una Carta Global. In this page you can find the article “Geneva Partnership on Alcohol Towards a Global Charter” at http://www.icap.org/about_icap/ E n : http://www.icap.org/about_icap/fc_spanish.ht ml 66 Este documento plantea principios generales en cuanto al papel del alcohol en la sociedad. Se refiere a las responsabilidades individuales y sociales respecto al alcohol y a su consumo. Reconoce que las bebidas alcohólicas pueden proporcionar placer y algunos beneficios pero expresa la preocupación por las severas consecuencias negativas que el consumo del alcohol puede tener en individuos, comunidades y sociedades como un todo. Se ha desarrollado a través de un proceso de consultas con especialistas de la industria alcoholera, el campo de la salud pública y otros involucrados en la elaboración de políticas. Establece una agenda ambiciosa para la cooperación. 2. Página del National College of Ireland (Dublín). This article talks about the general principles regarding the role of alcohol in society. It refers to individual and social responsibilities on alcohol and its consumption. It is also aware that alcoholic drinks can give pleasure and some benefits however it expresses concerns for several negative consequences that alcohol consumption can have on people, communities and society as a whole. The public health and other organizations that work on policies have developed a process of meetings with specialists from the alcohol industry. It establishes an ambitious agenda for cooperation. 2. National College of Ireland (Dublín) web site En: http://www.ncirl.ie/Profile/coll_p_m3.htm En este sitio usted puede encontrar un artículo muy interesante titulado At: http://www.ncirl.ie/Profile/coll_p_m3.htm “ Principios de Cooperación entre: los gobernantes, los investigadores científicos, la industria licorera y la comunidad de la salud pública» At this site you can find a very interesting article which is “Principles of Cooperation among the Beverage Alcohol Industry, Governments, Scientific Researchers, and the Public Health Community” REVISTA ANÁLISIS. Vol. 3. No. 5. Jul - Dic. 2004. Págs. 66 - 69 REVISTA ANÁLISIS Después de extensas consultas con los individuos y las organizaciones en muchos países, un grupo de expertos se reunió en Dublín del 26 al 28 de mayo de 1997, invitados por la Universidad Nacional de Irlanda (antes Universidad Nacional de Relaciones Laborales) y el Centro Internacional para las Políticas del Alcohol. Al final de la reunión se adoptaron por consenso los "principios de Dublín", y se expresó la esperanza de que estos, sean adoptados generalmente. Entre los participantes habrá científicos, ejecutivos de la industria, oficiales del gobierno, expertos de la salud pública, e individuos de organizaciones intergubernamentales y no gubernamentales. After extensive consultations with individuals and organizations in many countries, a group of experts met in Dublin on May 26 - 28, 1997, at the invitation of the National College of Ireland and the International Center for Alcohol Policies. At the end of the meeting, in their individual capacities, they adopted by consensus the "Dublin Principles," and expressed the hope that these Principles would be generally adopted. Participants included scientists, industry executives, government officials, public health experts, and individuals from intergovernmental and nongovernmental organizations. 3. Documento de la Comisión Europea, Dirección General de Salud y Protección al Consumidor (Promoción de salud, Supervisión y Prevención de la enfermedad. 3. Document of the European Commission, General Health Direction and Consumer Protection (Health Programs, supervision and injury prevention. Luxemburg) En:http://europa.eu.int/comm/health/ph_deter minants/life_style/alcohol/documents/ev_2003 0611_mi_en.pdf. At:http://europa.eu.int/comm/health/ph_determi nants/life_style/alcohol/documents/ev_2003061 1_mi_en.pdf. Dentro del nuevo programa de salud pública (2003-2008) de Luxemburgo, se incluye la preparación de una conferencia sobre alcohol, salud y sociedad, que se realizará en el 2005, y contempla la posibilidad de incluir publicaciones de gente joven en el desarrollo de políticas y de actividades relacionadas con el alcohol. As part of a new health program (2003-2008) Luxemburg Public Health includes a conference on alcohol, health and society, to be held in 2005, and considers the possibility of promoting young people's involvement in policy and alcohol related activities development. 4. Página Web, Alcohol, Problems & Solutions. 4. Alcohol, Problems & solutions Web site En: http://www2.potsdam.edu/alcoholinfo/index.html At: http://www2.potsdam.edu/alcoholinfo/index.html Este sitio web ha sido reconocido por proporcionar información útil y equilibrada en temas relacionados con el alcohol, por bibliotecarios, profesionales de la salud, investigadores, profesores y médicos. En él se encuentra un artículo sobre el abuso del alcohol en la sociedad americana y referencias de libros y de artículos relacionados con el tema. This website is known to provide useful and balanced information on alcohol related topics by librarians, health professionals, researchers, professors and physicians. You can find an article about alcohol abuse in the American society and references books and articles on the topic. 67 REVISTA 5. Página Web TNO Nutrition and Food Research. (Fundación para la Investigación del Alcohol, la Nutrición de TNO y la Investigación de Alimento. La Organización de Países Bajos ANÁLISIS 5. TNO Nutrition and Food Research Web site (TNO Foundation for Alcohol and Nutrition Research and the Food Investigation. TNO is the Dutch acronym for the Netherlands Organization for Applied Scientific Research) para la Investigación científica de países aplicados). E n : h t t p : / / w w w. v o e d i n g . t n o . n l / a d c database/Default.cfm El objetivo principal del “Centro de Documentación del Alcohol” es la base de datos, la cual contiene 57,000 referencias de literatura científica en aspectos biomédicos y psicosociales del uso y del uso erróneo del alcohol. El servicio es gratuito. El Centro de Documentación del Alcohol de TNO tiene como objetivo: 68 The main product of the Alcohol Documentation Center is the ADC-database. The ADC-database contains over 57.000 references to scientific literature on biomedical and psychosocial aspects of alcohol use and misuse. Visiting the ADCdatabase is free of charge. The Alcohol Documentation Centre at TNO Nutrition and Food Research aims to: 1. Collect and document all scientific literature on health aspects of alcohol use and misuse in the ADC-database. 1. Recoger y documentar toda la literatura científica en aspectos de la salud del uso y del uso erróneo del alcohol en su base de datos. 2. Contribute to the abstract journal Alcohol Research covering the most outstanding articles in the scientific literature on health aspects of alcohol use and misuse. 2. Contribuir a la investigación y recolección de los artículos más excepcionales de la literatura científica sobre aspectos de la salud del uso y del uso erróneo del alcohol. 3. Perform literature searches on alcohol-related topics. 3. Realizar investigaciones literarias en asuntos relacionados con el alcohol. 4. Producir textos relacionados con el alcohol. El Centro de Documentación del Alcohol tiene un proyecto de investigación en “alcohol, salud y sociedad”. Este proyecto es una iniciativa de la Fundación para la Investigación del Alcohol y la Nutrición de TNO y la investigación de alimento. La Fundación para la Investigación del Alcohol tiene como objetivo el contribuir a una opinión equilibrada sobre los aspectos de la salud en el consumo del alcohol. TNO son las siglas holandesas para la Organización de Países Bajos para la investigación científica aplicada. TNO es una organización completamente independiente de investigación. El Centro de Documentación del Alcohol fue fundado en 1981. 4. Produce position papers on alcohol-related topics. The Alcohol Documentation Centre combined with Alcohol Research forms the research project 'Alcohol, Health and Society'. This project is an initiative of the Foundation for Alcohol Research and TNO Nutrition and Food Research. TNO is the Dutch acronym for the Netherlands Organization for Applied Scientific Research TNO is a fully independent research and development organization. The Alcohol Documentation Centre was established in 1981 at TNO Nutrition and Food Research. REVISTA 6. ANÁLISIS Página Web del Instituto de Alcohol y Abuso de Drogas ADAI. Universidad de Washington. 6. Alcohol and Drug Abuse Institute ADAI, Washington University At: http://depts.washington.edu/adai/index.html El Instituto del Abuso de la Droga y el Alcohol es un centro de investigación multidisciplinario en la Universidad de Washington. Su misión es apoyar y facilitar la investigación y la difusión de la investigación en el campo del abuso del alcohol y de la droga. The Alcohol and Drug Abuse Institute is a multidisciplinary research center at the University of Washington. Its mission is to support and facilitate research and research dissemination in the field of alcohol and drug abuse. 7. Directorio de Recursos del Abuso del Alcohol y de Sustancias. Investigación y literatura. 7. Alcohol and Substance Abuse Resource Directory. Research and Literature En:http://www.state.me.us/dhs/beas/alcohol/re sart.htm At:http://www.state.me.us/dhs/beas/alcohol/res art.htm En este sitio web hay un hipervínculo que remite a un artículo sobre el Alcohol, la salud y la sociedad, específicamente sobre el alcoholismo en la gente mayor de 65 años, lo cual es un problema de salud pública significativo debido a la gran extensión demográfica de esta categoría de personas de la población esperada en los años próximos; el artículo está en inglés. This website has links that sends you to an article on Alcohol, Health and Society, focusing on alcoholism on senior citizens over 65. This situation becomes a significant public health issue due to the demographic expansion of people in this age group expected for the next couple of years. The article is in English. En:http://www.alcoweb.com/english/gen_info/ alcohol_health_society/alco_social_env/elderly/ elderly.html Athttp://www.alcoweb.com/english/gen_info/alc ohol_health_society/alco_social_env/elderly/elde rly.html EVENTOS, CONFERENCIAS, SEMINARIOS Y CONGRESOS Nombre: 47th Intenational Conference: Visions fort the Future Organizador: International Council on Alcohol and Addiction (ICAA) Lugar: Venecia Italia (Venice Conference Centre, Lido) Fecha: 31 de octubre al 5 de noviembre de 2004 E-mail: [email protected] Página web: www.icaa.de Nombre: VI European Opiate Addiction Treatment Association Conferencen Urbanisation and Health New Challenges in Health Promotion and Prevention Organizador: European Opiate Addiction Treatment Association Lugar: París (Francia) Fecha: 1 al 3 de Noviembre de 2004 Página web: http://www.cap15.com REVISTA ANÁLISIS. Vol. 3. No. 5. Jul - Dic. 2004. Págs. 69 - 70 69 REVISTA ANÁLISIS Nombre: IV Congreso Nacional de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo Organizador: Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo Lugar: Barcelona (España) Fecha: 11 al 13 de Noviembre de 2004 e-mail: [email protected] Pagina Web: http://www.cnpt.es Nombre: 5ª Conferencia Nacional de Reducción de Daños Lugar: New Orleans Fecha: 11 al 15 de Noviembre/2004 Página web: http://harmreduction.org Nombre: Seminario para Médicos del Trabajo para Formarse como Médico Evaluador (MRO) en Programas de Drogas y Alcohol en el Mundo Laboral. Organizador: Asociación Catalana de Medicina del Trabajo. IMIM Lugar: Barcelona Fecha: 26 al 27 de Noviembre/2004 Página web: http://www.scsmt.org Nombre: IV Congreso Nacional de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo Organizador: Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo Lugar: Barcelona Fecha: 11 al 13 de Noviembre de 2004 Página web: http://www.cnpt.es 70 Nombre: XII Symposium sobre avances en drogodependencias: menores vulnerables y drogas. Organizador: Instituto Deusto de Drogodependencias Lugar: Bilbao (Universidad de Deusto) Fecha: 11 de noviembre de 2004 E-mail: [email protected] Página web: www.idd.deusto.es/actividades/symposium/ Nombre: 5ª Reunión Nacional de la Sociedad Española para Investigación en Cannabinoides (SEIC) Organizador: Sociedad Española para la Investigación en Cannabinoides Lugar: Sevilla (Hotel Fernando III) Fecha: 26 al 28 de noviembre de 2004 Correo electrónico: [email protected] Página web: www.ucm.es/info/seic-web/rnic2004.htm Nombre: 16th International Conference on the Reduction of Drug Related Organizador: IHRA (International Harm Reduction Association) Lugar: Belfast (Irlanda del Norte (UK)) Fecha.: 20 al 24 de Marzo de 2005 e-mail: [email protected] Pagina Web: http://www.ihrcbelfast.com Nombre: 10th European Conference on Rehabilitation and Drug Policy Organizador: European Federation of Therapeutic Communities (EFTC) y Therapy Center for Dependent Individuals (Kehtea) Lugar: Heraclion Creta- (Creta Maris Hotel) Fecha: 10 al 14 de mayo de 2005 Correo electrónico: [email protected] Página web: www.kethea.gr REVISTA ANÁLISIS Requisitos para colaboradores Normas para la presentación de artículos: La Revista ANÁLISIS, es una publicación científica internacional sobre problemas asociados con el uso de drogas, de carácter divulgativo que publicará los avances y nuevos desarrollos en el campo del conocimiento sobre el tema de las drogas y sus problemas conexos; además de las revisiones temáticas, reflexiones, debates y experiencias que contribuyan a la comprensión de este complejo fenómeno. Su intención fundamental es promover reflexiones y debates en torno a los problemas asociados con el uso de drogas que favorezcan el análisis crítico de los enfoques y prácticas existentes, la generación de aproximaciones novedosas y la elaboración de nuevos modelos conceptuales. La Revista dedicará cada uno de sus números a un tema de particular relevancia, referente a los problemas conexos al consumo de drogas, constituyéndose por tanto, en una publicación monográfica. La publicación de artículos no significa acuerdo de la dirección de la Revista o de las Instituciones coordinadoras con su contenido. Los autores serán los responsables directos de las ideas, juicios, opiniones, etc., expuestos en ellos. Los trabajos deberán enviarse al comité editorial de la Revista en disquete de 3 1/2, (versión Word 6.0), en original y copia impresa, digitados a espacio y medio, en tipo de letra Arial de 12 puntos, sin enmendaduras, en papel tamaño carta, por un solo lado y un máximo de 12 páginas. El remitente deberá conservar una copia, pues la revista no asume responsabilidad por los eventuales daños sufridos en el envío o por pérdida. Para el envío podrá también utilizarse el correo electrónico: [email protected] Cada artículo deberá ir acompañado de un resumen, este debe ser breve, utilizando un numero no mayor de 250 palabras Se recomienda además, de ser posible enviarlo traducido en los idiomas oficiales de la revista Los artículos deben ser originales e inéditos. La publicación tendrá una periodicidad semestral y en cada número, aparecerá la invitación a participar con trabajos inéditos sobre un tema en particular para el siguiente número. La Revista centrará sus publicaciones en el abordaje de temas relacionados con el uso de drogas legales e ilegales, en sus aspectos sociales, económicos, jurídicos, culturales, políticos y de salud pública. Por su cubrimiento internacional tendrán cabida en ellos, colaboraciones de autores de cualquier nacionalidad, que aporten realmente al progreso, comprensión y enriquecimiento de la temática. Se recibirán colaboraciones en inglés, francés y español, los idiomas oficiales de la Federación Internacional de Universidades Católicas FIUCLa recepción de artículos no implica obligación de publicarlos. El comité Editorial es el encargado de seleccionar los que se adaptan a los criterios establecidos y publicados en la política editorial de la Revista. El Comité Editorial no mantendrá correspondencia con los autores de los artículos que no sean aceptados y tampoco los devolverá. Se aceptan también revisiones de la literatura, adaptaciones y traducciones. La dirección de la revista se reserva el derecho de aceptar y publicar trabajos no inéditos. Si es el caso, el autor deberá manifestar ese hecho, e incluir la referencia bibliográfica correspondiente. Los trabajos no deben llevar más de 5 ilustraciones en forma de cuadros, gráficas, figuras, esquemas o fotografías, las cuales deben enviarse por separado o incluirse al final del texto. Cada una deberá tener una numeración correlativa y llevar un título o leyenda breve pero suficientemente explicativo, de forma que se pueda entender sin tener que referirse al texto. Debajo de ellas se definirá brevemente las abreviaciones que hayan sido empleadas en los casos en que no sean estándar. Hay que asegurarse que cada tabla, grafico o esquema este citado dentro del texto. La numeración y título de los gráficos y figuras, deben situarse debajo de ellas y la de las tablas en la parte superior. Bibliografía: Debe citarse al final del artículo, siguiendo las normas internacionales de la APA (American Psychological Association) y ordenarse alfabéticamente por el autor. REVISTA ANÁLISIS. Vol. 3. No. 5. Jul - Dic. 2004. Págs. 71 - 73 71 REVISTA Libros y Folletos Autor(es) (apellidos(s) sólo la primera letra en mayúscula, como, inicial del(los) nombre(s) y punto; en caso de varios autores, se separan con coma y antes del último se coloca “&”, año (entre paréntesis) y punto, título completo (en letra cursiva) y punto; ciudad y dos puntos, editorial. Ejemplos: Tyrer, P. (1989). Classification of Neurosis. London: Wiley. Murciano, M. (1992). Estructura y Dinámica de la Comunicación Internacional. (2ª. ed.). Barcelonoa: Bosh Comunicación. Capítulos de libros colectivos o actas Autores y año (en la forma indicada anteriormente); título del capítulo, punto; “En”; nombre de los autores del libro (inicial, punto, apellido); “(Eds.)”, “, o “(Dirs.)”, o “(Comps),”; título del libro en cursiva; páginas que ocupa el capítulo, entre paréntesis, punto; ciudad, dos puntos, editorial. 72 Ejemplos: Singer, M. (1994). Discourse Inference Processes. En M. Gernsbacher (Ed.), Handbook of Psycholinguistics )(pp.459-516). New York: Academic Press. Coatsworth C. Rico (Eds.), Imágenes de México en Estados Unidos (pp.37-78). México: Fondo de Cultura Económica. Artículos de Revista Autores y año (como en todos los casos); título del artículo, punto; nombre de la revista completo y en cursiva, coma; volumen en cursiva; número entre paréntesis y pegado al volumen (no hay blanco entre volumen y número); coma, página inicial, guión, página final, punto. Ejemplo: Gutiérrez, C., & Eysenck, M.W. (1995). Sesgo Interpretativo en la Ansiedad de Evaluación. Ansiedad y Estrés, 1(1), 5-20. Normas para hacer referencia a documentos científicos de Internet en el estilo WEAPAS A) Autores.- Los documentos de la World Wide Web que indican que son "mantenidos", generalmente se refieren al autor con el apelativo de Maintainer (Maint), aunque también puede usarse más genéricamente Editor (De). Los autores de los documentos en Internet pueden ser identificados de dos maneras: a partir de las direcciones electrónicas, y a partir de los llamados alias/títulos. ANÁLISIS Dirección electrónica como autor.- Ante todo, deben revisarse todos los vínculos que puedan conducir a la identificación del autor del documento (por ejemplo los que digan "comentarios a", "home" o "sobre el autor"). Si la página web sólo presenta un vínculo hacia una dirección electrónica y no hay otra información que sugiera la identificación del autor, esta dirección electrónica se puede usar para llenar la posición del autor. Si aparecen en cambio alias genéricos (como webmaster, maintainer, etc.), se considera la organización a la que representa el documento (usualmente identificable en el dominio del servidor en que se encontró el documento) como el autor grupal o corporativo del documento. Esta organización también puede ser ubicada en la sección de direcciones, unida a una dirección electrónica. Los envíos de noticias y otros documentos que son sólo identificables por una dirección electrónica remitente también pueden usar ésta como identificación del autor. Cuando se citen las referencias que contienen direcciones electrónicas en el lugar de los autores, se debe escribir la dirección completa como si fuera el apellido. Alias/títulos como autor.- También aquí, antes que nada todos los potenciales vínculos que conduzcan a la identificación del nombre real del autor deben ser explorados antes de usar un alias como autor. Si un autor es conocido ampliamente por su título y además se conoce su nombre real, éste puede ser incluido entre corchetes inmediatamente después del nombre real, en la posición del autor. En tales casos, la abreviación "a.k.a." (Also Known As) debe ser utilizada para indicar que es el alias. La primera letra de un alias debe ser puesta en mayúsculas. Sin embargo, algunos alias usan estructuras léxicas no convencionales para identificarse (ej. ENiGmA, mrEd), en cuyo caso esta estructura debe conservarse para asegurar la identificación (así, la primera letra se mantendría como el original). Si se identifica un alias como autor, debido a que el nombre real no se ha podido determinar, y además se conoce la dirección electrónica, ésta se incluye entre corchetes después del alias. b) Fechas.- Debe tenerse presente que, a diferencia de las publicaciones "en papel", los documentos de red pueden ser actualizados o modificados por sus autores en cualquier momento, por lo que la fecha de esta modificación será la que tendremos en cuenta. REVISTA ANÁLISIS Los documentos de red que no ofrecen información de cuando fueron creados o modificados deben ser considerados como versiones re-publicadas o trabajos sin fecha inicial de publicación (APA, 1994, p. 173), por lo que la referencia tomará la forma de "(n.d./Año) " donde el Año es aquel en el cual el documento fue obtenido. Cuando se hace referencia a documentos que son susceptibles de ser cambiados en forma impredecible (la mayoría de las páginas web), el año debe estar seguido del mes y, si es posible, del día. Fecha de visita: En forma opcional, alguien puede querer especificar la fecha en que el documento fue bajado o visitado en la red, por si éste pudiera desaparecer o caducar en un corto plazo. Tales datos se ubican al final de la referencia, entre paréntesis y en el formato " (visitado Año, Mes Día)". c) Títulos.- Generalmente el título de un documento de red se reconoce de inmediato. Sin embargo, hay que considerar algunas variaciones: Ejemplos de tipos de documentos son documentos en formato html, consultas en bases de datos, imágenes en formato .gif, .jpg u otro, archivos de sonido o de video, archivos FTP, etc. Todos aquellos documentos no son accesibles públicamente y que sólo pueden ser vistos por las personas que están suscritas a listas de correo, se tratarán como comunicaciones personales. e) Información acerca de la publicación.- En el caso de Internet, la referencia a la publicación es la URL (vulgarmente, la dirección de la página web, es decir, la que comienza con http://www.....). Cada URL (Uniform Resource Locator, o localización original de la fuente) debe ser antecedido por la palabra clave "URL" seguida de un espacio. Un URL no puede terminar con un punto u otra puntuación. Asimismo, si un URL no cabe en el espacio de una línea, éste debe ser partido en el slash ("/"), dejándolo como último carácter de la línea. Si el documento se recibe por correo electrónico, consideraremos como título el texto que aparece en Subject (o Tema). Si no hay texto, consideraremos al trabajo como no titulado. Cada colaboración deberá presentar la siguiente información adicional: - Título del trabajo Si el documento aparece en una página web convencional (es decir, en formato HTML), el título puede ser tomado de la barra superior del navegador, pero si éste no presenta dicho título automáticamente, se puede encontrar buscando en la fuente del documento. Si el título escrito en el cuerpo del documento se diferencia sustancialmente del que está escrito en la barra superior, también debe ser enunciado y puesto después del primero, separado por un punto y coma. - Nombre(s) del autor(es), títulos académicos, cargo, dependencia e institución a la cual presta sus servicios. - Datos sobre el domicilio, teléfono, correo electrónico, con el propósito de aclarar dudas sobre los artículos, si se llegaran a presentar - Autorización para publicar su dirección electrónica en la revista con el fin de que los lectores puedan intercambiar correspondencia con el autor d) Tipos de documento.- Hay muchos tipos de documentos y servicios disponibles en Internet. La naturaleza de un documento debe ser puesta entre corchetes inmediatamente después del título. 73