AWO`s Zwergeninsel

AWO's Zwergeninsel
1. Angaben über das Kind
Name:
Vorname:
geb.am:
in:
Straße:
Staatsangehörigkeit:
PLZ, Wohnort:
Muttersprache:
Geschwister (geb. am):
Aufnahme am:
bitte tragen Sie den gewünschten Termin ein
2. Personensorgeberechtigte / Vertragspartner
a) Mutter:
c) Sonstige:
Name:
Wohnung:
b) Vater:
Alleinerziehend:
 ja
 nein
Beide Eltern berufstätig:
3. Erreichbarkeit:
Mobil:
Privat:
Arbeitsplatz:
Email:
4. Für statistische Zwecke des Landesjugendamtes (anonymisiertes Verfahren):
Herkunft der Eltern:
Vorrangig gesprochene Sprache in der Familie:
Staatsangehörigkeit der Eltern:
AWO Rhein-Neckar e.V.,
AWO's Zwergeninsel
Burggasse 23, 69469 Weinheim
T: 06201/48 53 - 291
F: 06201/48 53 - 499
Email: [email protected]
 ja
 nein
Ganztagsgruppe:

Montag - Freitag von 7:00 bis 18 Uhr:
Gruppe mit verlängerter Öffnungszeit:
Montag - Freitag von 7:00 bis 14 Uhr:
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Für alle Gruppen: warmes Mittagessen erwünscht:

5. Angaben zur gesundheitlichen Entwicklung des Kindes (freiwillig)
Überstandene Krankheiten (z.B. Masern, Mumps, Röteln, Keuchhusten, Scharlach):
Impfungen (z.B. Tetanus (vollständig?), Diphterie, Kinderlähmung:
Sonstiges (z.B. Allergien, chronische Krankheiten, Behinderungen):
Bei Aufnahme des Kindes, ist eine Kopie des Impfausweises erforderlich
Hausarzt des Kindes:
Name:
Anschrift:
Telefon:
Das Kind ist krankenversichert bei Mutter/Vater
- Versicherung:
Die Anmeldung garantiert keinen Anspruch auf einen Betreuungsplatz.
Wir versichern, alle Angaben wahrheitsgemäß gemacht zu haben. Änderung teilen wir sofort mit.
Hiermit erklären wir uns einverstanden, dass unsere Daten und die unseres Kindes an die
Stadt, Kommune, Land und Bund, zum Zwecke der statistischen Erhebung weitergegeben
und genutzt werden darf.
Ort, Datum
Unterschrift beider Personensorgeberechtigter
AWO Rhein-Neckar e.V.,
AWO's Zwergeninsel
Burggasse 23, 69469 Weinheim
T: 06201/48 53 - 291
F: 06201/48 53 - 499
Email: [email protected]
Bitte teilen Sie uns doch noch kurz mit, wie Sie auf uns aufmerksam geworden sind:
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AWO Rhein-Neckar e.V.,
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