ROSINEN UND BROSAMEN – EIN BLICK AUF DIE

 ENTWICKLUNGEN IM KRANKENVERSICHERUNGSRECHT ROSINEN UND BROSAMEN – EIN BLICK AUF DIE NEUESTE BUNDESGERICHTLICHE RECHTSPRECHUNG Rechtsanwalt PD Dr. iur. Ueli Kieser Kieser Senn Partner Ulrichstrasse 14 8032 Zürich RECHTSPRECHUNG DES BUNDESGERICHTES HaupNhemen -­‐  Bundesgericht als oberste Instanz: Macht und Ohnmacht der Krankenversicherer und der versicherten Personen -­‐  SchwerpunkNhemen der Besprechung: Fragen der WirtschaYlichkeit – aktuelle Einzelentwicklungen im Leistungsrecht – Spital»landschaY» und Tarife -­‐  Nice to have? Oder mehr? Oder weniger? Über den Grenznutzen des Wissens in der Krankenversicherung PD Dr. iur. Ueli Kieser 2 RECHTSPRECHUNG DES BUNDESGERICHTES Versicherungspflicht 9C_313/2010 Urteil vom 5. November 2010 Scchworte: Versicherungspflicht bei der Krankenversicherung. Verhältnis Schweiz / Liechtenstein. Zusammenfassung: Bescmmung der rechtlichen Grundlagen im Verhältnis Schweiz / Deutschland / Liechtenstein (E. 2). Prüfung der Voraussetzungen dafür, eine Ausnahme von der Versicherungspflicht zu bewilligen; Gleichwercgkeit der Versicherungsdeckung (E. 3, E. 4). PD Dr. iur. Ueli Kieser 3 RECHTSPRECHUNG DES BUNDESGERICHTES WirtschaYlichkeit – mehrfach geklärt 9C_69/2011
Urteil vom 11. Juli 2011
Scchworte: Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und WirtschaYlichkeit von ArzneimiNeln. Nikocnsucht als Krankheit?
Zusammenfassung: Krankheitsbegriff grundsätzlich sowie bezogen auf Nikocnsucht (E. 5). Um der Nikocnsucht einen Krankheitswert zubilligen zu können, ist insbesondere erforderlich, einen Mindestgrad an Nikocnabhängigkeit festzulegen (E. 5.4.2). Wirksamkeit und WirtschaYlichkeit des Präparates CHAMPIX (E. 6). PD Dr. iur. Ueli Kieser 4 RECHTSPRECHUNG DES BUNDESGERICHTES 9C_334/2010 Urteil vom 23. November 2010 Scchworte: Leistungspflicht der Krankenpflegeversicherung. Wirksamkeit; WirtschaYlichkeit. Zusammenfassung: Klärung der Frage, ob das konkrete Medikament wirksam ist (hoher therapeucscher Nutzen) (E. 6). Voraussetzung der WirtschaYlichkeit. Unverhältnismässig hohe Kosten einer Therapie im Vergleich zum therapeucschen Nutzen. Kostenüberlegungen beim Schutz der menschlichen Gesundheit (E. 7). PD Dr. iur. Ueli Kieser 5 RECHTSPRECHUNG DES BUNDESGERICHTES 9C_968/2009 Urteil vom 15. Dezember 2010 Scchworte: WirtschaYlichkeitsverfahren in der Krankenversicherung. Zusammenfassung: Stacscsche Methode zur Klärung der Frage, ob ein unwirtschaYliches Verfahren vorliegt. Anspruch des Arztes/der Ärzcn darauf, Einblick in die stacschen Grundlagen zu erhalten (E. 6.3). PD Dr. iur. Ueli Kieser 6 RECHTSPRECHUNG DES BUNDESGERICHTES 9C_732/2010 Urteil vom 7. April 2011 Scchworte: WirtschaYlichkeitsprüfung in der Krankenversicherung; Bedeutung der Stacscken und der Toleranzgrenze. Zusammenfassung: Bei der WirtschaYlichkeitsprüfung sind nur die direkten Kosten einzubeziehen (E. 3.4). Der von einer Rücker-­‐
staNungsforderung betroffene Arzt hat aus Gründen des rechtlichen Gehörs das Recht, sich zu allen wesentlichen Tatsachen zu äussern (E. 4.4). PD Dr. iur. Ueli Kieser 7 RECHTSPRECHUNG DES BUNDESGERICHTES 9C_733/2010
Urteil vom 19. Januar 2011
Scchworte: UnwirtschaYlichkeit der Leistungserbringung. Nichtberücksichcgung der veranlassten Kosten. Zusammenfassung: Art. 56 Abs. 2 KVG. In Abweichung von der bisherigen Rechtsprechung (BGE 130 V 377) werden bei der UnwirtschaYlichkeitsprüfung nur die direkten Kosten des Arztes (einschliesslich der von ihm abgegebenen Medikamente) erfasst (E. 2.5).
PD Dr. iur. Ueli Kieser 8 RECHTSPRECHUNG DES BUNDESGERICHTES 9C_702/2010 Urteil vom 21. Dezember 2010 Scchworte: Pflege durch Ehefrau; zeitlicher Pflegebedarf; WirtschaYlichkeit. Zusammenfassung: Bescmmung des zeitlichen Pflegebedarfes im Einzelfall (E. 4.2.3). WirtschaYlichkeit der Pflegeleistungen (E. 5.1.). Dazu: Pflegerecht 2012 50 ff. PD Dr. iur. Ueli Kieser 9 RECHTSPRECHUNG DES BUNDESGERICHTES 9C_794/2011
Urteil vom 28. Februar 2012
Scchworte: Missverhältnis zwischen Spitex-­‐ und Pflegeheimkosten; Übergangsfrist. Zusammenfassung: Versicherte sind verpflichtet, sich im Sinne des Schadenminderungsgrundsatzes zu verhalten. Übergangsfrist, wenn jemand die bisherigen Spitex-­‐Leistungen nicht mehr sich vergüten lassen kann, sondern ins Pflegeheim eintreten muss (E. 2.2). PD Dr. iur. Ueli Kieser 10 RECHTSPRECHUNG DES BUNDESGERICHTES Einige einzelne Leistungsfragen – Michigan-­‐Schiene, Windeln und dergleichen 9C_697/2010
Urteil vom 4. Januar 2011
Scchworte: Leistungspflicht der Krankenversicherung bei Therapie miNels Michigan-­‐Schiene. Zusammenfassung: Art. 31 KVG, Art. 17 ff. KLV. In Präzisierung von BGE 136 V 84 sind im Rahmen der Michigan-­‐Schiene-­‐Therapie nur diejenigen ärztlichen Leistungen zu vergüten, die nicht direkt mit der Michigan-­‐Schiene selbst und ihrer Herstellung verbunden sind (E. 2.3). PD Dr. iur. Ueli Kieser 11 RECHTSPRECHUNG DES BUNDESGERICHTES 9C_567/2011
Urteil vom 27. Januar 2012
S c c h w o r t e : M i N e l u n d G e g e n s t ä n d e , w e l c h e d u r c h d i e Krankenversicherung übernommen werden; Windeln bei Kindern. Zusammenfassung: Eine Inkoncnenz, welche Anspruch auf Vergütung von Windeln gibt, ist bei Kindern ab einem Alter von 42 Monaten anzunehmen; Eine nächtliche Inkoncnenz ist mit Vollendung des fünYen Altersjahres anzunehmen (E. 4.2.1).
PD Dr. iur. Ueli Kieser 12 RECHTSPRECHUNG DES BUNDESGERICHTES 9C_886/2010
Urteil vom 10. Juni 2011
Scchworte: Kumulacon von Leistungen der IV sowie der Krankenpflegeversicherung; Geburtsgebrechen. Zusammenfassung: Krankenpflegeleistungen nach Art. 7 KLV können auch an Personen erbracht werden, die Leistungen der IV nach Art. 13 und 14 IVG beziehen, da die auf diese Bescmmungen gestützten Leistungen den Pflegeaufwand nicht abdecken; Vorbehalt einer Überentschädigung (E. 4.5).
Dazu Pflegerecht 2012 48 ff.
PD Dr. iur. Ueli Kieser 13 RECHTSPRECHUNG DES BUNDESGERICHTES Tarife – Spitallisten und ähnlich schwierige Themen… 9C_331/2011
Urteil vom 24. August 2011
Scchworte: Tarif in der Krankenversicherung. Sitzungspauschale in der Physiotherapie. Zusammenfassung: Tarife und Tarifschutz in der Krankenversicherung (E. 3). Abgrenzung der Tarifposicon 7311 von der Tarifposicon 7301 in der Physiotherapie; Voraussetzung der Mulcmorbidität (E. 7.2). PD Dr. iur. Ueli Kieser 14 RECHTSPRECHUNG DES BUNDESGERICHTES 9C_276/2011
Urteil vom 3. Januar 2012
Scchworte: Staconäre, teilstaconäre und ambulante Behandlung; Spitalliste.
Zusammenfassung: Es ist notwendig, die staconäre, die teilstaconäre und die ambulante Spitalbehandlung strikte voneinander zu trennen (E. 3.1). Auswirkungen davon, dass eine Insctucon nicht auf der Spitalliste des Kantons verzeichnet ist (E. 4.2).
PD Dr. iur. Ueli Kieser 15 RECHTSPRECHUNG DES BUNDESGERICHTES C-­‐5301/2010
Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 2. April 2012
Scchworte: Hochspezialisierte Medizin; Legicmacon zur Beschwerde
Zusammenfassung: Ein zugelassener Leistungserbringer Inselspital Bern) kann sich nicht dagegen wenden, dass im Bereich der hochspezialisierten Medizin (Herztransplantacon) ein anderer Leistungserbringer (USZ Zürich, CHUV Lausanne) zugelassen wurde.
PD Dr. iur. Ueli Kieser 16 RECHTSPRECHUNG DES BUNDESGERICHTES 9C_687/2010 Urteil vom 30. Dezember 2010 Zusammenfassung: Art. 89 KVG. Die Zuständigkeit des Schiedsgerichts bescmmt sich danach, welche Parteien einander in Wirklichkeit gegenüber stehen (E. 4). Autlärungspflicht der Krankenversicherer (E. 5). 9C_320/2010 Urteil vom 2. Dezember 2010 Zusammenfassung: Die Zuständigkeit des Schiedsgerichts nach Art. 89 KVG richtet sich danach, welche Parteien sich in Wirklichkeit gegenüber stehen. Anwendung auf den Fall, wo sich die Leistungserbringerin die Ansprüche gegenüber der Krankenversicherung abtreten liess. PD Dr. iur. Ueli Kieser 17 RECHTSPRECHUNG DES BUNDESGERICHTES Was bleibt? Eine gewisse Erkenntnis und eine gewisse Unsicherheit Vielen Dank für das Zuhören und Mitdenken! PD Dr. iur. Ueli Kieser 18